CC BY
15
УДК 616.24-002.5-071-092-036.838-082.4.362.11
1.Г. Ыъницъкий \ кшшко-шструментальний алгоритм
Л.1. lü.ioiip д1агностики туберкульозу
О.П. Костик , на tjii хрон1чного бронх1ту
h. В. 1имчак ,
Г. В. Стар'шек 2, С.М. Кашкадамова 2, A.I. Тимчак 2, З.В. Гавриляк-Стадович 2, О.Я. Федчина 2, О. В. Жиловська 2, Н.П. Шваенко , 0.1. Стадович 2
Львгвський нацюнальний медичний утверситет ш. Данила Галицъкого 1
вул. Пекарсъка, 69, Львгв, 79010, Украша
КУ ЛОР «Львгвський регюнальний фтизюпульмонолог1чний
лгкувально- дгагностичний центр» 2
вул. Зелена, 477, Львгв, 79036, Украша
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University 1
79010, m. L'viv, vul. Pekars'ka, 69, Ukrayina
e-mail: [email protected]
MI LRC «Pulmonology Lviv Regional Clinical Diagnostic Center» 2 Zelenastr., 477, Lviv, 79036, Ukraine
К.иочош слова: деструктивний туберкульоз, хротчний бронхШ, tuiíhíhhíü й тструментальт методи обстеження
Key words: destructive tuberculosis, chronic bronchitis, clinical and instrumental methods of examination
Реферат. Клинико-инструментальный алгоритм диагностики туберкулёза на фоне хронического бронхита. Ильницкий И.Г., Билозир Л.И., Костык О.П., Тымчак Э.В., Старичек Г.В., Кашкадамова C.B., Тымчак А. И., Гаврыляк-Стадович 3. В., Федчына О. Я., Жиловская О.В., Шваенко Н.П., Стадович О.И.
Целью исследования была наработка критериев клинико-инструменталъного и лабораторного алгоритма диагностики туберкулёза лёгких в сочетании с хроническим бронхитом. Клиническое течение туберкулёза лёгких в современных условиях часто проявляется развитием специфического процесса на фоне хронического бронхита, что характеризуется присутствием общих проявлений обоих заболеваний, усложняя своевременную диагностику туберкулёза, в связи с чем проблема соотношения этих двух заболеваний требует углубленного изучения. Обследовано 300 больных деструктивным туберкулёзом лёгких в возросте 15-67 лет: у 93 (31,0 %) туберкулёз сочетался с хроническим бронхитом, у 207 (69,0 %) - только туберкулёз лёгких. Для обследования использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы. У 31,0 % больных установлен высокий удельный вес хронического бронхита, возникшего до возникновения специфического воспаления. Острое начало с наличием продуктивного кашля отмечено у 26(27,9%) больных, повышенная СОЭ - у 49(52,6%) и лейкоцитоз - у 29 (32,0 %), значительно чаще это было выражено у больных при микс-патологии. У этих же больных наблюдался более длительный период заживления деструктивного процесса. Антимикобактериальная терапия выявила высокий терапевтический эффект у больных туберкулёзом в сочетании с хроническим бронхитом: прекращение бактериовыделения наблюдалось у 85(96,6%), а заживление деструкций - у 76 (81,7 %>) больных, что незначительно уступало результатам лечения пациентов, болевших только туберкулёзом лёгких. Установлено наличие двух вариантов эндобронхита: неспецифического диффузного воспаления бронхов, как результат проявления хронического бронхита, и, так называемого, реактивного «параспецифического» эндобронхита, как следствие токсико-аллергического влияния туберкулезного процесса.
Abstract. Clinical and instrumental algorithm of tuberculosis diagnosis against with chronic bronchitis. Il'nyts'kyy I.H., Bilozir L.I., Kostyk O.P., Tymchak E.V., Starichek H.V., Kashkadamova S.M., Tymchak A.I., Havrylyak-Stadovych Z.V., Fedchyna O.Ya., Zhylovs'ka O.V., Shvayenko N.P., Stadovych O.I. Aim of the study was developing the criteria of clinical-instrumental and laboratory diagnostic algorithm for pulmonary tuberculosis against chronic bronchitis. In modern conditions clinical course of pulmonary tuberculosis is often manifested by the development of specific process on a background of chronic bronchitis, characterized by the presence of common manifestations of both diseases, complicating the timely diagnosis of tuberculosis, and therefore the problem of relation
17/ ТомХХН/2 4.1
33
of these two diseases requires in-depth study. The study involved 300 patients with destructive pulmonary tuberculosis aged 15-67years: in 93 (31,0 %) tuberculosis was combined with chronic bronchitis, in 207 (69,0%) - only pulmonary tuberculosis. Clinical, laboratory and instrumental methods were used in the survey. In 31,0% of patients a big proportion of chronic bronchitis was established before the specific inflammation. Acute onset with the presence of productive cough was observed in 26 (27,9%) of patients, elevated erythrocyte sedimentation rate - in 49 (52,6%) and leukocytosis - in 29 (32,0%), more often it was expressed in patients with mixed-pathology. These patients experienced a longer period of healing of destructive process. Antimycobacterial therapy revealed high therapeutic effect in patients with tuberculosis combined with chronic bronchitis: the cessation of bacterial excretion was observed in 85 (96,6%) and the healing of destructions - in 76 (81,7%>) patients, which is slightly inferior to the results of treatment ofpatients with history of pulmonary tuberculosis only. The presence of two variants of endobronchitis: nonspecific diffuse inflammation of the bronchi, as a result of symptoms of chronic bronchitis, and so-called reactive "paraspetsific" endobronchitis as a result of toxic-allergic effect of tuberculosis was established.
Патоморфоз туберкульозу в останне деся-тир1ччя проявляеться розвитком на фош неспе-циф1чних захворювань оргашв дихання, при цьому наявш спшьш прояви обох захворювань, що утруднюе своечасне виявлення специф1чного процесу [8, 9, 11, 12]. При наявносп брон-х1ально1 обструкцп переб1г туберкульозного процесу мае сво! особливосп. а неадекватне лшування в таких випадках зумовлено й су-путшми захворюваннями, яю перешкоджають створенню адекватних конце нтрацш \i\iio-препарапв як у крови так \ у вогнищах туберкульозного запалення [1, 2]. 3 шшого боку, сам туберкульоз, у тому числ1 юпшчно вит-куваний, сприяе розвитку хрошчно! неспе-циф1чно! патологи легень, що пов'язано з мета-туберкульозними залишковими змшами [3, 4, 14]. У зв'язку з цим проблема сшввщношення цих двох захворювань вимагае поглибленого вивчення, особливо враховуючи частоту роз-по вс ю джс но ст \ такого поеднання у вперше д1агностованих хворих на туберкульоз.
Тому в робот1 л ¡кар ¡в загально! практики -амейно!' медицини значну увагу слщ звернути на особливосп початкових прояв1в юпшчного переб1гу, лпчувально-д1агностичну тактику й ефектившеть терапн м1 кс-форм [5, 6, 7, 13].
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Ид спостереженням знаходилося 300 хворих на деструктивний туберкульоз легень у виц вщ 15 до 67 рога в, яю були розподшеш на дв1 групи: першу склали 93(31,0%) пащенти, в яких туберкульоз поеднувався з хрошчним броюатом, до друго! групи увшшли 207 (69,0 %) хворих на туберкульоз легень без хрошчного бронхт. яким був застосований кл1н1чний, ¡нстру-ментальний та лабораторний алгоритм обсте-ження. Зловживання тютюнопалшням, наявшеть вогнищ хрон1чного неспециф1чного запалення верхшх дихальних шлях1в та часп гостр1 ресшраторно-в1русш захворювання, яю сприяли розвитку хрошчного бронх1ту, мали м1сце у 82 (82,2 %) ос1б, у той час як тшьки при
туберкульоз! - у 109 (52,7 %) хворих, чаепше були присутш скарги на задишку - у 29 (31,2 %) ¿21 (10,1 %) хворих вщповщно.
Вивчення юпшко-анамнестичних даних дозволило встановити, що основною причиною хрошчного бронхт у хворих на туберкульоз легень було тютюнопалшня, яке сприяло розвитку хрошчного бронхт . що супроводжувався постшним кашлем, пригшчувало ¡муштст та маскувало перш1 прояви туберкульозу легень, що приеднуеться, та пролонгувало терм ¡ни д1агнос-тики специф1чного процесу.
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Вивчення юпшчних даних дозволило встановити, що вщеоток виявлення пащент1в за звертанням у груш хворих на туберкульоз легень у поеднанш з хрошчним броюатом був значно вищий, шж у груп1 хворих лише на туберкульоз - в1дпов1дно 82,8 % I 79,2 %. Гострий початок туберкульозу у груш хворих з хрошчним бронхшэм спостер1гався чаепше (27,9 %), шж без бронхт (15,0 %). Форми туберкульозу легень в обох трупах практично не вщр1знялися, але мпчобактсри туберкульозу (МБТ) част1ше зустр1чалися у хворих туберкульозом з хро-н1чним бронхшэм - у 88 (94,5 %), шж у пащенпв тшьки з туберкульозом - 180 (86,9 %). Майже вдвое част1ше визначалася пщвищена ШОЕ (52,6 % 1 30,4 %) та лейкоцитоз (32,0 % 1 14,0 %). Деструктивний туберкульоз легень, який виник на фош неспециф1чного хрошчного бронхт. перебрав бшып гостро, супроводжувався лихоманкою та вираженими ознаками запального процесу, був бшып виражений, поширешший 1 частше супроводжувався бактерювидшенням. Хворим обох груп була призначена традищйна антимичобактср1альна терап1я (АМБТ) (¿зошазид, рифамп1цин, шразинамщ, етамбутол). При наяв-ност1 неспециф1чних запальних зм1н у бронхах застосовувались антим1кробн1 препарата, ¡нга-ляц1йш бронходилятатори (комб1вент, беродуал), глюкокортикощи (будесошд, бекламетазон), му-кол1тичн11 симптоматичш засоби.
34
МЕДИЧН1 ПЕРСПЕКТИВИ
Бактерювидшення в результат! лшування припинилось з однаковою частотою в обох трупах: у 85 (96,6 %) хворих першо! та у 176 (97,7 %) хворих друго! труп. Однак темпи припинення бактерювидшення у хворих першо! пор!вняно з другою групою були значно по-вшьшшими, до кшця другого мюяця xiMioTepanii мшобактери перестали видшятися тшьки у 39 (44,3 %) пащенпв першо! пор1вняно з хворими друго! групи (122 (67,8 %) особи Загоення каверн визначалося майже з однаковою частотою як у хворих на туберкульоз з хрошчним бронх1том (76(81,7%)), так i без брон-хиу (173 (83,5 %) oci6). Але процес загоення порожнин розпаду при супутньому хрошчному бронхт вщбувався значно повшьшше: через чотири viicnui xiMioTepanii' спостершали загоення каверн у 25 (26,8 %) хворих, а лише при туберкульоз! легень - у 111 (53,6%) хворих.
1нтенсивна терашя з використанням АМБТ, засоб1в патогенетичного лшування й шга-ляцшного введения медикамент!в виявляла ви-сокий терапевтичний ефект у хворих на туберкульоз, поеднаний ¿з хрошчним броюатом: припинення бактерювидшення спостершалось у 85 (96,6 %), а загоення деструкщй - у 76 (81,7 %) хворих. U,i дат незначно поступаються результатам лпч'ування пащенпв, яю мали лише туберкульоз легень - вщповщно у 176 (97,7 %) i 173 (83,5 %) випадюв. Хоча треба вщзначити, що темпи припинення бактерювидшення i загоення каверн у rpyni хворих на туберкульоз в поеднанш з хрошчним бронх1том були значно повшьшпп, шж у хворих без хрошчного бронхт. що зумовлено не тшьки шзшм виявленням туберкульозу, бшыпою масивнютю бактерювидшення, але й супутшм хрошчним неспециф1чним запальним процесом у бронхах, який утруднюе лшування туберкульозу. Вра-ховуючи вищенаведене, таким хворим слщ застосовувати штенсивш режими xiMioTepanii' бшып тривалими курсами, а також посилити яюсть диспансерного спостереження за ними.
Для вивчення патолопчних змш у бронхах хворих обстежуваних груп, 143 хворим на вперше виявлений деструктивний туберкульоз легень було проведено ф1бробронхоскошю. Туберкульозне ураження броюав встановлено в 6 (4,2 %) oci6, а неспециф1чш змши були виявлеш в 76 (53,1 %) хворих. Причому тшьки в 44 (30,8 %) хворих д1агностовано хрошчний бронхи, який супроводжувався кашлем з ви-дшенням мокротиння до виникнення туберкульозу в легенях, що становить 17,0 % вщ Bcix хворих ¿з вперше виявленим деструктивним
туберкульозом 1 приблизно сшвпадае з частотою хрошчних неспециф1чних захворювань легень серед ус1е! популяцп населения. У б1льшост1 хворих неспециф1чний ендобронх1т, виявлений при ф1бробронхоскош1, мав безпосереднш зв'язок з туберкульозним процесом. Тшьки у 21(14,9 %) хворого в легенях вислуховувалися сух1 розеляш хрипи. У б1льшост1 пац1ент1в виявлений ендобронх1т переб1гав безеимптомно 1 маскувався проявами туберкульозу легень.
Вивчення ендоскошчних даних встановило, що за характером запалення в бронхах у 94 (65,7 %) хворих переважав катаральний, у 40 (28,0 %) - гшйний 1 в 9 (6,3 %) - субатро-ф1чний бронх1т. У половини хворих вш був двоб1чним й ¡нтснсивн1сть запалення залежала вщ поширеност1 специф1чного процесу в легенях: при шфшьтративному туберкульоз! вш зустр1чався в 70 (49,0 %), при диссмшованому -в 74 (51,7%) 1 при ф1брозно-кавернозному - в 110 (76,9 %) випадках.
3 метою всрифп<ацп генезу ендобронх1ту проведено анал1з у двох трупах пащенпв: перша - з ендоброюатом (53 хворих) 1 друга - без змш у бронхах (47 хворих). Впчовий склад 1 кл1н1чш фактори в цих трупах були ¿дентичш. Встановлено, що курщ зустр1чалися част1ше в перилй груш (48,0 %), шж у другш (10,0 %), дещо частше спостер1галися незадов1льш еколог1чш умови проживания (17,0 %) 1 (10,0 %), що могло сприяти ураженню броюав при розвитку туберкульозу.
висновки
1. Неспециф1чний ендобронхи у вперше виявлених хворих на туберкульоз легень лише в частини пащенпв може бути пов'язаний з палшням 1 негативним впливом сколопчно забрудненого середовища, а основною причиною стае токсико-алсрпчний вплив туберкульозного процесу на слизову трахеобронх1ального дерева, що викликае супутшй туберкульозу неспе-циф1чний запальний процес, так званий реактивний «паратуберкульозний» ендобронхт
2. У частини хворих «паратуберкульозний» ендобронхи стае пщгрунтям для розвитку в по-дальшому ¡стинного хрошчного бронхт. який виникае не тшьки при прогрссуванш туберкульозу, але й у кл1н1чно вил1куваних пащенпв при наявност1 залишкових зм1н у легенях.
3. Реактивний «параспециф1чний» ендо-бронхи у хворих на деструктивний туберкульоз легень зумовлений туберкульозною штокси-кащею, подразнюючим 1 алерг1чним впливом мокротиння, що видшяеться з порожнини розпаду. Такий вар1ант ендобронх1ту звичайно
17/Том XXII/2 ч.1
35
вшпковуеться при ефективнш специф1чнш xiMioTepanii i загоенш туберкульозного процесу в легенях.
4. Л ¡кар ям загально! практики - civicÜHoi медицини треба пам'ятати, що неспециф1чний
хрошчний бронху як самостшна нозолопчна форма, у хворих на деструктивний туберкульоз легень вимагае тривалого, ¿нод1 пожиттевого диспансерного спостереження, в тому числ1 i теля вшпкування специф1чного процесу.
список л1тератури
1. Зайков С. В. Частота, клш1чн1 особливосп та ефектившсть лпавання бронхообструктивного синдрому у хворих на вперше д1агностований туберкульоз легень / С. В. Зайков, А. Б. Дудник // Укр. пульмонол. журнал. - 2009. - № 2. - С. 37-40.
2. 1льницький 1.Г., Синдром бронх1ально! обструкций у практшц пед1атра, фтиз1атра i амейного л ¡каря /1. Г. 1льницький, О. П. Костик, I. JT. 1льницька. - Кшв, Льв1в: Атлас, 2009. - 304 с.
3. Коморбидность при хронической обструктив-ной болезни легких / Н. А. Кароли, Е.Е. Орлова,
A.B. Маркова, А. П. Ребров // Терапевт, архив. - 2008. -№ 3. - С. 20-23.
4. Мельник В.М. Патоморфоз туберкульозу легень за клшчним ncpcoiroM. рснтгснолоriчними та бактсрiолоriчними змшами в умовах етдемп /
B.М. Мельник, I.O. Новожилова, В.Г. Матусевич // Укр. пульмонол. журнал. - 2007. - № 2. - С. 49-53.
5. Норейко С.Б. Шкування туберкульозу легень, ускладненого бронхообструктивним синдромом / С.Б. Норейко // Укр. пульмонол. журнал. - 2008. - № 3. -
C. 171-172.
6. Особливосп бронх1ально! патологи у хворих на туберкульоз легень з порушеннями функцп зовшшнього дихання в залежносп ви типу спе-ци(|)1чного процесу / О.М. Разнатовська, Н.С. Пухаль-ська, O.A. Растворов [та ш.] // За пор ¡ж. мед. журнал. -2008.-№ 1.-С. 30-31.
7. Островський М.М. Вплив базового лпсування хрошчного обструктивного захворювання легень на процеси морфолопчно! перебудови та мюцевих бар'фних (|)актор1 в захисту слизових оболонок
бронх1в / М.М. Островський, М.О. Кулинич-Мюыав // Укр. пульмонол. журнал. - 2009. - № 3. - С. 49-54.
8. Распространенность хронических неспецифических заболеваний легких (XH3J1) у больных туберкулезом легких и возможности диагностики XH3J1 у больных туберкулезом легких в регионах / М.А. Якимова [та ш.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2011. -№ 5. -С. 250-251.
9. Фещенко Ю.1. Актуальш проблеми д1агности-ки i терапп X03J1 i3 супутньою патолопею / Ю.1. Фещенко // Укр.пульмон.журнал.- 2009. - № 2. - 6 с.
10. Differential monocyte activation underlies strain-specific Mycobacterium tuberculosis pathogenesis / C. Manca, M.B. Reed, S. Freeman [et al.] // Infect. Immun. -2004,-Vol. 72.-P. 5511-5514.
11. Duarte F.C. Factors associated with deaths among pulmonary tuberculosis patients: A case-control study with secondary data / F.C. Duarte, A.L. Bierrenbach, J.B. da Silva // J. of Epidemiology and Community Health. -2009.-Vol. 63.-P. 233-238.
12. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers / D.B. Price, D.G. Tinkelman, R.J. Hal-bert [et al.] // Respiration. - 2006. - Vol. 73. - P. 277278.
13. The prevalence of COPD: using smoking fates to estimate disease frequency in the general population / P. Stang, E. Lydick, C. Silberman [et al.] // Chest. - 2000. -Vol. 117.-P. 54-59.
14. The prevalence of COPD: using smoking rates to estimate disease frequency in the general population / P. Stang, E. Lydick, Silberman [et al.] // Chest. - 2000. -Vol. 117.-P. 354-359.
references
1. Zaikov SV, Dudnik AB. [Incidence, clinical features and treatment efficacy bronchial obstruction syndrome in patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis]. Ukr. pulmon. magazine. 2009;2:37-40. Ukrainian.
2. Ilnytskyy IG, Kostyk OP, Ilnytska LI, et. al. [Bronhialnoyi obstruction syndrome in pediatric practice, TB and family doctor], Kyiv - Lviv, Atlas, 2009;304. Ukrainian.
3. Carola NA, Orlova EE, Markov AV, Rebrov AP. [Comorbidity in chronic obstructive pulmonary disease]. Ter .arhyv. 2008;3:20-23. Russian.
4. Melnyk VM, Novozhilova I A, Matusevych VG. [Tuberculosis pathomorphosis the clinical course, radiological and bacteriological changes in epidemic
conditions]. Ukr. pulmon. magazine. 2007;2:49-53. Ukrainian.
5. Noreyko SB. [Treatment of pulmonary tuberculosis complicated bronchoobstructive syndrome]. Ukr. pulmon. magazine. 2008;3:171-172. Ukrainian.
6. Raznatovska OM, Pukhalsky NS, Rastvorov OA, et al. [Features of bronchial disease in patients with pulmonary tuberculosis with impaired respiratory function, depending on the type of specific process]. Zaporiz. med. zhurnal. 2008;1:30-31. Ukrainian.
7. Ostrovsky M, Kulynych-Miskiv M. [Effect of basic treatment of chronic obstructive pulmonary disease processes and morphological reorganization of local barrier protection factors of the mucous membranes of the bronchi], Ukr. pulmon. zhurnal. 2009;3:49-54. Ukrainian.
36
МЕДИЧН1 ПЕРСПЕКТИВЫ
8. Yakimov MA, et. al. [The prevalence of Chronic nonspecific lehkyh diseases (COPD) in the lungs of patients tuberculosis and abilities of patients with COPD dyahnostyky lung tuberculosis in the regions]. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh. 2011;5:250-251. Russian.
9. Feschenko YI. [Actual problems of diagnosis and treatment of COPD and concomitant pathology]. Ukr. pulmon. zhurnal. 2009;2:6. Ukrainian.
10. Manca C, Reed MB, Freeman S, et al. Differential monocyte activation underlies strain-specific Mycobacterium tuberculosis pathogenesis. Infect. Immun. 2004;72:5511-4.
11. Duarte FC, Bierrenbach AL, da Silva JB. Factors associated with deaths among pulmonary tuberculosis
patients: A case-control study with secondary data. J. of Epidemiology and Community Health. 2009;63:233-8.
12. Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, et al. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers. Respiration. 2006;73:277-8.
13. Stang P, Lydick E, Silberman C, et al. The prevalence of COPD: using smoking fates to estimate disease frequency in the general population. Chest. 2000;117:54-59.
14. Stang P, Lydick E, Silberman, et al. The prevalence of COPD: using smoking rates to estimate disease frequency in the general population. Chest. 2000;117:354-9.
♦
УДК 616-053.66:664.236
H.M. Казицъка \ НЕПЕРЕНОСИМ1СТБ ГЛЮТЕНУ
T.I. Степаненко БЕЗ ЦЕЛ1АКП - РЕКОМЕНДАЦП
О.Н. Харитонова , д0 д1еТОТЕРАПП в Д1ТЕЙ
л.»1тА» AAx^lJtSJX'IJtSx^lil
ДЗ «Дтпропетровська медична академгя МОЗ Украти» 1 вул. Дзержинсъкого, 9, Днтро, 49044, Украша КЗ «Днтропетровсъкий спецгалгзований клгтчний медичний центр Mamepi та дитини ш. проф. М.Ф. Руднева» ДОР» 2 пр. Пушюна, 26, Днтро, 49000, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine» 1 Dzerzhinsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine e-mail: dsma@dsma. dp. ua
ME «Dnipropetrovsk specialized clinical medical center of mother and child name ofprof. M.F. Rudnev DOR» 2 Pushkin aven., 26, Dnipro, 49000, Ukraine e-mail: [email protected]
К.иочош слова: непереносим1сть глютену, dimu, безглютенова diema Key words: gluten intolerance, children gluten-free diet
Реферат. Непереносимость глютена без целиакии - рекомендации к диетотерапии у детей. Казицкая Н.Н., Степаненко Т.И., Харитонова О.Н., Перехрест И.М. В статье описаны возможности due-тарного лечения непереносимости глютена без целиакии, приведены глютенсодержащие продукты и продукты, которые содержат скрытый глютен, предложена этапная реабилитация и вариант без-глютеновой диеты для детей раннего возраста.
Abstract. Gluten intolerance without celiac disease - recommendations for dietotherapy in children. Kazytska N.M., Stepanenko T.I., Kharitonova O.N., Perekhrest I.M. The article describes the possibilities of dietary treatment of gluten intolerance without celiac disease. Gluten-containing foods and products containing hidden gluten are presented, stage rehabilitation and a variant of a gluten-free diet for young children are offered.
17/ ТомХХН/2 4.1
37
