CC BY
1132
ЕЯ ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА
Гиповолемический шок. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером/помощником участкового врача на догоспитальном этапе
Авраменко Т.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Avramenko TV.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Hypovolemic shock. Principles of emergency medical care as a medical assistant/assistant to the local doctor in the prehospital
Резюме. Приведено определение гиповолемического шока, рассмотрены его причины, этиологическая и патогенетическая классификации, методы диагностики степеней тяжести. Описаны основные клинические проявления, принципы лечения гиповолемического шока, а также тактика фельдшера/помощника врача на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: гиповолемический шок, объем циркулирующей крови, частота сердечных сокращений, методы временной остановки наружного кровотечения, правила «золотого часа».
Медицинские новости. — 2016. — №6. — С. 39—42. Summary. The following is the definition of hypovolemic shock are considered, the etiologic and pathogenetic classification, methods of diagnosis severity. Opishnyanski clinical manifestations, principles of treatment of hypovolemic shock as well as tactics paramedic/physician !s assistant at pre-hospital stage. Keywords: hypovolemic shock, classification, diagnosis, tactics paramedic /doctor's assistant. Meditsinskie novosti. - 2016. - N6. - P. 39-42.
Шок (от англ. shock - удар, сотрясение) представляет собой условное понятие, обозначающее целый ряд синдромно сходных клинических состояний, характеризующихся критическим снижением кровотока в тканях и развитием состояния неадекватной оксигенации тканей. Гиповолемический шок (ГШ) - патологическое состояние, обусловленное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови.
В основе ГШ могут лежать следующие причины:
- наружная или внутренняя кровопоте-ря (после ранений, операций, при гастро-интестинальных кровотечениях, травме селезенки, расслаивающей аневризмы аорты или аневризмы брюшного отдела аорты, тяжелых носовых кровотечениях, при нарушении свертывания крови);
- потеря плазмы (после ожогов, вследствие кишечной непроходимости);
- потеря организмом жидкости без соответствующего ее восполнения (тяжелая рвота, профузный понос);
- потеря жидкости в «третье пространство» (острый панкреатит, асцит) Разновидностями ГШ, в частности, являются травматический и ожоговый шок.
Патогенез ГШ
Кровь в организме человека находится в двух функциональных «состояниях»: циркулирующая кровь (80-90% от всего объема), доставляющая кислород и
питательные вещества к тканям, и не участвующая в общем кровотоке (своеобразный запас). Эта часть крови находится в костях, печени и селезенке. Ее функция - поддержание необходимого объема крови в экстремальных ситуациях, связанных с внезапной потерей значительной части объема циркулирующей крови (ОЦК). При уменьшении оЦк происходит раздражение барорецепторов, и депонированная кровь «выбрасывается» в общий кровоток. Если этого оказывается недостаточно, срабатывает механизм, при-
званный защитить и сохранить головной мозг, сердце и легкие. Периферические сосуды (сосуды, снабжающие кровью конечности и «менее важные» органы) сужаются, и кровь продолжает активно циркулировать только в жизненно важных органах - происходит так называемая централизация кровообращения. Если недостаток кровообращения не удается компенсировать, централизация еще больше усиливается, спазм периферических сосудов нарастает. В последующем из-за истощения этого механизма спазм сменяется параличом сосудистой стенки
и резкой дилатацией (расширением) сосудов. В результате значительная часть циркулирующей крови перемещается в периферические отделы, что ведет к усугублению недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов. Эти процессы сопровождаются грубыми нарушениями всех видов тканевого обмена. Смертельной считают потерю 60% ОЦК. При ранениях магистральных артерий потеря 30% ОЦК за короткий промежуток времени может стать фатальной. При травме необходимо провести быструю оценку состояния
сердечно-сосудистой системы путем определения пульсации на сонной артерии (наличие пульса соответствует систолическому давлению 90 мм рт. ст.), капиллярного кровотока (время необходимо для восстановления розового окрашивания ногтевого ложа после его непродолжительного сдавления - норма 2 секунды), уровня сознания (оценивается по шкале ком Глазго).
Выделяют три фазы развития ГШ: дефицит ОЦК, стимуляция симпатоадре-наловой системы и собственно шок.
1 фаза - дефицит ОЦК. Из-за дефицита объема крови уменьшается венозный
Кровь в организме человека находится в двух функциональных «состояниях». Первое - циркулирующая кровь (80-90% от всего объема), доставляющая кислород и питательные вещества к тканям. Второе - своеобразный запас, не участвующий в общем кровотоке
приток к сердцу, снижается центральное венозное давление и ударный объем сердца. Жидкость, ранее находившаяся в тканях, компенсаторно перемещается в капилляры.
2 фаза - стимуляция симпатоадре-наловой системы. Раздражение бароре-цепторов стимулирует резкое повышение секреции катехоламинов. Содержание адреналина в крови увеличивается в сотни раз, норадреналина - в десятки раз. Благодаря стимуляции бета-адре-нергических рецепторов увеличивается тонус сосудов, сократительная способность миокарда и частота сердечных сокращений (ЧСС). Селезенка, вены в скелетных мышцах, коже и почках сокращаются. Таким образом, организму удается поддержать артериальное и центральное венозное давление, обеспечить кровообращение в сердце и мозге за счет ухудшения кровоснабжения кожи, почек, мышечной системы и органов, иннервируемых блуждающим нервом (кишечника, поджелудочной железы, печени). В течение короткого промежутка времени этот механизм эффективен, при быстром восстановлении ОЦК следует выздоровление. Если же дефицит объема крови сохраняется, в дальнейшем на первый план выходят последствия продолжительной ишемии органов и тканей. Спазм периферических сосудов сменяется параличом, большой объем жидкости из сосудов переходит в ткани, что влечет за собой резкое снижение ОЦК в условиях начального дефицита количества крови.
3 фаза - собственно ГШ. Дефицит ОЦК прогрессирует, венозный возврат и наполнение сердца уменьшаются, артериальное давление (АД) снижается. Все органы, включая жизненно важные, не получают необходимого количества кислорода и питательных веществ, возникает полиорганная недостаточность.
Ишемия органов и тканей при ГШ развивается в определенной последовательности: в первую очередь поражается кожа, скелетные мышцы и почки, органы брюшной полости, затем - легкие, сердце и мозг.
Клиническая картина ГШ зависит от объема и скорости кровопотери и компенсаторных возможностей организма, которые определяются рядом факторов, в том числе возрастом пациента, его конституцией, а также наличием тяжелой соматической патологии, в особенности заболеваний легких и сердца. Основными признаками ГШ являются тахикардия,
артериальная гипотония, бледность кожи, тошнота, головокружение, нарушение сознания. Для оценки состояния больного и определения степени ГШ в травматологии широко используется классификация американской коллегии хирургов.
Потеря не более 15% ОЦК - если больной находится в горизонтальном положении, симптомы кровопотери отсутствуют.
Единственным признаком начинающегося ГШ может быть увеличение ЧСС более, чем на 20 в минуту при переходе пациента в вертикальное положение.
Потеря 20-25% ОЦК - незначительное снижение АД и учащение пульса. При этом систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст., пульс не более 100-110 уд./мин. В лежачем положении АД может соответствовать норме.
Потеря 30-40% ОЦК - снижение АД ниже 100 мм рт. ст. в положении лежа, пульс более 100 уд./мин, бледность и похолодание кожных покровов, олигурия.
Потеря более 40% ОЦК - кожные покровы холодные, бледные, отмечается мраморность кожи. АД снижено, пульс на периферических артериях отсутствует. Сознание нарушено, возможна кома.
Диагностика ГШ
Шоковый индекс Альговера предназначен для оценки тяжести шока. С его помощью можно уточнить объем кро-вопотери у больного. Для определения пользуются следующей формулой: Индекс Альговера=ЧСС/САД.
После определения индекса Альго-вера пользуются таблицей для оценки тяжести шока:
Синдромный диагноз «Шок» ставится у больного при наличии острого нарушения функции кровообращения, которое проявляется следующими симптомами:
- холодная, влажная, бледно-циано-тичная или мраморная кожа;
- резко замедленный кровоток ногтевого ложа - симптом «белого пятна» - замедленное наполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 секунд);
- вначале возбуждение, затем заторможенность;
- диспноэ;
- снижение диуреза (олиго- или анурия);
- тахикардия;
- снижение систолического АД (менее 100 мм рт. ст.) и уменьшение пульсового давления (менее 20 мм рт. ст.).
Человеку, находящемуся в состоянии шока, проводят только жизненно важные исследования, позволяющие выявить и устранить причину ГШ (перекладывания и другие манипуляции могут негативно повлиять на его состояние). Величину кровопотери у пострадавших с шоко-генной травмой ориентировочно можно определить по локализации повреждений. Считают, что кровопотеря при переломах костей таза составляет 1500-2000 мл, при переломе бедра - 800-1200 мл, больше-берцовой кости - 350-650 мл, плечевой кости - 200-500 мл, при переломах ребер - 100-150 мл.
ММ Определение индекса Альговера для оценки тяжести шока
Индекс Снижение ОЦК (%) Объем кровопотери (мл) Клиническая картина
0,8 и менее 10 500 Симптомы отсутствуют
0,9-1,2 20 750-1250 Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазокон-стрикции (холодные конечности)
1,3-1,4 30 1250-1750 ЧСС до 120 в минуту, снижение пульсового давления, систоличесчкое АД 90-100 мм рт. ст. Беспокойство, потливость, бледность, олигурия
1,5 и более 40 1750 и более ЧСС более 120 в мин., систолическое АД ниже 60 мм рт. ст., часто не определяется. Ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия
Ишемия органов и тканей при ГШ развивается в определенной последовательности. Сначала страдает кожа, затем - скелетные мышцы и почки, потом - органы брюшной полости, а на заключительном этапе - легкие, сердце и мозг
Принципы лечения ГШ
Лечение шоковых состояний должно включать оказание помощи по жизненным показаниям и целенаправленное воздействие на основные патогенетические звенья:
- при комбинированных травмах (травма и ожог) провести необходимые мероприятия по защите пораженных частей тела путем наложения противоожоговых или стерильных повязок;
- немедленная остановка кровотечения (остановка наружного кровотечения давящей повязкой, при значительных кровотечениях - наложение жгута), при необходимости - адекватное обезболивание, седация;
- катетеризация подключичной вены и адекватная инфузионная терапия;
- восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), купирование признаков острой дыхательной недостаточности (ОДН);
- обеспечение оксигенотерапии с высоким содержанием кислорода (60-100% со скоростью 3-5 л/мин);
- купирование признаков острой сердечной недостаточности.
Методы временной остановки наружного кровотечения: пальцевое прижатие (рисунок), наложение давящей повязки, наложение жгута, наложение зажимов на видимые кровоточащие сосуды.
При оказании помощи пациентам, кровотечение у которых на догоспитальном этапе остановить практически невозможно (массивное продолжающееся желудочно-кишечное или носовое кровотечение), необходимо учитывать следующее:
1. Высокий риск развития аспирацион-ного синдрома, связанный с нарушенным на фоне низких гемодинамических параметров сознанием, повышенным рвотным рефлексом и переполненным кровью желудком.
2. Вероятность усиления кровотечения при стабилизации основных параметров системной гемодинамики (прежде всего АД).
3. Низкая эффективность препаратов гемостатического действия (этамзи-лат, хлорид кальция, аминокапроновая кислота), попытки применения которых способны лишь увеличить длительность догоспитального этапа.
4. Не следует предпринимать выполнение задней тампонады носа у больных с массивным носовым кровотечением, так как без должного навыка это значительно задержит доставку в стационар.
5. Нежелательно значительно повышать АД. Его значения должны лишь превышать критические, позволяющие обеспечить органную перфузию (7080 мм рт. ст.).
При нарушении проходимости дыхательных путей (тяжелая черепно-мозговая травма, бессознательное состояние) используют тройной прием Сафара, возможно в редуцированном виде. Применение орофарингеальных воздуховодов, ларингеальной маски в первые минуты после травмы или выполнение интубации (при оценке сознания по шкале Глазго в 8 и менее баллов) предупреждают тяжелые нарушения газообмена. Альтернативой классической интубации трахеи при ее невозможности или отсутствии навыков является постановка ларингеальной маски или комбинированной двухпросветной тра-хеопищеводной трубки.
Для стабилизации гемодинамики используются кристаллоидные и коллоидные растворы. Можно использовать физиологический раствор, 5%-ный раствор глюкозы. Хотя известно, что данные растворы удерживаются в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения они прекрасно восполняют ОЦК. Кристаллоид применяют в дозе не менее 20 мл/кг быстро внутривенно капельно за 20-30 минут. Таких болюсов может быть 2-3 в час. Среди коллоидных препаратов наиболее показан на догоспитальном этапе гидроксиэтилкрахмал (HAES) в виде 6%-ного раствора с молекулярной массой 200 000 дальтон. Препарат отличает достаточная величина объемзамещающего действия. Побочное действие крахмалов на свертываемость крови выражено
слабее, чем у декстранов: изменения гемостаза развиваются только после введения 2 литров (по сравнению с 800 мл у декстранов), гораздо реже и анафилактические реакции. Суммарный объем препаратов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть не менее чем 1:1. Чем сильнее кровопоте-ря, тем больше требуется кристалло-идных растворов для предупреждения опасного дефицита внутриклеточной жидкости. При массивной кровопотере это соотношение может быть доведено
До выхода из шокового состояния проводятся только жизненно важные исследования, позволяющие выявить и устранить причину ГШ, поскольку перекладывания, манипуляции и т. д. могут негативно повлиять на состояние пациента
до 2:1 и более (в 2 вены). Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40-60 мин под контролем центрального венозного давления перелито 1,0-1,5 л), отсутствует подъем АД, можно думать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятий следует включать назначение биологических аминов (адреналина, норадреналина, дофамина). Лучшим способом введения симпатомиметиков является постоянная внутривенная инфузия. Находящимся в сознании пациентам при наличии болевого синдрома или возбуждения для прерывания шокогенной импульсации из зоны поражения необходимо проводить обезболивание и/или седацию (диазепа-мом, морфином, трамадолом).
Появление розовой окраски и потепление кожи, повышение АД и увеличение его амплитуды, урежение пульса и улучшение его характеристик свидетельствуют о выходе пациента из состояния ГШ.
Правила «золотого часа»
Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. Пострадавший, доставленный в операционную в течение часа после получения травмы, имеет высокие шансы выжить. Поэтому с самого начала параллельно с оказанием доступного объема медицинской помощи при ГШ независимо от места его диагностики показан вызов оснащенной бригады скорой медицинской помощи (СМП) фельдшером/помощником врача.
Минимальный объем информации, сообщаемый фельдшером, вызывающим CМП, должен содержать:
1. Информацию о место положении лица, которому необходима помощь (адрес, номер подъезда, этаж, при наличии домофона - код).
2. Фамилию, имя, отчество лица, которому необходима помощь (если известны).
3. Возраст, пол лица, которому необходима помощь.
4. Симптомы заболевания.
5. Фамилию, имя, отчество и телефон лица, вызывающего скорую помощь.
6. Информацию по запросу диспетчера. Данная информация необходима для четкого алгоритма работы диспетчерской службы, что позволяет быстро и правильно провести прием вызова и принять по нему решение.
Алгоритм опроса диспетчером СМП «Лежит в общественном месте»
1. Адрес, Ф.И.О., возраст, контактный телефон.
Сознание, дыхание, пульс?
2. Проверьте у пострадавшего: дыхание, пульс, АД; при отсутствии дыхания - выдвинуть нижнюю челюсть. Если дыхание появилось - держать нижнюю челюсть до приезда бригады СМП.
3. При наличии артериального или венозного кровотечения - остановить его! Прижатие сосуда пальцем в ране рукой, надетой в перчатку, полиэтиленовый пакет; тампонада раны марлей; пальцевое прижатие сосуда на протяжении; максимальное сгибание конечности; наложение жгута.
4. Если дыхание и пульс не определяются - приступить к сердечно-легочной реанимации.
Поступила 08.12.2015 г.
+7(978)900 90 90 ■ expocrimea.com
