CC BY
9
УДК 616.24-002.5-058
¡льницька Л.1. ®
Лье1еський нацюнальний медичний утеерситет Iм.Данила Галицького
КЛШ1КО-БРОНХОЛОГ1ЧШ ПРОЯВИ УРАЖЕННЯ ТРАХЕОБРОНХ1АОТНОГО ДЕРЕВА ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ1 У
П1ДЛ1ТК1В
Використан клт1ко-рентгенолог1чш, загальнолабораторш,
мжробюлоггчт I ендоскотчт методи при туберкульоз1 оргаше дихання та е поеднант специф1чного процесу з хронгчним бронхтом.
На основI отриманих даних еияелен особлиеост1 клтгчного переб1гу туберкульозу на фонг р1зного еар1анту прояеу ендобронхгту, еизначет шляхи оптим1зацп л1куеання та диспансерного спостереження. При цьому еияелеш три типи ендобронхгту, ят спостер1галися при туберкульоз1 оргаше дихання у тдлтюе: неспециф1чний катарально-гтйний ендобронхт, що егдпоегдае хронгчному бронхту як окремш нозологгчнт форм1, специф1чний ендобронхт як ускладнення переб1гу осноеного захеорюеання у еигляд1 ¡нфыьтратиеного туберкульозу бронха I реактиений «параспециф1чний» ендобронхт як наслгдок г1персенсибтзацИ I безперереного токсико-алерг1чного еплиеу туберкульозног ¡нтоксикацп.
Ключовi слова: тдлгтки, ендобронхти, туберкульоз.
Хрошчш неспецифiчнi захворювання легень, особливо хрошчний бронхщ останшм часом все частше дiагностуються у хворих на туберкульоз оргашв дихання. В той же час туберкульоз нерщко розвиваеться на фош уже юнуючого хрошчного бронхту, а подiбнiсть хрошчних проявiв обидвох захворювань ускладнюють своечасне виявлення специфiчного процесу [1, 4, 10, 12]. З шшого боку, туберкульозне запалення, навггь вилкуване, сприяе розвитку хрошчних неспецифiчних захворювань легень, яю в оЫб, обтяжених туберкульозним анамнезом, зустрiчаються значно частiше по вщношенню до загально! популяци населення [3, 8, 11, 13].
В зв'язку з цим проблема сшввщношення цих двох захворювань вимагае поглибленого вивчення. Зокрема, не з'ясована частота розповсюдженост мжст-форм не тшьки вперше дiагностованих, але й в оЫб з метатуберкульозними залишковими змiнами, не вивченi особливостi початкових проявiв та перебiгу хронiчних неспецифiчних захворювань легень з врахуванням клЫчно! форми та фази туберкульозного процесу [2, 5, 6, 7, 9].
Матер1ал та методи дослщження.
Метою дослщжень було вивчення характеру патолопчних змiн слизово! оболонки бронхiального дерева у 157 оЫб пiдлiткового вжу при рiзних клiнiчних формах специфiчного процесу, обтяженого «модифжуючими»
® 1льницька Л.1., 2008
87
факторами. Особливо! уваги заслуговують наявшсть еколопчно несприятливих умов довкшля, тютюнопалшня, вогнищ неспецифiчноl шфекцп верхнiх дихальних шляхiв, частих рестраторно^русних захворювань, характер залишкових змiн в легенях та наявшсть тривалого попереднього стану шфжування мiкобактерiями туберкульозу (МБТ) в препубертатному та дитячому вщ1
Серед обстежених пiдлiткiв чоловiчоl стаи було 81 (51,6 %), жшочо! -76 (48,4 %), наявшсть мжобактерш туберкульозу в мокротинш та промивних водах бронхiв спостерiгалась у 86 (54,8 %), порожнини розпаду i каверни - у 67 (42,7 %) хворих (табл.1).
Таблиця 1
Характеристика туберкульозу оргашв дихання_
Кттчт форми Число Бактерюви- Порожнини Переб1г процесу абс.
хворих дшення розпаду (%)
абс. (%) абс. (%) абс. (%) гострий тортдний
Первинний туберкульозний комплекс 19 (12,1) 11 (7,0) 7 (4,5) 18 (11,5) 1 (0,6)
Туберкульоз внутршньогрудних л1мфатичних вузл1в 16 (10,2) - - 13 (8,3) 3 (1,9)
Вогнищевий туберкульоз 10 (6,4) 3 (1,9) - 6 (3,8) 4 (2,5)
1нфшьтративний туберкульоз 63 (40,1) 48 (30,6) 39 (24,8) 41 (26,1) 22 (14,0)
Дисемшований туберкульоз 29 (18,5) 19 (12,1) 14 (8,9) 18 (11,5) 11 (7,0)
Ексудативний плеврит 9 (5,7) - - 6 (3,8) 3 (1,9)
Туберкульома 4 (2,5) - - - 4 (2,5)
Ф1брозно-кавернозний туберкульоз 7 (4,5) 5 (3,2) 7 (4,5) 2 (1,3) 5 (3,2)
Всього 157 (100,0) 86 (54,8) 67 (42,7) 115 (73,3) 42 (26,7)
Результати та Тх обговорення.
Наявнiсть МБТ мала мiсце переважно у тих пащентав, у яких процес був поширеним та супроводжувався наявшстю деструктивних змiн.
Таким чином, iз 157 хворих на рiзнi форми туберкульозу органiв дихання переважали iнфiльтративна (40,1 %), дисемiнована (18,5 %), первинний туберкульозний комплекс (12,1 %) та туберкульоз внутршньо-грудних лiмфатичних вузлiв (10,2 %). Бактерювидшення переважало у хворих з наявшстю деструкци. Гострий перебiг, який супроводжувався вираженим штоксикацшним синдромом та гiпертермiею, був притаманний, в основному, для шфшьтративного (26,1 %), дисемiнованого (11,5 %), та первинного туберкульозного комплексу (11,5 %), а тортдний переб^ - у хворих на вогнищевий (2,5 %), фiброзно-кавернозний туберкульоз легень (3,2 %) i туберкульому (2,5 %) легень (табл.2).
88
Таблиця 2
Результати туберкулшовоУ чутливосп залежно ввд кшшчних форм __туберкульозу_
Кттчт форми Число Результати проби Манту з 2 ТО ППД-Л, абс. (%)
хворих 0 - 4 мм 5 - 11 мм 12-16 мм 17 мм 1 бшьше
Первинний туберкульозний 19 - 2 (1,3 %) 4 (2,5) 13 (8,3)
комплекс
Туберкульоз внутршньо- грудних л1мфа-тичних вузл1в 16 - 1 (0,6) 5 (3,2) 10 (6,4)
Вогнищевий туберкульоз 10 1 (0,6 %) 5 (3,2) 4 (2,5) -
1нфшьтративний туберкульоз 63 3 (1,9 %) 19 (12,1) 24 (15,3) 17 (10,8)
Дисемшований туберкульоз 29 - 13 (8,3) 13 (8,3) 3 (1,9)
Ексудативний плеврит 9 - 2 (1,3) 4 (2,5) 3 (1,9)
Туберкульома 4 - 4 (2,5) - -
Ф1брозно-кавернозний туберкульоз 7 - 7 (4,5) - -
Всього, абс. 157 4 53 54 46
(%) (100,0) (2,5 %) (33,8) (34,4) (29,3)
Отримаш данi засвiдчували рiзнонаправлену туберкулшову чутливiсть, яка залежала вiд розповсюдженоси, тривалостi перебiгу специфiчного процесу та патогенетичних механiзмiв виникнення захворювання з врахуванням екзогенного проникнення МБТ або ендогенно! реактиваци запалення. Так, штенсивна (12-16 мм) i гiперергiчна (17 мм i бiльше) туберкулiновi проби спостер^алися переважно у хворих на первинш форми туберкульозу, у яких екзогенне проникнення шфекци спiвпадало з розвитком специфiчного запалення, а помiрна туберкулiнова чутливiсть (5-11 мм) мала мюце при хронiчних формах туберкульозу та у випадку ендогенно! реактиваци захворювання. При цьому частота деструкцш та бактерiовидiлення не залежали вщ характеру туберкулiново! чутливостi.
У 157 пащентав методом фiбробронхоскопi! вивчали стан слизово! бронхiального дерева. Ендоскопiчна картина оцшювалася з врахуванням клiнiчно! форми, фази процесу, бактерювидшення, характеру вираженосп рентгенологiчних змiн, тривалостi захворювання, наявност «модифжуючих» чинникiв та туберкулiново! чутливост (табл.3).
У 29 (18,5 %) пащентав ендоскопiчно патологi! не було виявлено. Переважно це були хворi з обмеженим туберкульозом (55,5 %) без наявност деструктивних змш i бактерiовидiлення та з високою питомою вагою сумнiвно! (75,0 %) i помiрно! (28,3 %) туберкулiново! чутливост^ При цьому вторинний генез захворювання (21,8 %) значно переважав над первинним (14,3 %).
У решти 128 хворих ендоскотчна картина запалення слизово! бронхiв носила рiзнонаправлений характер. У 13 (8,3 %) пащенпв дiагностовано так
89
званий «локальний» ендобронхщ який був розцшений як ускладнення основного захворювання у виглядi шфшьтративно! (10), шфшьтративно-виразково! (2) та шфшьтративно-норицево! (1) форми туберкульозу бронха. Такий варiант ураження, як правило, зустрiчався при розповсюдженому туберкульозi (9,9 %) з наявшстю бактерiовидiлення (9,3 %) i деструктивних (10,4 %) змш, переважно при помiрнiй (9,4 %) та штенсивнш (11,1 %) туберкулшовш чутливостi.
Таблиця 3
Стан брон\1ального дерева при туберкульоз1 оргашв дихання
Характеристика процесу (п )* Змши слизово! оболонки бронх1ального дерева
Змш немае Специф1чний ендобронхгт Параспециф1чний ендобронхгт Неспециф1чний ендобронхгт
Всього хворих (157) 29 (18,5)** 13 (8,3) 66 (42,0) 49 (31,2)
Первинний (70) 10 (13,4) 6 (8,6) 42 (60,0) 12 (17,1)
Вторинний (87) 19 (21,8) 7 (8,0) 24 (27,6) 37 (42,5)
Розповсюджений 1) 9 (7,4) 12 (9,9) 53 (43,8) 47 (38,8)
Обмежений (36) 20 (55,5) 1 (2,8) 13 (36,2) 2 (5,5)
Наявшсть деструкцп (67) 1 (1,5) 7 (10,6) 30 (44,8) 29 (43,3)
Бактерювидшення (86) 7 (8,1) 8 (9,3) 36 (41,9) 27 (31,4)
Залишков1 змши (41) 3 (7,3) 2 (4,9) 36 (87,8)
Обтяжлив1 фактори (96) 5 (5,2) 7 (7,3) 43 (44,3) 41 (42,7)
Туберкулшова чутлив1сть: - - 0-4 мм (4) - - 5-11 мм (53) - - 12-16 мм (54) - 17 1 бшьше (46) 3 (75,0) 15(28,3) 11(20,3) 5 (9,4) 6 (11,1) 2 (4,3) 3 (5,6) 22(40,7) 41 (89,1) 1 (25,0) 30 (56,6) 15 (27,8) 3 (6,5)
Примггки:
*- число спостережень;
** - вщсоток вiд числа спостережень.
Ендоскошчш прояви запалення в данш ситуаци характеризувалися наявнiстю обмеженого набряку, шфшьтраци та гшереми, переважно на бощ максимального ураження. При цьому у 7 (16,3 %) пащенив мали мiсце обтяжливi фактори у виглядi хронiчних неспецифiчних вогнищ шфекци (3) та тривалого попереднього спостереження з причини шфжування МБТ (4) у дитячому вщ1 Частота специфiчного запалення бронха не залежала вщ генезу захворювання i зустрiчалася приблизно однаково при первинному (8,6 %) та вторинному (8,0 %) туберкульозу При такому варiантi запалення бронхiального дерева в бiльшостi випадюв вiдсутнi клiнiчнi та аускультативнi даш, за винятком шфшьтративно-виразково! та шфшьтративно-норицево! форми
90
туберкульозу бронха, при яких спостер^ався тривалий кашель (2) з наявшстю кровохаркання (1).
При ефективнш стандартизованш антимiкобактерiальнiй терапп основного захворювання, як правило, спостер^ався зворотнiй розвиток запального процесу бронхiального дерева, в той же час, в окремих випадках, лжування може доповнюватися ендобронхiальним введенням протитуберкульозних препарата.
У 66 (42,0 %) хворих виявили дифузний катаральний ендобронхщ який перебрав безсимптомно, з вщсутшстю аускультативних даних. Ендоскопiчна картина характеризувалася наявнiстю рiвномiрно! гiперемi! та набряку слизово! бронхiального дерева. В просвт бронхiв секрету не спостер^алося. Такий варiант дифузного запалення був розцшений як реактивний, так званий «параспецифiчний» ендобронхiт, аналогiчний прояву вогнищево! реакцi! при позитивнiй туберкулiнопровокацiйнiй чутливост i зумовлений, ймовiрно, безпосереднiм токсико-алерпчним впливом туберкульозного процесу. Адекватна стандартизована тератя туберкульозу сприяла iнволюцi! ендобронх^у i не вимагала додаткових медикаментозних середниюв. В окремих випадках доцшьшсть використання системних глюкокортико!дiв була очевидною.
Дифузний катаральний ендобронх^ найчастiше мав мюце як при розповсюдженому (43,8 %), так i обмеженому (36,2 %) туберкульозу ускладненому деструктивними змiнами (44,8 %) та бактерювидшенням (41,9 %). В той же час у бшьшосп пащента при даному варiантi ендобронхiту переважав первинний (60,0 %) над вторинним (42,0 %) генезом захворювання, що супроводжувався високою (40,7 %) та гшерерпчною (89,1% ) туберкулшовою пробою Манту з 2 ТО ППД-Л, а також наявнiстю обтяжливих чинникiв (44,8 %), серед яких переважали сезоннi риносинусопатi! алерпчного характеру, частi респiраторно-вiруснi захворювання. Низький вщсоток випадкiв з залишковими змшами (4,9 %), негативно! та слабопозитивно! (5,6 %) чутливост до туберкулшу у дано! категорi! пацiентiв тдкреслював важливе значення алергiчного компоненту у виникненш дифузного катарального ендобронхiту, який виступав у ролi важливого додаткового симптому основного захворювання i вказував на високу стутнь специфiчно! гшерсенсибшзаци органiзму туберкульозним запаленням i носив реактивний характер. У даного контингенту хворих необхщно вказати на часи позалегеневi прояви у виглядi перифершно! та абдомiнально! лiмфаденопатi!, артралгiй, кератоконьюнктивтв i навiть полiсерозитiв, що обгрунтовувало доцiльнiсть застосування системних глюкокортико!дних препарата в комплекснш антимiкобактерiальнiй терапi!.
У 49 (31,2 %) хворих був дiагностований неспецифiчний катарально-гнiйний ендобронхщ який супроводжувався дифузно гiперемiйованою, щанотичною слизовою, мiсцями складчасто! структури з елементами субатрофи та деформацiею окремих гшок бронхiального дерева. На стшках i в просвiтi бронхiв мала мкце слизово-гнiйна секрецiя. Така ендоскотчна картина спостерiгалась при розповсюдженому туберкульозi органiв дихання, супроводжувалась деструктивними змшами в легенях (43,3 %), масивним
91
бaктеpiовидiленням (31,4 %) i зустpiчaсь здебшьшого ^и втоpинних фоpмaх (42,5 %) специфiчного ^оцесу. Haявнiсть обтяжливих чинникiв (42,7 %) у виглядi вогнищ хpонiчноï неспецифiчноï iнфекцiï, чaстих pесmpaтоpно-вipусних зaхвоpювaнь веpхнiх дихгльних шляхiв тa висога питомa вaгa зглишкових змiн в легенях як pезультaт пеpенесеного тубеpкульозного aбо пневмонiчного пpоцесу в минулому, зумовлювгли поpушення apхiтектонiки i топогpaфiï бpонхiaльноï стpуктуpи, спpияли pозвитку хpонiчного бpонхiту, як сaмостiйноï нозологiчноï фоpми, якa булa дiaгностовaнa своeчaсно. Кpiм цього, необхiдно вкaзaти, що для чaстини дaноï кaтегоpiï пaцieнтiв мгли мiсце чинники екологiчно неспpиятливого довкшля тa тютюнопaлiння, якi супpоводжувaлись пеpiодичним пpодуктивним кaшлем i нaвiть задишкою пpи фiзичному нaвaнтaженнi.
Haявнiсть у бшьшосп хвоpих слaбопозитивноï (56,6 %), високох' (27,8 %) i тавт гiпеpеpгiчноï (6,5 %) чутливостi до тубеpкулiну зaсвiдчувaло ймовipнiсть склaдовоï aлеpгiчного хapaктеpу в пaтогенезi хpонiчного бpонхiту у хвоpих нa тубеpкульоз оpгaнiв дихaння. Кpiм цього, у тащенив з мкст-пaтологieю спостеpiгaлись вщповщш pентгенологiчнi (пеpи- бpонхiaльний пневмофiбpоз, дшянки емфiземи) тa aускультaтивнi (сухi pозсiянi хpипи) пpояви. Поеднaнa пaтологiя взaемно усклaднювaлa пеpебiг, дiaгностику i лiкувaння обидвох зaхвоpювaнь i нaвiть ^и ефективнiй aнтимiкобaктеpiaльнiй тa iнгaляцiйнiй теpaпiï (комбiвент, беpодуaл, будесонiд, беклaметaзон) клЫко-ендоскопiчнi симптоми хpонiчного бpонхiту пpодовжувaли збеpiгaтися, що зaсвiдчувaло доцiльнiсть тpивaлого i нaвiть пожиттевого диспaнсеpного спостеpеження.
Висновки.
1. Ендоскопiчнa кapтинa бpонхiaльного деpевa у пiдлiткiв пpи тубеpкульозi оpгaнiв дихaння хapaктеpизуеться нaявнiстю неспецифiчного кaтapaльно-гнiйного ендобpонхiту - aбсолютноï озтаки хpонiчного бpонхiту, «локнльного» ендобpонхiту як pезультaт усклaдненого пеpебiгу тубеpкульозу оpгaнiв дихaння у виглядi iнфiльтpaтивного тубеpкульозу бpонхa i тaк звaного pеaктивного «пapaспецифiчного» ендобpонхiту як нaслiдок токсико-aлеpгiчного впливу тубеpкульозного пpоцесу пpи високш специфiчнiй сенсибiлiзaцiï до тубеpкулiну.
2. Tубеpкульоз оpгaнiв дихaння у тдл^юв, обтяжений пpоявaми зaпaльного хapaктеpу слизовоï бpонхiaльного деpевa, не пеpедбaчaе змши в стaндapтaх aнтимiкобaктеpiaльноï теpaпiï, ме в pядi випaдкiв обrpунтовуе доцшьшсть викоpистaння iнгaляцiйних бpонходилятaтоpiв (комбiвент, беpодуaл) i глюкокоpтикоïдiв (будесонiд, беклaметaзон) ^и хpонiчному бpонхiтi, ендобpонхiaльних введень тубеpкулостaтикiв пpи специфiчному ендобpонхiтi тa вибipкового зaстосувaння системних глюкокоpтикоïдiв пpи pеaктивному «пapaспецифiчному» ендобpонхiтi.
Лiтерaтурa
1. Бpонхообстpуктивний синдpом як aктуaльнa пpоблемa сучaсноï фтизiaтpiï (до питaння пpо татогенез, дiaгностику, клiнiку, пеpебiг) I Кужко М.М., Куpило С.М., Пpоцик Л.М. i дp. II Укp.пульмон.жуpнaл. - 2000. - № 1. -С. 25 - 29.
92
2. 1нфшьтративний туберкульоз у д^ей в сучасних умовах / Костромша В.П., Бшозерцева О.1., Деркач О.В. та îh. // Укр.пульмон.журнал. - 2005.
- № 2. - С. 24 - 27.
3. Клмчш особливост поеднаного перебiгу туберкульозу легень i хрошчного бронхiту / Кужко М.М., Курило С.М., Процик Л.М. та îh. // Укр.пульмон.журнал. - 2001. - № 3. - С. 29 - 32.
4. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей // Пробл.туберкулеза. - 2003. - № 1.
- С. 19 - 25.
5. Нефедов В.Б., Соколова Т.П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при туберкулезе легких // Пробл.туберкулеза. - 1999.
- № 1. - С. 33 - 35.
6. Норейко Б.В. Бронхообструктивный синдром при туберкулезе легких // Укр.пульмон.журнал. - 2003. - № 2. - С.280 - 281.
7. Патоморфоз туберкульозу оргашв дихання (за даними секцшного матерiалу) / Сахелашвш М.1., 1льницький 1.Г., Хобзей М.К., Микуляк Ю.Ю. // Укр.пульмон.журнал. - 1996. - № 1. - С. 57 - 59.
8. Русакова Л.И. Остропрогресирующие формы туберкулеза у подростков // Пробл.туберкулеза. - 2001. - № 1. - С.31 - 34.
9. Сиренко И.А., Подопригора Н.М., Марченко О.Ю., Шматько С.А. Значимость групп риска в детской фтизиатрии // Пробл.туберкулеза и болезней лёгких. - 2006. - № 9. - С. 31 - 33.
10. Фещенко Ю.1., Турченко Л.В., Мельник В.М. Перспективи контролю за туберкульозом в Укра1ш // Укр.пульмон.журнал. - 2005. - № 3. - С. 5 - 10.
11. Фещенко Ю.1., Яшина Л.О., Горовенко Н.Г. Хронические обструктивные заболевания легких // Киев: «Морион». - 2001. - 79 с.
12. Фирсова В.А. Туберкулез у подростков: диагностика, клиника, лечение // Пробл.туберкулеза. - 2003. - № 3. - С. 23 - 26.
13. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Совершенствование лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких // Пульмонология. -2001. - № 1. - С. 23 - 27.
Summary
THE PECULIARITIES OF ENDOSCOPIC MANIFESTATIONS OF
BRONCHIAL TREE MUCUOS MEMBRANES IN TEEN-AGERS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS
According to the estimated data of clinical, roengenological and bronchological examination frequency, widespread and characteristic of manifestations of nonspecific inflammation of bronchus in patients with destructive pulmonary tuberculosis were studied.
It should be noted that intensity of diffuse nonspecific changes of bronchial tree depends upon the extent, spread of tuberculous process, duration of disease and overburden factors.
Стаття надшшла до редакцИ' 27.08.2008
93
