CC BY
14
УДК 616.24-002.5-071-092-036.838
Бшоз1р Л. I., асистент кафедри фтиз1атрп { пульмонологи © Лъв\всъкий нацюналъний медичнийутеерситет гм. Данила Галицъкого
СИНДРОМ БР0НХ1АЛБН01 ОБСТРУКЦ11У ФТИЗЮПУЛЬМОНОЛОГП П1ДЛ1ТКОВОГО В1КУ
ПроведенI аналтичт досл\дження клШчно-рентгенолог1чних, загалъно-лабораторних, м1кробюлог1чних та ендоскотчних параметр1в при туберкулъоз1 легенъ у тдлгттв, у яких специф1чнии процес поеднувався з синдромом бронх1алъногобструкцИ.
На основ! отриманих лтературних даних виявлеш особливост1 клтгчного переб1гу мтст-форм, шляхи оптим1зацп лшування / диспансерного спостереження. При цъому виявлеш три вар1анти ендобронхгту: неспециф1чнии катаралъно-гшинии ендобронхгт, що вгдповгдае хротчному бронхту як самостшши нозологИ захворювання, специф1чнии ендобронхгт -результат ускладненого переб1гу туберкулъозу легенъ у вигляд1 тфыътративного туберкулъозу бронха / реактивнии «параспециф1чнии» ендобронхт як наслгдок тривалого токсико-алерг1чного впливу туберкулъозног тфекцп.
Ключое1 слова: бронх1алъна обструкщя, туберкулъоз, неспециф1чш захворювання легенъ, тдлгтки.
На сучасному еташ спостер1гаеться тенденщя до поеднання туберкулъозу легень та неспециф1чного запалення ресшраторно! системи, особливо хрошчного бронх1ту \ хрошчного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Нерщко специф1чний процес розвиваеться на фош хрошчного бронх1ту, коли мають мюце спшьш прояви обидвох захворювань, що створюе додатков1 труднощ1 для своечасно! д1агностики та терапи основного захворювання. При цьому сам туберкульоз легень часто сприяе розвитку неспециф1чно! патологи бронх1в, у зв'язку з токсико-алерпчним впливом туберкульозно! шфекци та змшою арх1тектошки \ топографи бронх1ального дерева, пов'язано! з метатуберкульозним пневмоф1брозом, та схильшстю до торпщного I рецидивного переб1гу основного захворювання [3, 15 ].
Р1зностороннього дослщження вимагае проблема сшввщношення туберкульозу легень I бронхообструктивного синдрому (БОС) як прояву поеднано! патологи переважно запального генезу, особливостей И клмчних ознак та л1кувально-д1агностичних заход1в [1, 4].
Синдром бронх1ально! обструкцп - це стан, який проявляеться обмеженням потоку пов1тря при диханш1 вщчуваеться пащентом як задишка. В бшьшост1 випадюв вона мае ексшраторний характер. Кр1м клмчних ознак БОС оцшюеться I функцюнально (доклмчно або клмко-функцюнально) за результатами сшрометричних дослщжень [7, 16]. Нашнформатившшими
°Бшоз1рЛ. I., 2012
262
показниками при БОС е зниження об'ему форсованого видоху за першу секунду (ОФВ1) > 80 % по вщношенню до повинно! величини та сшввщношення ОФВ1/ФЖЕЛ (форсовано! життево! емност1 легень) < 70 %. Зменшення ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % — це найбшьш раннш прояв БОС, нав1ть при високому ОФВ1. Саме за ступенем вираженост1 функцюнальних змш \ визначаеться важккть БОС, що покладено в основу д1агностики, диференцшно! д1агностики як ХОЗЛ, бронх1ально! астми (БА), шших обструктивних захворювань, так \ обгрунтування базово! терапи, а також р1вня вентиляцшно! недостатност1 ресшраторно! системи [2, 11].
Захворювання бронхолегенево! системи, яю переб1гають з БОС, умовно можна роздшити на три велию групи: захворювання, при яких БОС е обв'язковою I нав1ть провщною складовою клшжо-патогенетичного переб1гу процесу; захворювання, при яких БОС не завжди е обов'язковим I може бути присутшм в якост1 факультативно!, тимчасово! обструкцп; поеднаш захворювання, при яких БОС е обгрунтуванням супутньо! ХОЗЛ як самостшно! нозологи, що поеднуеться з основним патолопчним процесом (пневмошя, туберкульоз, злояюсш пухлини, профпатолопя та ш.) та позалегенево! (ендокринопати, серцево-судинна патолопя, метабол1чш порушення, шлунково-кишков1 захворювання, ¿мунодефщитш стани та ш.) локал1заци. В той же час, при останнш позици БОС може бути первинним, коли основне захворювання виникае на фош ХОЗЛ або вторинним, коли БОС е ускладненням чи наслщком основного захворювання I спричинюе ХОЗЛ на перспективу [6,
17].
При цьому необхщно пам'ятати, що БОС може спричинитися як запальним (шфекцшно-алерпчним) компонентом, при якому констатуються дифузш змши бронх1в (дифузне запалення) з р1зним ступенем вираженост1, так I локальним проявом патолопчного процесу (новоутвори, рубцевий стеноз, туберкульоз, бронхокам'яна хвороба, аденома бронху, сторонне тшо та ш.), яю вериф1куються ендоскошчно [5, 12].
3 врахуванням зворотносп чи незворотност1, обструкцш подшяють на ютинну (справжню, оргашчну або незворотню) та несправжню (функцюнальну, зворотню, бронхоспастичну), як1 грунтуються на ступеш вираженост1 морфолопчно-функцюнальних змш в бронх1альному дерев! та домшуванш окремих мехашзм1в БОС [19].
При несправжнш обструкцп патолопчш змши в бронхах мають переважно зворотнш характер I проявляються гшерем1ею I набряком слизово! оболонки, гшерсекрещею слизу, спазмом гладко! мускулатури та алерпчним (переважно еозинофшьним) ендобронх1том, а при ктиннш мае м1сце незворотня обструкщя, яка грунтуеться на дифузному панбронхт (синдром дистального бронх1ту), тотальнш лейкоцитарнш шфщьтрацп вЫх шар1в бронх1в з розвитком перибронх1ального пневмоф1брозу та компенсаторно! емф1земи.
Р1зновид патогенезу БОС характерний I для туберкульозного (специф1чного) запалення ресшраторно! системи, який зустр1чаеться практично при вс1х клмчних формах туберкульозу легень. Частота д1агностики обструкцп
263
залежить вщ тривалосп переб1гу специф1чного процесу та ступеня вираженост! залишкових змш в легенях [8, 13].
При вперше д1агностованому туберкульоз! легень БОС спостер1гаеться за даними р1зних автор1в, в 57,0-64,2 %, а при тривалосп захворювання бшьше 4-х роюв - 80,7 % випадюв. Обструкщя бронх1в зустр1чаеться при вогнищевому (53,3 %), шфшьтративному (57,5 %), ф1брозно-кавернозному (88,2 %) { дисемшованому (77,1 %) туберкульоз! легень. Розповсюджешсть БОС у хворих при наявност! залишкових змш в легенях констатуеться в 2-3 рази частше (6084 %) у пор!внянш з загальною популящею населения [10].
В!дпов!дно до лпературних даних, кнуе ряд пров!дних фактор!в, як! спричинюють БОС при туберкульозному процес!. Серед них ч!льне мюце займають мета- та постуберкульозний пневмоф!броз з порушенням арх!тектон!ки ! топографи бронхолегенево! системи, що спричинюють деформацш бронх!в, утворення бронхоектаз!в, торп!дний переб!г основного захворювання, запальн! зм!ни слизово! бронх!в та порушення м!сцевого ¿муштету [9].
Важливою складовою розвитку БОС е г!перреактивн!сть бронх!в як наслщок параспециф!чно! реакц!! слизово! оболонки дихальних шлях!в, зумовлено! рефлекторним впливом туберкульозно! штоксикацп ! д!ею певних бюлопчно активних речовин. При цьому штенсившсть наростання запальних зм!н в нижшх в!дд!лах респ!раторно! системи залежить вщ ступеня вираженост! ексудативно! фази туберкульозного запалення. При поширеному туберкульоз! легень спостер!гаються дистроф!чн! зм!ни слизово! оболонки бронх!в з елементами неспециф!чного запалення, як! в процес! репарацп призводять до перебудови ст!нки бронху з формуванням в б!льшост! випадк!в бронхоектаз!в
[14].
Суттевим чинником БОС може бути розвиток «локального» ендобронх!ту, який вериф!куеться при туберкульоз! легень як специф!чний (туберкульозний) ендобронх!т, що ускладнюе переб!г основного захворювання, яке часто розвиваеться при так званих первинних формах туберкульозу на основ! екзогенного проникнення м!кобактер!й туберкульозу при поеднанш з ¿нтенсивною або г!перерг!чною туберкулшовою чутлив!стю (первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутршньогрудних л!мфовузл!в). В той же час, при вторинному туберкульоз! легень, який виникае за рахунок ендогенно! ре!нфекц!! старих вогнищ, туберкульозний ендобронхп д!агностуеться значно р!дше. Наявн!сть обструкцп при туберкульоз! легень сприяе регюнальному пог!ршенню газообм!ну, розвитку г!поксем!!, гшеркапнп та наростанню вентиляц!йно! недостатност! та гшертензп малого кола кровооб!гу [17].
При БОС переб!г туберкульозу легень мае сво! особливост!. У таких пащешгв спостер!гаеться б!льш виражена симптоматика, частше розвиваються ускладнення основного захворювання (утворення деструкцш, наявн!сть бактер!овид!лення). В 3,4 раза частше переб!г захворювання мае хвилепод!бний характер, в 1,6 раза зростають небажан! поб!чн! ефекти в!д х!м!опрепарат!в, що
264
пролонгуе тривалкть антим1кобактер1ально! терапи на 1,5-2 м1с при несприятливому прогноз! та бшьш виражених мета- туберкульозних змшах. Частота розвитку дихально! недостатност1 зростае вщ 25,7 % при обмеженому до 75,2 % випадюв при поширеному туберкульоз! легень [18].
Отже, на основ! анал1тичних дослщжень л1тературних даних, науков1 та ктшчш напрацювання е безперечно перспективними як при нозолопчних формах захворювання, де обструкщя виступае в якост1 обов'язкового клшжо-функцюнального прояву ХОЗЛ або БА, так { при туберкульоз! легень, коли БОС розглядаеться як складовий компонент основного захворювання.
Висновки. Проблема БОС при туберкульоз! легень у ос1б пщл1ткового вшу недостатньо вивчена. Перспективш дослщження стосуються оргашзацшно-методичних та епщемюлопчних аспект1в БОС в умовах пандеми туберкульозу. Необхщно вказати, що скриншг \ верифжащя обструкцп повинш грунтуватися тшьки на доклмчних, рщше клшчних критер1ях, до яких належать функцюнальш (комп'ютерна сшрограф1я), мжробюлопчш (мшроскотя мокротиння) методи обстеження, що дозволяють д1агностувати патолопчний процес на початковому еташ його розвитку.
Патолопчш змши в бронхах, виявлеш при деструктивному туберкульоз! легень у пщл1тк1в, носять р1знонаправлений характер: неспециф1чний катарально-гншний ендобронх1т - абсолютна ознака хрошчного бронх1ту як окремо! нозолопчно! патологи, «локальний» ендобронх1т - результат прояву шфшьтративного туберкульозу бронха \ реактивний, «параспециф1чний» ендобронх1т як наслщок токсико-алерпчного впливу туберкульозно! штоксикаци.
Своечасна верифжащя обструкцп при туберкульоз! у шдл1тк1в дозволить рацюнально використовувати нов1тш технолог!! реабЫтаци хворих на туберкульоз легень в поеднанш з БОС ¿з застосуванням шгаляцшних бронходилятатор1в (беродуал, комб1вент) та глюкокортиковдв (беклазон, будесонщ, флжсотид) на тл1 антим1кобактер1ально! терапи основного захворювання.
Л1тература
1. Кужко М. М., Курило С. М., Процик Л. М. I др. Бронхообструктивний синдром як актуальна проблема сучасно! фтиз1атрп (до питания про патогенез, д1агностику, клмку, переб1г [Текст] // Укр.пульмон.журнал - 2000.- № 1. - С.25 - 29.
2. Костромша В. П., Бшогорцева О. I., Деркач О. В. та ш. 1нфшьтративний туберкульоз у д1тей в сучасних умовах [Текст] // Укр.пульмон.журнал. - 2005. - № 2. - С.24 - 27.
3. Кужко М. М., Курило С. М., Процик Л. М. ¿др. КлЫчш особливост1 поеднаного переб1гу туберкульозу легень I хрошчного бронх1ту [Текст] // Укр.пульмон.журнал. - 2001. - № 3. - С. 29 - 32.
4. Митинская Л. А. Новые технологи при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей [Текст] // Пробл. туберкулеза. -2003. - № 1. - С. 19 - 25.
265
5. Нефедов В. Б., Соколова Т. П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при туберкулезе легких [Текст] // Пробл.туберкулеза. - 1999. - № 1. - С. 33 - 35.
6. Норейко Б. В., Лепшина С. М., Норейко С. Б. Атипичный туберкулез [Текст] // Укр.пульмон.журнал. - 1999. - № 3. - С. 16 - 18.
7. Норейко Б. В., Норейко С. Б. Практические аспекты хронического бронхита [Текст] // Укр.пульмон.журнал. - 2000. - № 1. - С. 15-18.
8. Норейко Б. В., Норейко С. Б. Фармакотерапия хронических обструктивных заболеваний легких [Текст] // Укр.пульмон.журнал. - 2000. - № 3. - С. 29 - 32.
9. Норейко Б. В. Бронхообструктивный синдром при туберкулезе легких [Текст] // Укр.пульмон.журнал. - 2003. - № 2. - С. 280 - 281.
10. Норейко С. Б. Бронхообструктивний синдром у больных деструктивным туберкулезом легких [Текст] // Функциональный аспект. Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2004. - № 8. - С.130 - 135.
11. Норейко С. Б. Патогенетична терашя бронхообструктивного синдрому у хворих на туберкульоз легень [Текст] // Одеський медичний журнал. - 2005. - № 6. - С.56-58.
12. Норейко С. Б. Структура клинических вариантов эндобронхита специфического генеза у больных активными формами туберкулеза легких [Текст] // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2004. - № 13. -С 68 - 71.
13. СахелашвЫ М. I., 1льницький I. Г., Хобзей М. К., Микуляк Ю. Ю. Патоморфоз туберкульозу оргашв дихання (за даними секцшного матер1алу) [Текст] // Укр.пульмон.журнал. - 1996. - № 1. - С. 57 - 59.
14. Русакова Л. И. Остропрогресирующие формы туберкулеза у подростков [Текст] // Пробл.туберкулеза. - 2001. - № 1. - С. 31 - 34.
15. Сиренко И. А., Подопригора Н. М., Марченко О. Ю., Шматько С. А. Значимость групп риска в детской фтизиатрии [Текст] // Пробл.туберкулеза и болезней лёгких. - 2006. - № 9. - С. 31 - 33.
16. Фещенко Ю. I., Турченко Л. В., Мельник В. М. Перспективи контролю за туберкульозом в Укра!ш [Текст] // Укр.пульмон.журнал. - 2005. -№ 3. - С. 5 - 10.
17. Фещенко Ю. I., Яшина Л. О., Горовенко Н. Г. Хронические обструктивные заболевания легких [Текст] // Киев. - 2001. - С. 79.
18. Фирсова В. А. Туберкулез у подростков: диагностика, клиника, лечение. [Текст] // Пробл.туберкулеза. - 2003. - № 3. - С. 23 - 26.
19. Шмелев Е. П., Куклина Г. М. Совершенствование лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких [Текст] // Пульмонология. - 2001. - № 1. - С.23 - 27.
266
Summary L. I. Bilozir
BRONCHIAL OBSTRUCTIVE SYNDROME IN TUBERCULOSIS OF NONSPECIFIC PULMONARY IN TEEN-AGERS PATIENTS
The estimated data of clinical, roengenological and bronchological examinations of teen agers with first diagnosed destructive pulmonary tuberculosis were studied. High frequency of chronic bronchitis was diagnosed before appearance of specific inflammation.
Healing of destruction was longer in these cases. According to the results of endoscopy endobronchial changes depended upon duration and widespreading of specific inflammation in the patients with destructive pulmonary tuberculosis. It should be noted that two variants of endobronchitis were observed: nonspecific diffused inflammation of bronchus as result of chronic bronchitis and so called reactive paraspecific endobronchitis as consequence of toxical and allergic reactions of tuberculous process.
Key words: bronchial obstructive syndrome, tuberculosis, nonspecific pulmonary, teen-agers patients.
Рецензент - д.вет.н., професор Головач П.1.
267
