CC BY
26В помощь практическому врачу
Резистентная к лечению хроническая сердечная недостаточность и аспекты её профилактики
В.В. Килесса, М.Г. Шкадова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, Е.А. Костюкова, Ю.А. Лутай
Treatment-resistant chronic heart failure and aspects of its prevention
V.V. Kilessa, M.G. Shkadova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, E.A. Kostyukova, Yu.A. Lutai
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, кардио- и ренопротекция.
Резюме
Резистентная к лечению хроническая сердечная недостаточность и аспекты её профилактики
В.В. Килесса, М.Г Шкадова, Е.А. Ицкова, Н.В. Жукова, Е.А. Костюкова, Ю.А. Лутай
Конечные пункты хронической патологии сердечно-сосудистой системы сводятся к нарушениям сердечного ритма и проводимости и резистентной к лечению хронической сердечной недостаточности. На фоне развития мускатной печени и кардиального цирроза печени, бурой индурации лёгких и цианотической индурации селезенки, особое значение начинает приобретать патология почек, которая у больных с сердечной недостаточностью имеет достаточно грубые морфологические изменения, а именно: увеличение почек в объёме, с венозным застоем, спазмом артериол, повышением внутрипочечного давления, аноксии, увеличением проницаемости капилляров, отёком, набуханием и гомогенизацией сосудистых петель клубочков, скоплением белковых гомогенных и зернистых масс в капсулах, кровоизлияниями и инфарктами мозгового вещества почек, атрофии паренхимы почек. Данные изменения могут формироваться на фоне хронической болезни почек, артериальной гипертензии, сахарного диабета, у лиц старше 70 лет, что усугубляет дисфункцию почек. Вопросы лечения хронической сердечной недостаточности и патологии почек тесно переплетаются между собой. Современный алгоритм лечения собственно сердечной недостаточности включает в себя применение инсуффляций кислорода, в-адреноблокаторов (при хроническом легочном сердце, обусловленном бронхообструктивным синдромом целесообразно использовать
Килесса Владимир Владимирович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: CorpuImo@yandex.ru
Шкадова Марина Геннадьевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Ассистент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-maiI: CorpuImo@yandex.ru
-Крымский терапевтический журнал-
ивабрадин), антагонистов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов ангиотензин-превра-щающего фермента или ингибитора сакубитрила и блокаторов рецепторов ангиотензина, ингибиторов натрия-глюкозного транспортера-2, стимулятора растворимой гуанилатциклазы - вери-цигуата. Препаратами выбора являются антикоагулянты. Профилактика развития резистентной к лечению хронической сердечной недостаточности должна включать как ранние меры по лечению хронической сердечной недостаточности, а именно: при наличии факторов риска сердечно-сосудистой патологии, минимальных структурных изменений сердца, так и ренопротекции, с учетом этиологии хронической болезни почек.
Abstract
Treatment-resistant chronic heart failure and aspects of its prevention
V.V. Kilessa, M.G. Shkadova, E.A. Itskova, N.V. Zhukova, E.A. Kostyukova, Lutai Yu.A.
The endpoints of chronic pathology of the cardiovascular system are reduced to cardiac arrhythmias and conduction disorders and treatment-resistant chronic heart failure. Against the background of the development of nutmeg liver and cardiac cirrhosis of the liver, brown induration of the lungs and cyanotic induration of the spleen, the pathology of the kidneys begins to acquire particular importance, which in patients with heart failure has rather gross morphological changes, namely, an increase in the volume of the kidneys, with venous stasis, spasm of arterioles, increased intrarenal pressure, anoxia, increased capillary permeability, edema, swelling and homogenization of vascular loops of the glomeruli, accumulation of protein homogeneous and granular masses in capsules, hemorrhages and infarctions of the renal medulla, atrophy of the renal parenchyma. These changes can be formed against the background of sovereign chronic kidney disease, arterial hypertension, diabetes mellitus, in people over 70 years of age, which exacerbates kidney dysfunction. The issues of treatment of chronic heart failure and kidney pathology are closely intertwined. The modern algorithm for the treatment of heart failure proper includes the use of oxygen insufflations, в-blockers (for chronic cor pulmonale caused by broncho-obstructive syndrome, it is advisable to use ivabradine), mineralocorticoid receptor antagonists, angiotensin-converting enzyme inhibitors or sacubitril inhibitor and angiotensin receptor blockers, sodium inhibitors - glucose transporter-2, a stimulator of soluble guanylate cyclase - vericiguat. The drugs of choice are anticoagulants. Prevention of the development of treatment-resistant chronic heart failure should include both early measures for the treatment of chronic heart failure, namely, in the presence of risk factors for cardiovascular disease, minimal structural changes in the heart, and renoprotection, taking into account the etiology of chronic kidney disease.
Конечные пункты хронической патологии сердечно сосудистой системы сводятся к нарушениям ритма и сердечной недостаточности (СН), которые носят взаимоотягощающий характер. В свою очередь, сердечная недостаточность завершается резистентной к лечению СН и исходами, включая внутричерепную венозную гипертен-зию, отек и набухание головного мозга. В основе развития резистентной сердечной недостаточности лежат не столько факт ХСН, невозможность с помощью лекарственных средств улучшить сократительную функцию сердца, сколь грубые и необратимые морфологические изменения почек.
Некоторое время тому назад, и на протяжении достаточно длительного периода, использовали термин «нарушение кровообращения» [1]. В его трактовании учитывались клинические симптомы сердечной недостаточности и морфологические проявления её: мускатная печень, кардиальный цирроз печени, бурая индурация легких и циано-тическая индурация селезенки и почек. Данные морфологические изменения начинают развиваться достаточно рано, еще до появления очевидного отёчного синдрома - отёка нижних конечностей, асцита, гидроторакса, гидроперикарда, сердечной
астмы, анасарки [2]. На основании данных признаков собственно и основана стадийная классификация Стражеско Н.Д., Василенко В.Х. (1935) [1]. Классификация была ориентирована на доминанту того времени - больных врожденными и приобретенными пороками сердца, хроническим лёгочным сердцем, кардиомиопатиями. Акценты в ней были расставлены на собственно недостаточности сердца и дефектности периферического кровообращения, в свою очередь предопределяемой содружественной работой венозной и лимфатической систем и функцией органов-мишеней сердечной недостаточности. Сущность же развития застойных изменений в лёгких - недостаточности левых отделов сердца, тогда как иные «застойные локализации» - недостаточность правых отделов сердца. Современное трактование хронической сердечной недостаточности (ХСН), согласно Европейским рекомендациям (2021 г.) [3] основано на оценки функции левого желудочка с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), согласно которой выделяют ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка > 50%, с умеренно сниженной - 40-49%, и со значительно сниженной ФВ левого желудочка < 40%.
Данный подход ориентирован, в первую очередь,
на оценку функции левых отделов сердца у больных ИБС, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью. При этом, напрочь проигнорирована ФВ правого желудочка, а структурным изменениям сердца не уделяется должного внимания; клинико-морфологические проявления исходов большого числа лёгочно-сердечной патологии, выпадают вовсе. Относительно универсальной выглядит классификация ХСН, предложенная Американской кардиологической ассоциацией и Американского колледжа кардиологов [4], согласно которой выделено четыре стадии ХСН. Стадия «А» определена как наличие лишь факторов риска развития патологии сердца; стадия «В» - наличие структурных изменений сердца; стадия «С» - наличие структурных изменений сердца и клинических симптомов ХСН; стадия «Д» - резистентная к лечению ХСН. Резистентность к лечению ХСН сводится к безрезультативности купирования отёчного синдрома. Проблема резистентности к лечению СН заключается не столько в том, что с помощью лекарственных средств не удалось «поднять» ФВ, сколько в том, что произошли грубые нарушения функции почек - снижение скорости клубочковой фильтрации, уменьшение экскреции воды.
Для современной систематизации патофизиологических взаимоотношений между патологией сердца и почек предложены два положения: кар-диоренальный синдром (КРС) и кардиоренальный континуум [5]. Выделено пять типов КРС. КРС I типа характеризуется тем, что быстрая декомпенсация ХСН у 25-45% больных сопровождается быстрым снижением функции почек. КРС II типа - для него характерно наличие ХСН и хронической болезни почек (ХБП), что наблюдается у практически у каждого третьего больного ХСН. КРС III типа - развитие острого повреждения почек приводит к задержке воды и натрия, токсемии, нейрогуморальной активации, с последующей острой дисфункцией сердца. КРС IV типа - больные ХБП имеют высокий и очень высокий сердечно-сосудистые риски. КРС V типа -характеризуется тем, что артериальная гипертен-зия, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, системные инфекции способны вызвать одномоментное поражение сердца и почек.
Концепция кардиоренального континуума предложена Мухиным Н.А. и соавт. (2005 г.) для объяснения многообразия взаимосвязей сердечно-сосудистых заболеваний и патологии почек. Данное положения о КРС и кардиоренальном континууме, тем не менее, не умаляют необходимости детализации проблемы в каждом конкретном случае.
Что происходит с почками при «чистой» ХСН? Застойные почки увеличены в объеме, плотные, темно-красного цвета. На поверхности видны инъецированные звездчатые вены. Цианотическая индурация характеризуется сильным кровенаполнением, увеличением тонуса органа, главным образом, стромы и гладкой мускулатуры, что обуславливает спазм артериол, повышение внутрипочечного
давления, аноксию, увеличение проницаемости капилляров, отёк, особенно в области почечных сосочков, набухание и гомогенезацию сосудистых петель клубочков, скопление белковых гомогенных и зернистых масс в капсулах, скопление эритроцитов, кровоизлияния и инфаркты мозгового вещества почек, атрофию паренхимы, коллагенизацию аргиро-фильных волокон, склероз органа [6] (см. рис.1).
Изменения почек у лиц старше 70 лет без венозного полнокровия [7]. Вес почек уменьшается на 1015%, утолщаются капсулы клубочков, происходит склероз пирамид с накоплением кислых мукополи-сахаридов, развиваются жирно-известковые инфаркты мозгового слоя, в коре - гиалиноз клубочков, со спадением нефронов, извитые канальцы расширены, эпителий их атрофирован. При выраженном артериосклерозе происходит склерозирование и гиа-линоз части клубочков (гломерулосклероз), часть нефронов замещается соединительной тканью (ар-териосклеротический нефроцирроз).
Хроническая болезнь почек (ХБП). Код по МКБ -N 18. Коды N 18.1- 18.5 используют для стадий ХБП. ХБП определяется как структурная и (или) функциональная патология почек с продолжительностью заболевания от 3-х месяцев. Естественно, что ХБП включает в себя как нефрологическую, так и урологическую патологию, а также внепочечную патологию, при которой почки являются органом-мишенью, как то - сахарный диабет, эссенциальная гипертензия. Несомненно, что наслоение заболеваний и их осложнений будет ускорять прогрессию патологии почек. Является большой ошибкой говорить об ХБП лишь при скорости клубочковой фильтрации <6 0 мл/мин., ХБП 1 стадии характеризуется нормальной или повышенной СКФ, что наблюдается при дебюте сахарного диабета, эссенциальной артериальной гипертензии. Различные заболевания почек по-разному предопределяют снижение скорости клубочковой фильтрации. Так, при хроническом гломерулонефрите терминальная почечная недостаточность развивается в возрастном диапазоне 30-40 лет, при поликистозе почек, в среднем в 50 лет. При хроническом пиелонефрите и вовсе может не сформироваться терминальная почечная недостаточность.
Достаточно драматично складывается ситуация у больных сахарным диабетом. Так, при наличии микроальбуминурии, склероз почечных клубочков достигает 20-25%, а при наличии протеинурии - 5070% [9]. Но, независимо от стадии ХБП, все пациенты нуждаются в ренопротекции, включающую в себя применение ингибитора АПФ, или ингибитора рецепторов АТ-П, ингибитора Ко-А-энзим редукта-зы, при непременном ограничении употребления поваренной соли не более 6 г в сутки. Все пациенты с ХБП, независимо от ее стадий, составляют важную группу сердечно-сосудистого риска.
Таким образом, на сегодняшний день есть все основания рассматривать ХСН как заболевание, приводящее к хронической болезни почек, дисфункция
которых существенно нарастает, как при суверенной патологии почек, так и сахарном диабете, артериальной гипертензии, изменений почек по мере старения, ожирении, дислипидемии, метаболическом синдроме.
Вопросы лечения ХСН и ХБП тесно переплетаются между собой. Современный алгоритм лечения собственно сердечной недостаточности включает в себя инсуффляции кислорода, применение в-адреноблокаторов (при хроническом легочном сердце, обусловленном бронхообструктивным синдромом целесообразно использовать ивабрадин), антагонистов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или ингибиторов сакубитрила и блокаторов рецепторов ангиотензина, ингибиторов натрий-глюкозного транспортера-2, стимулятора растворимой гуанилатциклазы - верицигуат (Веркуво), обладающего сосудорасширяющими и противо-фиброзными свойствами [10]. Большой проблемой является то, что с помощью лекарственных средств «поднять» фракции выброса желудочков, как правило, не представляется возможным, задача состоит в том, чтобы удержать её от падения. Продолжает вызывать живой интерес проблема - прибегать ли к применению антикоагулянтов или использовать дезагреганты. Ацетилсалициловая кислота автоматически исключается, т.к. она способна вызывать нестероидную нефропатию. В рекомендациях [11] по лечению хронической патологии почек озвучены: дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин, гепарин, низкомолекулярные гепарины, «новые» антикоагулянты. Препаратами выбора являются гепарины, «новые» антикоагулянты, влияющие на плазменные факторы свертывания крови, активность которых у больных ХСН повышена, кроме того именно антикоагулянты решают проблему тканевого микротромбоза [12]. Более того по мере прогрессирования ХСН прогрессивно уменьшается фибринолитическая активность в целом и уроки-назная активность в частности, что предопределяет фибропластические процессы в почках. Однако, из этого контекста выпадают пациенты, перенесшие чрескожное коронарное вмешательство, у которых препаратами выбора, согласно протокола остаются дезагреганты.
Существенную роль в формировании застойных явлений отводится лимфостазу, а застой лимфы в почках ведет к отёку и лимфогистиоцитар-ной инфильтрации, периваскулярному склерозу стромы органа, в свою очередь стимуляторами лимфообразования и лимфооттока являются (- и в-адреноблокаторы, комбинированный препарат представлен карведилолом [13, 14].
Следует считать, что профилактика развития резистентной к лечению ХСН должно включать как раннее адекватное лечение ХСН (в том числе с сохраненной фракцией выброса желудочков, с наличием факторов риска патологии сердечно-сосудистой системы, не говоря уже о минимальных струк-
турных изменениях сердца), так и ренопротекцию с учётом этиологии ХБП, уростаза и других патологических состояний.
Литература
1. Передерий В.Г., Ткач С.Н. Основы внутренней медицины. Т.2.- К. — 2009. — 976 с.
2. Патологическая анатомия: учебник / А. И. Струков, В. В. Серов. — 5-е изд., стер. — М.:Литтерра,2010. — 880 с.: ил.
3. ESC Guidelinesfor the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal.2021;42(36):3599-3726.
4. Yaney CW, Jessup M, BozkudB. et al. 2017 ACC /AHA/ HFSA focused update of the 2013 ACCF/FHA guideline for the management of heart failure: A report of the American Coueg of^ Cardiology/ American Heart Failure Society of America Clinical Practice Guideline JAm. Coll. Cardiol,2017;70(6). 776-803.
5. Нефрология. Национальное руководство. Под ред.акад.РАН НА.Мухина. М. «ГЭОТАР-МЕдИА» — 2018-597 с.
6. Патологическая анатомия. Национальное руководство. Гл. ред. Пальцев МА, КактурскийЛ.В., Зайратьянц О.В. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1264 с.
7. Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4 томах. Том 1. Основы геронтологии. Общая гериатрия / Подред. В. Н. Ярыгина, А С. Мелентьева — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 720 с.
8. Шулутко Б.И. Патология почек. Л. «Медицина» — 1983-296 с.
9. Житова ВА. Данные капилляроскопии и показатели функции почек у детей с сахарным диабетом 1 типа//Тез.докл. «Дни науки КФУ» —
Симферополь -2015 — С.31.
10. Крючкова О.Н., Ицкова Е.А., Лутай ЮА, Турна Э.Ю., Костюкова ЕА, Жукова Н.В. Европейский кардиологический конгресс 2021 г., результаты основных исследований, новые клинические рекомендации.// Крымский терапевтический журнал. 2021 — №3 — С.17-21.
11. Мельник AA. Система гемостаза и ее регуляция при нарушении функциональной способности почек
12. Морозов ЮА, Чарная МА., Исаев А.М. Пероральные антикоагулянты и хроническая болезнь почек (обзор литературы)/ Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 6, 2014. С. 92-95
13. Варясина Т.Н., Москалев ЕА. Изменение органных лимфатических узлов почки при хроническом венозном застое/Тезисы Научно-практической конференции «II Санкт-Петербургский лимфологический форум. Лимфология XXI века: новые подходы и актуальные исследова-ния»10-11 октября 2019 года г. Санкт-Петербург. С.12
14. Умбетов Т.Ж. Морфофункциональные преобразования в почках при нарушении лимфооттока[]Архив анатомии, гистологии и эмбриологии — 1989 — №6 — С.72-78
15. Патологическая анатомия: атлас: [учеб. пособие] / [Зайратьянц О. В. и др.]; 2010. — 472 с.: ил.
