CC BY
137
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Аллергенспецифическая иммунотерапия: современные возможности
О.М. Курбачева1, К.С. Павлова2
Отделение бронхиальной астмы ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва
1 Д.м.н., профессор, зав. отделением
2 К.м.н., старший научный сотрудник
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) относится к модифицирующим болезнь методам лечения, приводит к реконструкции иммунного ответа и влияет на все патогенетические звенья аллергической реакции. Проведение АСИТ позволяет уменьшить потребность пациента в противоаллергических препаратах, предупредить трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму (БА) и расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента [1—6]. В многочисленных двойных слепых плацебоконтроли-руемых исследованиях подтверждена высокая эффективность АСИТ, которая на сегодняшний день является научно обоснованным методом с высоким уровнем доказательной базы. На нынешнем этапе развития практической аллергологии АСИТ стала стандартным способом лечения аллергического ринита и атопической БА.
Механизм действия АСИТ основан на индукции Т-регуляторных клеток, что влечет за собой восстановление баланса ТЫ/ТИ2, переключение патологического иммун-
ного ответа иммуноглобулина Е (^Е) на "нормальный" IgG-ответ и развитие Т-лимфоцитарной толерантности [1, 7—9].
Клиническая эффективность АСИТ
Эффективность АСИТ выражается в уменьшении продолжительности обострений, выраженности симптомов, потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Некоторые пациенты с поллинозом после проведения АСИТ отмечают уменьшение реакций перекрестной пищевой непереносимости. Эффективность лечения выше у пациентов с меньшей продолжительностью и тяжестью заболевания и в среднем составляет 70%, а у некоторых больных достигает 90% [1].
Атопическая БА принципиально отличается от других фенотипов БА иммунологическим механизмом развития (^Е-опосредованная аллергическая реакция), аллергическим характером воспаления дыхательных путей, провокацией обострения заболевания при контакте с причинно-значимым аллергеном и сочетанием БА с другими аллер-
гическими заболеваниями (аллергическим ринитом и конъюнктивитом, атопическим дерматитом). В лечении атопической БА важную роль играют элиминационные мероприятия и АСИТ
Аллергенспецифическая иммунотерапия замедляет прогресси-рование аллергических заболеваний и препятствует расширению спектра причинно-значимых аллергенов.
В нескольких публикациях представлены результаты изучения воздействия АСИТ на неспецифическую гиперреактивность бронхов у больных атопической БА с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли (КДП) [10, 11]. В двойных слепых плацебоконтро-лируемых исследованиях приняли участие 30 взрослых пациентов (в возрасте 20—46 лет) с сенсибилизацией к аллергенам КДП, 18 из которых имели клинические проявления БА. В течение 1 года 16 пациентов получали активное лечение АСИТ аллергенами КДП, 14 пациентов получали плацебо. В группе активного лечения от-
Ш7ГГТГ
1Ш | 611ЙЕ I II
I
.Астма и аллергия • 3/2015
II ШИПИ 1111
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
мечено снижение бронхиальной гиперреактивности через 6 мес от начала лечения, статистически достоверное как относительно данных перед началом лечения, так и относительно группы сравнения [10]. В другом исследовании приняли участие 65 детей с персистирую-щей БА легкой и средней степени тяжести (II и III ступени по классификации GINA, 2014) с сенсибилизацией к аллергенам КДП в возрасте от 6 до 17 лет [11]. В течение 5 мес после скрининга пациенты получали базисную терапию флу-тиказона пропионатом (ФП) инга-ляционно. Далее они были рандо-мизированы в две группы: в первой пациентам в течение 2 лет проводилась инъекционная АСИТ аллергенами КДП на фоне базисной терапии ФП ингаляционно, во второй группе АСИТ не проводилась (пациенты получали только ФП). Каждые 3 мес оценивали контроль БА и при возможности снижали объем базисной терапии. В группе получавших АСИТ исходная суточная потребность в ФП в среднем составила 330,3 мкг, а через 2 года терапии (АСИТ + ФП) - 151,5 мкг. В контрольной группе исходная суточная потребность в ФП в среднем составила 290,6 мкг, а через 2 года терапии (только ФП) — 206,3 мкг. Снижение потребности в ингаляционных стероидах было статистически значимым в обеих группах относительно исходного уровня. Снижение объема базисной терапии (ФП) в группе пациентов, получавших АСИТ, было более выраженным и в сравнении с контрольной группой (р < 0,05) [11].
Современные противовоспалительные и симптоматические фар-
макологические средства имеют высокую эффективность в лечении аллергических заболеваний, позволяют контролировать степень тяжести и способствуют повышению качества жизни больных. Однако прекращение фармакотерапии приводит к возобновлению симптомов болезни и необходимости повторного назначения медикаментов.
В 10-летнем проспективном исследовании V. Di Rienzo й а1. был продемонстрирован долгосрочный эффект сублингвальной АСИТ КДП. В исследование было включено 60 детей (средний возраст пациентов составил 8,5 лет), страдающих атопической БА и аллергическим ринитом с сенсибилизацией к аллергенам КДП [12]. В группе активного лечения (35 человек) пациенты получали сублингвальную АСИТ аллергенами КДП в течение 4—5 лет. В контрольной группе (25 человек) были пациенты с БА и аллергическим ринитом, родители которых в силу различных обстоятельств отказались от проведения АСИТ. Эти пациенты получали стандартную терапию. Через 5 и 10 лет после начала исследования все пациенты были обследованы и проанкетированы на предмет наличия БА, выраженности симптомов БА и ринита, необходимости использования противоастмати-ческих препаратов и показателей функции внешнего дыхания. В результате исследований было показано, что через 4—5 лет после сублингвальной АСИТ у чувствительных пациентов отмечено не только уменьшение выраженности и частоты обострений БА (р < 0,001), снижение потребности в противоастматических препара-
тах на 50% и более (р < 0,01), но и повышение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и дневных показателей пикфлоуметрии в сравнении с контрольной группой. Эти положительные изменения сохранились в группе активного лечения и через 5 лет после окончания сублингвальной АСИТ. За 10 лет у пациентов, получивших АСИТ КДП, не отмечено расширения спектра сенсибилизации к новым аллергенам (в отличие от группы пациентов, получавших только стандартную противоастматичес-кую терапию) [12].
Действие АСИТ отмечается уже после первого курса лечения, но для достижения лучшего эффекта необходимо проведение не менее трех полных курсов [1—3]. Положительный эффект АСИТ сохраняется в течение нескольких лет. По сравнению с естественным течением заболевания процентное соотношение пациентов, отметивших нарастание тяжести клинических симптомов или расширение спектра причинно-значимых аллергенов через несколько лет после проведения АСИТ, было значительно ниже [1].
Выбор метода и препарата для АСИТ
Аллергенспецифическая иммунотерапия должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Врач аллерголог-иммунолог определяет показания, противопоказания к АСИТ, решает вопрос о способе АСИТ (инъекционный или сублингвальный) и спектре лечебных аллергенов. Инъекционная АСИТ проводится в условиях
I
Ш аШ!! I
.Астма и аллергия • 3/2015
П1 I •••МИЛ I
М ■[ £
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
аллергологического кабинета или стационара. При сублингвальной АСИТ прием первой дозы препарата происходит в присутствии врача-аллерголога, дальнейший прием производится пациентом самостоятельно (в домашних условиях) с контрольными визитами к лечащему врачу. Обязанностью врача широкого профиля и смежных специальностей является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ.
Дозы аллергена, получаемые пациентами в процессе сублинг-вальной аллергенспецифичес-кой иммунотерапии, более чем в 100 раз превышают суммарные дозы при инъекционном методе аллергенспецифической иммунотерапии.
Среди причин снижения комп-лаентности пациентов к инъекционной АСИТ можно выделить риск развития побочных реакций во время ее проведения, самой тяжелой из которых является анафилактический шок, а также необходимость частых визитов в клинику, боязнь инъекций и др. При этом несвоевременное проведение АСИТ способствует прогрессиро-ванию аллергических заболеваний. Появление сублингвальных лечебных аллергенов открыло новую эру применения АСИТ, которая характеризуется высоким профилем безопасности и возможностью более широкого применения, в том числе в педиатрической практике.
Недостаток прямых сравнительных исследований эффективности инъекционной и сублингвальной АСИТ и результаты ранних исследований по сублингвальной АСИТ, в которых применялись низкодозные лечебные аллергены, послужили основой для предубеждения о меньшей эффективности сублингвальной АСИТ в сравнении с инъекционной. Результаты последних исследований с использованием высокоочищенных стандартизован ных высокодозных лечебных аллергенов и проведенные метаанализы (ЯаёиМс S. й а1.) демонстрируют высокую эффективность сублингвальной АСИТ, сопоставимую с инъекционной [5]. Дозы аллергена, получаемые пациентами в процессе сублингвальной АСИТ, более чем в 100 раз превышают суммарные дозы при инъекционном методе АСИТ. За весь более чем 25-летний период проведения сублингвальной АСИТ во всем мире зарегистрировано всего 12 тяжелых системных реакций, ни одна из которых не привела к летальному исходу. Большинство реакций было обусловлено нарушением протокола применения лечебного аллергена или самостоятельным приемом пациентом первой дозы (вне кабинета и осмотра лечащего врача).
В России в 2010 г. зарегистрированы стандартизованные высоко-дозные лечебные аллергены компании Sta11ergenes (Франция) для сублингвальной АСИТ: Сталораль "Аллерген клещей", Сталораль "Аллерген пыльцы березы" и в 2011 г. — Оралейр (аллерген пыльцы луговых трав). Эффективность и безопасность данных лечебных аллергенов у детей и подростков с аллергическим
риноконъюнктивитом как в сочетании с БА, так и без БА неоспоримо доказана в многоцентровых международных двойных слепых плаце-боконтролируемых исследованиях [13—16]. Накоплен большой опыт клинического применения этих препаратов в Российской Федерации, подтверждающий возможность их эффективного использования в различных регионах нашей страны.
Сублингвальная аллергенспе-цифическая иммунотерапия характеризуется высоким профилем безопасности, что расширяет возможности ее применения, в том числе в педиатрической практике.
Атопические респираторные заболевания являются хронической патологией и имеют тенденцию к прогрессированию со временем. Запоздалое обращение пациентов к аллергологу и позднее начало адекватной терапии приводят к расширению спектра сенсибилизации, вовлечению в системный аллергический процесс других органов-мишеней и в конечном счете к увеличению затрат на терапию. Проведение АСИТ на ранних стадиях заболевания может повлиять на естественный путь развития болезни и предотвратить процесс каскадных реакций. При соблюдении протокола АСИТ является безопасным и высокоэффективным методом терапии, приводит к улучшению качества жизни пациента и уменьшению затрат на лечение. Выбор метода и аллергенного препарата для проведения АСИТ при отсутствии противопоказаний к данному виду терапии должен основываться на индивидуальном
Ш7ГГТГ
1Ш | 611ЙЕ I II
I
.Астма и аллергия • 3/2015
II ШИПИ 1111
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И АСТМА12
СУБЛИНГВАЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
ü Stolorol
УДОБНО И БЕЗОПАСНО3'4
ИЗБРАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ
СТАЛОРАЛЬ «АЛЛЕРГЕН ПЫЛЬЦЫ БЕРЕЗЫ». Капли подъязычные (экстракт аллергена из пыльцы березы)
СТАЛ ОРАЛ Ь «АЛЛЕРГЕН КЛЕЩЕЙ». Капли подъязычные (экстракт аллергена клещей домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus и Derm atop hago i des farinae в равных пропорциях)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к одному из вспомогательных веществ (см. перечень вспомогательных веществ); аутоиммунные заболевания, иммунокомплексные заболевания, иммунодефициты; злокачественные новообразования; неконтролируемая или тяжелая бронхиальная астма (объем форсированного выдоха <70%); терапия бета-адреноблокаторами (включая местную терапию в офтальмологии); тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта, например, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, микозы. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: Местные реакции: оральные: зуд в полости рта, отек, ощущение дискомфорта в ротовой полости и горле, нарушение работы слюнных желез (усиленное слюноотделение или сухость во рту); гастроэнтерологические реакции: боль в животе, тошнота, диарея. Обычно эти симптомы быстро проходят, и нет необходимости изменять дозировку и схему лечения. Общие реакции: проявляются редко, ринит, конъюнктивит, астма, крапивница. В крайне редких случаях возможны генерализованная крапивница, ангионевротический отек, отек гортани, тяжелая астма, анафилактический шок, что требует отмены АСИТ, О всех побочных эффектах следует сообщить лечащему врачу. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ: Пациенты, проходящие курс АСИТ, всегда должны иметь при себе лекарства для снятия симптомов аллергии. Следует немедленно обратиться к врачу при возникновении сильного зуда ладоней, рук, подошв ног, крапивницы, отека губ, гортани, сопровождающегося затрудненным глотанием, дыханием, изменением голоса. В этих случаях врач может порекомендовать прием эпинефрина. При воспалительных процессах в полости рта (микозы, афты, повреждения десен, удаление/вы падение зубов или хирургическое вмешательство) следует прервать терапию до полного излечения воспалений (по крайней мере в течение 7 дней). Иммунотерапию можно проводить взрослым и детям с 5-летнего возраста. Перед назначением препарата, упомянутого в данном материале, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению, предоставляемой компанией-производителем.
1. Инструкции по медицинскому применению препаратов СТАЛОРАЛЬ «АЛЛЕРГЕН ПЫЛЬЦЫ БЕРЕЗЫ», СТАЛОРАЛЬ «АЛЛЕРГЕН КЛЕЩЕЙ».
2. Canónica G.W., Bousquet J., Casa le T. et al. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy. 2009;64(Suppl 91):1-59.
3. Marogna M., Spadolini I., Massolo A. et al. Long-lasting effects of sublingual immunotherapy according to its duration: a 15-year prospective study. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(5):969-975. Í
4. Calderón M.A., Boyle RJ., Penagos M., Sheikh A. Immunotherapy: The meta-analyses. What have we Learned? Immunol Allergy Clin North Am. 2011;31(2):159-173. fN
CT л i i CDfCMCC ООО «Сталлержен Восток»
125319,Москва,ул.АкадемикаИльюшина,9.Тел.:+7(499)1521705
lüiiii
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
подходе с учетом клинически значимой сенсибилизации и прежде всего на наличии показаний.
^исок литературы
1. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергия и аллергенспецифическая иммунотерапия. М., 2010.
2. Bousquet J. et al. // Allergy. 1998. V. 53. Suppl. 44. P. 1.
3. Canonica G.W. et al. // World Allergy Organ. J. 2014. V. 7. P. 6.
http://www.waojournal.org/content/ 7/1/6
4. Eifan A.O. et al. // Expert Opin. Biol. Ther. 2013. V. 13. P. 1543.
5. Radulvic S. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. V. 8. CD002893.
6. Novembre E. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 114. P. 851.
7. Akdis M. et al. // Allergy Clin. Immunol. Int. 2004. V. 16. P. 65.
8. Akdis M. et al. // J. Exp. Med. 2004. V. 199. P. 1567.
9. Francis J.N. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. V. 111. P. 1255.
10. Pichler C.E. et al. P. 274.
11. Zielen S. et al. Immunol. 2010. V.
12. Di Rienzo V. et al. 2003. V. 33. P. 206.
13. Didier A. et al. Immunol. 2007. V.
14. Didier A. et al. Immunol. 2014. V.
15. Horak F. et al. Immunol. 2009. V.
16. Whan U. et al. Immunol. 2009. V.
// Allergy. 1997. V. 52.
// J. Allergy Clin.
126. P. 942.
// Clin. Exp. Allergy.
// J. Allergy Clin. 120. P. 1338. // Expert Rev. Clin. 10. P. 1309. // J. Allergy Clin. 124. P. 471. // J. Allergy Clin. 123. P. 160.
