CC BY
1406
УДК 614.253.52:616-056.3
РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЕЙ
В. Н. Петров, А. Г. Захарчук
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Санкт-Петербургский городской гериатрический медико-социальный центр, Россия
THE ROLE OF NURSES IN THE MANAGEMENT OF ALLERGIC DISEASES
V. N. Petrov, A. G. Zaharchuk
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, St-Petersburg City Geriatric Medical
Social Centre, Russia
© В. Н. Петров, А. Г. Захарчук, 2009
В статье изложены вопросы этиологии, патогенеза, принципы диагностики, профилактики и лечения острых аллергических заболеваний: ринита, конъюнктивита, крапивницы, ангионевротического отека, дерматита, а также анафилактического шока. Рассмотрены компоненты сестринской помощи при этих заболеваниях.
Ключевые слова: аллергические заболевания, этиология, патогенез, диагностика, профилактика, лечение, сестринская помощь.
The paper describes the etiology and pathogenesis, diagnostics, prevention and treatment of allergic diseases: rhynitis, conjunctivitis, urticaria, angioneurotic edema, dermatitis, anaphylactic shock. The basic components of nursing care in these diseases are given.
Keywords: allergic diseases, etiology and pathogenesis, diagnostics, prevention, treatment, nursing care.
В настоящее время в мире наблюдается рост количества аллергических заболеваний. Не случайно аллергию относят к болезням цивилизации. Ее широкое распространение теснейшим образом связано с изменением образа жизни населения, социально-экономическими, экологическими и гигиеническими проблемами современного общества.
Распространенность аллергии в различных регионах России варьирует от 15 до 35%.
Этиология и патогенез. Аллергические реакции и заболевания обусловлены нарушением деятельности иммунной системы, характеризующимся повышением ее чувствительности (гиперчувствительностью) к чужеродным для организма и нередко безопасным факторам (веществам) окружающей среды.
Аллергическая реакция возникает при попадании в организм веществ, называемых аллергенами (антигенами). В их числе:
— пыльца деревьев и трав, споры плесени, пыль и шерсть домашних животных, перья птиц и др.;
— пищевые продукты: орехи (арахис и др.), морепродукты, рыба, яйца, молоко, грибы, мед, фрукты (цитрусовые и др.), ягоды (клубника, земляника), соя, злаки;
— лекарственные средства: антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины, новокаин, вакцины и сыворотки и др.;
— яды насекомых (ос, пчел, шершней, слепней, комаров и др.;
— изделия бытовой химии (синтетические моющие и чистящие средства, лаки, краски и др.), латекс, парфюмерия и др.
При попадании этих антигенов в организм при вдыхании, с пищей, при инъекциях или контактным путем в нем вырабатываются специфические антитела, которые представляют собой иммуноглобулины Е (IgE). Последние связываются со специфическими рецепторами на поверхности тучных клеток (кожа, слизистые оболочки) и циркулирующих в крови лейкоцитов (базофилы). Развивается сенсибилизация — повышенная чувствительность клеток к аллергену.
Повторное поступление определенного аллергена стимулирует развитие аллергической реакции. Из гранул тучных клеток высвобождаются биологически активные вещества — медиаторы («инициаторы») воспалительного процесса: гиста-мин, триптаза, химаза, фактор активации тромбоцитов, хемотаксические факторы, лейкотриены, простагландины и другие вещества. Их воздействие на ткани и органы определяет клиническую картину остро развивающейся аллергической реакции, обусловленной расширением сосудов мик-роциркуляторного русла, повышением проницаемости клеточных мембран, в том числе и сосудов, с развитием отека тканей, усилением секреторной функции желез, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки.
Общие принципы диагностики. Важной частью расспроса пациента является сбор аллергологиче-ского анамнеза. Последний позволяет заподозрить аллергическое, в том числе атопическое, происхождение острого заболевания (ринит, конъюктивит и др.). При сборе аллергологического анамнеза выясняют:
— были ли раньше у пациента или его родственников аллергические реакции;
— какие причины способствовали их возникновению (пыльцевые и пылевые аллергены, шерсть домашних животных, продукты бытовой химии, определенные виды пищи и лекарственных средств
и др.);
— клинические признаки аллергических реакций;
— время появления, характер (клинические особенности) и причины последней острой аллергической реакции;
— способы лечения предшествующих острых аллергий и их эффективность;
— применялось ли самолечение, и какое.
Объективное исследование включает осмотр кожи и видимых слизистых оболочек (цвет, элементы сыпи, наличие отека), глаз, полости носа и рта, пальпацию пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение), измерение артериального давления, выслушивание легких (характер дыхания, хрипы), определение температуры тела. При последующих лабораторных и инструментальных исследованиях и консультации врачей будет уточнена причина аллергического состояния и характер заболевания.
Аллергический ринит и конъюнктивит
Аллергический ринит и аллергический конъюнктивит — воспалительные заболевания соответственно слизистой оболочки носа и конъюнктив. Нередко встречается их сочетание — риноконъюнк-тивит.
Эти заболевания широко распространены, особенно среди детей и подростков, могут быть сезонными и круглогодичными. Сезонная форма характеризуется периодическим появлением симптомов — преимущественно весной и осенью, круглогодичная — постоянной клинической симптоматикой в течение года. К факторам риска развития заболеваний относят наследственную предрасположенность (аллергические заболевания у близких родственников), контакт новорожденного, особенно в первые 6 месяцев жизни, с различными аллергенами (пищевые продукты, пыль и шерсть домашних животных и др.), курение (сигаретный дым).
Наиболее важные и частые причины аллергического риноконъюнктивита:
— сезонного: аллергены пыльцы деревьев (береза, клен, вяз, ольха, орешник и др.), луговых и культивируемых трав (овсяница, тимофеевка, пырей, лебеда, мятлик, амброзия и др.), злаковых растений (овес, рожь, пшеница) в периоды их цветения (пыления). Эти аллергические заболевания называют поллинозами;
— круглогодичного: аллергены домашней пыли (преимущественно продукты жизнедеятельности клещей), домашних животных (шерсть, слюна), спор грибов; профессиональные аллергены (компоненты синтетических моющих и чистящих средств, древесная пыль, мука, ковровые покрытия и др.).
Выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания.
Диагностика. Основными клиническими проявлениями заболевания являются чихание, частые водянистые выделения из носа (ринорея), его заложенность и затруднение носового дыхания. Боль-
ных беспокоят слезотечение, светобоязнь, «ощущение песка» и зуд в глазах. Дополняют клиническую картину заболевания, особенно при продолжительном его течении ухудшение обоняния, носовые кровотечения, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, ухудшение аппетита и сна.
При поллинозе эти признаки возникают преимущественно весной во время цветения растений, они усиливаются при выходе пациента на улицу, особенно в ветреную погоду, при нахождении его в лесной зоне, на пригородном участке.
Обследование позволяет выявить отек слизистой оболочки носа, покраснение (гиперемию) конъюнктив, отек век, лица, сужение глазной щели, темные круги под глазами. Иногда можно обнаружить признаки других аллергических заболеваний — крапивницы, ангионевротического отека.
Компоненты сестринской помощи. Лечение больных обычно проводят в амбулаторно-поликли-нических (домашних), реже — в стационарных условиях. Показанием к госпитализации служит тяжелое или осложненное течение заболевания.
При расспросе и объективном исследовании пациента медицинская сестра выявляет его проблемы и в соответствии с ними планирует и осуществляет сестринскую помощь. Проблемы могут быть обусловлены клиническими проявлениями заболевания — чихание, ринорея, нарушение носового дыхания, слезотечение, неприятные ощущения и зуд в глазах; необходимостью изменения привычного образа жизни (отказ от курения, употребления некоторых видов пищи, смена профессии и др.), недостаточной осведомленностью пациента о способах профилактики и лечения аллергического риноконъюнктивита. Решение этих проблем в равной степени зависит как от квалифицированного сестринского ухода в сочетании с обучающей и просветительской деятельностью, так и от эф-
фективности назначенных врачом профилактических и лечебных мероприятий.
Сестринский уход осуществляется с учетом гигиенических и экологических особенностей профессиональной деятельности и проживания больного, возможности возникновения пылевой, пищевой, лекарственной, контактной аллергии. Компоненты ухода:
— обучение пациента гигиеническим мероприятиям и контроль их выполнения (частое и тщательное мытье рук, опрыскивание лица, промывание глаз и носа, гигиена полости рта);
— обучение навыкам закапывания капель в глаза и нос;
— влажная уборка и проветривание помещений (палаты) с последующим очищением и осушением воздуха с помощью кондиционера;
— исключение прогулок в ветреную погоду весной, ношение защитных очков (предупреждение попадания пыльцевых и пылевых аллергенов);
— применение диеты, не содержащей пищевых аллергенов (гипоаллергенная диета);
— подготовка пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям;
— контроль выполнения больным назначенного врачом медикаментозного лечения, выявление лекарственной аллергии;
При посещении пациента на дому медицинская сестра учитывает следующие факторы риска развития заболевания и способствует их устранению:
— наличие плесени (в ванных комнатах, туалетах);
— обилие домашней пыли;
— пуховые подушки, перины, ковры в комнате больного; не застекленные книжные шкафы и стеллажи;
— цветы в горшках;
— домашние животные и птицы;
— курение и использование в помещении косметических средств (аэрозоли, пахучие мыла и др.);
— близкое расположение кухни (запахи).
Лечение. Для повышения эффективности медикаментозного лечения необходимо максимально сократить дальнейший контакт пациента с аллерге-
нами. Медицинская сестра должна информировать пациента о наиболее распространенных причинах, способствующих сенсибилизации к бытовым и эпи-дермальным аллергенам. Следует объяснить пациенту, что постельные принадлежности (подушки, одеяла, пледы) не должны содержать натуральных компонентов — пух, перья, шерсть. Их следует заменить на постельные принадлежности с синтетическим наполнителем и регулярно сдавать в чистку. Не рекомендуется держать в доме ковры с длинным ворсом или вешать их на стены. Все книги должны быть помещены на застекленные полки. Необходимо рекомендовать как можно чаще проводить влажную уборку помещения, следить за тем, чтобы мусор не скапливался в емкостях дома и ежедневно выбрасывать его в мусоропровод или контейнеры на улице. Больного надо предупредить, что ему не следует работать в сырых и пыльных помещениях. Не рекомендуется содержать дома домашних животных и птиц.
В период обострения применяют медикаментозную (противоаллергическую) терапию.
Антигистаминные препараты применяются местно в виде интраназальных средств и глазных капель — левокабастин по 2 инстилляции в каждый носовой ход 2-4 раза в сутки и по 1 капле в каждый конъюктивальный мешок 2-4 раза в сутки. При наличии выраженной назальной обструкции хороший эффект дает использование топических форм глюкокортикостероидов — беклометазон 400 мкг в сутки (1-4 дозы в сутки), мометазон (100 мкг) по 2 дозы 2 раза в сутки. В случае полной назальной блокады применяют а-адреномиметики для местного применения в виде спрея — нафазолин или окси-метазолин. При тяжелом течении аллергического конъюнктивита показано применение преднизоло-на в виде 0,5% раствора по 1-2 капли 3 раза в сутки. При наличии обострения заболевания местное лечение комбинируют с системным применением ан-тигистаминных средств — клемастин по 1 табл. 23 раза в сутки, либо лоратадин или цетиризин.
Больные с сезонным и круглогодичным аллергическим риноконъюнктивитом должны наблюдаться у аллерголога.
Крапивница и ангионевротический отек
Крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке) являются достаточно распространенными заболеваниями, они встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте и чаще у женщин. Ангионевротический отек может быть самостоятельным или сочетающимся с крапивницей заболеванием.
Этиология и патогенез. Причины и механизмы развития крапивницы и ангионевротического оте-
ка во многом идентичны. Выделяют следующие этио-патогенетические варианты этих заболеваний:
— иммунологический (аллергический), обусловленный ^Е-зависимой острой аллергической реакцией на ингаляционные (пыль, пыльца и др.), пищевые, лекарственные, контактные и др. аллергены;
— анафилактоидный (псевдоаллергический), развивающийся под влиянием прямого действия пищевых, лекарственных, рентгеноконтрастных и др.
веществ на тучные клетки с последующим высвобождением медиаторов воспаления (гистамин и др.);
— физический, вызываемый механическим давлением на кожу, действием холода и тепла и др.
Иногда крапивница и отек Квинке могут быть проявлениями острых системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит и др.), заболеваний желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы. При невозможности выявить причину крапивницы и отека Квинке их называют идиопатическими.
Диагностика. По продолжительности течения выделяют острую (до 6 недель) и хроническую (свыше 6 недель), а по распространенности поражения кожи и тяжести течения — локализованную и генерализованную крапивницу.
Типичными клиническими признаками заболевания являются внезапно появляющийся зуд и поражения кожи. При тяжелом (генерализованном) течении крапивницы больного беспокоит общая слабость, повышенная утомляемость, головокружения, головные боли, ухудшение аппетита, сердцебиение и одышка. Повышается температура тела.
Осмотр — основной компонент диагностики крапивницы. Кожа краснеет, отекает и покрывается зудящими волдырями величиной от нескольких миллиметров до 1-2 см и более. По мере развития отека красный цвет волдыря сменяется белым, может образоваться пузырек. Причина появления волдырей — повышение проницаемости сосудов микро-циркуляторного русла с отеком сосочкового слоя кожи. При поражении всей поверхности кожи (генерализованная крапивница) нередко волдыри сливаются.
Ангионевротический отек (отек Квинке) — быстро развивающийся ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гортани), наружных половых органов, стенки кишки. Приблизительно в 30-50% случаев отмечают сочетание ангионевротического отека с крапивницей.
При отеке гортани появляются «лающий» кашель, затруднение дыхания, одышка, возможно развитие асфиксии. Достаточно редко встречающийся отек мозговых оболочек проявляется интенсивной головной болью и менингеальными симптомами.
При крапивнице, ангионевротическом отеке и их сочетании наибольшую диагностическую ценность имеют расспрос со сбором аллергологического анамнеза, объективное исследование, главным образом осмотр кожи и видимых слизистых оболочек. Медицинской сестре, как правило, достаточно этой информации, чтобы распознать крапивницу и ан-гионевротический отек кожи, видимых слизистых оболочек и гортани. Объем лечебных мероприятий, а также лабораторных и инструментальных иссле-
дований определяет врач, обязательны клинический анализ крови, кожные пробы для идентификации аллергена, тесты для выявления физической крапивницы и ангионевротического отека (штриховое раздражение кожи, физическая нагрузка, холодо-вая и тепловая пробы).
Сестринская помощь. Перечень основных мероприятий при крапивнице и ангионевротическом отеке такой же, как при аллергическом рините и конъюнктивите. Однако при локализации отека Квинке в области гортани может потребоваться проведение реанимационных мероприятий в связи с развитием асфиксии. Поэтому медицинская сестра должна быть осведомлена о том, какие лекарственные средства и инструменты входят в набор для оказания экстренной помощи при развитии асфиксии. Если заболевание не требует проведения экстренных мероприятий, медицинская сестра сообщает пациенту о целесообразности изменения образа жизни: смена профессии, связанной с тяжелыми физическими нагрузками, вибрацией, возможностью травматизации; об исключении вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), переохлаждения и перегревания, контакта с определенными предметами бытовой химии и косметическими средствами. Она обучает больного общим принципам (мероприятиям) профилактики крапивницы и ангионевротического отека.
Лечение. Легкие формы заболевания лечат в амбулаторно-поликлинических условиях, тяжелые формы служат показанием к госпитализации. Срочная госпитализация в условиях бригады скорой помощи необходима больным с ангионевроти-ческим отеком гортани. Однако еще до приезда машины «скорой помощи» должна быть начата интенсивная терапия, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей.
Общие принципы лечебных мероприятий аналогичны изложенным ранее (см. «Аллергический ринит и конъюнктивит») и включают элиминацию предполагаемого аллергена, гипоаллергенную диету и медикаментозную терапию.
Тактика медикаментозного лечения зависит от тяжести течения заболеваний:
— легкое течение: монотерапия антигиста-минными препаратами для приема внутрь (фек-софенадин, лоратидин, ранитидин и др.);
— тяжелое течение: глюкокортикостероиды (преднизолон 60-150 мг/сут внутривенно) в сочетании с антигистаминными препаратами;
— хроническая крапивница: антигистамин-ные средства в сочетании с блокаторами H2-ре-цепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.).
При подозрении на ангионевротический отек гортани (лающий кашель, затруднение дыхания,
одышка, удушье, осиплость голоса), который может привести к асфиксии и смерти пациента, медицинская сестра обязана немедленно вызвать врача. Компоненты неотложной помощи: — немедленная установка катетера в вену и внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина;
— внутривенное введение 60-150 мг преднизо-лона в физиологическом растворе хлорида натрия;
— закапывание интраназально а-адреномиме-тиков (нафазолин);
— при нарастании асфиксии показана конико-томия (вскрытие гортани между перстневидным и щитовидным хрящами).
Аллергический дерматит
К числу наиболее часто встречающихся в клинической практике медицинской сестры аллергических заболеваний кожи относятся атопический и контактный дерматиты.
Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, возникает преимущественно в раннем детском возрасте и связано с наследственной предрасположенностью. Заболеваемость в России достигает 5,9%, она существенно выше у детей по сравнению со взрослыми. Заболевание часто сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом, бронхиальной астмой.
Этиология и патогенез. К факторам, способствующим возникновению заболевания, относятся: наследственная предрасположенность; курение, вирусные заболевания, применение антибактериальных средств и чрезмерное употребление молока и молочных продуктов в период беременности; ранний (до 6 мес) перевод ребенка с отягощенным аллергологическим семейным анамнезом на смешанное или искусственное вскармливание с использованием молочных смесей и молочных каш. Белок коровьего молока — один из первых аллергенов, способствующих развитию атопического дерматита.
Причиной заболевания чаще всего являются пищевые (орехи, яйца, рыба, ракообразные — крабы, раки, креветки и др., молоко, соя, пшеница и др.) бытовые (домашняя пыль, шерсть домашних животных, плесень и др.), пыльцевые (пыльца деревьев, трав и злаковых растений), лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики и др.), химические (продукты бытовой химии, косметические средства, красители, резиновые изделия) аллергены. Существенную роль играют частые респираторные заболевания, наличие хронических очагов инфекции, паразитарные инфекции.
Атопический дерматит относят к острым аллергическим заболеваниям, обусловленным ^Е-зави-симой (атопической) аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа.
Диагностика. Расспрос пациента и сбор аллер-гологического анамнеза нередко позволяет медицинской сестре выявить наследственную предрасположенность, заподозрить аллергическое (ато-пическое) происхождение и возможные аллергены. Характерен зуд кожи, который может иметь раз-
личную интенсивность. Характер поражения кожи зависит от возраста пациента. При обострении заболевания у взрослого пациента на фоне покраснения и отека кожи возникают папулы и мелкие пузырьки, иногда сливающиеся в крупные пузыри. Слияние папул сопровождается появлением очагов сплошной инфильтрации, вскрытие пузырьков — возникновением эрозий с капельками серозной жидкости. Кожа сухая, шелушится, со следами расчесов.
В зависимости от распространенности поражения кожи выделяют ограниченно-локализованный, распространенный и диффузный атопиче-ский дерматит. Для первого характерно поражение не более 10% кожного покрова (кожа кистей, локтевых и подколенных складок, шеи, лица). Распространенный вариант характеризуется поражением 10-50% кожи с дополнительным вовлечением в воспалительный процесс участков кожи груди, спины, плеч, предплечий, голеней и бедер. При диффузном варианте в патологический процесс вовлечено более 50% кожного покрова.
Распространенность поражения кожи существенно влияет на тяжесть течения заболевания, которое может быть легким при ограниченном (локализованном) поражении и редких (1-2 в год) обострениях, средней тяжести при распространенном дерматите с 3-4 обострениями в год и тяжелым при распространенном или диффузном дерматите с частыми и длительными обострениями.
Устранение (элиминация) аллергена сопровождается самопроизвольным и бесследным исчезновением дерматита.
Спектр лабораторных и инструментальных исследований, определяемый врачом, включает: клинический анализ крови, кожные тесты, включающие рпск-тесты (тесты уколом), скарифика-ционные и внутрикожные пробы со стандартным набором аллергенов, выполняемые аллергологом, а также определение уровня общего и специфических ^Е с помощью иммуноферментного анализа, множественного аллергосорбентного теста и других методов.
Контактный дерматит — воспалительное заболевание кожи, обусловленное соприкосновением с ней контактных аллергенов. В последние годы отмечен рост заболеваемости в связи с увеличением
количества потенциальных контактных аллергенов (более 3000 веществ).
Наиболее частой причиной заболевания является контакт в быту и на производстве со следующими аллергенами:
— изделия бытовой химии (синтетические моющие и чистящие средства, мыла, шампуни, содержащие ферменты и ароматические добавки; лаки, краски, растворители и др.);
— косметические средства (духи, кремы, дезодоранты, содержащие красители консерванты и ароматические вещества) и украшения (бижутерия) в связи с присутствием в них аллергена никеля;
— сок растений (борщевик, крапива и др.), овощей и фруктов;
— одежда и ткани с потенциальными аллергенами — красителями, синтетическими волокнами, шерстью;
— лекарственные средства преимущественно для местного применения (мази, пасты, жидкости), содержащие пенициллин и полусинтетические пе-нициллины, тетрациклины, аминогликозиды, сульфаниламиды, местноанестезирующие средства, нестероидные противовоспалительные препараты, парааминобензойная кислота);
— пищевые продукты (орехи, молоко, яйца и др.) и пищевые добавки. Последние содержат аллергены — консерванты, красители и ароматические вещества;
— изделия из резины, содержащие латекс (медицинские перчатки, катетеры, маски, лейкопластыри, презервативы, спортивная обувь, игрушки и др).
При контактном дерматите развивается кле-точно-опосредованная аллергическая реакция гиперчувствительности замедленного типа. Аллергены проникают через кожу, связываются белками-носителями и поступают в лимфатические узлы. Аллергены сенсибилизируют Т-лимфоциты, которые при повторном контакте с аллергенами выделяют лимфокины и инициируют поражение кожи (дерматит). Контактный дерматит развивается через 48-72 ч после местного воздействия аллергена. Он характеризуется поражением ограниченных участков кожи, зудом, покраснением, отеком, появлением пузырьков и пузырей, при вскрытии которых образуются эрозии с отделением серозной жидкости.
Контактный дерматит можно отнести к профессиональным заболеваниям, и риск его развития особенно высок у медицинских сестер, работников фармацевтической отрасли, строительной индустрии, общественного питания, сферы обслуживания (продавцы, парикмахеры, уборщики, сантехники).
Диагностика включает расспрос, анализ данных объективного, лабораторного и инструментального исследования и во многом совпадает с распо-
знаванием атопического дерматита. На основании расспроса и последующего осмотра пациента медицинская сестра может заподозрить дерматит, нозологическую идентификацию которого осуществляет врач (терапевт, аллерголог, дерматолог и др.).
Провоцируют обострение заболевания перегревание, в том числе при воздействии солнечных лучей, охлаждение кожи, потливость, психоэмоциональные стрессовые ситуации.
Сестринская помощь при аллергических дерматитах. Компоненты сестринской помощи такие же, как при крапивнице и ангионевротическом отеке.
Медицинская сестра принимает активное участие в обучающей деятельности, касающейся правильного ухода за кожей и предупреждения ее поражений (контакта с аллергенами). Она рекомендует пациенту:
— устранять сухость кожи и увлажнять ее: применять мягкое мыло без ароматических добавок, принимать теплую ванну с добавлением смягчающих средств (оливковое, ромашковое, миндальное масла), применять увлажняющие и смягчающие кожу мази, кремы и лосьоны без ароматизаторов и красителей, содержащие оливковое и другие масла, календулу, лекарственную ромашку, алоэ;
— избегать перегревания и охлаждения кожи, защищать ее от действия солнечных лучей специальными кремами и мазями;
— использовать хлопчатобумажные перчатки при контакте с цементом, лаками, красками, растворителями;
— избегать контакта кожи с синтетическими моющими средствами, косметическими средствами, содержащими ароматические вещества, красители и консерванты;
— не пользоваться изделиями, содержащими латекс;
— исключать интенсивные физические нагрузки, способствующие повышенному потоотделению и зуду кожи.
Перечисленные рекомендации имеют отношение и к другим аллергическим заболеваниям — крапивнице и ангионевротическому отеку.
Лечение. Показаниями для госпитализации больного являются тяжелое течение (диффузный атопический дерматит) и осложнения (инфицирование) аллергических дерматитов. Лечение, осуществляемое аллергологом и дерматологом, направлено на ликвидацию или ослабление воспалительных явлений, восстановление целостности кожи и предупреждение осложнений дерматитов вирусной, бактериальной или грибковой инфекцией.
Комплексное лечение аллергических дерматитов включает:
— исключение контакта пациента с предполагаемым аллергеном;
— соблюдение гипоаллергенной диеты;
— местную и системную фармакотерапию;
— аллергеноспецифическую иммунотерапию (АСИТ).
В качестве местного лечения наиболее эффективны глюкокортикоиды для наружного применения в виде мази, крема или лосьона. Их используют дифференцированно в зависимости от остроты, тяжести, распространенности, локализации воспалительного процесса — поражения кожи.
Глюкокортикоиды различают по выраженности (силе) противовоспалительного действия и подразделяют на слабые (гидрокортизон), средней силы (микозолон, лоринден) сильные (флуцинар, фторо-корт, элоком) и очень сильные (дермовейт).
При осложнении аллергического дерматита инфекцией местно используют антисептические, антибактериальные и противогрибковые средства, предпочтение отдают комбинированным препаратам, обладающим противовоспалительным, анти-
бактериальным и противогрибковым действием (микозолон, тридерм и др.).
К системной фармакотерапии относят анти-гистаминные, дезинтоксикационные и седативные средства. Антигистаминные препараты для внутреннего (лоратадин, фексофенадин, цетиризин и др), реже для парентерального (супрастин, димедрол, тавегил) применения показаны преимущественно при атопическом дерматите, особенно в сочетании с аллергическими ринитом, конъюнктивитом.
Тяжелое течение заболевания и неэффективность предшествующего местного и системного лечения может служить показанием для внутреннего и парентерального применения глюкокортикои-дов, плазмафереза.
По окончании амбулаторного или стационарного лечения больные подлежат диспансерному наблюдению аллергологом и дерматологом.
Анафилактический шок
Анафилактический шок — остро развивающаяся и угрожающая жизни генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.
Анафилактический шок наблюдается у 1 из 2700 госпитализированных пациентов, в 1% случаев сопровождается летальным исходом.
Наиболее частые причины:
— парентеральное введение лекарственных средств (пенициллины, сульфаниламиды, анальгетики и анестетики, нестероидные противовоспалительные и белковые препараты, вакцины и др.) и рентгеноконтрастных веществ;
— укусы (яд) насекомых (пчелы, шершни и др.);
— некоторые пищевые продукты (орехи, яйца, рыба, морепродукты, молоко, грибы, земляника
и др.);
— латекс, содержащийся в резиновых изделиях (перчатки, катетеры, игрушки, презервативы);
— аллергены при неправильном проведении специфической иммунотерапии.
По механизму развития анафилактический шок в большинстве случаев является ^Е-зависимой (реагиновой) аллергической реакцией, развивающейся в сенсибилизированном организме. Повторное поступление антигенов и их связывание с антителами (^Е) сопровождается высвобождением из тучных клеток и базофилов биологически активных веществ — медиаторов. Последние снижают тонус и повышают проницаемость сосудов, вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и матки, нарушение микроциркуляции (тромбоз мелких сосудов) с последующим отеком и повреждением тканей и органов. Наиболее зна-
чимы поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Диагностика. Существенную роль играет правильно собранный аллергологический анамнез. Наличие у пациента в прошлом аллергических реакций на лекарственные, пищевые и другие аллергены, укусы насекомых является поводом для тщательного сестринского наблюдения за ним, исключения поступления соответствующего антигена в организм. Медицинская сестра сообщает врачу об обнаруженной повышенной чувствительности больного к определенным аллергенам.
Клинические проявления анафилактического шока возникают через 3-30 мин после парентерального введения лекарственных веществ и в течение 2 ч после употребления аллергенной пищи. Может наблюдаться короткий период предвестников: больные жалуются на общую слабость, недомогание, чувство тревоги и страха, головные боли, головокружения, шум в ушах, боли в грудной клетке и животе, ощущения жара, онемение и покалывание пальцев, языка и губ, зуд кожи и др. При осмотре пациента выявляют бледность кожи и слизистых оболочек, нередко отек кожи и элементы крапивницы, признаки ринита и конъюнктивита.
Дальнейшее течение заболевания характеризуется ухудшением клинической картины. Наряду с усилением выраженности симптомов появляются признаки острой сосудистой недостаточности: резкая бледность кожи и слизистых оболочек с синюшным оттенком, холодный липкий пот, нитевидный пульс, падение АД (менее 90/60 мм рт. ст.), тахикардия. Возникают выраженная одышка, удушье, стридорозное дыхание (отек гортани) с опасностью развития асфиксии, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, тонические и клони-
ческие судороги. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, тоны сердца глухие. Происходит нарушение или полная потеря сознания.
В зависимости от выраженности клинических симптомов различают 3 степени тяжести шока: легкую, средней тяжести и тяжелую. Первая характеризуется наличием периода предвестников (5-10 мин), снижением АД (90/60-50/0 мм рт. ст.), отсутствием или кратковременной потерей сознания, хорошим эффектом лечения. При анафилактическом шоке средней тяжести период предвестников короткий (секунды, минуты), АД не определяется, потеря сознания длится десятки минут, замедлен эффект лечения. Тяжелому течению свойственно молниеносное развитие тяжелой клинической симптоматики, как правило, без предвестников, отсутствие артериального давления, длительная (1 ч и более) потеря сознания, неэффективность лечебных мероприятий. При тяжелом течении больные, как правило, погибают.
Лечение анафилактического шока предусматривает максимально быстрое и последовательное проведение мероприятий, способствующих восстановлению и поддержанию жизненно важных функций организма, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При малейшем подозрении на развитие анафилактического шока медицинская сестра должна срочно сообщить об этом врачу, знать принципы противошоковых мероприятий, оказать пациенту неотложную доврачебную помощь. Учитывая, что полный комплекс реанимационных мероприятий осуществить в амбулаторных условиях невозможно, необходимо обеспечить быструю госпитализацию пациента, вызвав реанимационную бригаду скорой помощи. Доврачебная помощь, осуществляемая медицинской сестрой, должна быть направлена на прекращение поступления аллергена в организм. С этой целью следует выполнить следующие действия:
— прекратить парентеральное введение лекарственных средств или удалить из ранки жало насекомого;
— наложить на 25-30 мин венозный жгут на конечность выше места инъекции или укуса насекомого, обколоть эти места раствором 0,1% адреналина (0,5 мл), разведенного в 5 мл физиологического раствора, и положить на них пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15-20 мин;
— с целью увеличения венозного возврата, стабилизации гемодинамики и предотвращения нарушения проходимости верхних дыхательных путей
следует уложить пациента на ровную поверхность, приподнять ноги, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить протезы, фиксировать язык.
Дальнейшие мероприятия осуществляются под контролем и совместно с врачом и включают следующее:
— обеспечение внутривенного доступа и струйное введение кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.) для восполнения дефицита объема циркулирующей крови;
— немедленное введение внутривенно 0,30,5 мл 0,1% раствора адреналина, при необходимости повторять инъекции каждые 5-20 минут под контролем АД;
— внутривенное введение глюкокортикоидов (90-150 мг преднизолона, 200-400 мг гидрокортизона гемисукцината и др.);
— для купирования бронхообструктивного синдрома применяют бронхорасширяющие средства: в/в инъекции 2,4% раствора эуфиллина, ингаляции сальбутамола, беродуала;
— введение антигистаминных препаратов (12 мл 2% раствора супрастина в/в или в/м, 1-2 мл 1% раствора димедрола в/м) может потребоваться для устранения кожных аллергических реакций (крапивница, ангионевротический отек и др.), однако следует отметить, что кожные проявления аллергической реакции могут появиться позднее, на фоне уже развившейся гипотонии.
Медицинская сестра при наблюдении за больным оценивает его общее состояние, динамику клинических проявлений заболевания, контролирует состояние сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД определяют каждые 5 мин) и органов дыхания (ЧД, наличие хрипов в легких).
При отеке гортани может потребоваться кони-котомия. При остановке кровообращения проводят легочно-сердечную реанимацию.
Период выхода из анафилактического шока может осложняться острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт), поражением сердца (инфаркт миокарда, миокардит), развитием полиорганной недостаточности. В связи с этим больной должен быть доставлен в стационар как можно скорее. При благоприятной исходе пациент должен находиться в стационаре под наблюдением врача не менее 48 ч, так как в течение этого времени возможно повторное развитие анафилактического шока.
Профилактика аллергических заболеваний
Суть профилактики аллергических заболеваний — максимально возможное ограничение воздействия на организм человека потенциально аллергенных веществ.
Эффективность мероприятий по прекращению контакта пациента с предполагаемым или доказанным аллергеном во многом зависит от взаимопонимания в совместной деятельности команды: врач, ме-
дицинская сестра, больной и его семья. Медицинская сестра контролирует соблюдение этих мероприятий в больничных и домашних условиях. Она обучает пациента и членов его семьи принципам профилактики аллергических заболеваний и рекомендует:
1) соблюдать чистоту производственных и жилых помещений, устранять пыль, запахи, дым, шерсть домашних животных;
2) исключить контакт с пыльцевыми аллергенами в период цветения растений: избегать прогулок в садах, парках и лесных массивах, особенно в ветреную погоду, носить защитные очки;
3) увлажнять кожу, избегать перегревания, охлаждения, контакта кожи с аллергенными синтетическими моющими, чистящими и косметическими средствами, изделиями из резины, содержащими латекс, лаками, красками;
4) защищать кожу от укусов насекомых (одежда, маски, мази).
5) исключить из рациона питания аллергены (орехи, яйца, молоко и др.) применять гипоаллер-генную диету;
6) выявить лекарственные средства, способствующие возникновению аллергических заболеваний (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты) и прекратить их использование.
В дальнейшем пациенты должны находиться под наблюдением врача-аллерголога. Целесообразно их участие в занятиях специальных школ для больных с аллергическими заболеваниями или перенесших тяжелые аллергические реакции. Информация о перенесенной аллергической реакции или анафилактическом шоке должна быть представлена в амбулаторной карте пациента, целесообразно выдать больному специальный паспорт с указанием аллергенов, представляющих для него потенциальную опасность.
Литература
1. Верткин А. Л., Лукашов М. И. Острые аллергические заболевания: диагностика и лечение на догоспитальном этапе. // Медицинская помощь. — 2007. — № 1. — С. 38-41.
2. Верткин А., Дадыкина А., Лукашев М., Гамбаров Р. Острые аллергические заболевания // Врач. — 2007. — № 2. — С. 66-70.
3. Догоспитальная помощь при острых аллергических заболеваниях. Методические рекомендации для врачей скорой медицинской помощи, терапевтов, педиатров и аллергологов. // Неотложная терапия. — 2001. — № 2. — С. 17-33.
4. Емельянов А. В. Анафилактический шок. Пособие для врачей. — СПб, 2001. — 24 с.
5. Кузнецова О. Ю., Лебедев А. К. Шок. Тактика врача общей практики. — СПбМАПО, 2009. — 47 с.
6. Клинические рекомендации. Стандарты ведения бльных. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 — 928 с.
Авторы:
В. Н. Петров — профессор кафедры сестринского дела и социальной работы СПбМАПО
А. Г. Захарчук — врач Городского гериатрического медико-социального центра Санкт-Петербурга, кандидат медицинских наук
Адрес для контакта: СПб, Заневский пр., д. 1/82. Кафедра сестринского дела и социальной работы. Телефон: 8 (812) 445-34-05.
