CC BY
135
из истории МЕДИЦИНЫ
© Ю. В. Цвеле^ А. С. Иванов ВИРДЖИНИЯ АПГАР (VIRGINIA APGAR, 1909-1974).
К 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ
Военно-медицинская академия: кафедра акушерства и гинекологии им. А. Я. Крас-совского, Санкт-Петербург
УДК: 618.2:92Апгар
« Человек оставляет после себя то, с чем связывается его имя».
Рис. 1. Вирджиния Апгар (1909-1974).
■ Статья посвящена жизни и деятельности американского анестезиолога Вирджинии Апгар (1909-1974 гг.), ее значительному вкладу в неонатологию: ею предложен общепризнанный метод оценки состояния новорожденного в баллах («по шкале Апгар»).
■ Ключевые слова: Вирджиния Апгар; история медицины; анестезиология; неонатология; акушерство.
Поль Валерн
На протяжении полувека в родильных отделениях всех стран непременно появляется запись в историях родов: «...родился живой доношенный мальчик (девочка) с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.». Шкала Апгар представляет собой оценку состояния новорожденного в течение первых минут жизни по сумме выраженных в баллах (от 0 до 2) пяти клинических признаков: частоты сердечных сокращений, глубины дыхания, состояния рефлексов, мышечного тонуса и окраски кожного покрова [3]. Эта характеристика здоровья новорожденного признана универсальной и служит объективным ориентиром для решения вопроса о необходимости проведения реанимационных мероприятий. Как появилось столь важное для акушерства и неонатологии открытие, что нам известно о его авторе?
Вирджиния Апгар родилась в 1909 году в небогатой американской семье. В 1929 году она, мечтая стать врачом, поступила в медицинскую школу врачей и хирургов Колумбийского университета в Нью-Йорке (medical school at Columbia University College of Physicians and Surgeons), что оставалось необычным для того времени. Это был 12-й прием женщин в университет [6]. Спустя два месяца, в стране произошел обвал биржевого рынка, повлекший за собой Великую депрессию 1930-39 годов, ставший препятствием для получения образования. Для оплаты за обучение Вирджинии пришлось одолжить деньги у знакомых, но ей все-таки удалось закончить университет. Среди выпускников ее года было 69 мужчин и лишь четыре женщины. Желая стать хирургом, она поступила в интернатуру при Колумбийском пресвитерианском госпитале в Нью-Йорке. Несмотря на ее несомненные успехи в хирургии, дальнейшей работе Вирджинии Апгар препятствовал Алан Уиппл, заведующий хирургией в университете. Со слов одного из коллег Уиппла, у него были две веские причины. Во-первых, он считал Вирджинию финансово несостоятельной, поскольку семья ее была небогатой, да и в браке она не состояла. У Уиппла к тому времени уже имелись наблюдения за судьбами четырех женщин-хирургов: встать на ноги в хирургии было тяжело и для мужчины, а для одиноких женщин и подавно. Кроме того, специалистов-хирургов в Нью-Йорке было предостаточно, а разразившийся финансовый кризис резко ухудшил положение. Наконец, пациенты больше доверяют хирургам-мужчинам. Во-вторых, Уиппл настаивал
Рис. 2. В. Апгар в период обучения в Колумбийском университете (1929 год).
на том, чтобы Вирджиния Апгар занялась новой перспективной наукой — анестезиологией, что следует считать правильной рекомендацией. В своей книге «Симпатия и наука» (Sympathy and Science) Морантц-Санчез писала о медицинской бюрократии в лице врачей-мужчин, которые неформально лимитировали участие женщин в ряде специальностей, но Вирджиния Апгар никогда не высказалась о том, как ей удавалось преодолеть дискриминацию. [5].
Осознав невозможность полноценной деятельности в качестве хирурга, Вирджиния Апгар в 1936 году приступила к анестезиологической практике в Колумбийском пресвитерианском госпитале. Для приобретения профессиональных навыков она прошла курс обучения в течение шести месяцев в Мэдисоне (штат Висконсин) под руководством ведущего в тот период специалиста — доктора Ральфа Уотерса. В Висконсине В. Апгар снова столкнулась с дискриминацией женщин-врачей: серьезной проблемой для них, в отличие от мужчин, были трудности с размещением в общежитии, в связи с чем многие из них бросали учебу. Тем не менее, ее трудности не смутили, а обучение вдохновило Вирджинию на изучение и разработку проблем анестезиологии. В новой специальности она смогла разглядеть те возможности, которых не было в хирургии [5].
Вернувшись в Колумбийский университет, она организовала кафедру анестезиологии. Однако, несмотря на ее огромную работу по созданию
Рис. 3. В. Апгар, 1936 год.
кафедры, руководителем ее никто не признавал. В 1949 году на должность заведующего был назначен врач-мужчина из госпиталя Белльвью, но она продолжила самозабвенно работать. Впоследствии ее заслуги все-таки были достаточно оценены, и она стала первой женщиной-профессором Колумбийского университета. Все свои изыскания В. Апгар направила в область акушерской анестезиологии, которая в этот период являлась одной из наиболее активно развивающихся специальностей [6].
Известно, что в начале 50-х годов в Соединенных Штатах произошли значительные изменения в демографии. Уровень рождаемости резко вырос, что стало началом периода, названного впоследствии Baby Boom. Необходимость более совершенной помощи в родах женщинам и новорожденным стала очевидной. Статистика заболеваемости и смертности значительно изменилась, поскольку большинство женщин стали рожать в условиях стационаров. Из статистических данных стало очевидным, что наибольшее число неонатальных потерь происходит в первые сутки после родов, что вызвало необходимость и важность исследований этого периода жизни ребенка. Младенец стал рассматриваться как второй пациент в родильном зале, а не как часть матери [5].
Идея создания способа определения состояния новорожденного возникла у Вирджинии в одно памятное утро, когда сотрудники кафедры анесте-
Рис. 4. В. Апгар — первая женщина-профессор Колумбийского университета
зиологии обсуждали план на предстоящий день. Один из студентов спросил у В. Апгар: как следует оценивать состояние младенца при рождении? Она набросала на листке основные параметры, которые необходимо определить у новорожденного, а сама поспешила в родильное отделение, чтобы применить на практике доступные и легко измеримые характеристики. Апгар оставила всего пять параметров в своем списке, по которым персонал мог бы объективно определять состояние новорожденного непосредственно в родильном зале (сердцебиение, дыхание, состояние рефлексов, мышечный тонус и окраску кожного покрова). Вскоре она установила, что критическим временем для оценки состояния новорожденного являются первые 60 секунд от момента рождения, когда младенец должен начать самостоятельно дышать, то есть первая минута жизни [4].
С 1949 года Вирджиния Апгар стала собирать и анализировать данные по применению новой шкалы оценки младенцев после родов. Ее первичное исследование включало 1760 новорожденных. На тот момент методика состояла из однократной оценки состояния на первой минуте жизни. Данные, полученные ею в ходе исследования, были опубликованы в 1953 году как система оценки новорожденного. Первым в списке Апгар стояло сердцебиение. При частоте в 100-140 ударов младенец получал два балла, при более редком сердцебиении — 1 балл, при его отсутствии — 0 баллов. На втором месте числилось
дыхание: 2 балла — за активное, 1 балл — за нерегулярные дыхательные движения и 0 баллов — за их отсутствие. Третьим признаком была рефлекторная активность — ответ на физическую стимуляцию. Методика учитывала оценку реакции младенца на отсасывание катетером слизи из дыхательных путей и раздражение подошв его стоп. Новорожденный, который при этом кашлял, отворачивался от катетера, отдергивал ножку, получал 2 балла. Если реакция ограничивалась гримасой — 1 балл, а при ее отсутствии — 0 баллов. Мышечный тонус был четвертым в списке. Активный младенец с фиксированными конечностями получал 2 балла, при сниженном тонусе — 1 балл, а при отсутствии мышечной активности — 0 баллов. И, наконец, последним критерием являлась окраска кожного покрова. Если вся кожа была розового цвета, то оценка составляла 2 балла, что означало достаточное насыщение кислородом. Если наблюдался цианоз конечностей, то это расценивалось как 1 балл, а тотальный сине-серый цвет оценивался в 0 баллов. Таким образом, наибольшее количество баллов для новорожденного могло быть 10 [4].
Впервые «шкала Апгар» была опубликована автором в 1953 году в докладе «Предложения по новому методу оценки новорожденного младенца» (A Proposai for a New Method of Evaluation of the Newborn Infant). Но Вирджиния Апгар едва ли могла себе представить, что ее нововведение станет стандартом в медицинской практике [5]. Внедрение этого метода стало важным этапом в становлении неонатологии, поскольку позволило количественно охарактеризовать состояние жизнеобеспечивающих систем организма новорожденного.
Как ученый Апгар продолжила свое исследование. В 1958 году ею были получены данные уже о 15 348 младенцах. Спустя шесть лет от начала сбора материалов, она доказала, что при подобной оценке возможно предсказать необходимость проведения реанимационных мероприятий. [5]. Специалистами было признано, что ее метод является точным, объективным и достаточно легким в обучении и применении в повседневной практике. Своевременная терапия, основанная на использовании шкалы Апгар, позволила улучшить показатели выживаемости младенцев. Персонал отделений новорожденных получил универсальный язык общения, доступный для понимания каждому.
В 1959 году Вирджиния Апгар была назначена директором фонда помощи больным детям March of Dimes. На этой должности она продолжила совершенствование помощи новорожденным, внеся значительный вклад в науку. В начале 1962 года ею
Рис. 5. В. Апгар — автор метода оценки состояния новорожденных (1953 г.)
было начато проведение исследований в госпиталях по всей территории Соединенных Штатов, а также в Виннипеге (Канада) и в Хельсинки (Финляндия), что привело к распространению методики определения состояния новорожденного по всему миру. Новый метод получил название «оценка по шкале Апгар». Педиатр Джозеф Баттерфилд предложил использовать фамилию АПГАР как мнемоническую формулу, понятную для англоязычных стран (A — appearance, P — pulse, G — grimace, A — activity, R — respiratory effort). Позднее Апгар написала письмо Баттерфилду, в котором выражала свою признательность за подобную находчивость. Она даже и не мечтала о том, чтобы вспоминали ее имя, когда проводят подобную процедуру в родильном зале, тем не менее благодаря коллегам, фамилия Апгар получила известность во всем мире [6].
Вирджиния Апгар вначале предлагала оценивать состояние младенца лишь на первой минуте для решения вопроса о необходимости проведения реанимационных мероприятий. В дальнейшем по результатам исследований в других медицинских центрах ее методику стали применять повторно — для характеристики ответа новорожденного на эти мероприятия, что в итоге привело к созданию нового стандарта — оценке на первой и пятой минутах после рождения [4]. Сегодня персонал родильных отделений во всем мире использует именно такую методику.
Здоровые дети при рождении оцениваются в 8-10 баллов по шкале Апгар. При средней сте-
пени тяжести асфиксии оценка на 1-й минуте составляет 4-6 баллов и к 5-й минуте достигает 6-7 баллов; имеются клинические признаки II стадии шока. Среднетяжелую асфиксию констатируют в том случае, когда нормальное дыхание не устанавливается в течение 1 минуты после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в минуту. Мышечный тонус незначительный, реакция на раздражение слабая. Отмечается умеренно выраженный синдром угнетения ЦНС: снижение спонтанной двигательной активности, угнетение рефлексов, крик малоэмоциональный. Кожный покров цианотичный, но при дополнительной оксигенации быстро розовеет, хотя может сохраняться акроцианоз. При аускультации выявляют тахикардию, приглушение тонов сердца; ослабленное дыхание. Новорожденным требуется проведение инфузионной терапии в сочетании с инотропами. После проведения адекватной терапии состояние детей, перенесших острую среднетяжелую гипоксию, быстро улучшается и становится удовлетворительным к концу раннего неонатального периода.
Тяжелую асфиксию диагностируют у новорожденного, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 минуту. Спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр, мышечный тонус обычно отсутствуют. Физиологические рефлексы угнетены. Цвет кожного покрова цианотично-бледный или бледный и медленно восстанавливается при активной оксигенации. Тоны сердца приглушены, пульс менее 100 ударов в минуту. Дыхание отсутствует или резко затруднено. Указанные клинические признаки полиорганного поражения (шока II или III стадии) требуют использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980 г.) как АВС-реанимация, где: А — airway — освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; В — breath — дыхание, обеспечение вентиляции; С — circulation — восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Проводится инфузионная терапия на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты [2].
В настоящее время установлено, что низкая оценка новорожденного по Апгар через 1 минуту после рождения не всегда является синонимом асфиксии, так как она может быть проявлением кардиореспираторной депрессии. Этот синдром характеризуется наличием при рождении выраженного угнетения ЦНС, включая снижение мышечного тонуса, гиповентиляцию, брадикардию, но при отсутствии в крови гипоксемии, гиперкап-нии, выраженного ацидоза. При этом у новорожденного могут выявляться несколько симптомов
угнетения жизнедеятельности. Причиной кардио-респираторной депрессии могут быть лекарства, полученные интранатально от матери (анестетики, антидепрессанты, магния сульфат, адренобло-каторы и др.); родовые травмы (внутричерепные кровоизлияния при быстрых родах и оперативном родоразрешении); постгеморрагический шок вследствие преждевременной отслойки плаценты, разрыва сосуда пуповины; экстрагенитальные заболевания матери (болезни сердца, легких, эндокринных органов); не установленные причины. При оценке по шкале Апгар через 1 минуту такие дети имеют 4-6 баллов, но через 5 минут она достигает 7 баллов и выше. Именно у таких детей прежде диагностировали легкую или среднетя-желую асфиксию и назначали совершенно им ненужную инфузионную и фармакотерапию [2].
Создание метода стало главным научным достижением Вирджинии Апгар. Она говорила: «после целых десяти месяцев наблюдения за матерью, необходимо хотя бы минуту уделить ребенку» [5]. Дж. Баттерфилд писал, что каждый ребенок, появляясь на свет, оценивается глазами Вирджинии Апгар. Вирджиния Апгар «продемонстрировала всему миру... единение в одном лице знаний по смежным областям медицины (акушерство, анестезиология, неонатология) с высокой культурой и целеустремленностью» [1]. Ее избрали «почетным членом не только Американской ассоциации акушеров, но также анестезиологов и педиатров. При этом В. Апгар, чье имя известно всему миру благодаря ее шкале, сама же была резким критиком метода. Главным недостатком своей шкалы она считала отсутствие объективных критериев за исключением одного (частоты сердечных сокращений), а остальные — цвет кожного покрова, возбудимость, мышечный тонус, характер дыхания — субъективны» [1]. Она «страстно увлекалась рыбалкой и летала за штурвалом собственной авиетки в самые разные места — от горных речек Шотландии до Кораллового рифа в Океании. Она коллекционировала марки» [1].
Скончалась Вирджиния Апгар во сне 7 августа 1974 года в возрасте 65 лет. Одним из свидетельств общественного признания вклада В. Апгар в развитие науки стал выпуск в 1994 году мемориальной марки с ее изображением в Большой американской серии марок.
Литература
1. ЗильберА. П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. — Петрозаводск, 1997.
2. Основы перинатологии: учебник / ред. Н. П. Шабалов, Ю. В. Цвелев. — М.: МЕД пресс-информ, 2002.
3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х т. Т. 1/ гл. ред. Б. В. Петровский. — М.: Советская энциклопедия, 1982. — С. 74-75.
4. Apgar V., Beck J. Is My Baby All Right?: A Guide to Birth Defects. — New York: Trident Press, 1972.
5. Calmes S. H. Virginia Apgar: a woman physician's career in a developing specialty // J. of the American Medical Women's Association. — 1984. — Vol. 39, N 6 p.p. 184-188.
6. Diamonstein B. Open secrets: ninety-four women in touch with our time. — New York: Viking Press, 1972.
Статья представлена Э. К. Айламазяном, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
VIRGINIA APGAR, 1909-1974. DEDICATED TO 100-TH ANNIVERSARY.
Tsvelyov Y. V., Ivanov A. S.
■ Summary: This article is about life and work of remarkable American anesthesiologist Virginia Apgar (1909-1974), about her considerable benefit to neonatology: the uniform method of observation and evaluation of a newborn infant — "the APGAR Score".
■ Key words: the history of medicine; obstetrics; anesthesiology and neonatology.
■ Адреса авторов для переписки-
Цвелев Юрий Владимирович — академик Российской академии естественных наук, д. м. н., профессор.
Кафедра акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 лит. В. E-mail: rdwma@deti-spb.ru
Иванов Александр Сергеевич — врач акушер-гинеколог. Клиника акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 лит. В. E-mail: rdwma@deti-spb.ru
Tsvelyov Yuriy Vladimirovich — member of RANS, MD, PhD, professor. Obstetrics and Gynecology department of Medical-Military Academy named after S. M. Kirov.
194044 Russia, St. Petersburg, Ak. Lebedeva st., 6 lit. B. E-mail: rdwma@deti-spb.ru
Ivanov Alexander Sergeevich — MD.
Obstetrics and Gynecology department of Military-Medical Academy named after S. M. Kirov.
194044 Russia, St. Petersburg, Ak. Lebedeva st., 6 lit. B. E-mail: rdwma@deti-spb.ru
