CC BY
2
УДК 611:612
Усеинова Э.С. студент 5 курса Сатановский М.А. ассистент
кафедра ортопедической стоматологии Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»
Сатановский А.М.
врач
ГБУЗ «Крымский республиканский стоматологический центр»
Россия, г. Симферополь ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ ПО СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
УЧАСТИЕ СТУДЕНТОВ
Аннотация: в статье разбираются причины неудовлетворительного лечения сердечной недостаточности. Несмотря на передовые достижения науки, появление эффективных препаратов, заболеваемость и смертность не уменьшается. Главным объяснением этого факта является низкая приверженность пациентов к лечению, недостаточная информированность о заболевании и его последствиях. Особая роль в просветительной деятельности отводится студентам-медикам.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, школа здоровья
Useinova E.S., student
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Crimean Federal
University named after V.I. Vernadsky
Russia, Simferopol Satanovskiy M.A. associate Professor Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Crimean Federal
University named after V.I. Vernadsky
Russia, Simferopol Satanovskiy A.M. doctor "The Crimean Republican Dental Center"
Russia, Simferopol
SCHOOL HEALTH FOR HEART FAILURE. PARTICIPATION OF
STUDENTS
Annotation: the article deals with the causes of unsatisfactory treatment of heart failure. Despite the advanced achievements of science, the emergence of effective drugs, morbidity and mortality does not decrease. The main explanation for this fact is the low adherence ofpatients to treatment, insufficient awareness of the disease and its consequences. A special role in educational activities is assigned to medical students.
Key words: heart failure, health school
В настоящий момент патология сердечно-сосудистой системы является "убийцей номер один" в абсолютном большинстве развитых и многих развивающихся странах. Распространенность хронической сердечнососудистой недостаточности (ХСН) увеличивается с возрастом - от 1% среди пациентов 50-59 лет до 10% в возрасте свыше 80 лет [1, 2].
Во всей Европе число пациентов с ХСН колеблется от 0,4 до 2,0%, что составляет от 2,5 до 18 млн. человек. В России, по данным Общества специалистов по сердечной недостаточности, число больных ХСН достигло 12-14 млн человек; распространенность ХСН в нашей стране достигает 12% [3, 4].
По данным ВОЗ, 5-летняя выживаемость больных с ХСН не превышает 30-50%, а смертность больных с тяжелой формой сердечнососудистой недостаточностью в течение 1 года - 50%. Сердечная недостаточность занимает 3-е место среди причин госпитализации и 1 -е место у лиц старше 65 лет. Среди лиц старше 45 лет каждые десять лет отмечается удвоение заболеваемости [5, 6].
Несмотря на то, что происходит повсеместное внедрение во врачебную практику наиболее эффективных средств лечения ХСН, смертность больных в течение одного года в данной популяции сохраняется по-прежнему очень высокой. Среди вероятных причин несоответствия доказанной высокой результативности современных лекарственных средств и высокого уровня смертности больных ХСН, особенная роль принадлежит слабой приверженности пациентов назначенному лечебному режиму и отсутствию неукоснительного исполнения врачебных рекомендаций, относящихся к диете и образу жизни [7].
Разнообразные исследования, которые проводились в странах Западной Европы и США, показали, что слабый уровень приверженности больных к лечению характерен для не менее 18-27% пациентов, а среди пожилых людей достигает 50% (по некоторым же данным, даже 90%). Кроме того, среди даже приверженных лечению пациентов, часто наблюдаются те или иные девиации от назначенного режима, например, при улучшении состояния они прекращают на время прием лекарственных средств, устраивая себе, так называемые, периоды "лекарственных каникул".
Таким образом, все более очевидным становится факт того, что даже высокотехнологичные успехи современной медицины в лечении сердечной недостаточности останутся не реализованы на практике, если не применять разнообразные методики обучения пациентов.
Эффект от программ профилактики, в основном, зависит от активного участия в них как самого больного, так и его родственников. Так, по данным ВОЗ здоровье населения на 70% зависит от образа жизни и присутствия вредных привычек. Исходя из этого, важнейшим фактором борьбы с причинами возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний является борьба медиков за здоровый образ жизни пациентов.
Набор средств, имеющихся в расположении медиков для повышения приверженности пациентов к терапии, на сегодняшний день довольно ограничен. К наиболее распространенным относят различные образовательные программы для пациентов, всевозможные способы напоминания пациенту о важности обследования и лечения (звонки, напоминания, письма), различные психотерапевтические методики. В последнее десятилетие стал активно развиваться такой метод работы, как школы для пациентов, основной целью которых является не только улучшение информированности больных о своем заболевании, но и способствование повышенной приверженности к лечению, формированию у больных мотивации к сохранению своего здоровья и повышению ответственности за свое здоровье, как личную собственность.
На наш взгляд, существенным дополнением к отряду медработников, число которых постоянно не хватает, могут быть студенты медицинских вузов, как во время курации больных на практических занятиях, так и при прохождении летней производственной практики. После окончания 4-го курса студенты-медики проходят летнюю практику в качестве помощника врача [8, 9]. Мы проходили практику на базе Джанкойской ЦРБ (Крым) в терапевтическом отделении. За время практики нами прокурировано 40 больных (23 мужчин и 17 женщин), проходивших стационарное лечение. При этом у пациентов изучались паспортные данные, данные расспроса, объективный статус, включая физикальное обследование, данные дополнительных методов исследования. Возраст больных составлял от 32 до 82 лет. У всех больных выявлена сердечная недостаточность разной степени тяжести: I - у 14, 11А - у 12, ПБ - у 8, III - у 6. Поскольку сердечная недостаточность является осложнением болезней сердца, уточняли основную патологию. Среди заболеваний, приведших к развитию ХСН наиболее часто встречались атеросклероз, гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт миокарда, несколько реже встречались стенокардия, кардиомиопатии, ревмокардит. Из истории болезни и жизни нами выявлены факторы риска, которые способствовали развитию ХСН. Среди них наиболее часто встречались ожирение, неправильное питание (переедание, злоупотребление солью), употребление алкоголя, курение, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина и глюкозы в крови.
Большинство больных считали, что лечение должно проводиться только в стационаре, в амбулаторных же условиях после достижения определенной компенсации основного заболевания лечение или не принимали совсем или от случая к случаю. Это приводило к многочисленным повторным госпитализациям, ухудшению состояния и прогрессированию сердечной недостаточности.
Основными жалобами у больных были: одышка, возникающая при физической нагрузке или даже в покое, отёки, преимущественно на нижних конечностях, сердцебиение постоянное или приступообразное, кашель, кровохарканье, нарушение сна, уменьшение физической активности,
затруднения при осуществлении физиологических отправлений, запоры, потребность в частом посещении туалета из-за учащенного мочеиспускания (при приёме мочегонных препаратов), недостаток знаний о своём здоровье, шаткость походки с риском падения.
Согласно полученным на кафедре пропедевтики внутренней медицины знаниям [10, 11], проводили тщательный сбор анамнеза о ранее перенесенных заболеваниях; условиях появления или усиления одышки и сердцебиения, способен ли пациент самостоятельно разрешать свои проблемы; физической активности пациента в настоящий момент; характеристике и времени появления кашля (влажный или сухой - характер, цвет и количество последней, не было ли кровохарканья); присутствии отёков, местах их преимущественной локализации и в какое время суток они появляются или усиливаются. Приёме лекарственных препаратов: блокаторов, гликозидов, диуретиков (регулярность их приёма, доза, переносимость); особенностях питания, водно-солевом режиме; проблемах, которые связаны с невозможностью или недостаточностью самоухода; проблемах, сопутствующих нарушению физиологических отправлений.
При осмотре оценивался цвет видимых слизистых и кожных покровов, наличие цианоза (центрального или периферического), положение в постели, наличие отеков (их локализация, цвет, плотность). Производился подсчет частоты дыхательных движений и сердечных сокращений, величины артериального давления.
Исходя из нашего анализа историй болезни, все пациенты нуждаются в получении знаний о своём заболевании в рамках школы здоровья. Формат школы по ХСН предполагает 2 вида обучения: групповое и индивидуальное. Мы выбрали второй вариант. Было проведено обучение 2-х больных с сердечной недостаточностью. Мы приводим эти два случая, иллюстрирующие нашу тактику при осуществлении курации пациентов с ХСН в рамках школы.
Полный цикл занятий состоял из 6 занятий по 45 минут каждое, посвящённым наиболее существенным проблемам.
При этом мы ставили перед собой задачи:
Адекватная помощь больным в формировании ими здорового образа жизни, способствующего предупреждению осложнений заболевания, путём повышения их санитарно-гигиенической грамотности и профилактической активности.
Повышение степени информированности больных о своём заболевании, возможных причинах и факторах риска развития осложнений, путях лечения.
Обучение больных способам снижения отрицательного влияния на здоровье модулируемых факторов риска (привычные интоксикации, неправильное питание, недостаточная двигательная активность, избегание стрессовых ситуаций).
Обучение способам самоконтроля за общим состоянием, и приёмам
оказания самопомощи при ухудшении состояния.
Формирование у больных более ответственного отношения к своему здоровью.
Темы занятий были следующими:
Занятие 1. Что надо знать о сердечной недостаточности? Основные причины её формирования (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия).
Занятие 2. Ожирение и сердечная недостаточность.
Занятие 3. Здоровое питание. Что надо знать пациенту про особенности питания при заболеваниях сердца и сердечно-сосудистой системы в целом?
Занятие 4. Физические упражнения и здоровье.
Занятие 5. Курение и здоровье. Стресс, депрессия и бессонница.
Занятие 6. Терапия сердечной недостаточности. Фитотерапия. Подведение итогов.
Пациент 57 лет с диагнозом: ИБС. ПИКС. СН ПБ жалуется на ухудшение самочувствия. Отмечается ухудшение сна, почти постоянная тахикардия, одышка, повышенная утомляемость, кашель с мокротой. В анамнезе перенесенный в августе 2016 года инфаркт миокарда. При осмотре губы, кончики пальцев, носа и ушей цианотичны, на нижних конечностях выраженные отёки, доходящие до коленного сустава. При аускультации в лёгких выслушиваются застойные влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, систолический шум во втором межреберье справа. АД 150/90 мм. рт. ст. Пульс 92 удара в минуту, единичные экстрасистолы. Печень увеличена на 4-5 см. Несмотря на то, что пациент не принимает назначенные препараты (блокаторы, кардиомагнил, статины), не отказался от курения, не контролирует приём соли, давление измеряет только «когда болит голова», он не понимает причину ухудшения его состояния. По настоянию родственников вследствие ухудшения состояния был госпитализирован.
Лечащим врачом больному назначено адекватное лечение. Также с больным проведены беседы в рамках школы по ХСН о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, приёме лекарственных препаратов.
В результате пациент отмечает значительное улучшение общего состояния. Уменьшилась одышка, сердцебиение, отёки. Показатели гемодинамики в покое соответствуют нормативам. Пациент знает о необходимости соблюдать водно-солевую диету, необходимости отказаться от курения, приёма алкоголя. Приобрёл препараты для приёма после выписки из стационара.
Пациентка 48 лет с диагнозом: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз СН ПА. Ожирение 2 степени. Жалуется на быстро наступающую утомляемость, сердцебиение, плохой сон. При быстром движении, подъёме на лестницу появляется одышка и учащение пульса, к
вечеру заметны отёки на нижних конечностях, не понимает, что стало причиной ухудшения состояния. При обследовании: состояние средней тяжести, умеренный акроцианоз. Выраженная п/ж клетчатка. В лёгких жесткое везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, учащены. А/Д 145/85 мм. рт. ст. ЧСС 82 в минуту. В крови повышение уровня холестерина до 8,3 ммоль/л, уровень глюкозы натощак 6,4 ммоль/л.
Лечащим врачом больному назначено соответствующее лечение. Проводим беседы в рамках школы по ХСН о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, приёме лекарственных препаратов. По окончанию лечения пациентка отмечает улучшение общего состояния. Уменьшилась проявления сердечной недостаточности. Показатели гемодинамики в покое сопоставимы со здоровыми людьми. Пациентка знает о необходимости соблюдать водно-солевую диету, необходимости соблюдения диеты, снижения массы тела. За время занятий снизила вес на 3 кг. Планирует до конца года снизить вес ещё на 5 кг.
Таким образом, в результате занятий состояние пациентов улучшилось. Приверженность к терапии возросла. У пациентов появилось стремление к ограничению модифицируемых факторов риска.
В современной системе здравоохранения приоритетным является внедрение качества в суждении о работе медицинского персонала, что вынуждает пристальное внимание уделять приверженности больного в лечении (комплаентности). Именно комплаентность во многом влияет на течение и прогноз заболевания. Даже при правильной диагностике, адекватно назначенном лечении, эффект от него будет более низким, если больной не будет выполнять назначенного лечения. Причиной этому зачастую является недостаточная информированность пациента о своем недуге. Целями школы являются повышение знаний больного о признаках заболевания, преодолении вредных привычек и формировании здорового образа жизни, организация и физической активности, и диеты больных, стимулирование социальной адаптации больного, изменение жизненных установок и ценностных ориентиров больного для создания лучших перспектив [12, 13]. Эти занятия в школах здоровья могут проводиться как штатными врачами-специалистами или подготовленными медицинскими сестрами, так и студентами медицинских вузов при прохождении практики и во время курации больных.
Использованные источники:
1. Цветков В.А. Факторы риска развития диабетической автономной нейропатии сердца у больных сахарным диабетом 2-го типа / В.А. Цветков, С.Н. Чернуха, И.А. Вильцанюк [и др.] // Крымский терапевтический журнал. - 2015. - № 4 (27). - С. 76-79.
2. Крючкова О.Н. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. Основные позиции рекомендаций Европейской Ассоциации кардиологов 2016 г / О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай [и др.]// Крымский терапевтический журнал. - 2017. - № 1 (32). - С. 22-26.
3. Крючкова О.Н. Контроль дислипидемии как важнейшая стратегия улучшения кардиоваскулярного прогноза. Европейские рекомендации 2016 г / О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай [и др.] // Крымский терапевтический журнал. - 2017. - № 4 (35). - С. 22-25.
4. Куница В.Н. Суточные колебания артериального давления после стволовой ваготомии / В.Н. Куница, С.Н. Чернуха, С.И. Чистякова [и др.] // Артериальная гипертония как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний: Сб. тезисов X Всероссийского конгресса. - Москва, 2014. - С. 31.
5. Крючкова О.Н. Новые горизонты фиксированной антигипертензивной терапии / О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай [и др.] // Крымский терапевтический журнал. - 2015. - № 2 (25). - С. 41-48.
6. Куница В.Н. Вегетативный статус больных язвенной болезнью при консервативном и оперативном лечении / В.Н. Куница, Е.А. Ицкова, С.Н. Чернуха // Актуальные вопросы современной медицины: Мат. конф. форума «50 лет дополнительному профессиональному медицинскому образованию на Северном Кавказе». Ч. II. - Ставрополь, 2015. - С. 121-122.
7. Крючкова О.Н. Особенности кардиоваскулярной профилактики у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом / О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай [и др.] // Актуальные вопросы современной медицины: Мат. IX межрегион. науч.-практич. конф. для врачей первичного звена здравоохр. Северо-Кавказского ФО. - 2017. - С. 136-139.
8. Куница В.Н. К вопросу о юридической ответственности студентов -медиков при прохождении производственной практики / В.Н. Куница, В.В. Куница, Е.В. Куница [и др.] // Оренбургский медицинский вестник. - 2016. -Т.4, № 1 (13). - С. 35-38.
9. Куница В.Н. Проблемы и решения прохождения летней производственной практики студентами лечебного факультета в качестве помощника процедурной медицинской сестры / В.Н. Куница, В.В. Куница, М.А. Кривенцов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - № 3-1. - С. 73-76.
10. Куница В.Н. Опыт применения Болонской системы обучения в Российских вузах / В.Н. Куница, С.Н. Чернуха, Л.В. Польская [и др.] // Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: Менеджмент качества и инновации: Мат. III Всероссийской науч.-практ. конф., посв. Дню российской науки. Челябинск, 2015. - С. 66-68.
11. Крутиков Е.С. Истоки школы пропедевтики внутренней медицины в Крыму. Батинков Ефим Львович, первый заведующий кафедрой / Е.С. Крутиков, С.Н. Чернуха, Л.В. Польская [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. - 2018. - Т.21, №1. - С. 180-183.
12. Куница В.В. Оценка состояния здоровья студентов - медиков 4 - го года обучения / В.В. Куница, Г.Н. Санина, В.Н. Куница // Инновации, технологии, наука: Сб. ст. Междунар. научно-практич. конф. Ответственный редактор: Сукиасян Асатур Альбертович. - Уфа, 2016. - С. 157-160.
13. Куница В.Н. Сестринский процесс с точки зрения студентов медицинского вуза при прохождении сестринской практики [Электронный ресурс] / В.Н. Куница, М.Ф. Салахутдинова, Д.А. Скрипников // Научное обозрение : электрон. журн. - 2018. - № 4. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).
УДК 658.012.011.56:658.512
Федоров В.Е., к. э.н.
доцент кафедра АТПиП Глушков Г.Е. ст преподаватель кафедра АТПиП ГОУПГУ им. Т.Г. Шевченко филиал в г.Рыбница Приднестровье, г. Рыбница ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС АВТОМАТИЧЕСКОЙ СБОРКИ
ИЗДЕЛИЯ
Под технологическим процессом автоматической сборки изделия или сборочных единиц понимают часть производственного процесса, выполняемую в автоматическом режиме на отдельной машине или линии.
Ключевые слова: автоматическая сборка, комплексная
автоматизация, загрузочное устройство, механизация, робототехника, сборочные автоматы.
Fedorov V.E. Glushkov G.E.
ТЕС^ШС1САЬ PROCESS OF AUTOMATIC ASSEMBLY OF A
PRODUCT
Technical means of automating assembly of a product or assembly units.
Under the technological process of automatic assembly of a product or assembly units is understood a part of the productionprocess performed in an automatic mode on a separate machine or line.
Key words: automatic assembly, complex automation, loading device, mechanization, robotics, assembly automata.
В состав автоматической сборки могут входить различные по характеру технологические операции и приемы, выполняемые в определенной последовательности и связанные единством поставленной задачи и организации производства. Автоматическая сборка представляет собой технологический процесс, в котором все основные и вспомогательные работы по сборке изделия, а также транспортировка собираемого изделия и входящих в его состав деталей в процессе сборки выполняются без непо -средственного участия рабочего. Признаком, определяющим автома-
