CC BY
253
Шкале Апгар 60 лет
О.К. Кирилочев
Астраханская государственная медицинская академия
The Apgar score is 60 years old
O.K. Kirilochev
Astrakhan State Medical Academy
Отмечена историческая дата — 60 лет шкале Апгар. Несмотря на широкое использование современных высокотехнологичных методов обследования и лечения новорожденных, ценность шкалы Апгар настолько убедительно подтверждена, что использование ее видится длительным и надежным. Оценка по шкале Апгар является отличным показателем состояния новорожденного и предопределяет выбор способа реанимации, предотвращает повреждения головного мозга в отдаленные сроки. Вирджиния Апгар получила посмертное признание за свой вклад в неонатологию.
Ключевые слова: новорожденные дети, асфиксия, шкала Апгар, Вирджиния Апгар.
The paper observes the historical date — the 60th anniversary of the Apgar score. Despite the wide use of current high-tech methods for neonatal examination and treatment, the value of the Apgar score has been so much strongly supported that its employment seems long and reliable. The Apgar score is an excellent indicator for the newborn's state, predetermines the choice of a resuscitation method, and prevents brain damage in the late periods. Virginia Apgar has earned posthumous recognition for her contribution to neonatology.
Key words: neonatal infants, asphyxia, Apgar score, Virginia Apgar.
В 2012 г. специалисты перинатальной медицины отмечают историческую дату — шестидесятилетие внедрения в клиническую практику первого стандартизованного клинического метода оценки состояния новорожденного после родов по шкале Апгар. Значение этого события и практическое применение шкалы Апгар в акушерстве и неонатологии трудно переоценить. До настоящего времени, несмотря на широкое внедрение в практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, ничего лучшего для клинической оценки состояния ребенка при рождении не создано.
Вирджиния Апгар (1909— 1974) родилась 7 июня в Нью-Джерси (США). Она успешно окончила Колумбийский университет в Нью-Йорке, прошла специализацию по анестезиологии и впоследствии возглавила сформированное в госпитале отделение [1]. Основным научным интересом В. Апгар было изучение влия-
© О.К. Кирилочев, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 2:9-11
Адрес для корреспонденции: Кирилочев Олег Константинович — д.м.н., проф. каф. неонатологии с курсом общего ухода за детьми Астраханской государственной медицинской академии 414000 Астрахань, ул. Бакинская, д. 121
ния анестетиков на состояние матери и плода в родах. По ее наблюдениям, некоторые анестетики оказывают действие не только на мать, но и на ребенка. Чтобы точно выяснить это влияние, В. Апгар разработала и внедрила специальную шкалу, по которой оценивалась жизнеспособность новорожденного. На 27-м ежегодном конгрессе анестезиологов США (1952) она впервые официально представила разработанную систему оценки состояния новорожденного на первых минутах жизни [2]. При этом, для легкости запоминания необходимых критериев оценки состояния новорожденного В. Апгар использовала пять букв собственной фамилии:
Appearance — внешний вид (цвет кожных покровов);
Pulse (Heart Rate) — пульс ребенка (частота сердечных сокращений);
Grimace (Response to Stimulation) — гримаса, возникающая в ответ на раздражение;
Activity (Muscle Tone) — активность движений, мышечный тонус;
Respiration — дыхательные движения.
Эта простая и ясная система подсчета оценки состояния новорожденного до сих пор является феноменальным новаторством в неонатологии. Метод подсчета баллов по шкале Апгар обеспечивает суммарную количественную оценку состояния младенца, которая хорошо коррелирует с течением пренатального и по-стнатального периодов. Оценка через 1 мин после
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012
рождения по шкале Апгар необходима для выбора объема помощи новорожденному, оценка через 5 мин находится в прямой связи с неврологическим статусом ребенка в возрасте 1 года и является прогностической. По В. Апгар, необходимо выделять две степени асфиксии — умеренную (4—6 баллов) и тяжелую (0—3 балла). В отечественной неонатологии принято выделять легкую, среднетяжелую и тяжелую асфиксию [3].
Связь между более поздним нарушением функции головного мозга и нарушениями состояния ребенка в перинатальном периоде убедительно продемонстрирована данными совместного проекта двенадцати лечебных учреждений США при обследовании 17 221 ребенка. В результате этого исследования была установлена тесная связь между повышенной частотой возникновения неврологических расстройств у ребенка в возрасте 1 года и низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте жизни [4]. Низкая оценка через 5 мин после рождения указывает на стойкую гипоксию и, если ребенок выживает, то вероятность повреждения у него головного мозга выше, чем в случае, если бы он имел нормальную оценку.
В этом контексте следует сказать о том, что процедура оценки должна быть беспристрастной. Оценка по шкале Апгар не должна быть завышена врачами акушерами, что может происходить субъективно в силу наличия возможных акушерских ятрогенных причин асфиксии. Одновременно оценка не должна быть занижена врачами неонатологами для проведения «избыточной» интенсивной терапии. Объективная, беспристрастная оценка состояния новорожденного по шкале Апгар дает точную информацию о выраженности ацидоза, что необходимо для определения объема неотложной помощи и дальнейшего прогноза.
Известно, что в основе патогенеза асфиксии лежит нарушение кислотно-основного состояния крови. При острой респираторно-циркуляторной гипоксии (асфиксии) происходит высвобождение во внутреннюю среду организма 60 ммоль протонов (Н+) в 1 мин, чему не в состоянии противостоять система бикарбонатного буфера внеклеточной жидкости. Одновременно с этим имеющееся нарушение дыхания способствует гиперкапнии, и в итоге снижается рН крови, а ацидоз носит смешанный характер — метаболический и респираторный [5].
Накопление водородных ионов в организме новорожденного приводит к запуску в определенной последовательности каскада изменений органных функций [6]. В частности, при рН крови 7,25 возникает спазм сосудов малого круга и легочная гипертензия, которая обусловливает праволевое шунтирование крови через фетальные коммуникации (овальное окно и артериальный проток). В результате этого часть неоксигени-рованной крови, минуя легкие, попадает в большой круг кровообращения, усугубляя гипоксию. Впослед-
ствии может возникнуть шунтодиффузионная дыхательная недостаточность, отек легких. При рН крови 7,2 возникает спазм приводящих артериол почечных клубочков, что способствует гипоперфузии и ишемии почек со стимуляцией выброса в кровь ренина, с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы, итогом действия которой является задержка в организме натрия и воды, экскреция калия. При рН крови 7,1 возникает угнетение сократительной способности миокарда и тяжелые расстройства мозгового кровообращения. При рН 6,9 развивается несовместимое с жизнью состояние.
Одновременно с этим снижение рН крови способствует нарушениям на клеточном уровне. Клетка начинает обменивать ионы водорода на калий, происходит миграция калия из клетки, развивается гипокалигистия, гиперкалиемия. Миграция калия из клетки способствует транспорту в клетку натрия (гипернатригистия) и воды. Возникает внутриклеточный ацидоз (избыток протонов в клетке) и внутриклеточная гипергидратация. В этой связи острый лактатный ацидоз, возникающий при асфиксии, можно считать одним из основных механизмов необратимого шока и клинической смерти [5].
К концу 50-х годов прошедшего столетия глава центральной больничной лаборатории в Копенгагене Пол Аструп (Paul Astrup) ввел в практику быстродействующие рН-метры, получившие название Astrup Microeguipment (микрометод Аструпа). В своей книге «The History of Blood Gases, Acids and Bases» доктор П. Аструп (в соавторстве с Д. Северингхаузом) пишет о необходимости проведения принудительной вентиляции, что, в свою очередь, является стимулом для контроля режимов вентиляции по уровню углекислого газа, кислорода, бикарбонатному аниону [7]. С этой задачей успешно справились первые анализаторы кислотно-основного состояния и газов крови, разработанные совместно группой доктора П. Аструпа и инженерами компании Radiometer. Однако при использовании этого метода необходимо определенное количество времени для получения результатов исследования, а обычно время при оказании помощи новорожденному ограничено. Поэтому, несмотря на высокую информативность этого метода, оценка по шкале Апгар выигрывает по времени получения результата.
В 1972 г. E. Saling с помощью микрометода Астру-па провел анализ и сопоставление оценки по шкале Апгар через 1 мин после рождения ребенка с тяжестью ацидоза [9] (табл. 1). Таблица иллюстрирует корреляцию оценки по шкале Апгар со значением рН крови. При этом, чем выше оценка по шкале Ап-гар, тем ближе к норме значения рН крови, чем ниже оценка — тем в большей степени выражен ацидоз. Однако клинический опыт исследования кислотно-основного состояния и коррекции его нарушений позволяет считать, что концентрация водородных ионов
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012
Кирилочев О.К. Шкале Апгар 60 лет
Таблица 1. Распространенность редких болезней по С. McGabe и соавт (2005) с нашими дополнениями [1]
Оценка по Апгар, баллы рН капиллярной крови
9 или 10 7,3—7,4 (норма)
7 или 8 7,2—7,29 (небольшой ацидоз)
5 или 6 7,1—7,19 (умеренный ацидоз)
3 или 4 7—7,09 (заметный ацидоз)
От 0 до 2 Ниже 7 (тяжелый ацидоз)
Таблица 2. Показатели рН крови и концентрация водородных ионов в крови
рН 7,0 7,1 7,2
Н+, нмоль/л 100 79 63
более информативный показатель, чем производная от него рН крови, — отрицательный десятичный логарифм [5]. Например, при снижении рН от 7,4 до 7,1 концентрация водородных ионов возрастает почти в 2 раза (табл. 2). По сути, более точное определение степени ацидоза и дозировки бикарбоната натрия возможно только по концентрации в крови протонов, что в клинической практике крайне сложно.
Некоторыми исследователями предпринимались попытки внедрить другие методики оценки состояния новорожденного сразу после родов. В частности, Л. Лампэ (1979) предложил использовать для этого оценку единственного симптома — мышечного тонуса, который, по мнению автора, находится в наиболее тесной связи с кислотно-основным состоянием. Только для наиболее тяжелых случаев дополнительно используется еще один показатель — факт наличия сердечной деятельности [8]. Однако данная шкала не получила широкого применения.
Нельзя не сказать о том, что существуют два достопримечательных исключения, выпадающих из правила о тесной связи между оценкой по шкале Апгар и величиной рН крови. Во-первых, низкая оценка по шкале Апгар через 1 мин после рождения может быть в случае, если мать подверглась воздействию наркотических анальгетиков (промедол); при этом возможно нормальное или субнормальное значение рН крови, т. е. мини-
ЛИТЕРАТУРА
1. Calmes S.H. A Woman Physicians Career in a Developing Specialty. J Am Wom Assoс 1984; 39: 6: 184—188.
2. A proposal for a New Method Evaluation of the Newborn Infant. Talk given at the 27th Annual Congress of Anesthetists, joint meeting of the international Anesthesia Research Society and the Internal College of Anesthetists. Virginia 1952; 24—26.
3. Неонатология. Национальное руководство. Под ред. Н.Н. Володина. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 848.
4. Apgar V. The newborn (Apgar) scoring system; reflections and advice. Pediatr Clin North Am 1966; 13: 3: 645—650.
5. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. Ст-Петер-бург: Элбис-СПб 2003; 436.
6. Папаян А.В, Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем
7,3 7,4 7,5 7,6 7,7
50 40 32 25 20
мальная степень гипоксии. Во-вторых, высокая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни может быть у новорожденных, масса которых мала для данного срока беременности, а также у новорожденных, страдающих от хронической внутриутробной гипоксии, связанной с краевым отделением плаценты. Степень гипоксии у этих пациентов выраженная [10].
Современная первичная и реанимационная помощь новорожденным детям осуществляется на основании методического письма Минздравсоцразвития России от 21 апреля 2010 г. [11]. Объем реанимационных мероприятий зависит от тяжести угнетения жизнедеятельности новорожденного. Согласно этому нормативному документу, после рождения ребенка, независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий, следует провести оценку по шкале Апгар. Эта оценка является отличным показателем состояния ребенка и во многом предопределяет выбор способа реанимации, конечная цель которой не только обеспечение выживания, но и предотвращение повреждений головного мозга в отдаленные сроки.
Таким образом, ценность применения шкалы Вирджинии Апгар для оценки состояния новорожденных убедительно подтверждается в течение 60 лет, а автор продолжает завоевывать посмертное признание за свой вклад в неонатологию.
детском возрасте. Л: Медицина 1984; 231.
7. Astrup P., Severinghaus I.W. The History of Blood Gases, Acid and Bases. Munsgaard, Copenhagen 1986; 332.
8. Интенсивный родовый блок. Под ред. Л. Лампэ. Будапешт 1979; 379.
9. Шабалов Н.П., Ярославский В.К., Ходов Д.А., Любименко В.А. Асфиксия новорожденных. Л: Медицина 1990; 192.
10. Шелдон Б.К. Новорожденные высокого риска. М: Медицина 1981; 397.
11. Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.04.2010 г.
Поступила 17.10.11
РОССИИСКИИ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012
