CC BY
186
УДК 616-053.31
DOI 10.23648/UMBJ.2017.28.8743
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ И АБИЛИТАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Г.М. Абдуллаева, Ш.К. Батырханов
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,
г. Алматы, Казахстан
e-mail: shayhslam@mail.ru
Цель работы - изучить особенности катамнеза детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и динамическое наблюдение за состоянием здоровья 82 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 27 до 34 нед.
Результаты. Установлено, что беременность и роды у всех матерей исследуемой группы недоношенных детей протекали с осложнениями. В асфиксии родилось 84,15 % детей, поэтому в клинике доминировали симптомы поражения ЦНС, обусловленные как инфекционной, так и неинфекционной патологией. Причинами частой инвалидизации определены осложнения основного заболевания в 20,73 % случаев (смешанная гидроцефалия, кисты в перивентрикулярной области (кистозная форма ПВЛ), бронхолегочная дисплазия). Анализ структуры инвалидности детей исследуемой группы показал, что выход на инвалидность выше в группе детей с экстремально низкой массой тела и гестационным возрастом 27-30 нед. - до 45 %. Отмечено, что 34,15 % детей исследуемой группы в течение двух лет не получали специализированную помощь и неврологическую реабилитацию. Рост детской инвалидности среди выхоженных недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела диктует необходимость комплексного подхода к проблеме диагностики и ранней коррекционной помощи с опорой на медико-психолого-педагогическую работу с проблемным ребенком. Подчеркивается необходимость создания на государственном уровне регистра недоношенных детей для единой стандартизированной системы диагностики, терапии и абилитации.
Ключевые слова: недоношенный, выхаживание, катамнез, абилитация.
Введение. Период от рождения до двухлетнего возраста является очень важным в жизни ребенка, и от того, насколько успешным будет становление функций ребенка в этом возрасте, во многом зависит, как он будет адаптирован в коллективе сверстников, сможет ли он учиться в школе, приобретать профессиональные навыки. Раннее детство -время интенсивного двигательного, умственного, социально-эмоционального развития, формирования зрения, слуха, речи, навыков самообслуживания [1, 2]. Однако это и самый ранимый период. Сочетанная перинатальная патология, включающая поражения ЦНС, внутриутробную инфекцию, аномалию развития, является основной причиной не только детской инвалидности, но и пограничных расстройств. На ребенка значительное влияние оказывают биологические факторы риска
(недоношенность, низкая масса при рождении, заболевания наследственного и врожденного характера), хронические болезни, социальное окружение, наличие или отсутствие родительского воспитания [3, 4]. Поэтому те или иные отклонения в развитии могут быть следствием неблагополучия со здоровьем и/или условий воспитания [5].
В настоящее время большой проблемой для здравоохранения Казахстана являются недоношенные дети с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении. В связи с внедрением в практику современных технологий экстракорпорального оплодотворения, пролонгирования патологической беременности, первичной реанимации и интенсивной терапии больных новорожденных, в т.ч. и недоношенных, увеличилось число тяжело пострадавших внут-
риутробно детей и, соответственно, приобрели особую медико-социальную значимость проблемы их отдаленного развития и социализации. После реанимации и интенсивной терапии, проведенной в периоде новорож-денности, эти младенцы попадают в группу риска по различным тяжелым хроническим заболеваниям (бронхолегочная дисплазия, лейкомаляция, ретинопатия недоношенных), нередко приводящим к инвалидности. Недоношенные дети, перенесшие интенсивную терапию и реанимацию в неонатальном периоде, имеют ряд особенностей развития на первом году жизни, которые необходимо учитывать при планировании дальнейшей реабилитации [3, 6-8]. Однако в настоящее время существует значительный разрыв между высокими технологиями выхаживания недоношенных детей в специализированных стационарах и последующим наблюдением, абилитацией и реабилитацией их в амбула-торно-поликлинической сети [9, 10]. Отсутствие преемственности, единого научно обоснованного подхода к ведению таких пациентов зачастую приводит к назначению диаметрально противоположных схем лечения и реабилитации [1, 6, 7]. Недоношенные дети, анамнез которых отягощен перинатальной церебральной патологией, составляют основную группу риска по развитию ранней детской инвалидности, нарушению психомоторного развития, приводящему в дальнейшем к социальной дезадаптации [1, 5 ,10]. Необходимо проводить катамнестическое наблюдение с целью изучения отдаленных последствий у данной группы детей и повышения качества оказания медицинской помощи младенцам с низкой и экстремально низкой массой тела в периоде новорожденности и в первые годы жизни.
Цель исследования. Изучение особенностей катамнеза детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и динамическое наблюдение за состоянием здоровья 82 недоношенных новорожденных, находившихся на лечении в отделении неврологии раннего возраста (зав. отделением - Г.К. Худайбердиева) Детской городской
клинической больницы № 2 г. Алматы в 2013-2014 гг. Согласно протоколам обследования проводились следующие диагностические мероприятия:
- сбор данных анамнеза (анализ течения беременности и родов у матери, акушер-ско-гинекологического анамнеза и соматического здоровья матери, оценка периода адаптации новорожденного);
- клиническое обследование органов и систем;
- стандартные лабораторные анализы (общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин общий, прямой и непрямой, общий белок, электролиты и мочевина));
- применение инструментальных методов исследования (НСГ, ЭЭГ);
- использование методов диагностики внутриутробных инфекций (метод поли-меразной цепной реакции, иммунофер-ментный анализ крови на внутриутробные инфекции с определением концентрации IgG и ^М);
- люмбальная пункция с последующим исследованием спинномозговой жидкости (определение клеточного состава и его соотношения, реакции Панди и количества белка, концентрации глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости);
- осмотр специалистами (неврологом, педиатром, инфекционистом и окулистом). Сбор катамнеза обследованных детей
был осуществлен в 2014-2015 гг. на основании изучения амбулаторных карт ф. 112/у. Статистический анализ результатов исследования был произведен с использованием аналитического пакета Statistika 6.0.
Результаты и обсуждение. Под нашим наблюдением находились 82 новорожденных с гестационным возрастом от 27 до 34 нед., массой тела от 822 до 1466 г при рождении. Антропометрические показатели детей исследуемой группы представлены в табл. 1. Дети переводились из родовспомогательных учреждений и отделений патологии новорожденных ДГКБ № 1 г. Алматы на 20-25-й (21,97±2,30) день жизни, длительность лечения варьировала от 46 до 60 (56,36±1,10) дней.
Таблица 1
Антропометрические показатели детей исследуемой группы
Показатель Срок гестации, нед.
27-31 (п=21) 31-34 (п=61)
Масса при рождении, г 1155,625±40,830 1333,72±62,35
Длина при рождении, см 36,25±0,96 40,043±0,699
Окружность головы, см 25,375±0,380 27,390±0,319
Окружность груди, см 23,50±0,73 25,043±0,460
Анализ антенатального развития обследованных детей показал, что у всех матерей имело место осложненное течение беременности и родов. Наиболее часто встречались фе-топлацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода — 46 (56,1 %), острые респираторные инфекции — 25 (30,5 %), угроза прерывания беременности — 24 (29,27 %), гестозы — 19 (23,17 %), инфекции, передающиеся половым путем, — 12 (14,63 %), пиелонефрит — 10 (12,2 %), многоводие - 9 (10,98 %).
Десять детей (12,2 %) были рождены в результате применения технологий экстракорпорального оплодотворения, 7 (8,54 %) — при многоплодной беременности. 36 (43,9 %) детей извлечены путем планового и экстренного кесарева сечения в тяжелом состоянии. Оценка по шкале Апгар при рождении составляла на первой минуте от 2 до 8 баллов (5,5±1,4). В асфиксии родились 69 детей
(84,15 %). Реанимационные мероприятия проводились в соответствии с клиническими протоколами МЗ Республики Казахстан. На ИВЛ находилось 64 ребенка (78,05 %), эн-дотрахеальное введение сурфактанта проведено 78 детям (95,12 %), продолжительность ИВЛ в среднем составила 18 дней (15,3±2,9).
В отделении неврологии раннего возраста ДГКБ № 2 на основании обследования и лечения детям были выставлены следующие клинические диагнозы (табл. 2): инфекция, специфичная для перинатального периода, -30,49 % случаев, церебральное нетравматическое кровоизлияние - 28,05 %, респираторный дистресс-синдром с исходом в двустороннюю пневмонию - 21,95 %, энцефалопатии смешанного генеза - 8,54 %, множественные врожденные пороки развития ЦНС -7,32 %, токсическое поражение ЦНС -7,32 %, микроцефалия - 2,44 %.
Таблица 2
Структура заболеваемости детей исследуемой группы
Диагноз (основной) Срок гестации, нед. Всего
27-31 (п=21) 31-34 (п=61) 27-34 (п=82)
Инфекция, специфичная для перинатального периода 11 (52,38 %) 14 (22,95 %) 25 (30,49 %)
Церебральное нетравматическое кровоизлияние 5 (23,81 %) 18 (29,51 %) 23 (28,05 %)
Респираторный дистресс-синдром с исходом в двустороннюю пневмонию 3 (14,3 %) 15 (24,59 %) 18 (21,95 %)
Множественные врожденные пороки развития ЦНС 2 (9,52 %) 4 (6,56 %) 6 (7,32 %)
Поражение плода и новорожденного вследствие потребления алкоголя и никотина матерью - 6 (9,84 %) 6 (7,32 %)
Энцефалопатия новорожденного 2 (9,52 %) 5 (8,2 %) 7 (8,54 %)
Микроцефалия - 2 (3,28 %) 2 (2,44 %)
Необходимо указать, что у большинства пациентов наблюдалась сочетанная патология. Так, основная патология осложнилась анемией недоношенных в 72 (87,8 %) случаях, ретинопатией недоношенных 1-11 степени -в 58 (70,73 %), рахитом - в 37 (45,12 %), брон-холегочной дисплазией - в 12 (14,63 %), паховыми и пупочными грыжами - в 12 (14,63 %). Осложнения основного заболевания и сопутствующая патология ухудшили общее состояние детей, оказали негативное влияние на длительность лечения и прогноз.
При оценке неврологического статуса у большинства недоношенных детей доминировал синдром угнетения ЦНС - 56 (68,3 %) случаев. Диагностированы также синдром гипервозбудимости - у 17 (20,73 %) пациентов, гипертензионно-гидроцефальный синдром - у 11 (13,41 %), судорожный синдром -у 10 (12,2 %), формирование кист в перивен-трикулярной и вентрикулярной областях -у 7 (8,54 %). У 9 (10,98 %) обследованных детей наблюдалось сочетание синдромов.
При проведении нейросонографии у 72 детей (87,8 %) выявлены структурные изменения в перивентрикулярной зоне, желудочковой системе мозга и белом веществе: внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) I степени - у 10 (12,2 %), ВЖК II степени -у 19 (23,17 %), ВЖК III степени - у 33 (40,24 %), ВЖК IV степени - у 10 (12,2 %) пациентов. У 10 (12,2 %) из обследованных детей поражение носило двухсторонний характер, у 14 (17,07 %) чел. наблюдалось сочетание нарушения структуры ткани головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), перивентрикулярные кисты и др.) и геморрагических поражений (ВЖК) различной степени. Так, перивентрикулярные кисты выявлены у 9 (10,98 %) чел., ПВЛ - у 7 (8,54 %), порэнцефалия - у 6 (7,32 %). Средняя длительность лечения детей данной группы составила 26±4 койко-дня.
Таким образом, в результате проведения клинического обследования выявлено, что беременность и роды у всех матерей исследуемой группы детей протекали с осложнениями. В асфиксии родились 84,15 % детей, поэтому в клинике доминировали симптомы поражения ЦНС, обусловленные как инфек-
ционной, так и неинфекционной патологией. Осложнения основного заболевания, такие как смешанная гидроцефалия, кисты в пери-вентрикулярной области (87,8 %), бронхоле-гочная дисплазия (14,63 %), а также сопутствующая патология ухудшили общее состояние детей и их неврологический прогноз. Причины столь частой инвалидизации при массивных ВЖК заключаются в ишемиче-ском повреждении перивентрикулярной ткани стенками резко расширенного желудочка с развитием отека мозговой ткани, внутричерепной гипертензии. С другой стороны, длительно сохраняющаяся постгеморрагическая вентрикуломегалия пролонгирует дальнейшую ишемизацию паренхимы головного мозга. По данным Г.В. Яцык, решение этих проблем связано не только с предотвращением или смягчением перинатальных поражений ЦНС (первичная профилактика), но и с адекватной медико-педагогической коррекцией функциональных дефектов, в т.ч. первично-психической деятельности у пострадавших детей (вторичная профилактика) [1]. Последнее приобретает особую важность в связи с расшифровкой тонких патологических механизмов поражения нервных клеток при перинатальной гипоксии и ишемии (представление об апоптозе, т.е. постепенной, отсроченной во времени гибели нейронов, а также о значительных пластических возможностях детского организма). Таким образом, врач имеет в своем распоряжении так называемое терапевтическое окно для проведения реабилитации. По отношению к новорожденным и детям первых месяцев жизни считаем более точным термин «абилитация», т.е. не столько восстановление утраченных функций, сколько создание условий для адекватного возрастного формирования умений и навыков.
Учитывая доминирующее поражение ЦНС у детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, а также высокие затраты на выхаживание, большой интерес представляет их дальнейшее физическое и нервно-психическое развитие. В США и Европе детская инвалидность по выхоженным недоношенным детям с ОНМТ и ЭНМТ составляет от 20 до 30 % [1, 6].
Из 82 пациентов, находившихся в стационаре, нам удалось изучить двухлетний ка-
тамнез всего у 26 (31,71 %) детей с ОНМТ и ЭНМТ, выписанных из отделения неврологии раннего возраста ДКГБ № 2 в 2013-2014 гг. При анализе амбулаторных карт ф. 112/у, консультаций невролога, результатов лабораторных и инструментальных исследований установлено, что у 9 (34,62 %) из 26 детей с ОНМТ и ЭНМТ выявлены тяжелые органические поражения центральной нервной системы и органа слуха, т.е. эти дети на сегодняшний день являются инвалидами с диагнозами нейросенсорной тугоухости различных степеней. Причины нарушения слухового анализатора многофакторны. В первую очередь это морфофункциональная незрелость глубоко недоношенных в сочетании с ишемическими поражениями центральной нервной системы, акустической травмой, ги-пербилирубинемией.
Анализ структуры инвалидности детей исследуемой группы (п=26) показал, что выход на инвалидность выше в группе детей с ЭНМТ - 46,15 %. В группе с ОНМТ вышли на инвалидность 4 ребенка (15,38 %). Основной патологией в структуре инвалидности является ДЦП вследствие перенесенных в неонатальном периоде ВЖК и ПВЛ - 6 детей (23,08 %). Полученные данные согласуются с мировой литературой, в которой описываемая частота неблагоприятного неврологического исхода при тяжелых геморрагиях и ПВЛ у выживших детей составляет от 38 до 74 % [1, 6, 7].
У 1 ребенка (3,85 %) причиной выхода на инвалидность явилась бронхолегочная дис-плазия, этиологическими факторами которой являются поражение свободными радикалами кислорода, избыточно образующимися при реоксигенации в процессе реанимации и интенсивной терапии, и недостаточность анти-оксидантной системы детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении.
В двухлетнем возрасте на учете невролога состоит 13 детей исследуемой группы (50 %), имеют задержку темпов физического, психомоторного и речевого развития, 4 детей (15,38 %) - задержку речевого и моторного развития, 1 (3,8 %) - субклинический гипотиреоз. У половины детей отмечены низкие показатели нервно-психического и физиче-
ского развития в течение первого года жизни. Необходимо отметить, что если к концу первого года жизни показатели массы тела, длины и окружности головы находились в категориях «низких» и «очень низких» уровней при оценке сигмальным методом (средние параметры физических показателей в группе обследованных детей находились в пределах от -3,5 до -2), то уже к 2 годам 12 детей (46,15 %) не имели отклонений в неврологическом статусе или сняты с учета невролога. На первом году жизни консультативную поликлинику посетил каждый второй ребенок, неврологическую реабилитацию в стационаре на первом году жизни получили лишь 30,77 % из них.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что большинство детей (свыше 70 %) исследуемой группы после выписки из ДГКБ № 2 в течение двух лет не получало специализированную помощь и неврологическую реабилитацию. Специалистами перинатальной медицины поднимается вопрос не только о необходимости ранней диагностики тяжелых церебральных нарушений, но и о своевременном выявлении и психолого-педагогическом сопровождении таких детей. В настоящее время недоношенные дети находятся вне поля зрения психолого-медико-педагогических комиссий, так как наблюдаются в детских поликлиниках, где не предусмотрена соответствующая диагностика, а следовательно, и коррекционная помощь. Представленные данные свидетельствуют о необходимости создания на государственном уровне единой системы ранней диагностики и коррекции церебральных нарушений у недоношенных детей.
Выводы:
1. Глубокая гестационная незрелость в сочетании с интранатальной асфиксией и инфекционным компонентом определяют осложненное течение периода ранней адаптации. Развивающиеся дыхательные и гемоди-намические нарушения, гипоксемия, ацидоз становятся основными факторами риска тяжелых церебральных повреждений с неблагоприятным исходом.
2. Установлена прямая связь неблагоприятного соматического и неврологического ис-
хода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода.
3. Рост детской инвалидности среди выхоженных недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ диктует необходимость комплексного подхода к проблеме диагностики и ранней коррекционной помощи с опорой на медико-
психолого-педагогическую работу с проблемным ребенком.
4. Создание единого регистра недоношенных детей в Республике Казахстан позволит определить основные зоны ответственности и направление вмешательств в перинатальную службу.
Литература
1. Яцык Г.В., ред. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей. М.: Педиатр; 2012. 155.
2. Мокеева И.Г. Абилитация младенцев - путь к успешному развитию детей. URL: http://logoportal.ru/abilitatsiya-mladentsev/.html (дата обращения: 06.07.2017).
3. Валиулина А.Я., Ахмадеева Э.Н., Крывкина Н.Н. Проблемы и перспективы успешного выхаживания и реабилитации детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела. Вестник современной клинической медицины. 2013; 6 (1): 34-41.
4. Павлова Т.И., Арбатская О.Ю., Хайкина Е.Б. Новорожденные с экстремально низкой массой тела: отдаленные неврологические исходы. Сибирский медицинский журнал. 2011; 105 (6): 224-228.
5. Barclay L. Hyperglycemia in Extremely Preterm Infants Linked to Poor Outcomes CME. Pediatrics. 2010; 125: 584-591.
6. Щугарева Л.М., Любименко В.А., Крюков Е.Ю. Модернизация медицинской помощи новорожденным с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении с внутрижелудочко-выми кровоизлияниями тяжелой степени в условиях многопрофильного стационара (междисциплинарный подход). Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. 2011; 3: 149-155.
7. Баркун Г.К., Лысенко И.М., Журавлева Л.Н. Катамнез детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2013; 12 (2): 63-68.
8. ПальчикА.Б. Неврология недоношенных детей. М.: МЕД-Пресс-информ; 2010. 352.
9. Шмаков А.Н. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации). Новосибирск; 2007. 168.
10. Кулаков В.И. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006; 4: 8-11.
NEW OPPORTUNITIES IN NURSING AND HABILITATION OF PREMATURE NEWBORNS
G.M. Abdullaeva, Sh.K. Batyrkhanov
Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov, Almaty, Kazakhstan
e-mail: shayhslam@mail.ru
The purpose of the study is to analyze catamnesis characteristics in newborns with very low and extremely low birth weight.
Materials and Methods. The authors carried out a complex clinical and laboratory examination and dynamic observation of the health status in 82 premature newborns. Their gestational age was 27-34 weeks. Results. It was established that all the examined obstetric patients fell into a high-risk pregnancy and childbirth group. Asphyxia was observed in 84.15 % of newborns, so symptoms of CNS damage, caused by both infectious and non-infectious pathologies, dominated in their diagnosis. In 20.73 % of cases the causes of frequent disability were the prior disease complications (mixed hydrocephalus, periventricular
cysts (periventricular leukomalacia cysts), and bronchopulmonary dysplasia). Analysis of the newborn disability structure showed that the disability rate was higher in the group of children with extremely low body weight, whose gestational age was 27-30 weeks. Their disability rate was up to 45 %. It was observed, that 34.15 % of children from the study group didn't receive any specialized care and neurological rehabilitation for two years. The growth of children's disability in newborns with very low and extremely low birth weight emphasizes the need for a complex approach to the problem of diagnosis and early correctional health care. This work should be based on medical, psychological and pedagogical work with a troubled child. The authors also underline the necessity to create a register of premature newborns at the state level. It would contribute to a single standardized system of diagnosis, treatment and habilitation.
Keywords: premature newborns, nursing, catamnesis, habilitation.
References
1. Yatsyk G.V. Diagnostika i kompleksnaya reabilitatsiya perinatal'noy patologii novorozhdennykh detey [Diagnosis and complex rehabilitation of perinatal pathologies in newborns]. Moscow: Pediatr; 2012. 155 (in Russian).
2. Mokeeva I.G. Abilitatsiya mladentsev - put' k uspeshnomu razvitiyu detey [Habilitation of newborns as a way to successful development of children]. Available at: http://logoportal.ru/abilitatsiya-mladentsev/.html (accessed: 06.07.2017) (in Russian).
3. Valiulina A.Ya., Akhmadeeva E.N., Kryvkina N.N. Problemy i perspektivy uspeshnogo vykhazhi-vaniya i reabilitatsii detey, rodivshikhsya s nizkoy i ekstremal'no nizkoy massoy tela [Problems and prospects for successful nursing and rehabilitation of children with low and extremely low birth weight]. Vestniksovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2013; 6 (1): 34-41 (in Russian).
4. Pavlova T.I., Arbatskaya O.Yu., Khaykina E.B. Novorozhdennye s ekstremal'no nizkoy massoy tela: otdalennye nevrologicheskie iskhody [Newborns with extremely low birth weight: long-term neurological outcomes]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 105 (6): 224-228 (in Russian).
5. Barclay L. Hyperglycemia in Extremely Preterm Infants Linked to Poor Outcomes CME. Pediatrics. 2010; 125: 584-591.
6. Shchugareva L.M., Lyubimenko V.A., Kryukov E.Yu. Modernizatsiya meditsinskoy pomoshchi novo-rozhdennym s ekstremal'no nizkoy i ochen' nizkoy massoy tela pri rozhdenii s vnutrizheludochko-vymi krovoizliyaniyami tyazheloy stepeni v usloviyakh mnogoprofil'nogo statsionara (mezhdistsipli-narnyy podkhod) [Health care development to newborns with extremely low and very low birth weights, born with severe intraventricular hemorrhage in a general hospital (interdisciplinary approach)]. VestnikSankt-Peterburgskogo universiteta. Ser. 11. Meditsina. 2011; 3: 149-155 (in Rusian).
7. Barkun G.K., Lysenko I.M., Zhuravleva L.N. Katamnez detey s ochen' nizkoy i ekstremal'no nizkoy massoy tela pri rozhdenii [Catamnesis in newborns with very low and extremely low birth weights]. Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2013; 12 (2): 63-68 (in Russian).
8. Pal'chik A.B. Nevrologiya nedonoshennykh detey [Neurology of premature babies]. Moscow: MED-Press-inform; 2010. 352 (in Russian).
9. Shmakov A.N. Kriticheskie sostoyaniya novorozhdennykh (tekhnologiya distantsionnogo konsul'tiro-vaniya i evakuatsii) [Critical state of the newborns (methods of remote counseling and evacuation)]. Novosibirsk; 2007. 168 (in Russian).
10. Kulakov V.I. Problemy i perspektivy vykhazhivaniya detey s ekstremal'no nizkoy massoy tela na so-vremennom etape [Modern problems and perspectives of nursing children with extremely low birth weight]. Rossiyskiy vestnikperinatologii ipediatrii. 2006; 4: 8-11 (in Russian).
