CC BY
245© А.Г. Захарчук, В.Н. Петров, 2009
ШОК
А.Г. Захарчук, канд. мед. наук, В.Н. Петров, проф. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербургский городской гериатрический медико-социальный центр
Описаны причины, принципы диагностики и лечения травматического, кардиогенного, септического и анафилактического шока. Изложены компоненты сестринской помощи при этих состояниях.
Ключевые слова: шок, диагностика, лечение, сестринская помощь.
Шок - остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, обусловленное чрезмерным воздействием различных повреждающих факторов и характеризующееся нарушениями деятельности всех органов и систем организма в результате кислородного голодания (гипоксии) тканей.
Медсестре следует знать основные клинические признаки этого жизнеугрожающего состояния, своевременно заподозрить или диагностировать развитие шока, определить его тяжесть и оказать доврачебную медицинскую помощь. От своевременности и эффективности этих мер во многом зависит дальнейшая судьба больного. Квалифицированная врачебная помощь на догоспитальном этапе, быстрая доставка пациента в лечебное учреждение по профилю с пос-
ледующим интенсивным лечением могут обеспечить его полное выздоровление.
Наиболее частым и важным, но не обязательным клиническим проявлением шока является снижение артериального давления - АД (гипотензия), причинами которого могут быть нарушения в отдельных звеньях кровообращения:
• уменьшение объема (массы) циркулирующей крови - ОЦК;
• снижение сократительной способности миокарда (сердечного выброса - СВ);
• падение тонуса сосудов (периферического сосудистого сопротивления - ПСС).
Снижение АД сопровождается недостаточным кровоснабжением мозга и других органов (систем), возникновением тканевой гипоксии и тяжелыми метаболическими нарушениями различных функций организма.
В зависимости от причины и механизмов развития выделяют следующие виды шока:
• возникающий при уменьшении ОЦК: травматический, геморрагический, ожоговый, дегидра-тационный;
• обусловленный недостаточностью сердечной деятельности: кардиогенный, обструкционный при тромбоэмболии легочной артерии, тампонаде сердца или напряженном пневмотораксе;
• развивающийся при нарушениях сосудистой регуляции (падении тонуса сосудов): анафилактический, септический, шок при повреждениях спинного мозга.
Нами изложены принципы диагностики, лечения и сестринской помощи при наиболее значимых в клинической практике видах шока - травматическом, кар-диогенном, анафилактическом и септическом.
Травматический шок
Травматический шок (ТШ) - остро развивающаяся реакция в ответ на тяжелую травму, характеризующаяся выраженными нарушениями деятельности всех систем организма. Риск развития шока наиболее высок: при сочетанных и множественных открытых и закрытых повреждениях грудной клетки; живота, бедра и таза; огнестрельных и других ранениях, проникающих в грудную и брюшную полость; при травмах, сопровождающихся острыми и подострыми обильными кровопотерями или сочетающихся с обширными ожогами.
Обусловленные повреждением тканей боль и кро-вопотеря ведут к возникновению цепочки последовательных патологических процессов (реакций), способствующих развитию ТШ. Наиболее важную роль в этом плане играет снижение ОЦК, которое влечет за собой уменьшение поступления венозной крови в сердце, выброса им крови и снижение АД. Эти изменения гемодинамики в сочетании с болевой импульсацией в центральную нервную систему сначала приводят к стимуляции, а затем к падению активности сложных нейроэн-докринных механизмов, регулирующих кровообращение. Нарушается поступление крови в ткани, возникает их кислородное голодание (гипоксия). Усугубляет развитие патологического процесса повышенное высвобождение из клеток биологически активных веществ (цитокинов), способствующих расширению сосудов микроциркуляторного русла, повышению их проницаемости и тромбообразованию, возникновению отека и повреждения тканей. Повреждение практически всех органов и систем определяет клиническую картину ТШ.
Диагностика. Медсестра выясняет обстановку, при которой произошла травма, расспрашивает пациента, его родственников или свидетелей о причинах происшествия, выявляет жалобы, проводит осмотр и оценивает общее состояние пострадавшего. Важную роль в оценке тяжести ТШ играют вид травмы, наличие и характер кровопотери, нарушения со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
Первой кратковременной (эректильной) фазе шока свойственны вызванные болью возбуждение, испуг, нередко неадекватное поведение больного (недооценивает тяжесть состояния, отказывается от осмотра и др.). При осмотре отмечают бледность, похолодание и влажность кожи, учащение пульса и дыхания. АД, как правило, нормальное.
Эректильная фаза быстро переходит в торпидную, которая в зависимости от выраженности клинических проявлений имеет 3 степени тяжести:
• I степень (легкий шок) - легкая заторможенность пострадавшего, бледная и холодная кожа, учащение пульса (до 100 в минуту) и дыхания, систолическое АД (САД) на уровне 90-100 мм рт. ст.;
• II степень (шок средней тяжести); пострадавший адинамичен и заторможен с мраморным рисунком бледных и холодных кожных покровов, учащенным (110-120 в минуту) и нитевидным пульсом, сниженными САД (70-90 мм рт. ст.) и диурезом (олигурия);
• III степень (тяжелый шок); больной заторможен и безразличен к окружающему, с заостренными чертами лица, землистым оттенком кожи, холодным и липким потом, учащенным (130-140 в минуту) и нитевидным пульсом, низким САД (60 мм рт. ст. и менее). Диастолическое АД, как правило, не определяется, развивается анурия.
Для приблизительной оценки величины кровопотери и степени тяжести ТШ используют индекс Альговера, для более объективной оценки тяжести пострадавшего -шкалу Глазго.
Немаловажное значение для оценки общего состояния больного и степени нарушения функций отдельных систем организма имеют лабораторные и инструментальные исследования. В первую очередь - это клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, коагулограмма, определение концентрации в крови электролитов, глюкозы, креатинина, мочевины, кислотно-основного соотношения, а также общий анализ мочи, определение суточного и часового диуреза. Эти исследования позволяют выявить анемию на фоне кровопотерь, нарушения гемостаза, функционального состояния почек и др.
Для диагностики травматических повреждений ко-стно-мышечной и других систем применяют рентгенологическое, ультразвуковое, электрокардиографическое (ЭКГ) исследования.
Принципы лечения на догоспитальном этапе. При подозрении на ТШ или его констатации медсестра в зависимости от обстановки (возможностей) срочно вызывает врача, в том числе «скорой помощи», или реанимационную бригаду, оказывает пострадавшему доврачебную неотложную помощь. Судьба больного во многом зависит от согласованности действий медсестры и врача, своевременного оказания помощи на догоспитальном этапе и быстроты транспортировки в стационар (травматологическое, реанимационное отделения). Максимальный уровень выживаемости от-
мечен при поступлении пострадавшего в операционную в течение 1-го часа после получения травмы («золотой час»).
Что должна делать медсестра в порядке доврачебной помощи:
• успокоить и осторожно осмотреть пострадавшего в наиболее удобном, не вызывающем дополнительной боли положении;
• осуществить временную остановку наружного кровотечения всеми доступными способами: надавить пальцем на кровоточащий сосуд, наложить давящие бинтовые повязки, кровоостанавливающие зажимы, жгут;
• выполнить иммобилизацию вызывающих сильную боль повреждений костей, суставов и мягких тканей с помощью вакуумных матрацев, шин, пневматических противошоковых брюк и др.;
• определить частоту, ритмичность, наполнение и напряжение пульса, измерить АД;
• наиболее удобно уложить пациента на носилки и бережно транспортировать его в стационар.
Первоочередные и наиболее важные меры, осуществляемыми врачом или под его контролем медсестрой, на догоспитальном этапе (на месте происшествия, в процессе транспортировки) - максимально быстрое купирование болевого синдрома и восстановление ОЦК.
С целью обезболивания внутривенно вводят 1% раствор морфина (1 мл), 0,005% раствор фентанила (2 мл), фентанил в сочетании с 0,5% раствором седуксена (2-3 мл) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида и другие анальгетики (трамал, кеторалак). Анестезию травм, сопровождающихся переломами костей, осуществляют с помощью местных анестетиков (например, 0,25-2% раствора лидокаина), вводя в места повреждений (гематому), путем футлярной блокады плеча, бедра или голени по Вишневскому и других видов блокад.
Для восполнения ОЦК применяют внутривенные инъекции 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера, полиглюкина, при невозможности этого - пневматические противошоковые брюки, способствующие повышению ПСС, остановке кровотечения, улучшению кровоснабжения головного мозга и органов грудной клетки.
Стабилизировать АД помогают внутривенные инъекции кортикостероидных гормонов (преднизолон -90-150 мг и др.). Обязательный компонент лечебных мероприятий - оксигенотерапия: ингаляции 100% увлажненного кислорода.
Показателем эффективности неотложной терапии ТШ считают поддержание САД на уровне 90-100 мм рт. ст. и более.
Диагностические и лечебные мероприятия в оптимальном объеме осуществляют только в стационарных условиях. Это касается выявления и остановки внутренних кровотечений, полного восполнения ОЦК и обезболивания, устранения открытого и напряженного пневмоторакса, диагностики и лечения нарушений функций легких, почек, сердечно-сосудистой системы, гемостаза и различных повреждений (грудной клетки, живота, конечностей и др.).
В процессе ухода за больным медсестра оценивает его общее состояние и сознание, динамику клини-
ческих проявлений ТШ, состояние кожи и видимых слизистых оболочек (цвет, наличие геморрагий), мест повреждений (ран, гематом, отека и др.), сердечно-сосудистой (пульс, АД), мочевыделительной (суточный диурез) системы, органов дыхания (характер и частота дыхания, наличие одышки), измеряет температуру тела.
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок (КШ) - остро развивающаяся реакция, обусловленная уменьшением сократительной способности миокарда или нарушениями ритма сердца с последующим недостаточным кровоснабжением тканей и тяжелыми расстройствами функций различных органов и системы. В большинстве случаев КШ представляет собой осложнение острейшей или острой стадии инфаркта миокарда, реже причиной его развития могут быть миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, нарушения ритма сердца и др.
Патогенез КШ во многом соответствует приведенному выше патогенезу ТШ. Существенно, что при КШ снижение сократительной способности мышцы сердца (СВ) и АД, а при инфаркте миокарда - и болевой синдром являются основными (пусковыми) механизмами в последующей цепочке реакций системы кровообращения. Повышаются активность симпатической нервной системы, тонус сосудов (общее периферическое сопротивление), увеличивается число сердечных сокращений, что усугубляет нарушения сердечной деятельности и способствует развитию КШ. Термином «истинный КШ» обозначают поражение миокарда.
Диагностика. Медсестра анализирует жалобы пациента и при наличии боли в грудной клетке выясняет ее характер, продолжительность, причины (обстановку) возникновения, использовались ли и были ли эффективны лекарственные средства для купирования болевого синдрома. При инфаркте миокарда шок развивается в течение 1-го часа заболевания и ему, как правило, предшествуют интенсивные загрудинные боли.
При объективном исследовании выявляют нарушение сознания от легкой заторможенности до появления очаговой неврологической симптоматики и развития комы, заостренные черты лица, бледность, влажность и снижение температуры кожных покровов, акро-цианоз, спавшиеся периферические вены. Пульс частый, малого наполнения и напряжения (нитевидный), дыхание поверхностное и частое. САД < 80 мм рт.ст.
Особенно тяжело протекает КШ в сочетании с отеком легких. Последнему свойственно появление одышки и приступов удушья, усиливающихся в положении лежа и вынуждающих пациента садиться. При осмотре отмечают цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание вен шеи, частый нитевидный пульс. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, нередко появляются слышимое на расстоянии клокочущее дыхание и пенистая, иногда розового оттенка из-за примеси крови, мокрота.
Перечень лабораторных исследований при КШ мало чем отличается от такового при ТШ. В число инструментальных методов исследования входят ЭКГ, в том числе круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мони-торирование), эхокардиография и коронарная ангиография (контрастное исследование коронарных артерий сердца).
Принципы лечения. При выявлении клинических признаков КШ медсестра немедленно вызывает врача, оказывает пациенту доврачебную неотложную помощь и содействует его быстрой госпитализации. Эффективную помощь больному с использованием всего арсенала современных лечебных мероприятий можно оказать только в условиях реанимационного отделения больниц.
Тактика действий медсестры при КШ:
• вызвать врача;
• уложить пациента с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;
• обеспечить строгое соблюдение постельного режима;
• оказать ему психологическую поддержку с целью устранения страха и тревоги;
• оценить пульс и АД;
• обеспечить ингаляции 100% увлажненного кислорода;
• записать ЭКГ, подключить кардиомонитор.
Дальнейшие мероприятия, осуществляемые под
контролем врача, направлены на купирование болевого синдрома и стабилизацию кровообращения (АД).
В качестве обезболивающих средств применяют внутривенные инъекции 1% раствора морфина, 0,005% раствора фентанила (2 мл) или фентанила в сочетании с 0,5% раствором седуксена (2-3 мл) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Для стабилизации АД - повышения САД до 90-100 мм рт. ст. - используют последовательные внутривенные введения 0,9% раствора натрия хлорида, полиглюкина или реополиглюкина, 0,05% раствора дофамина или 0,2% раствора норадреналина в 5% растворе глюкозы. При тахисистолических и брадисистолических формах нарушения ритма проводят соответственно электроимпульсную терапию и электрокардиостимуляцию.
Существенный компонент терапии КШ - применение прямых антикоагулянтов (5000 ЕД гепарина внутривенно) и антиагрегантов (250 мл аспирина перорально) для снижения вязкости крови и интенсивности тромбообра-зования в сосудах. Раннее использование тромболити-ческих препаратов (стрептокиназа, тканевый ингибитор плазминогена и др.) нередко способствует восстановлению коронарного кровотока, исчезновению болевого синдрома, ограничению размеров повреждения миокарда и снижению смертности при истинном КШ, обусловленном инфарктом миокарда. Летальность при этом шоке, несмотря на своевременную (раннюю) интенсивную терапию, составляет 50-70%.
Тактика сестринского ухода за больным в стационарных условиях существенно не различается при КШ и ТШ и изложена выше (см. «Травматический шок»).
Септический шок
Септический (инфекционно-токсический) шок (СШ) развивается при инфекционных заболеваниях в результате попадания в организм токсинов бактериального и вирусного происхождения. В большинстве случаев СШ вызывают эндотоксины грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, энтеробактерии и др.) при наличии очагов инфекции в органах пищеварительной, мочевыделительной, половой и других систем. Причиной возникновения шока могут быть острые инфекционные заболевания: менингит (менингококковая
инфекция), сыпной и брюшной тиф, грипп, дифтерия, дизентерия и др. Риск развития СШ повышен у беременных женщин, лиц пожилого и старческого возраста, алкоголиков, наркоманов, онкологических больных.
Ведущим патогенетическим фактором СШ является падение сосудистого тонуса, определенную роль в этом плане играет снижение ОЦК. Таким изменениям кровообращения предшествуют ряд патологических реакций, инициируемых воздействием бактериального эндотоксина на лейкоциты крови (нейтрофилы, моноциты, тромбоциты) и эндотелий стенки сосудов. В результате этого взаимодействия образуются биологически активные вещества (цитокины) и оксид азота, которые способствуют соответственно повреждению стенки сосудов и их расширению. Снижается тонус сосудов, повышается их проницаемость и тромбообра-зование, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
Снижение сосудистого тонуса и ОЦК приводит к уменьшению выброса крови сердцем (ударного объема), падению АД, нарушению кровоснабжения тканей и органов, появлению клинических признаков СШ.
Диагностика. СШ на ранней стадии часто не диагностируется, особенно на догоспитальном этапе. Медсестре легче заподозрить (или диагностировать) этот вид шока по мере его последовательного развития при наблюдении за больным с инфекционно-воспали-тельным заболеванием в стационарных условиях.
В зависимости от степени выраженности нарушений кровообращения выделяют 2 стадии СШ:
• ранняя стадия («теплый шок») характеризуется гипертермией (температура тела > 39°С), ознобом, психическим возбуждением, нередко -бредом; при осмотре отмечают гиперемию теплой и влажной кожи, одышку и тахикардию; АД сохраняется в пределах нормальных величин или начинает снижаться; уменьшается диурез;
• поздней стадии («холодный шок») свойственны гипотермия, адинамия, вялость и заторможенность; кожа бледная с цианотичным оттенком, холодная, сохраняется тахикардия, усиливается одышка; резко снижаются АД и диурез (оли-гурия); на фоне ДВС-синдрома появляются новые, желудочно-кишечные и другие кровотечения, петехии, синяки, кровоподтеки на коже и слизистых оболочках; возможно развитие бессознательного состояния и судорог.
Дополнительно к традиционно используемым методам лабораторной диагностики (см. «Травматический шок») при СШ применяют серологические, микробиологические и другие исследования, позволяющие диагностировать инфекционное заболевание (причину шока). Перечень инструментальных исследований во многом определяется характером основного (инфекционно-воспалительного) заболевания и может включать в себя рентгенологические, ультразвуковые, радиологические и другие методы.
Принципы лечения. На догоспитальном этапе медсестра при подозрении на СШ немедленно сообщает об этом врачу или вызывает бригаду «скорой помощи», оказывает пациенту неотложную доврачебную помощь и содействует его транспортировке в многопрофильный стационар.
Принципы доврачебной неотложной помощи при СШ:
• уложить пациента с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;
• оказать ему психологическую поддержку и успокоить;
• оценить пульс и АД, определить частоту дыхания;
• обеспечить ингаляции 100% увлажненного кислорода.
В случае менингококковой инфекции показана внутривенная инъекция 3 млн ЕД пенициллина на догоспитальном этапе с последующим его использованием в стационаре в суточной дозе 10-12 млн ЕД.
Непременным условием эффективности интенсивной терапии СШ, осуществляемой, как правило, в стационарных условиях, является раннее начало этиологического - антибактериального - лечения инфекционного заболевания. Одновременно с этим осуществляют коррекцию нарушений кровообращения (стабилизацию АД) путем повышения сосудистого тонуса и увеличения ОЦК. С этой целью используют соответственно внутривенные введения 0,1% раствора адреналина, 0,05% раствора дофамина и жидкостей - 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера, поли-глюкина и реополиглюкина. Тяжелое течение СШ может быть показанием для однократного внутривенного использования преднизолона в дозе 90-150 мг. В процессе лечения медсестра следит за выполнением больным назначений врача, выявляет побочные (отрицательные) реакции лекарственных средств, оценивает общее состояние больного, динамику клинических признаков СШ и являющегося его причиной инфекционного заболевания, состояние кожи и видимых слизистых оболочек (цвет, наличие геморрагий), а также пульс, АД, дыхание, диурез, измеряет температуру тела.
Анафилактический шок
Анафилактический шок (АШ) - остро развивающаяся и угрожающая жизни генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся снижением АД и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.
Точные данные о частоте АШ среди населения в целом и в различных возрастных группах отсутствуют. Он наблюдается у 1 из 2700 госпитализированных пациентов, в 1% случаев сопровождается летальными исходами, частота которых составляет 154 на 1 млн госпитализаций в год.
Наиболее частые причины АШ:
• парентеральное введение лекарственных средств (антибиотиков - пенициллинов и др., сульфаниламидов, анальгетиков и анестетиков, нестероидных противовоспалительных и белковых препаратов, вакцин и др.) и рентгенокон-трастных веществ;
• укусы (яд) насекомых (пчел, шершней и др.);
• потребление некоторых пищевых продуктов (орехи, яйца, рыба, морепродукты, молоко, грибы, земляника и др.);
• интенсивная физическая нагрузка;
• латекс, содержащийся в резиновых изделиях (перчатках, катетерах, игрушках, презервативах и др.);
• аллергены при неправильном проведении специфической иммунотерапии.
С точки зрения патогенеза (механизмов развития) АШ в подавляющем большинстве случаев является 1дЕ-зави-симой (реагиновой) аллергической реакцией, развивающейся в сенсибилизированном организме (с повышенной чувствительностью к определенному антигену). Повторное поступление антигенов лекарственного, пищевого и иного происхождения и их связывание с антителами (1дЕ) сопровождается высвобождением из тучных клеток и базо-филов биологически активных веществ - медиаторов (гис-тамин, триптаза, химаза, лейкотриены и др.). Последние вызывают падение тонуса и повышение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и матки, нарушение микроциркуляции (тромбоз мелких сосудов) с последующим отеком и повреждением тканей и органов. Наиболее значимы в клиническом плане поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Диагностика. Существенную роль в диагностике играет правильно собранный аллергологический анамнез. При его сборе выясняют:
• были ли раньше у пациента или его родственников аллергические реакции;
• какие причины способствовали их возникновению (определенные виды лекарственных средств и пищевых веществ, укусы насекомых и др.);
• клинические признаки аллергических реакций;
• время появления, причины и клинические особенности последней аллергической реакции;
• применялось ли лечение, в том числе самолечение, его особенности.
Наличие у пациента в предыдущие годы аллергических реакций на лекарственные, пищевые и другие аллергены, укусы насекомых является поводом для тщательного сестринского наблюдения за ним, исключения поступления соответствующего антигена в организм. Медсестра сообщает врачу об обнаруженной повышенной чувствительности больного к определенным аллергенам. Нередко при расспросе пациента не удается получить сведения об аллергических реакциях в предыдущие годы, а сбор аллергологического анамнеза невозможен при остром развитии АШ.
Клинические проявления АШ возникают в среднем через 3-30 мин после парентерального введения лекарственных веществ и в течение 2 ч после еды. В это время могут наблюдаться предвестники АШ: больные жалуются на общую слабость, недомогание, чувство тревоги и страха, головные боли, головокружения, шум в ушах, боли в грудной клетке и животе, ощущение жара, онемение и покалывание пальцев, языка и губ, зуд кожи и др. При осмотре выявляют бледность кожи и видимых слизистых оболочек, нередко - отек кожи и элементы крапивницы, признаки ринита и конъюнктивита.
Дальнейшее течение (разгар) АШ характеризуется утяжелением клинической картины. Наряду с усилением выраженности симптомов появляются признаки острой сосудистой недостаточности: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек с синюшным оттенком, холодный липкий пот, нитевидный пульс, падение АД (< 90/60 мм рт. ст.), тахикардия. Возникают выраженная одышка, удушье, стридорозное дыхание (отек гортани) с опасностью развития асфиксии, рвота, непроиз-
вольное мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, тоны сердца глухие. Происходит нарушение («помутнение») или полная потеря сознания.
В зависимости от выраженности клинических симптомов различают 3 степени тяжести АШ: легкую, средне-тяжелую и тяжелую. Первая из них характеризуется наличием периода предвестников (5-10 мин), снижением АД (90/60 - 50/0 мм рт. ст.), отсутствием или кратковременной потерей сознания, хорошим эффектом лечения. При среднетяжелом течении АШ период предвестников - короткий (секунды, минуты), АД не определяется, потеря сознания длится десятки минут, эффект от лечения проявляется замедленно. Тяжелому течению АШ свойственны молниеносное развитие тяжести клинической симптоматики, как правило - без предвестников, отсутствие АД, длительная (1 ч и более) потеря сознания, неэффективность лечебных мероприятий. При тяжелом течении АШ больные, как правило, погибают.
Лечение. АШ предусматривает максимально быстрое и последовательное проведение ряда мероприятий, способствующих восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, в первую очередь - сердечно-сосудистой, нервной систем, органов дыхания. Оно предусматривает меры по прекращению поступления в организм предполагаемого аллергена, противошоковые мероприятия, противоаллергическую и симптоматическую терапию, относящиеся к компетенции врача. Медсестра должна заподозрить (или диагностировать) АШ, срочно сообщить об этом врачу, знать принципы противошоковых мероприятий, оказать пациенту неотложную доврачебную помощь, содействовать его быстрой госпитализации.
Меры по прекращению поступления аллергена в организм:
• прекратить парентеральное введение лекарственных средств или удалить из ранки жало насекомого;
• наложить на 25-30 мин венозный жгут на конечность выше места инъекции или укуса насекомого, обколоть эти места раствором 0,1% адреналина (0, 5 мл), разведенного в 5 мл физиологического раствора, и положить на них пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15-20 мин.
Перечисленные действия относятся к неотложной доврачебной помощи и осуществляются нередко медсестрой, в то время как противошоковые мероприятия выполняются непосредственно врачом или под его контролем.
Характер и последовательность противошоковых мероприятий:
• уложить пациента на ровную поверхность (кровать), приподнять ноги, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить протезы, фиксировать язык;
• немедленно ввести внутримышечно или подкожно в латеральную поверхность бедра непораженной конечности 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, при необходимости повторять инъекции каждые 5-20 мин под контролем АД;
• обеспечить внутривенный доступ и болюсное введение не менее 1 л жидкости (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.) с целью восполнения ОЦК;
• осуществить внутривенную струйную инъекцию глюкокортикоидных гормонов (90-150 мг предни-золона, 200-400 мг гидрокортизона гемисук-цината и др.);
• ввести парентерально антигистаминные препараты (1-2 мл 2% раствора супрастина внутривенно или внутримышечно, 1-2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно) для устранения кожных аллергических реакций (крапивница, ан-гионевротический отек и др.);
• постоянно использовать ингаляции увлажненного кислорода со скоростью 5-10 л/мин.
По показаниям перечисленные меры дополняют внутривенным введением 0,05% раствора дофамина или 0,2% раствора норадреналина в 5% растворе глюкозы с целью повышения АД и поддержания САД на уровне 90-100 мм рт. ст. и более. Для купирования бронхообст-руктивного синдрома применяют бронхорасширяющие средства: внутривенные инъекции 2,4% раствора эу-филлина, ингаляции сальбутамола, беродуала.
Медсестра при наблюдении за больным оценивает его общее состояние, динамику клинических проявлений АШ, постоянно контролирует состояние сердечно-сосудистой системы (пульс, АД) и органов дыхания (характер и частота дыхания, наличие одышки и хрипов в легких).
При отеке гортани возможна трахеостомия, при остановке дыхания - искусственная вентиляция легких, при клинической смерти проводят легочно-сердечную реанимацию.
Период выхода из АШ может осложняться острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт), поражением сердца (инфаркт миокарда, миокардит), печени (гепатит), почек (гломерулонефрит) и других органов. В этих случаях применяют разнообразное, нередко длительное немедикаментозное и медикаментозное лечение с участием врачей разных специальностей (терапевт, аллерголог, кардиолог, невропатолог, нефролог и др.).
Рекомендуемая литература
Горячкина Л.А. Анафилактический шок. Пособие для врачей - М.: РМАПО, 2000. - 34 с.
Кузнецова О.Ю., Михайлович В.А., Лебедев А.К. и др. Тактика врача общей практики. - СПб.: СПб МАПО, 2005. - 47 с.
Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина. - СПб.: Невский диалект - БХВ - Петербург, 2004. - 224 с.
Руководство по первичной медико-санитарной помощи. - М.: ГЭОТАР медицина, 2006. - С. 1338-1351.
SHOCK
A.G. Zakharchuk, Cand. Med. Sci.; Prof. V.N. Petrov
Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education
Saint Petersburg City Geriatric Medical and Social Center
The paper describes the causes and the principles of diagnosis and treatment of traumatic, cardiogenic, septic, and anaphylactic shock. The components of nursing care in these conditions are outlined.
Key words: shock, diagnosis, treatment, nursing care.
