CC BY
49
деление ближайшего стационара силами бригады интенсивной терапии скорой медицинской помощи.
В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической бради-кардией (спортсмены), при удовлетворительной гемодинамике и отсутствии синкопальных состояний на фоне передозировки лекарственных средств у больных с хроническими заболеваниями вне обострения (в этих случаях рекомендуется провести коррекцию лечения основного заболевания участковым/врачом
общей практики амбулаторно-поликлини-ческого учреждения здравоохранения по месту жительства).
Часто встречающиеся ошибки
1. Отказ от проведения кислородоте-рапии (при брадикардии развивается гипоксия головного мозга и других органов).
2. Назначение атропина при гемо-динамически стабильной брадикардии.
3. Применение атропина в дозе менее 0,5 мг.
Основные опасности и осложнения:
- асистолия;
- эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе при применении адреналина, до-памина, атропина;
- острая сердечная недостаточность (шок, отек легких);
- артериальная гипотензия;
- ангинозная боль;
- невозможность проведения или неэффективность ЭКС;
- болевые ощущения при чрескож-ной ЭКС.
Поступила 15.12.2021 г.
Сестринская помощь в медико-социальной реабилитации пациентов с бронхиальной астмой
Милькаманович В.К.
Государственный институт управления и социальных технологий Белорусского государственного университета, Минск
Milkamanovich V.K.
State Institute of Management and Social Technologies of the Belarusian State University, Minsk
Nursing assistance in medical and social rehabilitation
of patients with bronchial asthma
Резюме. Бронхиальная астма - хроническое воспаление поверхностного слоя бронхов, которое формирует обостренную чувствительность бронхов и провоцирует периодическое возникновение приступов затрудненного дыхания или удушья в ответ на различные раздражители. Заболевание становится причиной профессиональных ограничений, инвалидности, в том числе смертельных исходов, поэтому бронхиальная астма - не только клиническая, но и социальная проблема. В статье представлены аспекты оказания сестринской помощи в медико-социальной реабилитации пациентов с бронхиальной астмой.
Ключевые слова: бронхиальная астма, реабилитация, сестринская помощь, социальная проблема.
Медицинские новости. — 2022. — №5. — С. 46-53. Summary. Bronchial asthma is a chronic inflammation of the surface layer of the bronchi, which forms an acute sensitivity of the bronchi and provokes the periodic occurrence of attacks of shortness of breath or suffocation in response to various stimuli. The disease causes occupational restrictions, disability, including deaths, so bronchial asthma is not only a clinical but also a social problem. The article presents aspects of nursing care in the medical and social rehabilitation of patients with bronchial asthma. Keywords: bronchial asthma, rehabilitation, nursing care, social problem. Meditsinskie novosti. - 2022. - N5. - P. 46-53.
Слово «asthma» в переводе с греческого означает «удушье», «тяжелое дыхание».
Бронхиальная астма (БА) - упорно текущее хроническое воспаление поверхностного слоя бронхов, которое формирует обостренную чувствительность бронхов (гиперреактивность) и провоцирует периодическое возникновение приступов затрудненного дыхания или удушья в ответ на различные раздражители малой интенсивности.
Отличительной чертой БА от других болезней бронхиального дерева является обратимость обструкции дыхательных путей и восстановление дыхания после приступа удушья (либо спонтанно, либо под действием лечения).
Иногда перед приступом ощущается зуд тела или истекает слизь из носа. Да-
лее стремительно нарастают затруднение дыхания, давление за грудиной, ощущение заложенности бронхов, слышимые на расстоянии свистящие хрипы в грудной клетке и др.
Больной человек не может без усилия выдохнуть воздух, грудная клетка расширена и приподнята в фазе вдоха, дыхание учащенное и шумное, зрачки расширены, кожные покровы бледные и влажные, умеренный цианоз, пульс учащен, часто бывает сухой мучительный кашель. Он сидит, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры.
Приступы удушья чаще развиваются ночью или в предутренние часы. Возникающие в это время приступы обычно обусловлены контактом с домашней пылью и живущими на пылинках пылевыми клещами, их экскрементами и тушками.
Пыль накапливается в коврах, книгах, подушках, одеялах, обивке мебели и т.д.
Приступ удушья в каждом конкретном случае различается по степени тяжести: легкий, средний, тяжелый и крайне тяжелый астматический статус.
При легком приступе больной человек ощущает небольшое затруднение дыхания в фазе выдоха. Приступы средней тяжести могут сопровождаться более выраженным ощущением удушья. При тяжелых приступах все симптомы выражены еще резче. В случае астматического статуса и несвоевременной медицинской помощи возможен летальный исход из-за полного закрытия просветов бронхов во время приступа удушья.
Сегодня в домашних условия достаточно просто определить проходимость бронхов при помощи пикфлуо-метра, который представляет собой
компактную трубочку с градуированной шкалой.
Аппарат удобен и прост в использовании, с его помощью пациент может самостоятельно измерить показатель максимальной (пиковой) объемной скорости выдоха (ПОС) во время активного (форсированного) выдоха после полного вдоха. Если бронхи спазмированы, то их пропускная способность при выдохе понижена. По сравнению с нормой через них способно пройти только меньшее количество воздуха.
БА выступает причиной профессиональных ограничений, инвалидности и смертельных исходов. Поэтому БА не только клиническая, но и социальная проблема.
Во всех развитых странах за последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно возросла, особенно среди детей. Так, если заболеваемость БА в начале века не превышала 1% от общей численности населения, то в настоящее время эта цифра увеличилась до 7-10-15%. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских.
В некоторых странах (например, Великобритания) БА объявлена «национальным бедствием».
Специалисты относят БА к числу мультифакториальных болезней. Сегодня известны так называемые триггеры -внутренние и внешние факторы риска развития и обострений БА.
К внутренним факторам риска относят наследственную предрасположенность к БА (она определяется практически у половины больных людей), ожирение, пол и др. Так, у мальчиков БА встречается чаще в детском возрасте из-за узкого просвета дыхательных путей, а во взрослом состоянии преимущественно страдают женщины.
Внешние факторы риска главным образом составляют аллергены (индукторы), которые повышают чувствительность организма к воздействию раздражителей и вызывают начало заболевания:
- пыльца деревьев, цветов, злаковых и сорных трав, споры плесневых грибов;
- бытовые аллергены (библиотечная пыль, домашняя пыль, клещи домашней пыли, споры плесневых грибов, перхоть и шерсть кошек, собак и других теплокровных домашних животных, аллергены тараканов, мышей, крыс, сухой корм для аквариумных рыбок - рачки-циклопы, дафнии);
- пищевые аллергены (цитрусовые, шоколад, яичный белок, орехи, особенно арахис, рыба и морепродукты, мед, горчица, коровье молоко и молочные продукты, яркие овощи и фрукты);
- разнообразные производственные аллергены;
- атмосферные аллергены (пыль, смог на улице, скопление метаболитов сгорания газа на кухне и распространение их по дому).
Развитие в бронхиальном дереве хронического рецидивирующего воспалительного процесса обычно обусловлено сочетанным влиянием на организм тех или иных вышеуказанных факторов.
БА протекает с периодами обострения, которые в большинстве случаев сменяются периодами относительного благополучия (ремиссии). В зависимости от этого БА бывает легкой эпизодической (интермиттирующей), легкой перемежающейся (персистирующей), средней и тяжелой степени тяжести течения.
При легком эпизодическом течении БА обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие, кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные - реже 2 раз в месяц, купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном периоде признаков бронхоспазма нет, функция дыхания в пределах нормы.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы - чаще 2 раз в месяц, обострения заболевания (приступы) могут нарушать активность и сон. В меж-приступном периоде сохраняются признаки легкого нарушения функции дыхания.
При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные приступы - чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон; необходим ежедневный прием р2-агонистов короткого действия. В межприступном периоде имеются признаки умеренного нарушения функции дыхания.
Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня, частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены. Функция дыхания резко нарушена.
У больных БА бывают различные осложнения:
1) легочные: астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий;
2) внелегочные: хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т.п.;
3) осложнения лечения БА: стероидный диабет, обусловленный приемом кор-тикостероидов, стероидные язвы, остео-пороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и т.п.
У женщин БА - это самое распространенное заболевание, которое может появиться впервые во время беременности. У одних приступы удушья развиваются в начале беременности, у других - во второй половине.
Ба, возникшая во время беременности, может пройти после родов, а может и остаться как хроническое заболевание. У большинства женщин БА протекает тяжелее, причем преобладают средне-тяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, нестойким эффектом лечения.
БА не является противопоказанием для беременности, так как поддается лечению. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях ле-гочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки или досрочном родоразрешении.
Возникновению БА зачастую предшествуют многократно повторяющиеся инфекции органов дыхания: респираторные заболевания, бронхиты, пневмония и т.д., - вызывающие нарушение барьерной функции бронхов и облегчающие проникновение через их стенку аллергенов.
БА быстрее развивается на фоне аллергических болезней, таких как аллергический вазомоторный ринит, конъюнктивит, поллиноз, аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке и др.
Большое значение имеет психоэмоциональное состояние больного с БА. Известно, что дистресс может стать причиной длительного приступа удушья, а у некоторых больных людей негативные эмоции надолго задерживают болезнь в стадии обострения. Для пациентов с БА наряду с высоким стремлением к излечению характерны страх перед приступом, переходящим в панику, повышенный уровень ситуационной и личностной тревоги.
Обострению БА особым образом способствуют:
- резкая перемена температуры (например, выход на холод), высокая влажность воздуха;
- инфекция (в первую очередь вирусная);
- резкие запахи;
- эмоциональный стресс;
- курение табака (пассивное и активное);
- чрезмерные физические нагрузки;
- гипервентиляция, смех, крик, плач;
- употребление консервированных продуктов питания, пищевых добавок (тартразин);
- лекарственные препараты, в ряду которых на первый план выступают аспирин («аспириновая астма»), нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, р-блокаторы, витамины группы В, сыворотки, вакцины, ферментные препараты, некоторые препараты для проведения диагностических мероприятий и др.;
- механические и химические воздействия (неорганическая пыль, пары кислот, щелочей, хлорсодержащие вещества, формальдегид, канифоль и др.);
- эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность, заболевания щитовидной железы и др.).
Порядок и поэтапная организация медико-социальной реабилитации
К сожалению, гарантированных методов избавления от БА не существует.
Следует отметить, что медико-социальная реабилитация при БА направлена преимущественно на снижение ее клинических негативных проявлений и усиление адаптационных способностей организма пациента.
Мероприятия по медико-социальной реабилитации при БА можно условно разделить на две большие группы.
1. Мероприятия (в том числе медикаментозная терапия) в периоде обострения заболевания как в стационарных, так и в домашних условиях.
Основная цель - контроль активности хронического воспаления поверхностного слоя бронхов, спазма, отека и повышенной секреции слизи.
2. Мероприятия, которые выполняются в стадии ремиссии, когда болезнь не дает о себе знать, а состояние пациента стабильно.
Основная цель - ускорить и достичь наиболее полного восстановления функций организма, повысить его защитные возможности и способствовать созданию условий для возможности выполнения более интенсивных физических нагрузок по сравнению с теми, которые были под силу больному человеку в период разгара болезни.
Положительное влияние на общее состояние организма на этапе ремиссии БА оказывает полное исключение контактов с аллергенами, нормализация стабильного психического и эмоционального состояния.
Важную роль наряду с поддерживающей медикаментозной терапией играют немедикаментозные способы борьбы с
БА, среди которых наиболее эффективными являются:
- специальные гимнастические упражнения (дренажная лечебная гимнастика и комплексы общей ЛФК), оздоровительные физические занятия (дозированные ходьба и бег, дозированное плавание, спортивные игры);
- комплекс дыхательных упражнений;
- специальные дыхательные упражнения по Бутейко и Стрельниковой;
- массаж грудной клетки и самомассаж лица;
- гипоаллергенная диета;
- профилактика повторных обострений заболевания.
В процессе восстановления здоровья больного человека с БА можно выделить определенные этапы, которые важно исполнять последовательно по принципу усложнения нагрузки.
Этап первый. Первоначально, если это возможно, следует исключить из окружения пациента аллергены, к которым он чувствителен. Одномоментно проводятся восстановительные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, которые способствуют рефлекторному воздействию на центр дыхания.
В результате возникает рефлекторный кашель и из легких начинает выводиться застоявшаяся мокрота.
Этап второй. Далее необходимо назначить и строго придерживаться гипоаллергенной диеты. К восстановительным мероприятиям первого этапа динамично подключаются специальные гимнастические упражнения, которые способствуют снижению общей скованности (ригидности) грудной клетки.
В результате этих мероприятий восстанавливается подвижность грудной клетки при дыхании и значительно снижается образование мокроты в легких.
Этап третий. На данном этапе наряду с предыдущими мероприятиями можно переходить к выполнению особых комплексов оздоровительных физических упражнений. Они проводятся с целью повышения общих функциональных возможностей больного человека и его работоспособности.
Этап четвертый. Далее к предыдущим восстановительным мероприятиям присоединяются физиотерапия, рефлексотерапия, массаж и самомассаж, механотерапия, комплекс определенных дыхательных упражнений по Бутейко, по Стрельниковой, специальная диета, мероприятия по укреплению иммунитета и профилактике обострений заболевания.
Все это значительно повышает общую выносливость организма и нормализует дыхательную активность.
В случае обострения БА немедикаментозные восстановительные мероприятия нужно приостановить и переключиться на показанную медикаментозную терапию. Например, физические упражнения будут приостановлены, а после приступов удушья вновь начнутся с малых нагрузок.
Помощь при приступе удушья
- Помочь свободно дышать, расстегнуть тугой воротник.
- Придать положение с приподнятым головным концом, при возможности - сидя с упором для рук (для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры).
- Восстановить психическое состояние (успокоить; снять психоэмоциональное напряжение спокойным внешним видом, уверенным голосом; обеспечить тишину и комфорт в комнате).
- Дать ингаляционные бронходила-таторы (уточнить препарат и дозу), если он не слишком часто их употребляет и частота сердечных сокращений менее 130 в одну минуту. Так, например, предложить воспользоваться карманным ингалятором (сальбутамол или беротек по 2 вдоха 3-4 раза в день), а также брон-холитики орально (например, эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день, бронхолитин по 1 столовой ложке 3 раза в день).
- Предотвратить переохлаждение.
- Не разрешать пить и есть.
- Не оставлять без присмотра.
Помощь при сухом (непродуктивном)
мучительном кашле
По согласованию с лечащим врачом назначить противокашлевые средства центрального действия: наркотические аналгетики (кодеин 15-30 мг внутрь до 4 раз в сутки) либо ненаркотические анальгетики (декстрометорфан 15 мг 4 раза в сутки в виде таблеток или сиропа) и простые противокашлевые средства: бромгексин, либексин.
Усилить бронхиальную секрецию и разжижить вязкое содержимое бронхов (обильное питье теплого или горячего молока с содой, минеральной воды типа «Боржоми», морсов, компотов, соков, чая с лимоном и медом, чая с малиной, липовым цветом).
Выполнить простейшие физиотерапевтические процедуры (горчичники на грудь и спину, компрессы, теплые горчичные ножные ванны и др.).
Провести водные и паровые ингаляции отваров трав (зверобоя, цветов ромашки, листьев эвкалипта) и эфирных
масел (анисового, ментолового и др.) по 10-15 минут несколько раз в течение дня.
Обеспечить прием отхаркивающих средств: раствор йодида калия внутрь от 0,5 мл вначале до 1-4 мл в последующие дни - 4 раза в день после еды и перед сном; для больных с гиперчувствительностью к йоду - сироп ипекакуаны по 0,5 мл 4 раза в день; грудные сборы (мать-и-мачеха, алтей, корень солодки), бисольван.
Обеспечить прием средств, разжижающих вязкую слизистую и слизисто-гнойную мокроту (муколитики): ацетил-цистеин, амброксол внутрь по 30 мг 2-3 раза в сутки, мукалтин и мукосольвин.
Придать дренажное положение. Выделение мокроты существенно усиливается с помощью придания подопечному дренажного положения. Он меняет положение тела так, чтобы мокрота могла свободно самотеком продвигаться по бронхам наружу. При этом делают глубокие вдохи и форсированные выдохи с кашлем, повторяя их 3-5 раз. Желательно, чтобы медицинский работник или родственник во время форсированного выдоха и кашля слегка постукивал ладонью по грудной клетке больного. При правильном выполнении упражнения мокрота немедленно отходит, дыхание заметно улучшается. Позиционный дренаж следует повторять 3-4 раза в день.
Дренажные положения тела:
1) лечь на спину без подушки и медленно поворачиваться со спины на живот, останавливаясь после каждого поворота на 45°;
2) встав на колени, наклонить голову к ладоням согнутых в локтях рук;
3) лечь сначала на правый, затем на левый бок, свесив вниз голову и руку (как бы в поиске обуви под кроватью).
Помощь при дефиците навыков пользования средствами доставки ингаляционных препаратов (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор, небулайзер)
В идеале пациент должен использовать только один тип ингалятора для всех назначенных ему ингаляционных препаратов. Это упрощает обучение и снижает риск ошибок.
Дозирующий аэрозольный ингалятор
В дозирующем аэрозольном ингаляторе выпускают сальбумол, фенотерол, фенотерол/ипратропия бромид, ипратро-прия бромид, флютиказон, будесонид.
Техника применения ингалятора:
1) перевернуть баллончик с препаратом, как следует встряхнуть в течение 20 секунд;
2) снять защитный колпачок;
3) сделать выдох;
4) слегка запрокинуть голову назад;
5) плотно обхватить мундштук баллончика губами, не закрывая отверстие языком, дно баллончика при этом смотрит вверх;
6) делая по возможности глубокий вдох, одновременно нажать на дно баллончика ингалятора (почувствовать, как препарат прошел в легкие);
7) задержать дыхание на 8-10 секунд;
8) сделать спокойный медленный выдох через нос.
При введении дозы аэрозоля в нос необходимо помнить, что голова должна быть наклонена к противоположному плечу и запрокинута слегка назад. При введении в правую ноздрю лекарственного средства необходимо прижать левое крыло носа к перегородке.
Спейсер - это высокоэффективное вспомогательное устройство в форме камеры для ингаляции лекарственного средства.
Сначала аэрозоль из ингалятора поступает в камеру, а только после этого вдыхается пациентом. Если мы хотим обеспечить максимальную эффективность ингаляции, с одной стороны, и ее безопасность при применении дозированных аэрозольных ингаляторов - с другой, применение спейсера обязательно.
Спейсер играет важную роль в том случае, если идет речь об ингаляционных гормональных препаратах. Если же назначенное пациенту с БА лекарство представляет из себя сухой порошок, он не применяется.
Порошковый ингалятор сухого порошка или дозирующие (капсульный, резервуарный, блистерный)
Принцип действия порошкового ингалятора заключается в том, что ингаляция осуществляется за счет силы вдоха пациента.
Существуют два основных типа порошковых ингаляторов: многодозовые и однодозовые капсульные (Спинхалер, Ро-тахалер, Аэролайзер, ХандиХалер и др.).
Многодозовые порошковые ингаляторы:
1) ингаляторы, содержащие большое количество лекарственного средства в резервуаре, которое дозируется пациентом при использовании ингалятора (Турбухалер, Новолайзер, Изихейлер, Твистхейлер, Циклохалер, Кликхалер);
2) ингаляторы, лекарственные средства для которых расфасовано заводским способом в блистеры внутри ингаляционного устройства (Мультидиск, Дискхалер).
Для получения необходимой дозы препарата пациент должен сделать
глубокий мощный вдох через ингалятор. Недостаточно мощный вдох - частая ошибка при использовании порошкового ингалятора. Необходимо сделать повторный вдох, чтобы убедиться, что получена вся доза препарата.
Небулайзер
Небулайзерная терапия - метод ингаляционной терапии, основанный на эффекте преобразования жидких форм лекарственного средства в мелкодисперсный аэрозоль.
В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают три основных типа небулайзеров:
1) компрессорные (струйные) используют струю газа (воздух или кислород);
2) ультразвуковые используют энергию колебаний пьезокристалла;
3) мембранные используют вибрирующую мембрану или пластину с множеством микроскопических отверстий (сито), через которую пропускается жидкое лекарственное средство.
Помощь при дефиците знаний о БА
Больных нужно обучить технике самоконтроля астмы с помощью пик-флуометра. Для этого их нужно научить ведению суточного и недельного дневника пикфлоуметрии. С помощью этих дневников возможно:
1) выявить аллерген (по падению показателей пиковой объемной скорости (ПОС) в течение дня);
2) определить степень бронхиальной обструкции (сравнивая показатель ПОС с установленной для данного больного нормой);
3) определить суточные колебания проходимости дыхательных путей;
4) распознать начинающееся обострение БА;
5) оценить эффективность базисной медикаментозной терапии.
Величина ПОС выражается в литрах выдыхаемого воздуха в минуту (л/мин). Для получения правильного результата важна сила выдоха, а не количество выдыхаемого воздуха.
Существуют несколько типов механических пикфлоуметров. Есть также электронные пикфлоуметры с большим объемом памяти и встроенным программным обеспечением, которое «сигнализирует» о необходимости коррекции лечения. В некоторых аппаратах заложена опция дистанционной передачи данных пациента врачу.
Пациент выбирает любой тип прибора для себя и начинает им пользоваться в определенной последовательности.
1. Надевает мундштуковую головку на пикфлоуметр.
2. Встает и держит пикфлоуметр горизонтально. Бегунок на приборе должен быть неподвижным и находиться в начале шкалы.
3. Делает глубокий вдох, затем обхватывает губами мундштук и выдыхает воздух с максимально возможной для себя скоростью (как можно быстрее).
4. Отмечает результат. Затем дважды повторяет процедуру исследования. Выбирает наивысший результат и отмечает его. Сравнивает полученные данные с должным (нормативным) показателем.
Тест выполняется 2 раза в день через 12 часов в положении стоя при горизонтальном положении прибора до ингаляции лекарственного средства.
Тест повторяют минимум 3 раза. Наибольший результат фиксируется в индивидуальный график наблюдения (дневник пациента). Ежедневная регистрация показателей называется мони-торированием ПОС. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста: все время в одно и то же время с интервалом в 12 часов, например, в 8.00 и 20.00. График оценивается по форме кривой, максимальным значениям пиковой скорости выдоха, суточным размахам колебаний ПОС.
Если больной научится грамотно использовать пикфлуометр, он сможет самостоятельно контролировать свою болезнь и более сознательно общаться с лечащим врачом.
С целью самоконтроля течения БА разработан так называемый принцип светофора.
Выделяют 3 специальные зоны: зеленая, желтая, красная. Пациенту и его родственникам объясняют, что каждая зона «светофора» требует различных мероприятий, длительность и последовательность которых определяет лечащий врач. Рассчитываются нижние границы значения ПОС для пациента, равные 80% и 60% от должного значения.
«Зеленая зона» - показатель нормы - БА под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. ПОС более 80% «должных» или «лучших» индивидуальных показателей.
Суточный разброс ПОС более 20%. Медикаментозная терапия определяется тяжестью течения БА.
При стабильном состоянии в течение не менее 3 месяцев можно обсуждать отмену или уменьшение объема терапии.
«Желтая зона» - сигнал «внимание». Появляются клинические симптомы БА: кашель, свистящие хрипы, одышка, тяжесть в груди, увеличение потребности в бронхолитических лекарственных средствах. Снижается активность, нарушается сон. ПОС 60-80% от «должных» или «лучших» индивидуальных значений с суточным разбросом 20-30%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходимо изменить медикаментозное лечение в соответствии с назначениями врача, при неустойчивом эффекте обратиться к врачу.
«Красная зона» - сигнал тревоги. Симптомы БА присутствуют в покое и усиливаются при нагрузке. Значение ПОС менее 60% от «должных» или «лучших» индивидуальных значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием лекарственных средств для экстренной помощи, срочное обращение за медицинской помощью. Переход в «красную зону» указывает на необходимость пересмотра базисной медикаментозной терапии.
Основной принцип медикаментозного лечения БА - назначение базисной (противовоспалительной) терапии и симптоматических средств с бронхо-расширяющим эффектом; выбор лекарственных препаратов зависит от степени тяжести болезни.
Назначение медикаментов проводится в виде пяти ступеней: первые четыре отражают степень тяжести клинических проявлений БА, а пятая ступень - снижение поддерживающих доз противоастма-тических препаратов после 3-месячной стабильной ремиссии БА.
Если течение БА ухудшается, то интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), а если БА хорошо поддается лечению - интенсивность терапии уменьшается (ступень вниз).
Наименьшая тяжесть течения БА представлена в ступени 1, наибольшая -в ступени 4.
Для лечения на длительный срок назначаются:
- ингаляционные глюкокортикосте-роиды (ИГК) (беклометазон дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, альдецин, беклокарт и др.);
- нестероидные противовоспалительные препараты (натрия кромогликат и недокромил эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом);
- агонисты в2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол);
- теофиллины пролонгированного действия;
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст -улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в агонистах Р2-адренорецепторов короткого действия, эффективны в предотвращении бронхо-спазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой);
- системные кортикостероиды.
Для оказания экстренной помощи
используются:
- агонисты р2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фе-нотерол, тербуталин и др.);
- антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, беродуал); кортикостероиды системного действия (преднизолон и др.);
- теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).
Специальные гимнастические упражнения и оздоровительные физические занятия
Дренажная лечебная гимнастика
Дренажная гимнастика направлена в основном на то, чтобы улучшить выведение мокроты.
При БА рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищение слизистой оболочки дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры, прежде всего мышц, производящих выдох. Мокрота, достигая бифуракции трахеи, рефлекторно вызывает непроизвольный кашель.
Выполняют упражнения для различных групп мышц, используя частую смену исходных положений. Большинство упражнений выполняют из исходного положения (И.п.) лежа на спине или на животе на кушетке без подголовника.
После каждого упражнения надо откашлять мокроту.
И.п.: лежа на спине на кушетке без подголовника:
1. Руки вдоль туловища. Медленно поднять прямые руки вверх (за голову); потянуться (вдох); вернуться в И.п. (выдох). Повторить 4-5 раз.
2. Руки вдоль туловища. Диафраг-мальное дыхание в течение 1-1,5 минуты. Выдох - удлиненный, через губы, сложенные трубочкой. Темп - медленный.
3. Руки вдоль туловища. В течение 1 минуты в быстром темпе энергично сжимать пальцы в кулаки, одновременно сгибая «на себя» стопы. Дыхание произвольное.
4. Руки к плечам. Поднять локти через стороны вверх (вдох), опустить вниз и слегка сжать ими грудную клетку (выдох). Повторить 4-6 раз.
5. Одну руку вытянуть вдоль туловища, другую - вверх (за голову); обе руки выпрямлены. В течение 1 минуты быстро менять положение рук. Дыхание произвольное.
6. Руки вдоль туловища. Развести руки в стороны (вдох); подтянуть колени к груди и обхватить руками (выдох). Откашляться. Повторить 4-6 раз.
7. Плотно прижав кисти к нижней части грудной клетки, сделать вдох. На выдохе сжать грудную клетку руками. Выдох энергичный, можно со звуком «ха», через открытую голосовую щель. Повторить 4-6 раз.
8. Поднять руки к плечам и в течение 10-15 секунд делать энергичные круговые движения в плечевых суставах. Дыхание произвольное.
9. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Согнуть ноги в коленях и, опираясь стопами на кушетку, приподнять таз (вдох). Вернуться в И.п. (выдох). Повторить 4-6 раз.
10. Руки в стороны. Развести ноги шире плеч и, удерживаясь стопами за края кушетки, поворачивать туловище вправо и влево; руками тянуться в ту же сторону. Дыхание произвольное. Повторить 4-6 раз. Затем свесить голову, руки, верхнюю часть туловища с кушетки и откашляться.
11. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Немного приподнять прямые ноги и в течение 1 минуты выполнять ими движения, как при плавании кролем (вверх-вниз). Дыхание произвольное.
12. Руки вдоль туловища. Диафраг-мальное дыхание в течение 1-1,5 минуты. Во время удлиненного выдоха слегка нажимать ладонями на переднюю брюшную стенку. Темп медленный.
13. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Немного приподнять прямые ноги и
4-6 раз подряд скрестить их в горизонтальной плоскости («ножницы»). Сделать паузу. Дыхание произвольное. Повторить
5-8 раз.
И.п.: лежа на левом боку, левая рука -под головой, правая - вдоль туловища:
1. Отвести прямую правую руку в сторону и назад - почти до положения «лежа на спине» (вдох). Вернуться в И.п.
(выдох). Повторить 2-3 раза, затем свеситься с кушетки и откашляться.
2. Отвести прямую правую руку в сторону (вдох), согнуть правую ногу в колене и, обхватив ее рукой, прижать к груди (выдох - резкий, громкий, со звуком «ха», через открытую голосовую щель). Повторить 3-4 раза.
3. Диафрагмальное дыхание в течение 1-1,5 минуты. Темп медленный.
И.п.: лежа на спине, руки вдоль туловища:
1. Диафрагмальное дыхание в течение 1-1,5 минуты. Выдох - удлиненный, через губы, сложенные трубочкой. Темп -медленный.
2. Медленно развести выпрямленные руки в стороны (вдох), вернуться в И.п. (выдох). Повторить 4-6 раз.
3. Согнуть ногу в колене (вдох). Вернуться в И.п. (выдох). Повторить 3-4 раза каждой ногой.
Примерный комплекс лечебной гимнастики
Продолжительность занятия лечебной гимнастикой - от 20 минут и более (1 раз в день), темп выполнения упражнений - медленный и средний, количество повторений каждого упражнения - 4-5 раз, постепенно увеличивая до 8-10 раз.
1. И.п. - основная стойка. Медленное поднимание рук в стороны - вдох, опускание рук вниз - продолжительный выдох с произношением звука «шшш».
2. И.п. - стоя, руками обхватить нижнюю часть грудной клетки. Вдох, на выдохе, слегка сжимая грудную клетку, тянуть «жжж».
3. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, кисти рук на грудной клетке, пальцами вперед. Отведение локтей с толчкообразными нажимами кистями рук на ребра с произношением звука «оо-оо-оо».
4. И.п. - тоже. Равномерно отвести оба плеча назад - вдох, свести плечи - выдох.
5. И.п. - сидя, руки на поясе. Отвести правую руку в сторону назад с поворотом туловища в ту же сторону - вдох, возврат в И.п. - продолжительный выдох. То же в левую сторону.
6. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны на уровне плеч, максимально отведены назад: «1» - вдох, на «2» - руки молниеносно скрестить перед грудью, чтобы локти оказались под подбородком, а кистями сильно хлестнуть по лопаткам - выдох.
7. И.п. - лежа на спине, руки, согнутые в локтях, лежат под поясницей. На вдохе прогнуться в спине с опорой на затылок и локти, на выдохе - вернуться в И.п.
8. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Развести руки в стороны - вдох, подтянуть колено к груди, обхватить его руками - медленный выдох. То же другой ногой.
9. И.п. - то же. Вдох, наклон вперед -медленный выдох, лбом коснуться колен, руками тянуться к пальцам ног.
10. И.п. - то же. Поднять прямые ноги вверх - вдох. Опуская ноги вниз, сесть - выдох.
11. И.п. - лежа на спине. Кисти рук плотно обхватывают нижнюю часть грудной клетки - вдох, на выдохе - сжать грудную клетку руками.
12. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Диафрагмальное дыхание. Одна рука лежит на груди, другая - на животе. На вдохе брюшная стенка поднимается вверх вместе с рукой, другая рука, лежащая на груди, остается неподвижной. На выдохе живот втягивается, лежащая на нем рука надавливает на живот. Вдох через нос, выдох через губы, сложенные трубочкой.
13. И.п. - лежа на животе, руки вдоль туловища. Поочередное приподнимание прямых ног вверх: поднять ногу - вдох, опустить - выдох. То же другой ногой.
14. И.п. - лежа на животе, руки (согнуты в локтях) в упоре на уровне груди. Разгибая руки, приподнимаем верхнюю часть туловища, прогибаемся в спине -вдох. Вернуться в И.п. - выдох.
15. И.п. - лежа на животе, руки вытянуты вперед. Приподнять вверх прямые руки и ноги - вдох, задержать дыхание, вернуться в И.п. на медленном выдохе.
16. И.п. - основная стойка. Поднять надплечья, затем, расслабив мышцы надплечья, опустить их.
17. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч. Соединить лопатки, затем расслабить мышцы плечевого пояса и спины, слегка наклониться вперед.
18. И.п. - сидя, руки на поясе. Расслабить правую руку. Расслабить и опустить левую руку. Расслабить мышцы шеи, наклонить голову.
Оздоровительные физические занятия
Дозированные ходьба и бег
Желательно проводить занятия на свежем воздухе.
При ходьбе обращать внимание на удлиненный выдох, который должен быть в 1,5-2 раза длиннее вдоха, постепенно увеличивать дистанцию ходьбы. Дозированной ходьбой рекомендуется заниматься ежедневно.
Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах тренировки выполнять бег на месте с невысоким подниманием бедра в мед-
ленном и среднем темпе. Начинать бег с 30 секунд - 1 минуты (3 раза в день: утром - после сна, в обед - за полчаса до еды, вечером - за 2 часа до сна), ежедневно прибавляя по 10-15 секунд, постепенно доводя бег до 15 минут (3 раза в день). Важным условием бега является его сочетание с дыханием. Так, вдох - через нос, удлиненный выдох -через рот, губы «трубочкой».
Зимой показаны лыжные прогулки с увеличением времени пребывания на открытом воздухе и соблюдением рекомендаций по дыханию.
Дозированное плавание
Больным людям с легкой и средней степенью тяжести заболевания показано дозированное плавание. Начинать плавать нужно в теплый сезон с постепенным переходом к более низким температурам.
К бассейнам людям с БА стоит относиться осторожно, так как вода в них хлорируется. Это может вызвать серьезную аллергическую реакцию. Если есть возможность, стоит плавать в бассейне, который наполнен природной морской водой.
К плаванию можно приступать через 2-3 недели после обострения. Выдох во время плавания осуществлять в воду, преодолевая сопротивление воды (при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры).
В процессе плавания стоит отдавать предпочтение таким стилям, как баттерфляй, брасс или кроль. Данные варианты серьезно укрепляют мышцы грудной клетки.
Очень полезно плавание в морской воде, положительного влияния можно достигнуть уже при одном вдыхании свежего морского воздуха. Именно по этой причине стоит как можно чаще ездить на отдых в эти местности. Целительный морской климат оказывает на всех людей с БА положительное влияние, вызывает долговременную ремиссию.
Спортивные игры
Спортивные игры (волейбол, баскетбол, настольный и большой теннис, бадминтон) рекомендуют для больных БА с редкими приступами, несколько облегчая условия и правила игры, продолжительностью от 15 до 60 минут (индивидуально), чередуя игру с отдыхом.
Дыхательные упражнения
Собственно дыхательные упражнения направлены на формирование правильного диафрагмального дыхания и увеличение подвижности грудной клетки, которая при БА значительно снижается.
Самое главное в процессе дыхания - осуществлять замедленный выдох. Не задерживать дыхание и не натуживаться, не напрягаться.
Спазмолитическое действие дыхательных упражнений, прежде всего, связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыхательных путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее -уменьшение или прекращение удушья.
Больному человеку с БА можно порекомендовать следующие дыхательные упражнения.
1. Лежа в кровати, согнуть ноги в коленях и притянуть к груди, одновременно делая выдох. Выполнять сразу после сна.
2. Принять вертикальное положение и, совершая вдох, надувать живот.
3. Дышать, закрывая поочередно правую и левую ноздрю.
4. Упражнения со звуками, когда на медленном выдохе, он произносит шипящие или согласные. Упражнение выполняется стоя.
Желательно использовать такие дыхательные тренажеры, как воздушные шары, надувные игрушки и т.п. Полезно несколько раз в день надувать воздушные шары или выдувать воздух через трубочку в сосуд с водой, сделав глубокий и медленный вдох.
При физических занятиях очень важно проводить определенные звуковые произношения. Вибрация от голосовых связок передается на легкие, трахею, и от них - на грудную клетку, способствуя расслаблению гладкой мускулатуры спазмированных бронхов и бронхиол по принципу «вибромассажа».
Специальные дыхательные упражнения по Бутейко и Стрельниковой
Есть два наиболее известных комплекса специальных дыхательных упражнений:
- методика волевой ликвидации глубокого дыхания К.П. Бутейко;
- парадоксальная гимнастика А.Н. Стрельниковой.
Основным принципом методики К.П. Бутейко является поверхностное дыхание через нос с задержками дыхания на выдохе, что, по мнению автора, снижает возникающий при БА дефицит углекислого газа в легких.
Пациенту предлагается делать слабые поверхностные вдохи, создавая тем самым в организме преобладание углекислого газа (накапливаемого при обменных процессах) по сравнению с поступающим в процессе поверхностного дыхания небольшим количеством кислорода.
В парадоксальной гимнастике А.Н. Стрельниковой акцент делается на вдохе через нос с частотой приблизительно 3 вдоха за 2 секунды с последующим абсолютно пассивным выдохом через нос или через рот
Иными словами, вдох должен быть коротким и активным с большим количеством повторений в высоком темпе.
Одновременно с вдохом выполняются движения, вызывающие сжатие грудной клетки. Вдох выполняется при сжатии грудной клетки, а выдох - при разведении рук (в традиционной методике все наоборот). Такое выполнение упражнений способствует развитию и укреплению дыхательных мышц, а также мышц грудной клетки и верхних конечностей.
Массаж грудной клетки и лица
Важное место в адаптивной физической реабилитации занимает массаж мышц грудной клетки и лица. Массаж лица восстанавливает тесные анатомо-физиологические связи верхних и нижних дыхательных путей.
Массаж рекомендуется проводить ежедневно (лучше утром, через 1,5-2 часа после завтрака). Массаж можно начинать с момента стихания воспалительного процесса.
Массаж спины начинают с поглаживания в направлении от нижнего края ребер к затылку, плечам и подмышечным впадинам. Положение - лежа на животе, руки вдоль туловища.
В поперечном направлении массаж делают от позвоночника по межреберным промежуткам к подмышечной впадине и обратно.
Затем растирают кожу и разминают мышцы спины, плечевого пояса в продольном и поперечном направлениях.
Заканчивают массаж поглаживанием. Длительность массажа спины - 8-10 минут.
Массаж передней стенки грудной клетки проводится, когда больной человек лежит на спине.
Направление массажных движений от нижнего края реберных дуг к ключице, плечам и подмышечным ямкам, особенно тщательно проводится массаж груди в над- и подключичной области.
Используют приемы поглаживания, кругового растирания, продольного разминания.
Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха.
Длительность массажа груди - 5-6 минут, общее время процедуры - 15 минут, ежедневно или через день.
Массаж лица выполняется самими больными ежедневно в утренние и вечерние часы.
Массаж лица проводится в следующей последовательности:
Прием I. Воздействие на крылья носа и кожу верхней челюсти ниже переносицы. Массаж выполняется поверхностью согнутых первых пальцев. Совершаются колебательные движения с частотой 100-120 движений в минуту.
Прием II. Вторым приемом массажа лица является «пневмомассаж», движения такие, как на приеме I, но требуется плотно зажимать ноздри (медиальными поверхностями ногтевых фалангов больших пальцев). Вдох делается ртом, выдох - сильно носом. В ходе одного вдоха необходимо промассировать высоким давлением воздуха придаточные пазухи носа. Повторять 3-5 раз.
Прием III. Массаж кожи лба под глазами. Массаж выполняется ладонной поверхностью II, III, IV и V пальцев обеих рук круговыми движениями в быстром темпе от спинки носа к углу рта.
Прием IV Массаж кожи лба. Массаж проводится подушечками пястно-фа-ланговых суставов II, III, IV и V пальцев круговыми движениями от середины лба к вискам. Повторяют 10-15 раз до появления у массируемого ощущения тепла.
Прием V. Растирание кожи лба вращением ладоней по периметру лба (левой руки - справа налево, правой -слева направо).
Прием VI. Растирание тыльными сторонами ладони нижней челюсти у подбородка. Повторяют 10-15 раз до ощущения тепла.
ипоаллергенная диета
В период обострения нужно исключить из употребления пищевые продукты и консерванты, которые вызывают аллергическую реакцию и усугубление симптомов БА.
Наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются яйца, молоко, арахис, пшеница, пищевые добавки и красители, рыба копченая, соя.
Следует иметь в виду суммарный эффект, под которым подразумевается одновременное поступление в организм нескольких пищевых аллергенов. Количество каждого из них недостаточно для того, чтобы вызвать реакцию, а суммация их действия приводит к выраженным клиническим проявлениям.
Тяжесть проявления этих реакций зависит не только от количества пищевых продуктов, но и кулинарной обработки. Так, многие продукты теряют антиген-ность при кипячении и варке (молоко, яйцо, овощи, фрукты).
Употребление алкоголя (вино, пиво и др.) способствует увеличению всасы-
вания аллергенов и проявлению аллергических реакций.
Также необходимо ограничить употребление соков, кофе и чая.
Иногда в возникновении приступа астмы играют роль лимонный сок, сухофрукты, креветки, маринованные продукты. Все острые приправы и некоторые овощи (редис, лук и др.) могут действовать не как аллергены, а как химические раздражители, усиливая проявления аллергических реакций.
Тем, у кого приступы удушья возникают после приема аспирина, следует исключить мед, малину, малиновое варенье и пищевые продукты, содержащие большое количество пищевых красителей.
Больной человек должен вести пищевой дневник, в который необходимо записывать, на какой продукт возникла аллергия.
Рассмотрим примерное меню, которое можно рекомендовать больному человеку с БА.
1. На завтрак - мясо отварное, каша гречневая, чай.
2. На второй завтрак - яблоко свежее.
3. На обед - овощной суп, отварное мясо и отвар шиповника.
4. На полдник - сок морковный.
5. На ужин - творог и тушеная капуста.
6. Перед сном - стакан кефира.
За весь день можно употребить 300 г белого хлеба или по 150 г белого и черного хлеба, а также немного сахара.
Однако больные люди должны в обязательном порядке употреблять достаточное количество белков, жиров и углеводов. Питание должно быть 4-6-разовым, и последний прием пищи -не менее чем за 2 часа до сна.
Профилактика обострений БА
Выделяют два основных направления профилактики обострений заболевания: предупреждение развития аллергии и хронических инфекций дыхательных путей.
Профилактика бытовой аллергии включает: ежедневную влажную уборку, проветривание квартиры, избавление от вещей, накапливающих пыль (мягкой мебели, ковров, тяжелых штор), застекление книжных полок и т.д. Желательно, чтобы уборкой занимался не сам больной БА, а члены его семьи или чтобы он это делал во влажной маске. После того как больной пропылесосил комнату, ему не нужно в ней оставаться, так как концентрация мелкой пыли в воздухе резко повышена - нужно дать время пыли улечься.
Нужно регулярно проветривать постельные принадлежности на открытом воздухе в солнечную жаркую или морозную погоду.
При аллергии к эпидермису животных запрещается заводить домашних животных, так как «гипоаллергенных» животных не существует. В квартирах не рекомендуется содержать аквариумы, поскольку сухой корм для рыб (дафнии) обладает выраженной аллергенной активностью.
При пыльцевой аллергии важно знать календарь цветения растений в данной местности и принимать меры предосторожности во избежание контакта с аллергенами. Например, не ходить в лес, на луг, в определенные месяцы придерживаться городского образа жизни, по возможности в месяц цветения растения-аллергена уезжать в отпуск и т.д.
В окружении больного человека с БА не должно быть курящих людей, чтобы исключить пассивное курение.
Пациент и родственники должны знать, что при наличии хронических болезней дыхательных органов (например, хронический бронхит, синусит, гайморит и т.д.) их нужно активно лечить.
У больного человека, страдающего ночными приступами удушья, на столике около кровати должен стоять термос с горячей водой или настоем отхаркивающих трав. 1о-рячее питье в сочетании с отхаркивающими препаратами (например, мукалтином) часто позволяет купировать приступ удушья.
Больным людям, у которых возникает приступ удушья при выходе на холодный воздух, рекомендуется за 20-30 минут сделать ингаляцию бронходилятора в сочетании с инталом. Такая же рекомендация относится к профилактике удушья, вызываемого физической нагрузкой.
Вирусная инфекция - частая причина обострения БА. Поэтому важно знать, как избежать контакта с зараженным. Если болен член семьи, по возможности необходимо от него изолироваться. Во время эпидемии необходимо носить защищающие от вируса маски.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова. - М., 2015. -144 с.
2. Баур К., Прейссер А. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких / К. Баур,
A. Прейссер; Пер. с нем. под ред. И.В. Лещен-ко. - М., 2010. - 192 с.
3. Милькаманович В.К. Терапия: Учеб. пособие. -Минск, 2005. - 608 с.
4. Ненартович И.А. Бронхиальная астма у детей: Учебно-метод. пособие / И.А. Ненартович,
B.Ф. Жерносек. - Минск, 2016. - 42 с.
5. Оленская Т.Л. Реабилитация в пульмонологии: Учебно-метод. пособие / Т.Л. Оленская, А.Г. Николаева, Л.В. Соболева. - Витебск, 2016. - 142 с.
Поступила 06.12.2022 г.
