CC BY
1787
Хроническая сердечная недостаточность
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности (по рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.)
^ В.Н. Ларина, И.И. Чукаева
Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
Статья посвящена вопросам диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности на основании рекомендаций 2016 г. Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, систолическая дисфункция, диастолическая дисфункция, BNP, NT-proBNP.
Среди важнейших проблем медицины ведущую роль играет сердечная недостаточность (СН) вследствие ее высокой распространенности и неблагоприятного прогноза. Хроническая СН (ХСН) выявляется у 2% (1—3%) населения развитых стран, достигая 10% и более среди лиц старше 70 лет. У каждого 6-го пациента старше 65 лет, обратившегося за помощью к врачу первичного звена здравоохранения по поводу одышки при физической нагрузке, имеется неустановленная СН, в основном с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Синдром СН можно сравнить с айсбергом. Видимая часть айсберга представляет собой выявленные случаи СН: большинство таких пациентов наблюдаются и лечатся на амбулаторном этапе у терапевтов и кардиологов. Огромная невидимая часть айсберга — это невыявленные случаи СН, у большинства таких больных имеет место бессимптомная дисфункция ЛЖ.
У каждого 3-го больного, госпитализированного в терапевтическое отделение многопрофильной больницы, отмечает-
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
ся ХСН разных функциональных классов. В значительном количестве случаев госпитализация обусловлена прогрессированием СН вследствие низкой приверженности к лечению, наличия неконтролируемой артериальной гипертонии (АГ), нарушений проводимости и ритма сердца, легочных инфекций и др. [1]. Среди больных с ХСН 5-летняя выживаемость составляет примерно 50%, 10-летняя — примерно 10%. До 70% больных умирают в течение 5 лет после первой госпитализации по поводу ХСН, а наличие дисфункции ЛЖ ассоциируется с повышенным риском внезапной смерти [2].
На сегодняшний день сохраняется ряд вопросов, требующих многостороннего анализа, несмотря на определенные успехи в изучении эпидемиологии и патогенеза, медикаментозного и хирургического лечения, а также профилактики СН. В связи с этим большой практический интерес представляет обновленная редакция рекомендаций ESC (European Society of Cardiology — Европейское общество кардиологов) и HFA (Heart Failure Association — Ассоциация по сердечной недостаточности) по диагностике и лечению острой СН и ХСН, предложенная группой экспертов в мае 2016 г. [3].
Рекомендации по ведению больных
Таблица 1. Классы рекомендаций
Класс Определение Формулировка для использования
I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны, эффективны, имеют преимущества Рекомендовано к применению/показано (необходимо назначать)
II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры
IIa Большинство данных/мнений свидетельствуют о пользе/эффективности, но необходимы дополнительные исследования Следует рассмотреть применение (целесообразно назначать)
IIb Данные/мнения не столь убедительно свидетельствуют о пользе/эффективности. Для уточнения целесообразности назначения необходимы дополнительные исследования Можно рассмотреть применение (можно назначать)
III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезными или эффективными, а в некоторых случаях могут наносить вред Не рекомендуется (нельзя назначать)
Таблица 2. Уровни достоверности
Уровень достоверности Источник данных
А Данные получены в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах
В Данные получены в единичных рандомизированных клинических исследованиях или нескольких крупных нерандомизированных исследованиях
С Общее мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, данные регистров
В клинических рекомендациях нашли отражение актуальные вопросы, касающиеся этиологии, классификации, диагностики, лечения и профилактики СН, основанные на стандартной градации доказательности (табл. 1, 2), которые помогут практикующим врачам и другим специалистам системы здравоохранения в выборе верной тактики ведения больных с СН.
В текущие рекомендации (по сравнению с предыдущими от 2012 г.) внесен ряд изменений и обновлений следующего порядка:
1) введен термин "СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ" (40-49%);
2) предложены рекомендации по диагностике ХСН с ФВ ЛЖ <40, 40-49, >50%;
3) представлен алгоритм диагностики не остро возникшей СН;
4) разработан алгоритм, сочетающий в себе диагностику и лечение острой СН, основанный на наличии/отсутствии за-стоя/гипоперфузии;
5) пересмотрены данные по профилактике прогрессирования СН и продлению жизни пациентов;
6) определены показания к назначению комбинированного препарата, содержащего ингибитор неприлизина сакубитрил и ингибитор рецепторов ангиотензина II валсартан (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor - ARNI);
7) изменены показания к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии при СН;
8) предложена концепция ранней терапии, одновременно с диагностикой острой СН, аналогичная существующей концепции при остром коронарном синдроме.
Рекомендации состоят из 12 разделов, в которых содержатся определение, эпидемиология, профилактика, прогноз и диагностика СН, фармакологическое лечение СН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, нехирургические виды вмешательств при СН со сниженной ФВ ЛЖ, коморбидные состоя-
Хроническая сердечная недостаточность
Тип СН Критерии
Со сниженной Симптомы ± признаки*
ФВ ФВ ЛЖ <40%
С небольшим Симптомы ± признаки* снижением ФВ ФВ ЛЖ 40-49%
Повышение уровня НУП**
Хотя бы один дополнительный критерий:
а) структурное заболевание сердца: гипертрофия ЛЖ и/или увеличение левого предсердия;
б) диастолическая дисфункция С сохраненной Симптомы ± признаки*
ФВ ФВ ЛЖ >50%
Повышение уровня НУП**
Хотя бы один дополнительный критерий:
а) структурное заболевание сердца: гипертрофия ЛЖ и/или увеличение левого предсердия;
б) диастолическая дисфункция
* Симптомы могут отсутствовать на начальных стадиях СН и при лечении диуретиками. ** BNP (brain natriuretic peptide -
мозговой НУП) >35 пг/мл и/или NT-proBNP (N-терминальный фрагмент предшественника НУП) >125 пг/мл. Обозначения: НУП - натрийуретический пептид.
ния при СН, острое течение СН, трансплантация сердца, мультидисциплинарное ведение больных с СН, включающее паллиативную медицинскую помощь. Рекомендации доступны в полной версии на сайте ESC.
Определение СН
Сердечная недостаточность — клинический синдром с типичными симптомами (одышка, отеки лодыжек, усталость), которые могут сопровождаться признаками, обусловленными структурными и/или функциональными изменениями сердца (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), приводящими к снижению работы сердца и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке.
Определение СН акцентирует внимание врача на необходимости и важности выявления СН именно на доклиническом этапе — этапе бессимптомных структурных и/или функциональных изменений сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ), которые рассматриваются как предшественники СН.
Необходимость выявления СН на доклинической стадии обусловлена существующими доказательствами связи предшественников СН с неблагоприятным прогнозом и снижением смертности, особенно
среди больных с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ, при своевременно начатом лечении.
Терминология и классификация СН
Эксперты HFA предложили рассматривать СН в зависимости от значения ФВ ЛЖ следующим образом (табл. 3):
• СН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%);
• СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ (40-49%);
• СН со сниженной ФВ ЛЖ (<40%). Авторы напоминают, что в предыдущих
рекомендациях пациенты с ФВ ЛЖ 40-49% входили в так называемую "серую зону", а в текущей версии их предложено рассматривать как пациентов с СН со "срединной" ФВ ЛЖ: "Средний ребенок в семье сердечной недостаточности: СН с ФВ 40-49%..." [4]. Эксперты полагают, что выделение пациентов с небольшим снижением ФВ ЛЖ в отдельную группу будет служить стимулом для детального изучения особенностей клинической картины, гемодинамического и ней-рогуморального статуса, а также терапии.
Термин "сердечная недостаточность" в текущих рекомендациях используется при наличии клинических симптомов согласно классификации NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов), даже если у пациента от-Лечебное дело 3.201б|1
Рекомендации по ведению больных
Таблица 4. Клинические симптомы и признаки СН
Симптомы Признаки
Типичные Более специфичные
• Одышка • Повышение давления в яремных венах
• Ортопноэ • Гепатоюгулярный рефлюкс
• Пароксизмальная ночная одышка • III тон сердца (ритм галопа)
• Снижение переносимости физической нагрузки • Смещение верхушечного толчка влево
• Утомляемость, усталость, увеличение времени • Систолический шум
восстановления после физической нагрузки
• Отеки лодыжек
Менее типичные Менее специфичные
• Ночной кашель • Увеличение массы тела (>2 кг/нед)
• Свистящее дыхание • Снижение массы тела (при прогрессирующей СН)
• Ощущение раздувания живота • Шумы в сердце
• Увеличение массы тела (>2 кг/нед) • Периферические отеки
• Депрессия • Хрипы в легких
• Спутанность сознания (особенно у пожилых) • Притупление звука в нижних отделах легких
• Потеря аппетита (плевральный выпот)
• Обмороки (особенноу пожилых) • Тахикардия
• Головокружение • Тахипноэ
• Сердцебиение • Нерегулярный пульс
• Бендопноэ* • Дыхание Чейна-Стокса
• Гепатомегалия
• Асцит
• Кахексия
• Олигурия
• Похолодание конечностей
• Низкое пульсовое давление
* Бендопноэ (одышка при наклоне вперед) — новый симптом СН, описанный Т. ТЫЬоёеаи е! а1. в 2014 г. [5]. Примечание. Жирным шрифтом выделены дополнения 2016 г., курсивом — симптомы, которые отсутствуют в текущих рекомендациях по сравнению с версией 2012 г.
сутствуют симптомы в случае эффективного лечения. При отсутствии симптомов или признаков СН, в том числе в анамнезе, но при наличии сниженной ФВ ЛЖ пациент рассматривается как имеющий бессимптомную систолическую дисфункцию ЛЖ.
Пациенты, у которых в течение некоторого периода отмечается СН, рассматриваются как имеющие ХСН. Если в результате лечения симптоматически выраженной СН состояние пациента остается стабильным на протяжении как минимум 1 мес, он рассматривается как имеющий стабильную СН. При обострении ХСН следует говорить о декомпенсации СН, которая может возникать как внезапно, так и постепенно, нередко приводя к госпитализациям. Впервые возникшая (de novo) СН может манифестировать остро или постепенно. Термин "застойная СН" предложено использовать для описания острой СН или ХСН с признаками объемной перегрузки. Указанные состояния
в большинстве случаев могут встречаться у одного и того же пациента в разные периоды в зависимости от течения СН.
Диагностика СН
Эксперты указывают на необходимость определения причины сердечного происхождения, что является решающим при постановке диагноза СН и выборе оптимальной терапии.
Как правило, поражение миокарда — ведущая причина нарушения систолической и/или диастолической функции желудочков. Патология клапанного аппарата, перикарда, нарушения проводимости и ритма сердца, АГ и другие причины также способствуют развитию СН (обычно существует несколько причин). Этиология СН в последней версии рекомендаций описана достаточно подробно и включает последствия заболеваний миокарда, объемной перегрузки и аритмий.
Хроническая сердечная недостаточность
Для постановки диагноза необходимо наличие симптомов и клинических признаков, типичных для СН. Экспертами ESC внесены правки в перечень симптомов и признаков, необходимых для постановки диагноза СН, с целью облегчения работы врача в повседневной практике. Клинические симптомы и признаки, типичные для СН, приведены в табл. 4.
В рекомендациях представлен простой и подробный алгоритм диагностики СН. При подозрении на наличие СН необходимо оценить анамнез заболевания, клинические симптомы, данные объективного осмотра и электрокардиографии (ЭКГ). Сердечная недостаточность маловероятна при отсутствии соответствующего анамнеза, симптомов и признаков СН, а также при практически неизмененной ЭКГ. Отклонения от нормы на ЭКГ увеличивают вероятность наличия СН, но обладают низкой специфичностью, поэтому использование данных ЭКГ рекомендовано для исключения СН, а не для ее подтверждения. При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных параметров (анамнез, симптомы, изменения на ЭКГ) рекомендовано определение концентрации натрийуретических пептидов (НУП), особенно в случае ХСН.
Пациенты, у которых значения НУП ниже рекомендованных, для исключения возможных заболеваний сердечно-сосудис того происхождения не нуждаются в проведении эхокардиографии (ЭхоКГ). Повышенный уровень НУП помогает установить первоначальный рабочий диагноз, идентифицировать пациентов, нуждающихся в последующих исследованиях.
При превышении нормальных значений НУП (BNP (brain natriuretic peptide — мозговой НУП) >35 пг/мл; NT-proBNP (N-терминальный фрагмент предшественника НУП) >125 пг/мл) показано проведение ЭхоКГ, которая помогает врачу выработать дальней ший план лечения пациента с СН, контролировать его эффективность, оценивать прогноз жизни. При невозможности определения НУП в рутинной практике для подтверждения
Таблица 5. Причины повышения уровня НУП
Происхождение Причины
Сердечные • СН
• Острый коронарный синдром
• Эмболия ветвей легочной
артерии
• Миокардиты
• Гипертрофия ЛЖ
• Гипертрофическая или
рестриктивная кардиомиопатия
• Патология клапанов сердца
• Врожденные пороки сердца
• Предсердная и желудочковая
тахиаритмия
• Ушиб сердца
• Кардиоверсия
• Хирургические манипуляции
с вовлечением сердца
• Легочная гипертензия
Несердечные • Старший возраст
• Ишемический инсульт
• Субарахноидальное
кровоизлияние
• Почечная недостаточность
• Нарушение функции печени
(главным образом, цирроз
печени с асцитом)
• Паранеопластический синдром
• Хроническая обструктивная
болезнь легких
• Тяжелая инфекция, включая
пневмонию и сепсис
• Ожоги тяжелой степени
• Анемия
• Выраженные метаболические
и гормональные нарушения
(например, тиреотоксикоз,
диабетический кетоацидоз и др.)
диагноза СН также рекомендовано проведение ЭхоКГ.
При интерпретации значений НУП необходимо помнить и о других причинах, приводящих к повышению его уровня (табл. 5).
Алгоритм диагностики СН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ одинаковый. В среднем сывороточная концентрация НУП более низкая при СН с сохраненной ФВ ЛЖ, чем при СН со сниженной ФВ ЛЖ. Отрицательная предсказательная значимость как при постепенном, так и при остром начале СН одинакова и составляет 0,94—0,98. Однако положительная предсказательная значимость уровня НУП является более низкой как при постепенном
Рекомендации по ведению больных
Если диагноз СН подтвержден (на основании всех доступных данных): определить этиологию и начать лечение
Рис. 1. Алгоритм диагностики ХСН. * Типичные симптомы СН. ** Нормальные функция и объемы желудочков и предсердий; следует предположить другие причины повышения уровня НУП. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда.
Признаки (±симптомы) СН
+
Рис. 2. Алгоритм диагностики СН с сохраненной ФВ ЛЖ. ИММЛЖ - индексированная масса миокарда ЛЖ; ИОЛП — индексированный объем левого предсердия; м - мужчины; ж — женщины; Е — скорость раннего диасто-лического наполнения ЛЖ трансмитрального потока, Еср — средняя скорость раннего диастолического смещения латерального и септального сегментов кольца митрального клапана по данным тканевой миокардиаль-ной допплерографии.
СН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ (40—49%)
Структурные изменения:
ИОЛП
>34 мл/м2
ИММЛЖ
>115 г/м2 (м) >95 г/м2 (ж)
Функциональные изменения:
Е/Е' >13
' ср
Е' <9 см/с
+
Хроническая сердечная недостаточность
Таблица 6. Рекомендации по профилактике развития клинически выраженной СН или профилактике смерти до возникновения симптомов
Рекомендации Класс Уровень
ИАПФ рекомендованы пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития СН и продления жизни I A
Лечение АГ рекомендовано для предупреждения развития СН и продления жизни I A
Лечение статинами рекомендовано пациентам с высоким и очень высоким риском ИБС, независимо от наличия систолической дисфункции ЛЖ, для профилактики развития СН и продления жизни I A
ИАПФ рекомендованы пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития СН и продления жизни I A
ИАПФ рекомендованы пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без инфаркта миокарда в анамнезе для профилактики развития СН I B
Р-адреноблокаторы рекомендованы пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития СН и продления жизни I B
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована для предотвращения внезапной смерти и продления жизни пациентам: а) с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
Лечение по поводу других факторов риска СН (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе) рекомендовано в целях предупреждения развития СН IIa C
ИАПФ возможно рекомендовать пациентам со стабильным течением стенокардии даже при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ в целях предупреждения развития СН или продления жизни IIa A
Эмпаглифлозин возможно рекомендовать пациентам с сахарным диабетом 2-го типа в целях предупреждения развития СН или продления жизни IIa B
Обозначения: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИБС - ишемическая болезнь сердца.
(0,44-0,57), так и при остром (0,66-0,67) начале СН. В связи с этим эксперты подчеркивают, что определение НУП необходимо не столько для подтверждения, сколько для исключения СН.
Таким образом, в качестве первоначальных диагностических исследований при постановке диагноза СН экспертами предложены определение концентрации НУП, проведение ЭКГ и ЭхоКГ в отличие от предыдущих рекомендаций, в которых на первом месте была ЭхоКГ, на втором - ЭКГ, на третьем - лабораторные показатели.
Алгоритм диагностики ХСН представлен на рис. 1.
Для диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и с небольшим ее снижением предложено учитывать следующие 4 критерия:
1) клинические симптомы и/или признаки, типичные для СН;
2) сохраненная ФВ ЛЖ (>50%), небольшое снижение ФВ ЛЖ (40-49%);
3) повышение уровня BNP >35 пг/мл, NT-proBNP >125 пг/мл;
4) объективные доказательства функциональных и/или структурных изменений сердца по данным ЭхоКГ (рис. 2).
Профилактика СН
В текущих рекомендациях особое внимание уделено мерам профилактики развития и прогрессирования клинически выраженной СН. На сегодняшний день доказано, что возникновение СН, а также ее прогрес-сирование возможно предупредить с помощью комплекса мероприятий, направленных на изменение образа жизни пациента как ведущего фактора, определяющего состояние здоровья, и факторов риска развития СН (табл. 6).
Рекомендации по ведению больных
Рис. 3. Алгоритм лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. СРТ — сердечная ресинхронизирую-щая терапия; ЧСС — частота сердечных сокращений. Здесь и на рис. 4: АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; БАБ — Р-адреноблокаторы; ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Своевременное, основанное на доказательной медицине лечение бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ, АГ, назначение статинов пациентам с высоким и очень высоким риском развития ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), регулярная физическая активность и отказ от курения имеют особую значимость для предупреждения возникновения СН и продления жизни пациентов.
Лечение СН
Патогенетически обоснованное фармакологическое лечение является ведущим
подходом к ведению больных с СН и направлено на улучшение клинического состояния и функциональной активности, качества жизни, предупреждение госпитализаций и уменьшение смертности. Тактика лечения и группы фармакологических препаратов, рекомендованные при СН со сниженной ФВ ЛЖ, представлены на рис. 3 и 4.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и Р-адреноблокаторы (БАБ) (класс I, уровень А) остаются препаратами первого выбора для лечения всех пациентов с СН,
Рис. 4. Фармакологическое лечение ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ESC 2016). БМКК — блокаторы медленных кальциевых каналов; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
поскольку имеются существенные доказательства их благоприятного влияния на прогноз. При совместном назначении ИАПФ и БАБ оказывают взаимодополняющий эффект в начале лечения больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (класс I, уровень А). Диуретики показаны больным с СН при наличии отечного синдрома с целью уменьшения выраженности клинических симптомов и признаков (класс I, уровень В), при этом препарат и его дозу определяет лечащий врач (табл. 7).
Целью диуретической терапии является достижение и поддержание эуволемиче-ского состояния с использованием наименьшей доступной дозы диуретика, которая подбирается постепенно согласно индивидуальным особенностям пациента. Диуретики всегда должны назначаться в комбинации с ИАПФ (или антагонистами
рецепторов ангиотензина II (АРА)), БАБ и АМКР у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ при наличии признаков застоя жидкости. У некоторых пациентов без клинических симптомов с эуволемией/гиповолемией диуретическая терапия (временно) может быть прекращена. Пациенты могут самостоятельно корректировать дозы диуретиков с помощью контроля симптомов/признаков застоя и ежедневного взвешивания.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II назначают всем пациентам с сохраняющимися симптомами (П—ГУ функциональный класс по ОТНА) и ФВ ЛЖ <35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
При сохранении клинических симптомов СН и ФВ ЛЖ <35% у амбулаторных
Рекомендации по ведению больных
Таблица 7. Дозы диуретиков (в мг), используемые у пациентов с СН
Диуретики Начальная доза Ежедневная доза
Петлевые диуретики*
Фуросемид 20- -40 40- 240
Буметанид 0,5- -1,0 1- 5
Торасемид 5- -10 10- 20
Тиазидные диуретики**
Бендрофлуметиазид 2,5 2,5- 10,0
Гидрохлоротиазид 25,0 12,5- 100,0
Метолазон 2,5 2,5- 10,0
Индапамид 2,5 2,5- 5,0
Калийсберегающие диуретики***
Спиронолактон/эплеренон 25,0 50 50 200
Амилорид 2,5 5 10 20
Триамтерен 25,0 50 100 200
* Пероральные или внутривенные, дозы следует корректировать в соответствии с объемной перегрузкой/массой тела, высокие дозы могут приводить к нарушению функции почек и ототоксичности. ** Тиазидные диуретики не назначаются при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
больных, принимающих в оптимальной дозировке ИАПФ/АРА + БАБ + АМКР, рекомендовано заменить ИАПФ на препарат сакубитрил/валсартан с целью снижения риска госпитализаций по поводу СН и смерти (класс I, уровень В).
Внесение этого дополнения в рекомендации 2016 г. основано на результатах исследования PARADIGM-HF, в которое было включено 8442 пациента с СН [6]. При приеме сакубитрила/валсартана отмечалось статистически значимое снижение риска смерти от сердечно-сосудистой недостаточности или госпитализации по поводу СН, а также улучшение общей выживаемости в сравнении с приемом энала-прила. Сакубитрил/валсартан относится к группе препаратов с одновременной блокадой неприлизина (нейтральной эндопеп-тидазы) и АТ1-рецепторов ангиотензина II, что увеличивает его антипролиферативное действие на сердечно-сосудистую систему.
Антагонисты рецепторов ангиотензи-на II рекомендовано рассматривать как альтернативу ИАПФ при непереносимости последних в случае, если пациент принимает БАБ и АМКР, с целью снижения риска
госпитализаций в связи с СН и сердечнососудистой смерти (класс I, уровень В).
Ивабрадин предложено рассматривать в качестве препарата выбора у пациентов с СН с ФВ ЛЖ <35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 в 1 мин и наличием госпитализаций в течение последнего года из-за декомпенсации СН с целью снижения смертности и частоты госпитализаций по поводу СН (класс IIa, уровень В). European Medicines Agency (Европейское агентство лекарственных средств) одобрило ивабрадин для использования в странах Европы у пациентов с ХСН, ФВ ЛЖ <35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 в 1 мин, поскольку доказано его положительное влияние на прогноз у этой категории больных.
Гидралазин и изосорбида динитрат могут быть рекомендованы пациентам с СН со сниженной ФВ ЛЖ при непереносимости ИАПФ или АРА (или наличии противопоказаний к их применению) для снижения риска смерти (класс IIb, уровень В).
Рекомендуемые дозы групп препаратов у пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ, основанные на результатах ведущих ран-
Хроническая сердечная недостаточность
домизированных клинических исследований, представлены в табл. 8.
Сердечные гликозиды, в частности ди-гоксин, показаны при сохранении клинических симптомов СН и синусового ритма, несмотря на лечение ИАПФ/АРА, БАБ и АМКР, с целью снижения риска госпитализаций как по поводу СН, так и по другим причинам (класс IIb, уровень В). Дигоксин также можно рекомендовать больным с СН и сниженной ФВ ЛЖ, сочетающейся с фибрилляцией предсердий, с целью уреже-ния ритма желудочков при невозможности использовать другие методы лечения.
Препараты ю3-полиненасыщенных жирных кислот могут быть рассмотрены при клинически выраженной СН в дополнение к основным средствам лечения для снижения риска госпитализации и смерти от сердечнососудистых причин (класс IIb, уровень В).
Нецелесообразно начинать терапию статинами у большинства больных с СН, поскольку не установлено их благоприятного влияния на прогноз больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ. Если пациент уже принимает статины по поводу ИБС и/или гиперлипидемии, показано продолжение этой терапии.
Прямой ингибитор ренина алискирен не рекомендован к использованию в качестве замены ИАПФ/АРА при СН.
Пероральные антикоагулянты не рекомендованы к применению из-за отсутствия доказательств их влияния на заболеваемость/смертность больных с СН, протекающей без фибрилляции предсердий. Если пациент принимает антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий или высокого риска венозного тромбоза, целесообразно продолжение приема этих препаратов.
Антитромбоцитарные препараты, включая ацетилсалициловую кислоту, у пациентов с СН без сопутствующей ИБС не рекомендованы к применению из-за отсутствия весомых доказательств положительного влияния на прогноз.
Тиазолидины (класс III, уровень A) и нестероидные противовоспалительные препараты (класс III, уровень В) не рекомендо-
Таблица 8. Дозы препаратов (в мг) у пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ
Препараты Начальная доза Целевая доза
ИАПФ
Капторил1 6,25*** 50***
Эналаприл 2,5** 20**
Лизиноприл2 2,5-5,0* 20-35*
Рамиприл 2,5* 10*
Трандолаприл1 0,5* 4*
БАБ
Бисопролол 1,25* 10*
Карведилол 3,125** 25**, 4
Метопролола сукцинат 12,5-25* 200*
Небиволол 1,25* 10*
АРА
Кандесартан 4-8* 32*
Валсартан 40** 160**
Лозартан2, 3 50* 150*
АМКР
Эплеренон 25* 50*
Спиронолактон 25* 50*
ARNI
Сакубитрил/валсартан 49/51** 97/103**
Ингибиторы If-каналов синусового узла
Ивабрадин 5** 7,5**
* 1 раз в день. ** 2 раза в день. *** 3 раза в день. 1 Указаны целевые терапевтические дозы, полученные в исследованиях у больных, перенесших инфаркт миокарда. 2 Указаны препараты, у которых более высокие дозы имели преимущество перед более низкой дозой в отношении снижения смертности/заболеваемости, но однозначных данных об оптимальной дозе препарата на основании независимых рандомизированных плацебоконтролируе-мых исследований нет. 3 Не наблюдалось влияния указанного лечения на сердечно-сосудистую или иную смертность у пациентов с СН. 4 50 мг 2 раза в день рекомендовано назначать пациентам с массой тела более 85 кг.
ваны к применению из-за увеличения риска прогрессирования СН и госпитализаций.
Дилтиазем и верапамил также не рекомендованы к применению при СН со сниженной ФВ ЛЖ из-за увеличения риска прогрессирования СН и госпитализаций (класс III, уровень С).
При выборе тактики ведения больных с СН с сохраненной ФВ ЛЖ большое значение придается своевременному скринингу
Рекомендации по ведению больных
и лечению сопутствующей патологии как сердечно-сосудистого, так и иного происхождения (класс I, уровень С), поскольку в настоящее время не определена окончательно медикаментозная терапия, способная повлиять как на заболеваемость, так и на смертность при этом виде СН. Основной целью лечения таких больных является улучшение клинического состояния и качества жизни, поскольку в большинстве случаев эту категорию пациентов составляют лица старшей возрастной группы.
Актуальность наличия сопутствующей патологии не вызывает сомнений, поскольку коморбидность может затруднять диагностику СН, ухудшать ее течение и снижать качество жизни больных, изменять действие лекарственных препаратов и уменьшать приверженность пациентов к лечению. В связи с этим в рекомендациях серьезное внимание уделяется раннему выявлению сопутствующих заболеваний и рассматриваются некоторые особенности ведения пациентов с ИБС, кахексией и сар-копенией, онкологическими заболеваниями, депрессией, перенесенным инсультом, сахарным диабетом, эректильной дисфункцией, подагрой, патологией опорно-двигательного аппарата, гипо- и гиперкалиемией, АГ, анемией, заболеваниями почек, печени, легких, ожирением, нарушениями дыхания во сне обструктивного характера.
В рекомендациях рассматривается организация комплексного мультидисципли-нарного подхода к больным с СН, включающего план выписки пациента из стационара после декомпенсации СН под дальнейшее наблюдение лечащего врача, рекомендации по изменению образа жизни, физические тренировки и другие аспекты.
Эксперты настоятельно рекомендуют выявлять пациентов с гериатрическими состояниями, в частности с синдромом старческой астении, для оказания своевременной медицинской и психолого-социальной поддержки пациенту и его близкому окружению. Старческая астения ассоциируется с возрастом и связана со снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, что может приводить к инвалидности и неблагоприятному прогнозу жизни.
Текущие рекомендации уделяют внимание паллиативной медицинской помощи. Традиционно паллиативную помощь в финальном периоде жизни оказывают главным образом онкологическим больным, однако в настоящее время принципы оказания этого вида помощи начали распространять и на другие длительно протекающие прогрессирующие заболевания. В основе паллиативной помощи лежит междисциплинарный подход, в процесс оказания помощи вовлекаются и сам пациент, и его родные, и общество.
Основная концепция паллиативной медицинской помощи — удовлетворение нужд пациента, где бы он ни получал такую помощь, дома или в больнице. Неуклонно прогрессирующее снижение физических и когнитивных функций, зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни, частые госпитализации, плохое качество жизни, кахексия, клиническое состояние, близкое к смерти, являются приоритетными показаниями для предоставления паллиативной медицинской помощи больным с СН.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure
(based on 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure) V.N. Larina and I.I. Chukaeva
The article deals with diagnosis and treatment of chronic heart failure based on 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Key words: chronic heart failure, left ventricular ejection fraction, systolic dysfunction, diastolic dysfunction, BNP, NT-proBNP.
