CC BY
26Симпозиум «Сезонная профилактика и лечение респираторных инфекций у детей» (обзор)
Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» с международным участием, состоявшийся в октябре 2017 г. в Москве, стал одним из важнейших событий года в жизни медицинского сообщества. Педиатры, оториноларингологи, стоматологи, а также зарубежные ученые-специалисты в области детских болезней обсудили последние научные достижения диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных болезней детского возраста. В рамках Конгресса прошло более 15 сателлитных мероприятий.
Для цитирования: Симпозиум «Сезонная профилактика и лечение респираторных инфекций у детей». Обзор выступлений Н.А.Геппе, А.Л.За-платникова, Е.Ю.Радциг. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 24-30.
Symposium "Seasonal prophylaxis and treatment of respiratory infections in children" (review)
For citation: Symposium "Seasonal prophylaxis and treatment of respiratory infections in children". Review of speeches of N.A.Geppe, A.L.Zaplatnikov, E.Y.Radtsig. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 4: 24-30.
ПРИМА: анализ современных рекомендаций по иммуномодулирующей терапии у детей
Обзор выступления доктора медицинских наук профессора, заведующей кафедрой детских болезней ФГАОУ ВО«Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова», директора Университетской детской клинической больницы, НатальиАнатальевны Геппе.
XVI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»
Н.А.Геппе посвятила свое выступление педиатрическим рекомендациям «ПРИМА»* по применению имму-номодулирующих препаратов в амбулаторной практике, созданным под руководством В.А.Ревякиной, Н.ГАстафьевой, Н.И.Ильиной, Н.А.Геппе и в доработанном виде опубликованным в 2017 г. В подготовке документа участвовали более 25 ведущих отечественных специалистов в области иммунологии, аллергологии, педиатрии, оториноларингологии, инфекционных болезней.
Данный согласительный документ адресован врачам, перед которыми стоит проблема выбора препарата, способного повлиять на заболеваемость детей с частыми острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Целесообразность документа обусловлена широким, порой необоснованным и нерациональным применением иммуномодулирующих препаратов у детей в амбулаторной практике. В большинстве случаев лекарственные средства этой группы назначаются необдуманно. Чтобы исправить сложившуюся ситуацию, ведущие специалисты России разработали педиатрические рекомендации для повышения уровня знаний и получения базовых представлений о препаратах, используемых для коррекции иммунного ответа у детей с частыми ОРВИ.
Известно, что иммунитет (от лат. immunitas - освобождение, избавление от чего-либо) - это способ защиты организма от генетически чужеродных веществ антигенов экзогенного и эндогенного происхождения с целью сохранения и поддержания гомеостаза, структурной функциональной целостности организма, а также биологической (антигенной) индивидуальности и видовых различий. Одним из наиболее важных обобщений в иммунологии конца ХХ и начала XXI в. стало создание научно обоснованного учения о врожденном (от англ. innate immunity), или естественном, и адап-
тивном (от англ. adaptive immunity), или приобретенном (от англ. acquired immunity) иммунитете. Оба вида иммунитета реализуются через клеточные и гуморальные факторы. Врожденный иммунитет функционирует с рождения, не меняется в течение жизни, функционирует по одному и тому же сценарию, позволяет моментально реагировать на попадание инфекционного агента в течение нескольких часов или минут. Адаптивный иммунитет формирует иммунологическую память в течение 3 дней, предназначен для тонкого узнавания чужеродных агентов даже при их минимальных отличиях («интеллектуальная», настраиваемая система).
Слизистые оболочки организма служат входными воротами для многих патогенных микроорганизмов, поэтому эффективность функционирования иммунной системы чрезвычайно важна для нейтрализации инфекционных агентов. Степень защищенности организма определяется взаимодействием большого числа разнообразных клеток и рецепторов (рис. 1), а нарушение слаженной работы этой системы приводит к повышенной восприимчивости к инфекции, провоцируя развитие тяжелых острых, рецидивирующих или хронических заболеваний. Н.А.Геппе подчеркнула, что вмешательство в столь сложную и многоуровневую систему должно быть очень бережным.
Иммунодефицит - это нарушение способности иммунной системы распознавать, запоминать и элиминировать из внутренней среды организма агенты чужеродной генетической природы. Первичный иммунодефицит (ПИД) можно заподозрить в случае, если пациент страдает бактериальной пневмонией в возрасте до 6 мес или повторной пневмонией, тяжелыми рецидивирующими гнойными заболеваниями, парапроктитом, аноректальными свищами, экземой
*Педиатрические рекомендации по применению иммуномодулирующих препаратов в амбулаторной практике (консенсус). 2-е издание. 2017 г.
Otorhinolaryngology and pulmonology
рис. 1. иммунная система слизистых оболочек.
Етгарт&и and неагапс» |
Ж
ВмиЧВ? I
[Op«niMU«i
Macrophage * E^'ess ^
^J of cells
01 ¿1.1 Lisdy
Lymph
|Cau-^frJiile<] kJUnj]
Sherwood L et al. Human Physiology from cells to systems. Cengage Learning, 2010.
рис. 2. Алгоритм диагностики и тактики лечения тонзиллофарингита.
Шпынев К.В., Кречиков В А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита. Клин. микробиология и антибактериальная
химиотерапия. 2007; 9 (1): 20-33.
или микозом слизистых оболочек и кожи, плохо поддающимися терапии, тромбоцитопенией, осложненной ЛОР-патологией (мастоидит, абсцесс мозга, менингит). Одновременное заболевание синуситом, отитом, пневмонией, рецидивирующим синуситом или средним отитом после 5-летнего возраста, тяжелое течение ветряной оспы, пневмоцистная пневмония или другая оппортунистическая инфекция, упорная, не поддающаяся диетической коррекции диарея, а также вакцино-ассоциированный полиомиелит или генерализованная инфекция после БЦЖ-вакци-нации также могут указывать на ПИД. К общим чертам, характеризующим эти состояния, относят рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей придаточных пазух, кожи (гнойные поражения характерны для недостаточности фагоцитоза и болезни Брутона) и желудочно-кишечного тракта (часто вызываемые оппортунистическими микроорганизмами, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации и торпидные к обычной терапии), гематологические дефициты (лейкопении, тромбоцитопении, анемии), аутоиммунные расстройства (СКВ-подобный синдром, артриты, хронический гепатит), а также сочетание с аллергическими реакциями (экзема, ангиоотек). У пациентов с ПИД в тысячу раз чаще встречаются опухоли и лим-фопролиферативные заболевания, отмечаются расстройства пищеварения, диарея, мальабсорбция, необычные реакции на вакцинацию. ПИД часто сочетаются с пороками развития, прежде всего с гипоплазией клеточных элементов хряща и волос.
Важно понимать, что частые, но не тяжелые острые респираторные инфекции, рецидивирующий отит в возрасте до 5 лет, инфекция мочевых путей, общая астения не являются признаками ПИД. Однако в ходе дифференциальной диагностики причин высокой восприимчивости к вирусным и бактериальным микроорганизмам следует исключать как ПИД, так и первичную цилиарную недостаточность, пороки развития легких и бронхов, респираторную аллергию,
бронхолегочную дисплазию, рецидивирующий бронхит, бронхоэктатическую болезнь, пороки сердца, гельминтозы, сахарный диабет, муковисци-доз. Поскольку порой сложно клинически определить возбудителя заболевания, в эпидемический период целесообразно проводить этиологическую диагностику присутствия вируса гриппа. При острой респираторной инфекции с яркой воспалительной картиной поражения ЛОР-органов, при подозрении на тонзиллофарингит независимо от степени его тяжести необходимо провести экспресс-диагностику для идентификации возбудителя р-гемолитического стрептококка (БГСА) и, в случае положительного результата теста, назначить этиотропную терапию, избежав тем самым развития рецидивов и осложнений БГСА-инфекции (рис. 2). Если по результатам теста БГСА не выявлен, проведение экспресс-диагностики поможет врачу избежать нецелевого назначения антибиотиков и снизить риск развития антибиотико-резистентности.
К факторам риска рецидивирования респираторных инфекций у детей относят наличие хронических заболеваний, воздействие экзогенных триггеров (окружающая среда и образ жизни), а также эндогенных факторов (часто транзиторных, связанных с возрастными особенностями иммуногенеза детей): дисбаланс ТЫДЪ2-клеток в сторону преобладания %2-лимфо-цитов, гиперпродукция интерлейкина (ИЛ)-4, ИЛ-5, гипопродукция интерферона (ИФН)-у, -1, -а, недостаточность секреторного иммуноглобулина А, нарушение фагоцитоза нейтрофильными гранулоцитами и недостаточность sИЛ-2R.
Прижившийся в клинической практике термин «часто болеющие дети» или «часто и длительно болеющие дети» включает патогенетически разнородные группы детей со склонностью к частым острым респираторным инфекциям. Определяющая роль в формировании характера этой патологии принадлежит конституции ребенка, а выраженность клинических проявлений зависит от комбинации с факторами окружающей среды. Для уточнения спектра инфекционных агентов необходимо использовать данные анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов. Лабораторные исследования помогают подтвердить или опровергнуть предварительный клинический диагноз.
На сегодняшний день выделяют 3 этапа иммунологической диагностики. На первом этапе иммунологические тесты 1-го уровня выявляют обобщенные характеристики или грубые дефекты в системе иммунитета. Из наиболее информативных методов целесообразно отметить общий анализ крови, оценку уровня общего белка, альбумина, а^ а2, р, у-глобулинов, С-реактивного белка, антистрептолизина О, В- (СD19+) и Т-(CD3+CD4+/CD3+CD8+) лимфоцитов, ^М, ДО, ДО, фагоцитарной активности нейтрофилов, концентрации циркулирующих иммунных комплексов IgG и IgA. Иммунологические тесты 3-го уровня позволяют провести более тщательный анализ состояния иммунитета в том случае, если были выявлены отклонения в ориентировочных тестах или, при отсутствии таковых, если подозреваются редкие дефекты иммунной системы, например, в системе цитокинов, проли-феративной способности лимфоцитов, экспрессии определенных рецепторов и маркеров активации. По показаниям назначают проведение тестов для оценки противовирусного, противоопухолевого и трансплантационного иммунитета. Иммунологические тесты 3-го уровня проводят в лабораторных условиях для оценки фосфорилирования и внутриклеточного распределения некоторых белков в ответ на стимуляторы. К этой же группе относят и молекулярно-гене-тические исследования.
При обследовании детей с рецидивирующими инфекциями практикующему врачу важно исключить бронхиальную астму, особенно это касается детей с выраженными аллергическими проявлениями (атопи-
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 4 25
рис. 3. Алгоритм подхода к обследованию детей с рецидивирующими инфекциями.
рис. 4. взаимосвязь между местным иммунным ответом и клиническим исходом у пациентов с рецидивирующими инфекциями вдп, принимающих терапию пмбл (открытое проспективное исследование)1.
100%
Минимальное повышение Среднее повышение Максимальное повышение
Терапия ПМБЛ обеспечивает значимое клиническое улучшение у пациентов с рецидивирующими инфекциями ВДП и способствует увеличению уровня секреторного IgA в слюне в среднем на 250%, а также повышение уровня сывороточных IgG (+35%), IgM (+86%)2.
!Braido et al J Biol Regul Homeos Agents 2011; 25. 2Tricarico et al. Prevention of recurrent upper respiratory tract infections in a community of cloistered nuns using a new immunostimulating bacterial lysate. Arzneim Forsch Drug 2004; 54 (1): 52-63.
ческий дерматит, аллергический ринит и пр.), а также гастроэзофагеальный рефлюкс (рис. 3).
С целью профилактики развития инфекционных заболеваний у ребенка врач должен озвучить родителям необходимый комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на повышение специфической и неспецифической резистентности организма. Он включает санацию очагов хронической инфекции, регулярные прогулки на воздухе, закаливание, занятия физическими упражнениями или спортом, регулярное проветривание помещений, отказ от курения в квартире, достаточную продолжительность ночного сна, стабилизацию психоло-
гического микроклимата в семье. Необходимо обеспечить поступление в организм ребенка достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. К специфической профилактике инфекционных заболеваний относят вакцинацию.
Для лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями иммунного ответа, используются препараты, влияющие на иммунную систему, известные как иммунотропные средства, или средства для иммунотерапии. Термин «иммунотерапия» чаще всего используется для описания активной и пассивной иммунизации. Однако в настоящее время это понятие включает в себя также делецию патологических клонов, формирование толерантности или переключение одного типа иммунного ответа на другой (иммунную девиацию). Как правило, иммунотерапия многих заболеваний иммунологически неспецифична, исключением является лишь иммунотерапия аллергических заболеваний (аллергенспецифиче-ская иммунотерапия). Иммунотропные препараты объединяют в широкий класс лекарственных препаратов, модулирующих механизмы иммунного ответа организма. В целом, иммуномодуляция - это связанные с изменением иммунного ответа вмешательства, включающие воздействие на регуляторные и специфические Т- и В-клетки, формирование анергии, толерантности, переключение иммунного ответа (девиацию), модификацию воспалительного процесса, связанного с адгезией, хемотаксисом и сигнальными взаимодействиями между иммунными клетками. К иммунотропным препаратам относят цитокины, препараты на основе релиз-активных антител, имму-номодуляторы синтетического происхождения, им-муномодуляторные пептиды, нуклеиновые кислоты, препараты бактериального происхождения, иммуно-депрессанты и пр.
Из всех представленных в настоящее время имму-номодуляторов наибольшую доказательную базу, подтвержденную международными и российскими исследованиями, имеют препараты, созданные на основе микробных клеток, стимулирующих иммунитет, или бактериальные иммуномодуляторы - средства с рибосомами и мембранными фракциями, а также бактериальные лизаты с комбинированным эффектом. Несомненными достоинствами этих препаратов остаются широкий спектр действия и способность длительно сохранять свои эффекты после их отмены.
Представителем последней группы препаратов является назначаемый сублингвально Исмиген - поливалентный антигенный комплекс, включающий полученные путем механического воздействия лизаты наиболее часто встречающихся возбудителей респираторных инфекций. Важной особенностью Исми-гена в отличие от многих других бактериальных лиза-тов считается сублингвальный способ применения. Это позволяет, с одной стороны, обеспечить взаимодействие компонентов препарата в интактном виде со слизистой ротовой полости и миндалин, а с другой -после проглатывания содержащей препарат слюны и частичного лизиса антигенов в желудке - со слизистой тонкого кишечника. Таким образом достигается двойной иммуномодулирующий эффект Исмигена.
На фоне применения препарата Исмиген отмечается активация как общей иммунной реакции (увеличение числа Т-хелперов CD4+, уменьшение числа Т-супрессоров, рост числа В-клеток памяти, переключение иммунного ответа с ^2- на ТЫ-тип, увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов - IgA, IgG, ^М, интерферона-у, усиление фагоцитарной активности), так и иммунного ответа на уровне слизистых оболочек (созревание, активация дендритных клеток, увеличение концентрации специфических ^ в слюне в среднем на 250%, синтез специфических компетентных для опсонизации); рис. 4.
Высокий лечебно-профилактический эффект Исми-гена у детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей подтвержден в серии рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Анализ этих данных показал снижение продолжительности и тяжести заболевания, числа дней, пропущенных в школе по причине болезни, а также уменьшение потребности в антибиотикотерапии.
Показаниями для назначения иммунотропных препаратов у детей в амбулаторных условиях становятся частые хронические заболевания рото- и носоглотки (назофарингиты, тонзиллиты), ВДП (синуситы, круп, ларинготрахеиты) и нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии), частые рецидивирующие инфекции, возникающие при условии своевременного проведения адекватной стандартной терапии, а также наличие в организме ребенка персистирующих вирусных инфекций, подтвержденных результатами лабораторных исследований (ПЦР-диагностика). При выборе иммунотропных препаратов необходимо прогнозировать возможные последствия вмешательства в работу иммунной системы, где важная роль отводится процессам саморегуляции.
Роль неспецифической профилактики респираторных инфекций: новые возможности бактериальных лизатов
Обзор выступления Андрея Леонидовича Заплатникова - доктора медицинских наук, профессора, профессора кафедры педиатрии им. акад. Г Н.Сперанского ФГБОУ ДПО«Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
В преддверии очередного подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) АЛ.Заплатников напомнил о важности специфической и неспецифической иммунопрофилактики. При этом была подчеркнута необходимость своевременной вакцинации против сезонного гриппа, а также плановой иммунизации против пневмококковой и ШЬ-инфек-ции у детей раннего возраста. Кроме этого, обсуждалась важность пассивной специфической иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп высокого риска.
Особое место в своем докладе профессор А.Л.Заплат-ников отвел вопросам комбинированной (вакцинация + иммуномодуляторы) иммунопрофилактики ОРИ у детей, посещающих организованные коллективы. При этом особое внимание было уделено вопросам снижения заболеваемости у детей с рекуррентными респираторными инфекциями. Так, были представлены убедительные данные о высокой профилактической эффективности иммунизации против гриппа, проводимой на фоне планового приема неспецифических иммунопро-филактических лекарственных средств. А.Л.Заплатни-ков отметил, что наиболее высокий уровень доказательности при этом имеют клинические исследования, в которых в качестве неспецифических иммунопрофилак-тических средств использовали бактериальные имму-номодуляторы. Анализ результатов исследований академика РАН В.Ф.Учайкина, профессора О.В.Шамшевой и собственных работ А.Л.Заплатникова совместно с профессором Н.А.Коровиной и кандидатом медицинских наук А.В.Суздаленковым показал достоверно более высокие уровни индекса и коэффициента эпидемиологической эффективности в предупреждении острой респираторной вирусной инфекции и гриппа у детей в тех
случаях, когда прививка против последнего сочеталась с плановым приемом иммуномодуляторов бактериального происхождения. При этом было убедительно доказано, что повышение профилактической эффективности иммунизации обусловлено позитивным влиянием бактериальных иммуномодуляторов.
Характеризуя иммунологические эффекты иммуномо-дуляторов бактериального происхождения, АЛ.Заплат-ников обратил внимание на их комбинированный механизм действия (неспецифический и специфический). Так, в основе неспецифического иммунопрофилактиче-ского эффекта бактериальных иммуномодуляторов лежит их позитивное влияние на факторы врожденного иммунитета (активация фагоцитоза, повышение синтеза и продукции интерферона и др.). Указанные эффекты достигаются за счет присутствия в иммуномодуляторах бактериального происхождения фрагментов клеточной мембраны (протеогликаны, липополисахариды), которые являются универсальными маркерами патогенности (Pathogen-Associated Molecular Patterns - РАМР).
АЛ.Заплатниковым был представлен обзор экспериментальных данных, показывающих, что клетки врожденного иммунитета (нейтрофилы, моноциты, макрофаги) распознают РАМР с помощью особых рецепторов PRR (Pattern Recognition Receptors), к которым относятся и рецепторы семейства TLR (Toll-Like Receptors, толл-по-добные рецепторы). Установлено, что клетки врожденного иммунитета распознают протеогликаны бактериальной стенки за счет их специфического взаимодействия с TLR-2, а липополисахариды - благодаря взаимодействию с TLR-4. Распознавание толл-подобными рецепторами молекул РАМР приводит к стимуляции клеток врожденного иммунитета, что сопровождается усилением функциональной активности фагоцитов и созреванием дендритных клеток. Усиление фагоцитоза в исполнении нейтрофилов, моноцитов и тканевых макрофагов, а также активация дендритных клеток сопровождаются синтезом, продукцией и секрецией таких цитокинов, как интерлейкин (ИЛ)-2, ИЛ-10, ИЛ-12 и интерферон. Благодаря активации системы интерферона повышается противовирусная резистентность организма к вирусным инфекциям (неспецифический иммунопрофилактический эффект).
Одновременно с активацией факторов врожденного иммунитета под действием бактериальных иммуномоду-ляторов возрастают экспрессия костимулирующих молекул на мембране дендритных клеток и чувствительность рецептора к ИЛ-2 на лимфоцитах. В результате этого инициируется презентация антигенов, входящих в состав бактериальных иммуномодуляторов. Антигенная презентация сопровождается созреванием и дифферен-цировкой Т- и В-лимфоцитов, что в конечном итоге приводит к активации процессов приобретенного иммунитета. Таким образом, бактериальные иммуномодуляторы за счет содержащихся в их составе антигенов лизирован-ных бактерий и молекул универсальной патогенности активируют механизмы врожденного и адаптивного иммунитета, что сопровождается повышением противо-инфекционной резистентности организма. При этом отмечены активный синтез и продукция антител в ответ на прием бактериальных иммуномодуляторов в системе местного иммунитета.
В результате этого в слюне, назальной и трахеобронхи-альной слизи создаются высокие концентрации специфических иммуноглобулинов (Ig) против тех бактериальных возбудителей, антигены которых представлены в препаратах. АЛ.Заплатников подчеркнул, что именно благодаря комбинированному механизму действия бактериальных иммуномодуляторов (активация врожденного и адаптивного иммунитета) их применение сопровождается существенным снижением частоты острых и рекуррентных респираторных инфекций как у детей, так и у взрослых.
Приступая к характеристике бактериальных иммуно-модуляторов, профессор Заплатников напомнил, что эти препараты представлены несколькими группами. Среди них: высокоочищенные бактериолизаты (к ним отно-
сится и Исмиген, полученный по технологии физического бактериолизиса), производные мурамилдипептида и рибосомально-протеогликановые препараты. При этом отмечено, что бактериолизаты и рибосомально-протео-гликановые комплексы не только позитивно влияют на функционирование врожденного иммунитета, но и активируют приобретенный. Так, установлено, что Исмиген, как уже было сказано выше, характеризуется комбинацией позитивных иммунологических эффектов - неспецифических и специфических.
Позитивное комбинированное влияние поливалентного бактериолизата Исмиген на иммунитет определило его высокую клиническую эффективность, что было убедительно продемонстрировано в результатах метаана-лиза, включающего 15 плацебо-контролируемых исследований, проведенных с участием 2,5 тыс. детей и взрослых. При этом было отмечено, что 3-месячный курс терапии поливалентным бактериолизатом Исмиген у детей с рекуррентными респираторными инфекциями позволил достоверно снизить заболеваемость, сократить продолжительность эпизодов инфекций и необходимость приема антибиотиков. В целом было установлено, что благодаря применению поливалентного механического бактериального лизата Исмиген частота антибактериальной терапии сокращалась в 2 раза по сравнению с плацебо и в 1,7 раза по сравнению с бактериолизатом химического происхождения. Также назначение Исмигена приводило к сокращению применения комбинированной терапии (включая антибиотики) на 67%, что в 2 раза превосходило результат в группе терапии химическим лизатом.
Далее АЛ.Заплатников представил результаты собственного наблюдательного исследования, посвященного изучению клинической эффективности и переносимости поливалентного механического бактериального ли-зата Исмиген у детей с рекуррентными респираторными инфекциями. Под наблюдением находились дети 36 лет, имевшие не менее 6 эпизодов рекуррентных респираторных инфекций за последние 8 мес. Критериями включения помимо указанных стали отсутствие иммунодефицита, аллергического ринита, бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний, врожденных пороков развития, а также прекращение терапии иммуномодулято-рами за 3 мес до включения в исследование. Курс терапии препаратом Исмиген составил 3 мес. В этот период, а также на протяжении последующих 9 мес после окончания терапии были проанализированы: уровень заболеваемости, клинические особенности переносимых ОРИ (тяжесть, выраженность и продолжительность лихорадки и других симптомов), а также частота назначения антипиретиков, противовирусных препаратов и антибиотиков. Уже в первые 3 мес терапии было достоверно отмечено снижение заболеваемости детей по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. В целом за 12 мес наблюдения фиксировались снижение уровня заболеваемости ОРИ (в 2,8 раза), частоты назначения противовирусных препаратов (в 2,7 раза) и антибиотиков (в 1,7 раза). В тех случаях, когда ребенок переносил ОРИ, значительно чаще заболевание характеризовалось более легким течением, что определило значительное сокращение необходимости применения антипиретиков и других симптоматических лекарственных средств. При этом, по данным анонимного анкетирования родителей, 78,9% опрошенных посчитали, что добавление поливалентного бактериального лизата Исмиген в комплексную программу оздоровления детей приводило к отличному или хорошему результату. Особое внимание было уделено вопросам переносимости препарата, при этом побочных или нежелательных реакций терапии препаратом Исмиген зафиксировано не было.
В своем докладе А.Л.Заплатников также отметил, что одним из перспективных направлений является применение бактериальных иммуномодуляторов у детей с бронхиальной астмой, благодаря чему не только снижается заболеваемость ОРИ, но и уменьшается риск рецидивов основного заболевания. Докладчик при этом сослался на исследования, проведенные академиком РАН
Otorhinolaryngology and pulmonology
Л.С.Намазовой-Барановой, а также собственные совместные работы с кандидатом медицинских наук А.А.Гири-ной, профессорами С.М.Харит и Е.И.Бурцевой. Отдельно были проанализированы результаты исследования профессора Т.П.Марковой и соавт., показавших высокую эффективность применения поливалентного бактериального лизата Исмиген у детей с бронхиальной астмой. При этом было отмечено, что подключение препарата Исмиген к базисной терапии не только сопровождалось позитивными иммунологическими эффектами (повышение уровня сывороточного количества активированных Т-клеток, функциональной активности макро-фагально-фагоцитарного звена, тенденция к снижению ^Е), но и позволило достоверно снизить частоту возникновения острой респираторной вирусной инфекции (в 2,1 раза), обострений фарингита (в 2,2 раза), рецидивов бронхиальной астмы (в 1,9 раза) и уменьшить потреб-
ность в антибиотиках (в 2,2 раза) в течение 6 мес наблюдения.
Подводя итог выступлению, АЛ. Заплатников отметил, что родителям, дети которых подвержены рекуррентным респираторным инфекциям или имеют хронические заболевания органов дыхания, важно разъяснять актуальность комплексного подхода к иммунопрофилактике (вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции + неспецифическая иммунопрофилактика). При этом в качестве эффективных средств неспецифической иммунопрофилактики могут быть использованы бактериальные иммуномодуляторы, например, Исмиген. Их сочетанное применение с вакцинацией против гриппа и пневмококковой инфекции позволит существенно снизить респираторную заболеваемость и частоту обострений у детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания.
Назальная обструкция: причины и способы лечения
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. НИПирогова», Елены Юрьевны Радциг.
В своем выступлении Е.Ю.Радциг продолжила тему профилактики и лечения респираторных инфекций у детей.
Основанием для появления назальной обструкции могут стать атрезия хоан, искривление носовой перегородки, инородные тела полости носа, полипозный рино-синусит и гиперплазия носоглоточной миндалины. Кроме того, немалую роль в возникновении назальной обструкции играют риниты, в частности, инфекционного, аллергического, медикаментозного генеза.
Согласно определению, ринит - это воспаление назального эпителия, характеризующееся, по меньшей мере, двумя симптомами из ниже перечисленных: рино-реей, заложенностью носа, чиханьем или зудом. К неаллергическому неинфекционному риниту относятся воспалительные реакции, вызванные воздействием раздражающих веществ (например, табачного дыма), га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей старшего возраста, гормональной перестройкой организма, лекарственным влиянием и пр. В согласительном документе ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Аллергический ринит и его влияние на астму), поддержанном Всемирной организацией здравоохранения, были предложены определенные критерии диагностики и дифференциальной диагностики ринита у детей с использованием дополнительных методов обследования (эндоскопия ЛОР-органов, рентгенограмма носоглотки и/или околоносовых пазух, компьютерная томография).
Принципы лечения аллергического ринита разных форм четко изложены в документе, озвученном на конгрессе детских аллергологов («шаг вверх - шаг вниз»). Отсутствие контакта с причинно-значимым аллергеном может быть эффективно при аллергическом рините, а удаление триггеров или различных патогенов со слизистой оболочки полости носа - и при других формах ринита у детей. Для этого подходят препараты элиминационно-ирригационной терапии (ЭИТ), упомянутой в Европейских рекомендациях (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps - EPOS) по лечению риносинусита как у взрослых, так и у детей. Кроме того, согласно стандартам первичной медико-санитарной помощи, для орошения полости носа при острых и хронических синуситах пациентам назначаются препараты, в состав которых входит морская вода. Причины назначения средств с морской водой кроются в гистологических особенностях слизистой оболочки полости носа у грудных детей (в отличие от пациентов старших возрастных групп): преобладании слизистого компонента железистых структур над серозным, минимальном наличии кавернозной ткани на
нижней носовой раковине, обтурации полости носа слизистым секретом и отсутствии выраженного эффекта от применения назальных деконгестантов.
Е.Ю.Радциг уделила внимание линейке средств для ирригационной терапии Аквалор. Аквалор форте - это натуральная морская вода гипертонической концентрации, помещенная в металлический баллон, конструкция которого обеспечивает стерильность раствора на всем протяжении использования. Препарат имеет насадку, создающую распыление «душ» с мелкодисперсным распределением раствора по всей поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Аквалор форте разрешен к применению у детей с 1 года и взрослых. Препараты Аквалор беби и Аквалор норм имеют одинаковую осмолярность, но разную форму распыления. Ак-валор беби и Аквалор норм представляют собой натуральную морскую воду изотонической концентрации, помещенную в металлический баллон, конструкция которого также обеспечивает стерильность раствора на всем протяжении использования. Аквалор беби имеет форму распыления «мягкий душ», обеспечивающую мелкодисперсное распределение раствора по всей поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Аквалор беби разрешен к применению детям с рождения и взрослым. Аквалор норм имеет насадку, которая создает прямую струю средней интенсивности. Благодаря струйному распылению раствор направленно поступает в область глоточной миндалины, оказывая действие непосредственно в очаге воспаления при аденоидите.
Профессор Е.Ю.Радциг продемонстрировала результаты собственного исследования. Целью работы стала оценка эффективности и безопасности различных концентраций растворов морской воды (Аквалор беби, Аква-лор норм, Аквалор форте), а также разных форм доставки раствора (струя, душ, пипетка) для промывания носоглотки у пациентов детского возраста с острым и обострением хронического воспаления глоточной миндалины (аденоидита). В исследовании участвовали 118 пациентов в возрасте от 1 до 6 лет, разделенных на 4 группы:
1-я группа получала физиологический раствор, 2-я - Аквалор норм, 3-я - Аквалор беби, 3-я - Аквалор форте 3 раза в день в течение 10 дней. Выраженность симптомов аденоидита оценивалась в баллах по визуальной аналоговой шкале - ВАШ (0 баллов - отсутствие симптома, 10 баллов - максимальная выраженность симптома). Состояние пациентов оценивалось на 1-м (до лечения),
2-м (3-й день от начала лечения), 3-м (5-й день), 4-м (7-й день), 5-м (10-й день) визитах. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и выраженности симптомов, оцениваемых в баллах ВАШ.
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 4 29
Результаты исследования оказались следующими: во всех группах была выявлена положительная динамика показателей тяжести течения заболевания, во всех случаях показатели на каждом последующем визите были ниже, чем на предыдущем. В сравнении с физиологическим раствором Аквалор форте статистически достоверно более эффективно уменьшал выраженность таких симптомов, как ринорея, гиперемия и отек слизистой оболочки, количество секрета в полости носа и носоглотке. Также в ходе исследования выявлено, что, по сравнению с Аквалор беби, Аквалор норм благодаря насадке, создающей распыление «струя», эффективнее уменьшает выраженность таких симптомов аденоидита, как отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа и носоглотки. При этом назначение топического препарата с антимикробной активностью потребовалось лишь 20,3% пациентам, включенным в исследование.
Подводя итог, Е.Ю.Радциг озвучила выводы, сформированные после проведения исследования. Так, препа-
раты для ЭИТ оказались эффективны в качестве монотерапии у пациентов с аденоидитом в 80% случаев. Кроме того, применение гипертонических растворов морской воды (Аквалор форте) более эффективно купировало воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Для лечения воспалительных заболеваний ВДП оказалась важна форма выпуска раствора морской воды: при патологии носоглотки наиболее предпочтительно использование струйного распыления (Аквалор норм) по сравнению с капельным или «душевым» распылением. Соблюдение правил применения растворов морской воды позволило избежать нежелательных и побочных явлений (например, со стороны среднего уха). Особенно важным оказался тот факт, что препараты для ЭИТ способствовали удалению любых патогенов (вирусных, бактериальных, грибковых) со слизистой оболочки полости носа и носоглотки, не нарушая биоценоза слизистой оболочки.
