CC BY
80
наследственном заболевании, при котором прена-тальная ультразвуковая и молекулярно-генетическая диагностика на ранних сроках беременности затруднена. При проведении современной ультразвуковой диагностики аппаратами экспертного класса летальные генетические и хромосомные аномалии должны диагностироваться с рекомендациями к прерыванию беременности.
Родителям ребенка были даны рекомендации о проведении молекулярно-генетического исследования на выявление дефектного гена при дальнейшем планировании беременности.
References (Литература)
1. Kozlova SI, Demikova NS, Semanova E, Blinnikova OE. Hereditary syndromes and medico-genetic consultation. Moscow: Practice, 1996; 40 p. Russian (Козлова С. И., Демикова Н. С., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М.: Практика, 1996; 40 с.)
2. Kenneth L Jones. Hereditary syndromes according to David Smith. M.: Practice, 2011; 391 p. Russian (Кеннет Л. Джонс. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. М.: Практика, 2011; 391 с.)
3. Aylamazyan EK, Baranova VS. Prenatal diagnosis of hereditary and congenital diseases. M: Medical press inform, 2007; 207 р. Russian (Айламазян Э. К., Баранова В. С. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней. М.: Медпресс-информ, 2007; 207 с.).
4. Romero R, Peele J, Dzhenti F. Prenatal diagnosis of congenital malformations of a fruit. М.: Medicine, 1994; 58 р. Russian (Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина, 1994; 58 с.)
5. Chen H, Lin CT, Yang SS. Achondrogenesis: A review with special consideration of achondrogenesis type II (Langer-Saldi-no). Am J Med Genet 1981; 10: 379-394.
6. Bochkov NP. Hereditary diseases: National management. M: GEOTAR-media, 2012; 312 р. Russian (Бочков Н. П. Наследственные болезни: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; 312 с.)
УДК 618.25-06:615.03:616-053.32-092.11] -07 (045) Оригинальная статья
ЗДОРОВЬЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ ИНДУЦИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Ю. В. Черненков — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, проректор по науке, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор, доктор медицинских наук; В. Н. Нечаев — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, кандидат медицинских наук; Ю. В. Стасова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии; В. А. Терещенко — ГБОУ вПо «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ординатор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии.
PREMATURE INFANTS' HEALTH AT MULTIPLE INDUCED PREGNANCY
Yu. V. Chernenkov — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Professor, Doctor of Medical Science; V. N. Nechaev — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; Yu. V. Stasova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Post-graduate; V. A. Tereshenko — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Hospital Pediatrics and Neonatology, Post-graduate.
Дата поступления — 3.07.2015 г. Дата принятия в печать — 28.08.15 г.
Черненков Ю. В., Нечаев В. Н., Стасова Ю. В, Терещенко В. А. Здоровье недоношенных детей при многоплодной индуцированной беременности. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (3): 305-309.
Цель: определить факторы риска, неблагоприятно влияющие на внутриутробное развитие плода, преждевременные роды при использовании методов вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ); оценить здоровье недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности по данным Перинатального центра Саратовской области за последние 3 года. Материал и методы. Под наблюдением находилось 139 беременных женщин с применением ВрТ. Родилось 202 ребенка (51 двойня и 5 троен), из них проанализировано 83 недоношенных ребенка, рожденных от многоплодной индуцированной беременности. Результаты. Недоношенные дети, рожденные методом ВРТ, распределились следующим образом: 22-28 недель — 19 детей; 29-32 недель — 23; 33-36 недели — 41. Асфиксия при рождении отмечалась у всех недоношенных. Дыхательная недостаточность при рождении выявлена в 87,3% случаев. Выявлены наиболее частые патологии недоношенных: неврологические нарушения и бронхо-легочная патология встречалась у всех детей, аномалии развития — 33,8%, ретинопатия недоношенных — 26,5%. Причинами летальности стали: крайняя незрелость, церебральная лейкомаляция, ВЖК 3-й степени. Заключение. Выявлены факторы риска, неблагоприятно влияющие на плод, преждевременные роды при применении методов ВРТ: возрастные первородящие, фармакологическое воздействие, отсутствие физиологических условий внутриутробного развития; многоплодная беременность. Выявлен высокий процент рождения детей с ЭНМТ и ОНМт. У них чаще развивался РДСН с дальнейшим формированием БЛД, ретинопатии недоношенных, поражение ЦНС.
Ключевые слова: новорожденные, недоношенные дети, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), преждевременные роды, многоплодная индуцированная беременность.
Chernenkov YuV, Nechaev VN, Stasova YuV, Tereshenko VA. Premature infants' health at multiple induced pregnancy. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (3): 305-309.
Objective: to define the risk factors adversely influencing prenatal development at premature birth at use of methods of assisted reproductive technology (ART); to estimate premature' infants health from multiple induced pregnancy according to Perinatal Center of Saratov for last 3 years. Material and Methods. Under supervision there were 139 pregnant women with application ART. 202 children (51 twins were born and 5 triplet babies), from them 83 premature infants born from multiple induced pregnancy have been analyzed. Results. The newborns examined by method ART, were distributed as follows: 22-28 weeks — 19 children; 29-32 weeks — 23; 33-36 weeks — 41. Asphyxia at birth was
marked at all premature infants. Respiratory insufficiency at birth is revealed in 87,3% of cases. The most frequent pathologies in premature infants are revealed: neurologic infringements and bronchopulmonary pathology occured at all children, developmental anomaly — 33, 8%, retinopathies in premature infants — 26,5%. The mortality causes include: extreme immaturity, cerebral leukomalacia, IVN 3 degrees. Conclusion. The risk factors, premature birth at application of methods ART are revealed: aged primiparas, pharmacological influence, absence of physiological conditions of prenatal development; multifetation. The high percent of birth of children with ELBW and ULBW is revealed. RDCN with further BPD development, retinopathies in premature infants and CNS defeat is more often occured.
Key words: newborns, premature babies, assisted reproductive technologies (ART), fertilization in vitro (IVF), premature birth, multiple induced pregnancy.
Введение. Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости, инвалидности и смертности среди новорожденных детей [1, 2]. В Российской Федерации (РФ) ежегодно рождается около 7-8,5% недоношенных детей от всех новорожденных, родившихся живыми [2]. На долю недоношенных детей приходится 65-75% ранней неонатальной смертности, а мертворождаемость при преждевременных родах в 10-12 раз выше, чем при доношенной беременности [3].
Одной из причин преждевременных родов и рождения маловесных детей являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) [4]. Разработка и внедрение в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) явились важным достижением в преодолении бесплодия [5]. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 30 лет частота бесплодного брака в популяции имеет тенденцию к увеличению [6]. В РФ отмечается повышение частоты бесплодных браков до 8-19% от общего населения репродуктивного возраста [7]. За всю историю применения методов ВРТ появилось более 6,5 млн детей [8]. В Саратовской области проведено более 4 тыс. ЭКО и родилось около 1500 «детей из пробирки».
Цель: определить факторы риска, неблагоприятно влияющие на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при применении методов ВРТ; провести анализ показателей здоровья недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности по данным Перинатального центра Саратовской области (ПЦ СО) за последние 3 года.
Материал и методы. Материалом исследования послужила медицинская документация: диспансерные карты и истории родов 139 беременных женщин, находящихся под наблюдением в Перинатальном центре Саратовской области, которым применялись методы ВРТ; истории развития 83 новорожденных недоношенных детей, рожденных с помощью ВРТ; результаты анкетирования матерей.
Нами определялись факторы риска, которые неблагоприятно влияют на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при использовании методов ВРТ; проводился анализ показателей здоровья недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности. Группой сравнения явились недоношенные дети от многоплодной беременности, проведенной естественным путем. Критериями оценки состояния недоношенных детей явились: срок гестации, показатели массы тела, степень асфиксии при рождении, оценка ОДН и респираторной терапии.
Ответственный автор — Нечаев Владимир Николаевич
Тел.: 89053296726
E-mail: [email protected]
Результаты. Поводом для проведения ВРТ стало: женское бесплодие в 91,3% случаев, из них первичное 49,6%, вторичное 43,7%; мужское бесплодие в 8,7% и смешанное бесплодие 4,7%. Длительность бесплодного периода у большинства женщин достигала от 6-10 лет и более. Существующие методики ЭКО предполагают необходимость стимуляции активации яичников для получения большого количества яйцеклеток, в связи с чем эти женщины вне и во время беременности получают мощную и продолжительную гормональную терапию. Медикаментозная терапия во время беременности назначалась почти 60% женщин. Следовательно, еще в период внутриутробного развития плод подвергается мощному фармакологическому воздействию.
Женщинам производили забор яйцеклеток в зависимости от вида подсаживания эмбриона. Таким образом, были подсажены: «свежие эмбрионы» в 80,6% случаев, «замороженные эмбрионы» — в 20,4%. В исследовании учитывались виды проведения вспомогательных репродуктивных технологий: методом ЭКО было оплодотворено 82% женщин; ICSi — 16,5%, искусственная инсеминация была произведена в 1,5% случаев. ЭКО с подсаживанием двух и более эмбрионов чаще становится причиной невынашивания беременности (41%).
Большая часть женщин к моменту наступления беременности имели возраст старше 30 лет. По возрасту беременные женщины распределились следующим образом: 30-35 лет (67,1 %), 36-40 лет (28,1 %), после 40 лет — 4,8%, из чего следует, что основную группу женщин с ВРТ составили возрастные первородящие — 95,7%. Было отмечено, что репродуктивный возраст матерей, дающий наименьший риск преждевременных родов, составил 25-32 года. Поздний репродуктивный возраст приносит дополнительные причины для недонашивания беременности на фоне возрастных особенностей эндокринной функции и сосудистого обеспечения гестационного процесса. С увеличением возраста матери заметно повышается вероятность хронических заболеваний, которые, как известно, увеличивают риск рождения недоношенного ребенка с различной патологией.
Из наиболее важных причин неблагоприятного течения индуцированной беременности и преждевременных родов следует отметить как генитальные, так и экстрагенитальные факторы. Среди причин невынашивания беременности одно из первых мест занимают инфекционные заболевания — 69,7%. Из них инфекция половых путей (хронические аднек-ситы, хронические сальпингоофориты, кольпиты, эндометриты и др.) у 36,3% женщин; инфекционные заболевания в виде ОРВИ во время беременности, гестационного пиелонефрита, сифилиса в анамнезе, хронического гепатита, носительства ЦМВ — встречались в 33,4%. Частота экстрагенитальной патологии распределилась следующим образом: ожирение у 16,7%.; анемия беременных — 23%; сердечно-сосудистая патология у 27,2% (ВСД — 23,4%, пролапс митрального клапана — 3,8%).
Неблагоприятным прогностическим признаком для возникновения преждевременных родов после ВРТ стало наличие в анамнезе отягощенного аку-шерско-гинекологического анамнеза: нескольких абортов в возрасте от 18-25 лет (19,6%), самопроизвольных выкидышей (5,3%), внематочных беременностей (21,2%), замерших беременностей в 8,2% случаев и других патологических состояний, свидетельствующих о несостоятельности репродуктивной системы женщины.
У большинства женщин беременность на всем протяжении протекала патологически, и для ее сохранения приходилось неоднократно проводить стационарное лечение, т.к. угроза прерывания беременности достигала более 80% (в первой половине беременности у 64,6% и во второй половине у 35,4%).
Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), обусловленная фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), встречалась в 78,7%. Токсикоз, вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения с изменением метаболических функций функции плаценты, возник у 32% беременных женщин, гестозы отмечались в 51,3% случаев, причем у 45% при сроке гестации 25-35 недель.
Большинство женщин родоразрешились методом «кесарево сечения» — 83,4%. Родилось 202 ребенка (51 двойня и 5 троен), из них 83 недоношенных ре-
бенка, рожденных от многоплодной индуцированной беременности.
По сроку гестации и массе тела недоношенные дети, рожденные методом ВРТ, распределились следующим образом: 22-28 недель — 19 детей; 29-32 недель — 23 ребенка; 33-36 недель — 41 ребенок (табл. 1).
Асфиксия при рождении отмечалась у всех недоношенных. Из них асфиксия тяжелой степени (менее 3 баллов по шкале Апгар) — 30%, средней тяжести (4-6 баллов) — 55%, легкой степени (7-8 баллов) — 15%. Дыхательная недостаточность при рождении возникла в 87,3% случаев: 1-й степени 19%, 2-й степени 51,5%, 3-й степени 29,5%. Отделения, в которые поступили недоношенные дети при рождении: отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Респираторная терапия при рождении потребовалась 75 детям (87,3%) из 83 родившихся недоношенными от многоплодной индуцированной беременности. При поступлении из них на искусственной вентиляции легких находилось 24 ребенка, на назальном СРАР — 42 ребенка, дотацию увлажненного кислорода получало 17 детей.
Частота патологических состояний у недоношенных детей, рожденных от многоплодной индуцированной беременности, представлена в табл. 2.
Таблица 1
Распределение недоношенных детей по массе тела при рождении
Масса тела при рождении Количество детей
Абсолютное число Относительное (%)
ЭНМТ 12 14,4
ОНМТ 16 19,3
НМТ 46 55,5
2500 г и более 9 10,8
ЗВУР 25 30
Таблица 2
Частота встречаемости недоношенных детей с патологическими состояниями, рожденных от многоплодной индуцированной беременности
Вид патологии Количество детей
Абсолютное число Относительное (%)
Неврологические нарушения 83 100
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК): 52 62,6
1 степени 15 23,9
2 степени 25 39,9
3 степени 12 19,1
Церебральная ишемия 83 100
1 степени 5 6
2 степени 66 79,5
3 степени 12 14,5
Перивентрикулярная лейкомаляция 10 12
Энцефалопатия 3 3,6
Гидроцефальный синдром 6 7,23
Окончание табл. 2
Вид патологии Количество детей
Абсолютное число Относительное (%)
Офтальмологическая патология 83 100
Ангиопатия сосудов сетчатки 31 37,3
Незавершенный васкулогенез 30 36,2
Ретинопатия недоношенного 22 26,5
Аномалии развития 53 63,8
Сердца 40 48,1
Дефект межжелудочковой перегородки 5 6,0
Малая аномалия развития сердца: ложная хорда 4 4,8
Открытый артериальный проток 13 15,6
Открытое овальное окно 18 21,7
Желудочно-кишечного тракта 1 1,2
Кишечная непроходимость 1 1,2
Почек (пиелоэктазии) 12 14,5
Бронхолегочная патология 83 100
Врожденные пневмонии 10 12
Неонатальные пневмонии 4 4,8
Синдром дыхательных расстройств новорожденного 62 74,6
Бронхолегочная дисплазия 7 8,6
Патология желудочно-кишечного тракта 25 30,1
Некротический энтероколит 4 4,8
Энтеральная недостаточность 21 25,3
Тимомегалия 5 6
Таблица 3
Причины и частота летальности недоношенных детей при индуцированной беременности
Период наступления и причина летального исхода Количество детей
Абсолютное число Относиетльное (%)
Период наступления летального исхода Ранний неонатальный Поздний неонатальный 7 6 8,4 7,2
Крайняя незрелость 13 15,6
Причины летальности ВЖК 3 степени 6 7,2
Перивентрикулярная лейкомаляция 7 8,4
Летальность и ее причины у недоношенных детей, рожденных методом ВРТ, отражены в табл. 3.
У умерших новорожденных отмечались отдельные состояния, такие как: геморрагический синдром (легочное кровотечение, желудочное кровотечение); тромбоцитопеническая пурпура, осложнившаяся тотальным кровоизлиянием в надпочечники; полиорганная недостаточность, которая включала в себя острую дыхательную и острую сердечно-сосудистую недостаточность; у одного ребенка развилась острая надпочечниковая недостаточность, и в трех случаях острая почечная недостаточность.
У недоношенных детей, рожденных от матерей с подсадкой «замороженных эмбрионов», реже встречалась частота общей заболеваемости и неврологических нарушений, но выше частота аномалий раз-
вития и множественных стигм дисэмбриогенеза. При экстракорпоральном оплодотворении с подсадкой «свежих эмбрионов» отмечено меньшее количество развившихся плодов, выше частота преждевременных родов и более низкая выживаемость.
Обсуждение. Выявленые факторы риска, неблагоприятно влияющие на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при применении методов ВРТ, согласуются с данными других авторов [3, 7]: возрастные первородящие старше 30 лет, которые в анамнезе имели аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочные и замершие беременности, патологию репродуктивной системы; инфекционные заболевания, осложняющие течение беременности; мощное фармакологическое воздей-
ствие гормональной и медикаментозной терапии во время внутриутробного развития эмбриона и плода; отсутствие физиологических условий внутриутробного развития (УПБ, ХВГП); многоплодная беременность;
У недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности отмечался высокий процент рождения новорожденных с ЭНМТ, ОНМТ, НМТ (в сравнении с многоплодной беременностью естественным путем). У них чаще развивается респираторный дистресс-синдром с дальнейшим формированием бронхолегочной дисплазии; поражение цНс (перинатальная энцефалопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия); ретинопатия недоношенных; тяжелая анемия, требующая заместительной терапии.
Заключение. Крайняя незрелость являлась главной составляющей репродуктивных потерь, обуславливая не только высокую неонатальную заболеваемость и инвалидность, но и смертность. Показатели здоровья детей, рожденных после применения методов ВРТ, указывают на необходимость улучшения прегравидарной подготовки, пренатальной диагностики, совершенствования мероприятий по ведению данных женщин и их новорожденных. Качественный преимплантационный скрининг играет важную роль в снижении различных хромосомных и врожденных аномалий развития плода. Необходимо тщательно оценивать показания и противопоказания к данной процедуре, подсаживать не более 1-2 полноценных яйцеклеток.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Volodin NN, ed. Neonatology (the national management). M.: GEOTAR-media, 2007; 847 p. Russian (Неонатология (национальное руководство). Под ред. Н. Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 847 с.).
2. Sidelnikova VM. Preterm of pregnancy: a modern view on a problem. Russian messenger of the obstetrician-gynecologist 2007; (2): 62-64. Russian (Сидельникова В. М. Невына шивание беременности: современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога 2007; (2): 62-64).
3. Demyanova TG, Grigoryants LY? et al. Supervision of the stages of premature children. М.: Medpraktika, 2006; 36-80. Russian (Демьянова Т. Г., Григорьянц Л. Я. и др. Наблюдение за глубоконедоношенными детьми. М.: Медпрактика, 2006; 36-80).
4. Doornbos ME, Mass SM, McDonnell J, Vermeiden JP, Hennekam RC. Infertility, assisted Reproduction technologies and imprinting disturbances: a Dutch study. Hum Reprod 2007; 22 (9): 2476-2480.
5. Elder K, Dale B. In vitro fertilization. Cambridge University Press, 2000; 96-289 р.
6. Peter TK, Chan MD, Marc Goldstein MD, Zev Rosenwaks MD. Reproductive Medicine Secrets. Hanley & Belfus, INC, 2004; 269-352 р.
7. Kulakov VI, Barashnev VI, eds. High-risk newborn infants. M.: GEOTAR-media, 2006; 376-399. Russian (Новорожденные высокого риска. Под ред. В. И. Кулакова, Ю. И. Барашнева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; 376-399.).
8. Volodin NN, et al., eds. The basic help to the newborn: the international experience. M.: GEOTAR-media, 2008; 203 p. Russian (Базовая помощь новорожденному: международный опыт. Под ред. Н. Н. Володина и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 203 с.).
