CC BY
133
УДК 616-079.7
Д.В. Горшков, Д.В. Новосельцев, Н.А. Петрова
ПОИСК КРИТЕРИЕВ ДИАГНОСТИКИ АСФИКСИИ В РОДАХ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С КРАЙНЕ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
ФГБУ "Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова"МинздраваРоссии, Санкт-Петербург, dmitrij gors21 @yandex.ru
Abstract.
D. V. Gorshkov, D. V. Novoseltsev, N. A. Petrova Perinatal asphyxia in preterm infants with ELBW, diagnostic criteria search.
Perinatal asphyxia and extreme prematurity are the 2 complications of pregnancy that most frequently necessitate complex resuscitation by skilled personnel. Nearly one half of newborn deaths (many of which involve extremely premature infants) occur during the first 24 hours after birth. Many of these early deaths also have a component of asphyxia or respiratory depression as an etiology. Previously, the main diagnostic criterion of asphyxia was to assess the Apgar score. But the preterm infant with no evidence of asphyxia may receive a low score only because of immaturity. For the surviving infants, effective new diagnostic criteria and management of asphyxia in the first few minutes of life may influence long-term outcome of preterm infants, including ELBW. Keywords: perinatal asphyxia, diagnostic criteria, the Ap-gar score, preterm infants with ELBW, Clinical Risk Index for Babies.
Аннотация.
Перинатальная асфиксия у новорожденных и крайняя степень недоношенности занимают два ведущих места среди осложнений беременности, которые требуют проведения сложного комплекса реанимационных мероприятий квалифицированным персоналом. Почти половина случаев ранней неонаталь-ной смертности (большинство из которых крайне незрелые недоношенные дети) приходится на первые сутки жизни после рождения. Долгое время главным диагностическим критерием асфиксии оставалась оценка по шкале Апгар. Но недоношенный ребенок без признаков асфиксии может получить низкую оценку только из-за своей морфо-функциональной незрелости. Объективная оценка
тяжести асфиксии и выбор эффективной тактики ведения недоношенных детей, в частности с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), во многом определяют долгосрочный исход/прогноз в отношении жизни и здоровья ребенка. Ключевые слова: перинатальная асфиксия, диагностические критерии, шкала Апгар, недоношенные новорожденные с ЭНМТ, Индекс клинического риска для детей.
Актуальность. По данным экспертов ВОЗ, первое место в структуре перинатальной смертности принадлежит внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, которые составляют около 48%. Частота перинатальной асфиксии у недоношенных детей составляет 30%, а летальность при асфиксии достигает 0.30.4% [1]. Воздействие гипоксии, как правило, реализуется на патологически измененном фоне, к которому относится морфо-функциональная незрелость, и часто влияет на течение основного заболевания, являясь пусковым звеном развития полиорганной недостаточности [2]. У 1,0-1,5% родившихся детей, по данным зарубежных и отечественных авторов, которые перенесли асфиксию плода средней или тяжелой степени с развитием в последующем гипоксически-ишемических поражений органов, в частности - энцефалопатии, данное состояние ведет в дальнейшем к инвалидизации [3;4;5]. Так, в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют 20,6%, при этом в 70-80% случаев они обусловлены перинатальными факторами [6;7]. Несмотря на улучшение акушерской помощи, гипоксия плода и асфиксия новорождённого остаются одной из наиболее важных проблем неонатологии [8;9].
Цель исследования:определение основных критериев диагностики асфиксии, повышение качества диагностики и прогнозирования исходов асфиксии у недоношенных новорожденных с ЭНМТ, поступающих в ОРИТ в раннем неонатальном периоде.
Пациенты и методы исследования: 29 недоношенных новорождённых детей с ЭНМТ, поступивших в 2015 году в отделение реанимации для новоро-жденных.Проведен ретроспективный анализ выписных эпикризов, карт развития новорожденного и историй болезней за 2015 г. Все новорожденные имели срок гестации от 22 до 26 6/7 недель (срок беременности из расчета по последней менструации) и ЭНМТ при рождении. Исключены новорожденные с врожденными аномалиями развития и весом при рождении менее 1 перцентиля или более 99 перцентиля для гестационного возраста, согласно опубликованным
нормам, а так же новорожденные без оценки по Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.
Группы пациентов:
1 группа - недоношенные новорожденные с ЭНМТ, которым был выставлен клинический диагноз «Асфиксия при рождении» в структуре основного, сопутствующего или фонового заболевания без разделения по степени тяжести;
2 группа - недоношенные новорожденные с ЭНМТ, которым не был выставлен диагноз «Асфиксия при рождении» в течение первых 72 часов жизни.
Оценивается отношение между баллами по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте, критериями шкалы CRIB (максимальный дефицит оснований в первые 12 часов жизни, наименьший и наивысший показатель FiO2, необходимый для поддержания нормальной сатурации 88-95%, масса тела при рождении и геста-ционный возраст) и дополнительными критериями (артериальная гипотензия, лактат>6 ммоль/л, грубые неврологические нарушения)с постановкой диагноза «Асфиксия при рождении» и уровнем ранней неонатальной смертности в группе недоношенных детей с ЭНМТ при рождении.
Результаты. Из 29 недоношенных новорожденных с ЭНМТ, поступивших в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для детей в 2015 году, диагноз «Асфиксия при рождении» был выставлен 19 (65,5%).
Как видно из таблицы 1, в группе недоношенных новорожденных с ЭНМТ, имевших диагноз «Асфиксия при рождении», чаще в течение первых минут жизни дети имели оценку по Апгар 0-3 балла, вес при рождении менее 700г - 13 (68,4%), в первые 12 часов жизни у этих детей выше потребность в кислороде - 6 (31,6%). Развитие ВЖК 2-3 степени в первые 3 суток жизни более характерно для детей, перенесших асфиксию - 7 (36,8%).
Такие критерии, как артериальная гипотензия и необходимость в проведении инотропной терапии, гиперлактатемия, срок гестации менее 24 недельи уровень дефицита основанийв первые 12 часов жизни, не показали своей достоверной диагностической значимости.
Обсуждение. В отечественной практике основным критерием постановки диагноза остается оценка по шкале Апгар, представленная в 1952 году эта шкала долгое время оставалась основным методом диагностики асфиксии и оценки тяжести состояния новорожденного [10].В 1986 году, на основании обширных катамнестических исследований, была показана несостоятельность оценки по
шкале Апгар как единственного критерия асфиксии, а в 2014 году Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов показали, что оценка по шкале Апгар через одну и пять минут после рождения плохо коррелируют как с причиной, так и прогнозом асфиксии.
Таблица 1
Распределение диагностических критериев в исследуемой группе детей
Общее число Асфиксия Асфиксии
детей есть нет
Число % Число % Число %
19,0 100,0 10,0 100,
Всего 29,0 100,0 0
Оценка по Апгар 0-3 балла на 1
минуте 12,0 41,4 8,0 42,1 4,0 40,0
Оценка по Апгар 0-3 балла на 5
минуте 2,0 6,9 2,0 10,5 0,0 0,0
Вес менее 700г при рождении 15,0 51,7 13,0 68,4 2,0 20,0
Срок гестации менее 24 недель
при рождении 5,0 17,2 4,0 21,1 1,0 10,0
SBE менее -10 ммоль/л в первые
12 ч жизни 6,0 20,7 5,0 26,3 1,0 10,0
БЮ2 0,91-1,0 в первые 12 ч жизни 6,0 20,7 6,0 31,6 0,0 0,0
Лактат более 6 ммоль/л в первые
12 ч жизни 11,0 37,9 6,0 31,6 4,0 40,0
Инотропы (Дофамин более 5
мкг/кг/мин) 6,0 20,7 4,0 21,1 2,0 20,0
ВЖК 2-3 степени (1-3 сутки жиз-
ни) 9,0 31,0 7,0 36,8 2,0 20,0
Оценка по Апгар не может использоваться как показание для начала реанимационных мероприятий,«здоровый» недоношенный ребенок без признаков асфиксии может получить низкую оценку только из-за морфо-функциональной незрелости [11-13]. Оценка по Апгар зависит от срока беременности: чем меньше гестационный возраст новорожденного, тем более низкие оценки Апгар [12].
В то же время, персистирование оценки по Апгар 0-3 балла более 5 мин-
коррелирует с уровнем неонатальной смертности в больших популяциях. Шкала Апгар является полезным инструментом для общения между специалистами перинатальный медицины и для проведения демографических исследований, практичным и удобным способом отчетности и оценивания физиологического статуса новорожденного сразу же после рождения, а также для оценки эффективности реанимационных мероприятий в случаях, когда потребовалось их проведение [12;13].
В нашем исследовании 12 (41,4%) из 29 недоношенных новорожденных с ЭНМТ имели оценку по шкале Апгар на 1й мин <3 баллов, из этих 12 у 8 детей (66,7%) выставлен диагноз «Асфиксия при рождении», 2 (6,9%) недоношенных новорожденных с ЭНМТ имели оценку по шкале Апгар на 5й мин. <3 баллов, обоим был выставлен диагноз «Асфиксия при рождении».Поэтому оценка по шкале Апгар остается диагностически значимым критерием, но не является абсолютно достоверным. Персистирование низкой оценки по Апгар 0-3 балла более 1 мин наиболее достоверно коррелирует с постановкой диагноза «Асфиксия при рождении».
В международной классификации болезней Х пересмотра оценка по Ап-гар не является главным диагностическим критерием асфиксии новорожденных [14;15]. Согласно решению Американской академии педиатрии с 1994 г и по настоящее время критериями тяжёлой асфиксии при рождении принято считать:
• Глубокий метаболический или смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в крови пуповинной артерии;
• Персистирование оценки по Апгар 0-3 балла более 5 мин;
• Доказанные полиорганные поражения: сердечно-сосудистые, легочные, почечные, желудочно-кишечные, гематологические [16].
В настоящее время проведено много различных исследований, показавших отсутствие корреляции рН крови и оценки по Апгар, как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Оценка по Апгар не коррелирует не только с выраженностью ацидоза при рождении [17], но и другими возможными метаболическими нарушениями (гипогликемия, гипокальциемия, гиперам-мониемия и др.), характером асфиксии (острая или развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии) и не позволяет дифференцировать терапию [18;19]. Низкая оценка по Апгар через 1 минуту не синоним асфиксии, так как она может быть следствием кардиореспираторной депрессии при рождении, не
связанной с гипоксией, что не сказывается на характере и времени реанимационных мероприятий при рождении.
Дополнительными критериями тяжелой асфиксии , согласно ряду исследований, (вне зависимости от количества баллов по шкале Апгар) предлагают считать наличие:
- тяжелого ацидоза (рН менее 7,0);
- артериальной гипотензии (АД среднее менее 30 мм.рт. ст. для крайне незрелых недоношенных);
- поражение ЦНС (кома, судороги);
- повышение уровня лактата более 6.0 ммоль/л [16].
Однако диагностическая и прогностическая значимость дополнительных критериев пока не подкреплена доказательной базой.
В нашем исследовании при анализе дополнительных критериевв группе недоношенных новорожденных с ЭНМТ, имевших диагноз «Асфиксия при рождении», достоверно чаще отмечается развитие ВЖК 2-3 степени в первые 3 суток в качестве проявления тяжелого поражения ЦНС у детей, перенесших асфиксию - 7 (36,8%).Такие критерии, как артериальная гипотензия и необходимость в проведении инотропной терапиии возрастание уровня лактата в венозной крови в течение первых 12 часов жизни у этих детейне показали своей достоверной диагностической значимости.
В мировой практике для оценки состояния недоношенных новорожденных при рождении используется шкала CRIB (QinicalRisklndexforBabies - индекс клинического риска для детей раннего возраста). Шкала CRIB позволяет объективно оценить тяжесть состояния недоношенных детей, в частности с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), что помогает во многом определить долгосрочный исход/прогноз в отношении жизни и здоровья ребенка [20].
CRIB оценивает шесть параметров: вес при рождении, гестационный возраст, наивысший и наименьший показатель FiO2 (необходимый для поддержания нормальной сатурации 88-95%), наихудший BE, наличие врожденных пороков. Данные для внесения в шкалу собираются в течение первых 12 часов жизни новорожденного. Оценка каждого из параметров производится в баллах, чем больше сумма баллов, тем выше вероятность летального исхода.
При оценке критериев щкалыСШВв группе недоношенных новорожденных с ЭНМТ, имевших диагноз «Асфиксия при рождении», достоверно чаще
дети имели вес при рождении менее 700 г - 13 (68,4%), в первые 12 часов жизни у этих детей выше потребность в кислороде - 6 (31,6%) (если рассматривать, как проявление полиорганной недостаточности, то возможно сопоставление с современными критериями тяжелой асфиксии), уровень дефицита оснований менее -10ммоль/л в первые 12 часов жизни в венозной пробе - 5 (26,3%). Срок гестации не показал свою достоверную диагностическую значимость.
CRIB, как и остальные методы, имеет определенные ограничения, так как была разработана более десяти лет назад, до начала широкого применения сур-фактанта и антенатального применения стероидов, когда смертность новорожденных была значительно выше. CRIB применима лишь для детей с очень низкой массой тела при рождении (<1500г). Преимущества этой шкалы в том, что она очень проста в употреблении и данные, которые для нее необходимы, доступны и могут быть получены почти в каждом ОРИТ.
Анализ литературных и собственных данных показал, что применение одного метода для оценки состояния как доношенных, так и недоношенных новорожденных не позволяет однозначно подтвердить или исключить перенесенную асфиксию и прогнозировать исходы. Для объективизации степени тяжести состояния, требований к лечению, оценки эффективности терапии и прогноза для жизни недоношенного новорожденного с ЭНМТ необходима совокупная ургентная клинико-метаболическая оценка, которая должна производиться по возможности быстро, начинаться в родильном зале, продолжаться в ходе проведения первичной' реанимации, максимально полно и адекватно отражать состояние пациента и служить четким основанием для выбора лечебной тактики.
Выводы. В постановке диагноза «Асфиксия при рождении»у недоношенных новорожденных оценка по шкале Апгар остается диагностически значимым критерием, но не является абсолютно достоверным и единственным критерием. Среди дополнительных критериев, незначительно уступающих по значимости шкале Апгар, можно выделить тяжелые неврологические нарушения у недоношенных новорожденных в виде ВЖК II-III ст. в первые 72 часа жизни.
Шкала CRIB повышает качество и объективность оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных, в том числе с ЭНМТ. Такой критерий шкалы CRIB, как масса тела при рождении менее 700 грамм, с высокой достоверностью влияет на долгосрочный исход/прогноз в отношении жизни и здоровья крайне незрелого ребенка с диагнозом «Асфиксия при рождении». Такие критерии шкалы CRIB, как необходимость респираторной поддержки с макси-
мальным FiO2 0,9-1,0 и дефицит оснований (венозная проба) в первые часы жизни более -10 ммоль/л, могут быть сопоставимы с современными критериями диагностики перинатальной асфиксии и использованы в качестве дополнительных критериев у недоношенных новорожденных в условиях работы каждого ОРИТ.
Литература
1.Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в 2-х т. Т.1. 6-е издание. СПб.: «Гэотар-Медиа», 2016.
2. ShahP., RiphagenS., BeyeneJ. etal. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxialhypoxicishaemic encephalopathy. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal.Ed. 2004.
3.Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr. 1991; 118(5):778-782.
4. Kasdorf E, Laptook A, Azzopardi D, Jacobs S, Perlman JM. Improving infant outcome with a 10 min Apgar of 0. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;100(2):F102-F105
5. Lie KK, Graholt EK, Eskild A. Association of cerebral palsy with Apgar score in low and normal birthweight infants: population based cohort study. BMJ. 2010;341:c4990.
6. American College of Obstetrics and Gynecology, Task Force on Neonatal Encephalopathy, American Academy of Pediatrics.Neonatal Encephalopathy and Neurologic Outcome. 2nd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2014.
7. Баранов А.А., Ильин А.Г., Конова С.Р., Антонова Е.В. Пути повышения качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена. Вопросы современной педиатрии, 2009; 8 (4).
8. Баранов A.A. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности. Российский педиатрический журнал. 2005.
9. Володин Н. Н., Рогаткин С. О. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных//Фарматека. 2004. № 1 (80). С. 72-82.
10. Международнаяклассификацияболезней9-гопересмотра, 1975 г.
11. HegyiT, CarboneT, AnwarM, etal. The Apgar score and its components in the preterm infant.Pediatrics. 1998;101(1 pt 1):77-81.
12. Ehrenstein V. Association of Apgar scores with death and neurologic disability. ClinEpidemiol. 2009;1:45-53.
13. Moster D, Lie RT, Irgens LM, Bjerkedal T, Markestad T. The association of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: a population-based study in term infants. J Pediatr. 2001;138(6): 798-803.
14. Papile LA. The Apgar score in the 21st century.N Engl J Med. 2001;344(7): 519-520.
15.Международнаяклассификацияболезней10-гопересмотра, 1989 г.
16. American Academy of Pediatrics and American Heart Associa-tion.Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2011.
УДК 616.127-005.8
Дроганова А. С., Шишкин А. Н., Бекарова А. Р.
ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ13
Санкт-Петербургский государственный университет, adroganova@yandex. ru
Сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), по-прежнему, являются ведущей причиной смертности населения в развитых странах. В последние годы внимание интернистов привлекает проблема метаболического синдрома (МС), который включает в себя основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Выявление показателей, влияющих на прогноз ИБС, особенно острых форм, позволит выделить пациентов, находящихся в группе риска развития неблагоприятного исхода.
В исследование было включено 153 человека, впервые госпитализированных с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС). Все пациенты были разделены на 4 группы (женщины и мужчины с наличием и отсутствием МС). Средний возраст женщин без МС был 64,9±11,8 лет, с МС-67±9,3 лет. Средний возраст мужчин без МС составил 59,2±10,3 лет, с МС- 56±7,2 лет. Мужчины,
13Droganova A. S., Shishkin A. N., Bekarova A. R. Prognosis of acute coronary syndrome patients with metabolic disorders.
