Диагностика и лечение сердечной недостаточности. Основные позиции рекомендаций Европейской ассоциации кардиологов 2016 г Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Новости кардиологии

Диагностика и лечение сердечной недостаточности. Основные позиции рекомендаций Европейской ассоциации кардиологов 2016 г.

О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Н.В. Жукова

Diagnosis and treatment of heart failure. The main items of the recommendations of the European Association of Cardiology 2016

O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, Y.A. Lutai, E.Y. Turna, N.V. Zhukova

Кафедра терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь

Ключевые слова: сердечная недостаточность, диагностика, лечение, сердечно - сосудистый риск.

Резюме

Диагностика и лечение сердечной недостаточности. Основные позиции рекомендаций Европейской ассоциации кардиологов 2016 г.

О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Н.В. Жукова

В Российской Федерации за последние годы распространенность хронической сердечной недостаточности по данным эпидемиологических исследований значительно возросла, увеличилось количество пациентов с СН III-IV ФК. Ведущей причиной формирования сердечной недостаточности в настоящее время стала артериальная гипертензия, что обуславливает рост числа пациентов с СН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Многочисленные клинические исследования доказали возможность предупреждения развития сердечной недостаточности и улучшения выживания при использовании комбинированной нейрогуморальной блокады. На европейском конгрессе кардиологов в 2016 г. принята новая версия рекомендаций Европейской Ассоциации Кардиологов по диагностике и лечению СН, в которой суммированы последние данные доказательной медицины по проблеме СН. Принципиальные изменения рекомендаций 2016 г. коснулись изменения классификации с появлением нового термина «Heart Failure with mid-range ejection fraction - HFmrEF», изменения алгоритма диагностики, применения нового комбинированного препарата - ингибитора рецепторов Ангиотензина II и ингибитора неприлизина,

Крючкова Ольга Николаевна, профессор, доктор медицинских наук, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 E-mail: kryuchkova62@yandex.ru, Corpulmo@yandex.ru

Ицкова Елена Анатольевна, доцент, кандидат медицинских наук, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 E-mail: Corpulmo@yandex.ru

Лутай Юлия Александровна, доцент, кандидат медицинских наук, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 E-mail: Corpulmo@yandex.ru

Турна Эльвира Юсуфовна, ассистент, кандидат медицинских наук, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 E-mail: Corpulmo@yandex.ru

Жукова Наталья Валериевна, доцент, кандидат медицинских наук Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) E-mail: Corpulmo@yandex.ru

-Крымский терапевтический журнал-

изменения показаний к кардиосинхронизирующей терапии.

От 10 до 20% пациентов всей популяции СН имеют умеренно сниженную ФВ ЛЖ - 40-49%. Эта категория пациентов, являющаяся своеобразной «серой зоной», значительно отличается как от больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, так и от больных с проявлениями ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ. Выделение ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ в отдельную группу должно явиться стимулом к активному изучению этой проблемы. Разработка эффективных методов лечения пациентов с умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ является ключевым направлением дальнейших исследований.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, диагностика, лечение, сердечно-сосудистый риск. Abstract

Diagnosis and treatment of heart failure. The main items of the recommendations of the European Association of Cardiology 2016

O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, Y.A. Lutai, E.Y. Turna, N.V. Zhukova Summary

In the Russian Federation in recent years, the prevalence of chronic heart failure, according to epidemiological studies has increased significantly, increased the number of patients with heart failure NYHA classes III-IV. Currently hypertension has become a leading cause of formation of heart failure, which leads to increase in the number of patients with heart failure with preserved ejection fraction of the left ventricle. Numerous clinical studies have shown the ability to prevent the development of heart failure and improve survival using the combined neurohormonal blockade.

At the European Congress of Cardiology in 2016, adopted a new version of the recommendations of the European Association of Cardiology for the diagnosis and treatment of heart failure, which summarizes the latest data on evidence-based medicine HF problem. The principal changes in 2016 touched on the recommendations of the classification changes with the advent of the new term «Heart Failure with mid-range ejection fraction - HFmrEF», changes in diagnostic algorithm, the use of the new combined preparation - Angiotensin II receptor inhibitor and an inhibitor of neprilysin, changes of indications for cardiac resynchronization therapy.

From 10 to 20% of the total population of patients with HF have moderate decreased ejection fraction - 40-49%. This category of patients, which is a kind of «gray zone» is significantly different from both CHF patients with reduced left ventricular ejection fraction, as well as from patients with heart failure symptoms and preserved LVEF. Isolation of CHF with moderately reduced LVEF into a separate group should be the incentive to actively study this problem. The development of effective treatments for patients with moderately reduced and preserved LVEF is a key focus for further research.

Keywords: heart failure, diagnosis, treatment, cardiovascular risk.

В Российской Федерации за последние годы распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) по данным эпидемиологических исследований ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-Госпиталь-ХСН и ЭПОХА-Декомпенсация-ХСН значительно возросла. Так, в 1998 она составляла 4,9%, а к 2014 г увеличилась до 10,2%. Увеличилось количество пациентов с ХСН Ш-^ ФК: от 1,2% (1998 г.) до 4,1% в 2014 г. Существенно изменилась структура нозологических причин сердечной недостаточности (СН). Ведущей причиной формирования СН в настоящее время стала артериальная гипертензия, что обуславливает рост числа пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Развитие и прогрессирование СН у пациентов с различными структурными изменениями сердца значительно ухудшает сердечно - сосудистый прогноз [1, 2].

Многочисленные клинические исследования доказали возможность предупреждения развития СН

и улучшения выживания при использовании целого ряда групп лекарственных препаратов, подавляющих нейрогуморальные системы прогрессирования СН [3, 4]. На европейском конгрессе кардиологов в 2016 г. принята новая версия рекомендаций Европейской Ассоциации Кардиологов (ESC), в которой суммированы последние данные доказательной медицины по проблеме СН. Принципиальные изменения рекомендаций ESC 2016 г. коснулись изменения классификации с появлением нового термина «Heart Failure with mid-range ejection fraction - HFmrEF», изменения алгоритма диагностики, применения нового комбинированного препарата - ингибитора рецепторов Ангиотензина II и ингибитора неприлизина, изменения показаний к кардиосин-хронизирующей терапии [5].

По определению европейских экспертов, СН - это клинический синдром, характеризующийся рядом типичных симптомов (одышка, отеки голеней, повышенная утомляемость), которые могут сопрово-

ждаться объективными признаками (повышенное давление в яремной вене, влажные хрипы в легких и др.), вследствие структурных и/или функциональных изменений сердца, что приводит к снижению работы сердца, уменьшению сердечного выброса и повышению внутрисердечного давления в покое и при нагрузке.

Новая классификация предусматривает деление пациентов, в зависимости от показателей ФВ ЛЖ (табл. 1).

Данные международных исследований показали, что 10-20% пациентов всей популяции ХСН имеют умеренно сниженную (промежуточную) ФВ ЛЖ - 40-49%. Эта категория пациентов, являющаяся своеобразной «серой зоной», значительно отличается как от больных СН со сниженной ФВ ЛЖ, так и от больных с проявлениями ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ. Все три варианта СН имеют свой уникальный гемодинамический, эхокардиографический и клинический профиль, и все варианты ХСН характеризуются сопоставимым неблагоприятным прогнозом [5, 6]. При этом, возможности лечения с доказанным благоприятным влиянием на прогноз сегодня известны только в отношении СН со сниженной ФВ ЛЖ. Методов лечения, позволяющих добиваться улучшения выживаемости остальных категорий больных ХСН, в настоящее время нет. Отмечается, что выделение HFmrEF или СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ в отдельную группу должно явиться стимулом к активному изучению этой проблемы. Разработка эффективных методов лечения пациентов с умеренно сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ является ключевым направлением дальнейших исследований.

При обсуждении алгоритма диагностики СН, решающим для постановки диагноза является верификация заболевания сердца. Отмечается, что разнообразные заболевания миокарда могут приводить к систолической или диастолической дисфункции желудочков. Клапанная патология, заболевания эндокарда, перикарда, нарушения ритма сердца и проводимости так же могут явиться причиной формирования СН. Уточнение причины СН является принципиальным так же для определения направлений лечения.

Типичными симптомами СН являются одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, утом-

Определение сердечной недостаточности при сохранной ( выброса (HFrEF)

ляемость, сниженная переносимость физической нагрузки и увеличение времени для восстановления после физической нагрузки, отеки лодыжек. Менее типичными симптомами СН названы ночной кашель, свистящее дыхание, ощущение раздувания, депрессия, потеря аппетита, обмороки, головокружение, сердцебиение. Впервые используется в рекомендациях, описаный недавно новый симптом, который определяется термином Bendapnea - появление одышки при наклоне вперед [7].

Специфичными признаками СН являются повышение давления в яремных венах, гепато-югуляр-ный рефлюкс, ритм галопа, смещение верхушечного толчка влево. Менее специфичными названы такие признаки СН, как увеличение веса более 2 кг в неделю, потеря веса, кахексия, шумы сердца, хрипы в легких, притуплении в нижних отделах легких, тахикардия, тахипноэ, дыхание Чейн-Стокса, увеличение печени, периферические отеки, асцит, олиго-урия, похолодание конечностей, ослабление напряжения пульса.

Повышение уровня натрийуретических пептидов (НУР) является важным тестом не столько для подтверждения, сколько для исключения СН, особенно при сохраненной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ [8, 9]. Границами НУП для подтверждения диагноза СН являются: NT-proBNP > 125 pg/ml, BNP> 35 pg/ ml. Диагностика СН с сохраненной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ базируется на определении НУП, в сочетании с одним из дополнительных эхокар-диографических критериев. К этим критериям отнесены гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличение объема левого предсердия или наличие диастолической дисфункции.

Лечение пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, как и в рекомендациях ESC 2012 г. рекомендуется проводить пошагово (рис. 1.)

Всем таким пациентам рекомендуется назначить и титровать до максимально переносимых доз комбинацию ИАПФ и в-адреноблокатора. Оба этих класса нейрогуморальных антагонистов способны улучшить выживаемость пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и рекомендованы в комбинации для лечения всех таких пациентов, при условии, хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний. Если на фоне такой терапии симптомы СН сохраняются, а так же у пациентов с ФВ ЛЖ < 35% - рекомендуется

Табл. 1

FpEF), умеренно сниженной (HFmrEF) и сниженной фракции

HF rEF СН со сниженной ФВ ЛЖ ИР тгЕР СН с промежуточной ФВ ЛЖ ИР рЕР СН с схраненной ФВ ЛЖ

Симптомы ± Признаки Симптомы ± Признаки Симптомы ± Признаки

ФВ ЛЖ < 40% ФВ ЛЖ 40-49% ФВ ЛЖ > 50%

1. Повышение уровня НУП 2. Хотя бы один дополнительный критерий: а. структурное заболевание сердца (ГЛЖ и/ или увеличение ЛП) б. диастолическая дисфункция 1. Повышение уровня НУП 2. Хотя бы один дополнительный критерий: а. структурное заболевание сердца (ГЛЖ и/ или увеличение ЛП) б. диастолическая дисфункция

Пациент с симптомной ХСН со сниженной ФВЛЖ (<40%)

Диуретики на любом этапе для облегчения симптомов и признаков

Да

Переносит ИАПФ(или АРА)

I

Класс I

Лечение ИАПФ и БАБ Титрация до максимально переносимых доз

Класс IIa

Симптомы сохраняются и ФВЛЖ < 35%

_fl2_

Добавить АМКР Титрация до максимально переносимых доз

II

Да

Симптомы сохраняются и ФВЛЖ < 35%

Синусовый ритм QRS> 130 мсек

Заменить ИАПФ HaARNI

Рассмотреть возможность КРТ

Терапия может комбинироваться по показаниям

Да

Симптомы сохраняются

Рассмотреть дигоксин или гидралазин и изосорбид динитрат или пересадка сердца

Дальнейшие действия не нужны Рассмотреть возможность уменьшения дозы диуретика

Рис.1.Алгоритм лечения пациента сХСН сосниженнойФВ ЛЖ

добавить антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и титровать его до максимально переносимых доз. АМКР позволяют усилить нейро-гуморальную блокаду патогенетических механизмов СН и так же являются классом лекарственных препаратов, доказавших положительное влияние на прогноз при их использовании у данной категории пациентов. Пациентам с признаками задержки жидкости на любом этапе должны быть добавлены диуретики для облегчения симптомов и признаков ХСН. Эти препараты значительно уменьшают проявления СН, хотя их эффект на заболеваемость и смертность в клинических рандомизированных исследованиях не изучался.

Если комбинированная терапия ИАПФ, в -адре-ноблокатором и АМКР на позволяет устранить симптомы СН и ФВ ЛЖ < 35%, впервые рекомендовано заменить ИАПФ на новый комбинированный препарат сакубитрил/вальсартан (ARNI), который является первым в классе блокаторов рецепторов Ангиотензина II (тип 1) и ингибитора неприлизина. Это соединение показало превосходство над ИАПФ (эналаприл) в снижении риска смерти или госпитализации в клиническом исследовании PARADIGM-HF [10, 11]. Кроме этого, пациентам с синусовым ритмом и продолжительностью интервала QRS > 130 мсек. рекомендуется рассмотреть проведение кардиосинхронизирующей терапии. Пациентам с синусовым ритмом и частотой сердечных сокращений > 70 уд/мин рекомендуется к лечению добавить ивабрадин. И только на следующем этапе, если

симптомы по-прежнему сохраняются, может быть использован дигоксин или комбинация гидралази-на и изосорбида динитрата.

Отдельное внимание в европейских рекомендациях по диагностике и лечению СН 2016 уделено особенностям лечения стенокардии у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. В качестве антиише-мических агентов первого ряда должны быть использованы в максимально переносимой дозе в-адреноблокаторы, как препараты, ассоциирующиеся со снижением риска госпитализации и внезапной смерти при СН. При неэффективности или непереносимости в-адреноблокаторов, для дости-женния антиишемического эффекта, рекомендуется применять ивабрадин, который в исследовании SHIFT показал достоверное снижение комбинированного риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации, обусловленной СН [12]. При недостаточном эффекте, к этим препаратам могут быть добавлены пролонгированные нитраты, триметазидин или амлодипин. В рекомендациях отмечается, что пролонгированные нитраты обладают выраженным антиангинальным действием, но их влияние на прогноз СН не изучено. Триметазидин и амлоди-пин могут быть рекомендованы для лечения стенокардии, как препараты, доказавшие свою безопасность при СН.

В новой версии европейских рекомендаций подробно обсуждается безопасность сопутствующей лекарственной терапии у пациентов с ХСН. Препаратами, которые могут отрицательно повлиять на

течение СН являются: верапамил, дилтиазем, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, глитазоны. Не рекомендовано добавление блокаторов рецепторов Ангиотензина II к терапии ИАПФ/АМКР. У данной категории пациентов не рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (в случае отсутствия ФП или тромбозов вен), ста-тинов и аспирина (в случае отсутствия атероскле-ротических поражений и ИБС), а также ингибитора ренина.

У больных с сочетанием ХСН и сахарного диабета перспективным направлением является использование представителя нового класса сахароснижа-ющих препаратов - эмпаглифлозина. Он является ингибитором натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2), механизм действия обусловлен подавлением реабсорбции глюкозы в проксимальных почечных канальцах. В настоящее время это единственный сахароснижающий препарат, который доказал в исследовании EMPA REG OUTCOME снижение риска возникновения сердечно-сосудистых событий и уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В анализе этого исследования по ХСН так же было подтверждено снижение комбинированного риска госпитализаций по поводу СН и риска смерти от СН на 39% и количество всех случаев госпитализации (все причины) на 11% [13, 14, 15].

26. [Epub ahead of print].

14. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al, EMPA REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28.

15. Boonman-de Winter LJM, Rutten FH, Cramer MJ, Landman MJ, Zuithoff NPA, Liem AH, Hoes AW. Efficiently

patients with type 2 diabetes. Eur J Heart Fail 2015117:187-195.

Литература

1. Беленков Ю. Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., и др. Этиологические причины формирования ХСН в европейской части Российской Федерации (госпитальный этап). Журнал сердечная недостаточность. 2011; 12, 6: 333-8).

2. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал.2016; 8:7-13.

3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal doi:10.1093/eutheartj/ehs 104.

4. Национальныерекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр).-Сердечная недостаточность.- 2013.- №7.- С.379-472.

5. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure. European Heart Journal, 37(27), 2129-2200m. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.

6. Lam CSP, Solomon SD. The middle child in heart failure: heart failure with midrange ejection fraction (40—50%). Eur J Heart Fail 2014;f6:1049-

7. Thibodeau JT, Turer AT, Gualano SK, Ayers CR, Velez-Martinez* M, Mishkin JD, Patel PC, Mammen PPA, Markham DW, Levine BD, Drazner MH. Characterization of a novel symptom of advanced heart failure: bendopnea. JACC Heart Fail 2014;2:24-31.

8. Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K, Al-MohammadA, Cowie MR, McMurray JJV, Mant J. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ 2015;350:h910.

9. Volpe M, Rubattu S, Burnett J. Natriuretic peptides in cardiovascular diseases: current use and perspectives. Eur Heart J 2014;35:419-425.

10. McMurray J.J. Packer M., Desai A.S. et ail PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N. Engl. J. Med. -2014. - Vol. 371. - P. 993-1004.

11. King JB, Bress AP, Reese AD, Munger MA. Neprilysin inhibition in heartfailure with reduced ejection fraction: a clinical review. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther 2015;35:823-837.

12. Swedberg K., Komajda M., Bohm M., et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebo-controlled study. Lancet. 2010; 376 (9744):847-9.

13. Fitchett D, Zinman B, Wanner C, et al. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME® trial Eur Heart J. 2016 Jan