CC BY
32
НОВОСТИ СЕКЦИИ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ВНОК
СИМПОЗИУМ «ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ В ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ»
(11 октября 2007 г., Москва)
11 октября 2007 г. в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялся симпозиум секции рациональной фармакотерапии ВНОК«Тиазидоподобные диуретики в терапии артериальной гипертензии». Симпозиум проходил при поддержке фармацевтической компании ПРО МЕД (Прага).
Председательствующий на симпозиуме Президент ВНОК академик РАМН Р.П Оганов в своём вступительном слове подчеркнул, что этот класс лекарственных средств по-прежнему является ведущим в лечении артериальной гипертензии (АП), имея ряд преимуществ в конкретных клинических ситуациях, таких как сочетание АП с хронической сердечной недостаточностью, изолированной систолической АП и пожилым возрастом пациентов. Было отмечено, что все современные руководства по терапии АП относят диуретики кодному из основных классов антигипертензивных средств, поскольку они не уступают новейшим препаратам как по собственно гипотензивному эффекту, так и по влиянию на отдалённый прогноз соответствующих категорий пациентов.
В лекции профессора В.В. Якусевича (Ярославль) были подробно разобраны клинико-фармакологические особенности тиазидов и тиазидоподобных диуретиков, представлен исторический очерк развития этого класса, освещены современные представления о точках приложения эффектов препаратов различных групп и механизмах их гипотензивного действия. Особое внимание слушателей было обращено на способность диуретиков вызывать рефрактерность сосудистой стенки к воздействию эндогенных прессорных субстратов (катехоламинов, ангиотензина II, эндотелина и др.), и подчёркивалось, что именно этот эффект является основой длительного антигипертензивного действия тиазидов и подобных им по структуре препаратов. Данный феномен, связанный с уменьшением уровня внутриклеточного натрия в гладкомышечных клетках сосудов, развивается даже при назначении низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, что очень важно с точки зрения безопасности их применения. Кроме того, в отличие от классических тиазидных препаратов ин-дапамид умеренно блокирует медленные кальциевые каналы и стимулирует синтез вазодилатирующих простагланди-нов и таким образом оказывает дополнительное антигипер-тензивное влияние. Хорошо известные нежелательные явления, и прежде всего гипокалиемия, требуют контроля и коррекции. Электролитный дисбаланс и другие метаболические нарушения (гипергликемия, повышение уровня атеро-генных белков плазмы крови, гиперурикемия и пр.) не
являются частыми и значимыми при применении низких доз диуретиков и в меньшей степени характерны для индапами-да. В лекции был представлен обзор рандомизированных клинических испытаний диуретиков при АП, подтверждающих улучшение отдалённого прогноза у больных. Кроме того, были доложены собственные данные автора, опровергающие распространённое мнение о негативном влиянии длительного лечения диуретиками на реологические свойства крови. Проведённые исследования потоковых свойств крови входе 12-недельной терапии гидрохлортиазидом (12,5-25,0 мг/сут) и индапамидом (2,5 мг/сут) не выявили изменений вязкости крови, плазмы и суспензии эритроцитов при различных напряжениях сдвига, не влияли на пластичность и агре-гационные свойства эритроцитов и не нарушали кислород-транспортную функцию крови. Всё это позволило сделать заключение об определённых преимуществах тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, поскольку эти препараты принадлежат к одному из наиболее изученных в клинических исследованиях классов антигипертензивных средств; назначаемые в небольшихдозах, они обладают достаточно высокой анти-гипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью; высоко эффективны у пожилых лиц (препараты первого ряда); усиливают эффект большинства антигипертензивных препаратов других классов и доступны по цене для большинства пациентов.
Выбору лекарственного средства в кардиологии было посвящено выступление профессора С.Ю. Марцевича (Москва). Подчеркнув, что АП вносит наиболее существенный вклад в
кардиоваскулярную заболеваемость и смертность, автор сформулировал принципиальные вопросы, касающиеся неадекватного контроля артериального давления (АД) у большинства пациентов. В частности, им был отмечен явный диссонанс между количеством зарегистрированных в России препаратов для лечения АП и качеством терапии этой патологии. Автор подробно осветил изменения в Европейских рекомендациях по лечению АП (2007), подчеркнув, что основой первого выбора препарата по-прежнему являются дополнительные показания и противопоказания к его назначению. Вместе с тем, практически все современные классы антигипертензивных средств при условии правильно подобранной дозы и соблюдения пациентом режима лечения одинаково предотвращают вероятность осложнений. Подробно остановившись на противопоказаниях к назначению препаратов разных классов, С.Ю. Марцевич констатировал слабую инфор-
Диуретики при артериальной гипертензии
мированность практических врачей в этом отношении. При опросе 128 врачей г. Волгограда (в том числе 90 кардиологов) выяснилось, что 16,5% из них считали возможным использовать ингибиторы АПФ при лечении АГ у беременных. Большая часть сообщения касалась проблемы замены лекарств. Имея формально идентичное действующее вещество с оригинальным препаратом, дженерики тем не менее могут отличаться от последнего по качеству наполнителя, содержанию посторонних примесей и продуктов деградации, соотношению изомеров и пр. Если подтверждение фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности воспроизведённого препарата оригиналу является обязательным при его регистрации, то терапевтической эквивалентности дженериков уделяется явно недостаточное внимание, хотя именно она лежит в основе дженерической взаимозаменяемости. В качестве примеров автором приведены два исследования. В первом из них одинаковая биодоступность оригинального индапамида (Арифон, Servier, Франция) и дженерика (Ин-дап, PRO. MED.CS Praha a.s., Чехия) подкреплялась рандомизированным сравнительным перекрестным исследованием, которое не выявило значимых различий в эффективности и безопасности этих препаратов. В качестве же неполного клинического соответствия были приведены данные сравнения оригинального бисопролола (Конкор) и его дженерика (Бисогамма), которое установило большую эффективность оригинального препарата при одинаковой их переносимости. При этом стоимость лечения инновационным препаратом (в том числе в сочетании с гидрохлортиазидом) при использовании доз, обеспечивающих одинаковое снижение АД, оказалась ниже, чем при использовании дженерика. Не отрицая необходимости использования дженерических препаратов в клинической практике, автор подчёркивает, что речь может идти о внедрении в терапию только по-настоящему качественных дженериков, производимых в строгом соответствии со стандартами GMP и пользующихся заслуженной репутацией на фармацевтических рынках большинства развитых стран. По мнению автора, компания-производитель обязана предоставлять данные о степени фармацевтического и фармакокинетического соответствия своего продукта оригинальному препарату и проводить хоть и ограниченные, но грамотно спланированные его клинические испытания.
Именно клиническим исследованиям дженерического диуретика индапа был посвящён обзор, сделанный профессором М.Е. Стаценко (Волгоград). Отметив, что этот препарат давно применяется в России и является одним из самых часто назначаемых препаратов индапамида, докладчик представил обширный материал по его клинической эффективности и безопасности. При 1 2-недельной оценке гипотензивного действия индапа, поданным суточного мониторирова-ния АД (СМАД) (А.Д. Куимов и соавт., 1998), была доказана стабильность этого эффекта у больных АГ I и II степени (у 75% - при монотерапии), отмечено улучшение таких показателей, как вариабельность АД, индекс времени, суточный индекс и отсутствие его значимых влияний на водно-электролитный баланс, углеводный, липидный и пуриновый обмен. Эти данные вполне воспроизводимы, что нашло отражение в другом исследовании со сходным дизайном и практически идентичными результатами (О.С. Булкина и соавт., 1999). Более длительный (6 мес) период терапии индапом
позволил установить его позитивное влияние на индекс массы миокарда левого желудочка, толщину межжелудоч-ковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Достоверный регресс этих показателей на 12,5; 10,4и 16,1%, соответственно, позволил авторам сделать вывод о кар-диопротективных свойствах индапа (А.В. Фендрикова и соавт., 2003). Не меньший интерес представляют данные о возможностях индапа в старших возрастных группах. В сравнительном рандомизированном исследовании А.А. Смирнова и соавт. (1999) пациентам с АП в возрасте старше 65 лет и уровнем АД выше 160/95 мм рт.ст. назначался индап (2,5 мг/сут.) в сочетании с атенололом (100 мг/сут.). Контролем служила группа больных, репрезентативных по возрасту, уровню АД и стажу заболевания, получавших только 100 мгате-нолола в сутки. Результатом 3-недельной терапии были достоверные отличия в вариабельности диастолического АД и суточной протеинурии, которые снижались в группе индапа и не изменялись в контроле. В сравнительном исследовании индапа и гипотиазида у пожилых пациентов с АП 2 и 3 степени диуретики назначали в комбинации с ингибиторами АПФ, при необходимости добавляли антагонист кальция (ПП Ефремушкин и соавт., 2005). При сходной гипотензивной эффективности индапа и гипотиазида только в первой группе достоверно увеличивалась скорость клубочковой фильтрации и улучшалось качество жизни больных.
Максимальное количество параметров эффективности и безопасности индапа у пожилых изучено автором доклада (М.Е. Стаценко, ТП Щербакова, 2006). В ходе 1 2-недельной монотерапии индапом пожилых пациентов с АП 1 и 2 ст. было показано, что этот препарат благотворно влияет на показатели СМАД (способствует нормализации суточного профиля АД, уменьшая число больных с ночной АП) снижает показатели нагрузки давлением, уменьшает скорость утреннего подъёма систолического и диастолического АД). Он обладает отчётливыми органопротективными свойствами, что проявляется регрессом гипертрофии левого желудочка и нормализацией его геометрии, снижением жёсткости артерий, улучшением функционального состояния почек. При этом, лечение индапом не вызывает существенных изменений вегетативного гомеостаза, липидного, углеводного и пуринового обмена и ассоциируется с улучшением качества жизни и показателей когнитивно-мнестических функций. Последнее особенно актуально у больных старших возрастных групп. Все это позволяет использовать препарат индап в широкой клинической практике.
Подводя итоги симпозиума, академик РАМН Р.П Оганов ещё раз подчеркнул значимость диуретиков как средств монотерапии АП и препаратов, усиливающих действие практически всехдругихантигипертензивныхлекарств. Им было отмечено, что долгое время считавшаяся нерациональной комбинация «антагонист кальция /диуретик», согласно последним Европейским рекомендациям, «реабилитирована». В то же время, следует осторожней подходить к одновременному назначению эталонной когда-то комбинации «бета-блока-тор/диуретик» в связи с возможным усилением их нежелательных влияний на углеводный и липидный обмен.
Подготовил В.В. Якусевич (Ярославль)
