CC BY
22
Сестринская помощь в медико-социальной адаптации пациентов
W ^ W
с хронической обструктивной болезнью легких
Милькаманович В.К.
Государственный институт управления и социальных технологий Белорусского государственного университета, Минск
Milkamanovich V.K.
State Institute of Management and Social Technologies of the Belarusian State University, Minsk
Nursing assistance in medical and social adaptation of patients
with chronic obstructive pulmonary disease
Резюме. Рассмотрены причины возникновения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), экономический ущерб которой в 4 раза превышает стоимость лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма и артериальная гипертензия. Представлены современные подходы к медико-социальной адаптации больных ХОБЛ, которые позволяют повысить качество, продолжительность жизни и их функциональную активность. Изложена информация о сущности заболевания, используемых медикаментах и их побочных влияниях, правильном поведении во время обострения и описаны способы купирования ХОБЛ и их предупреждения. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, медико-социальная адаптация, сестринская помощь.
Медицинские новости. — 2022. — №6. — С. 60-68. Summary. The causes of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), the economic damage of which is 4 times higher than the cost of treating such diseases as bronchial asthma and arterial hypertension, are considered. Presented are modern approaches to the medical and social adaptation of COPD patients, which improve the quality, life expectancy and their functional activity. Information is provided on the nature of the disease, the medications used and their side effects, the correct behavior during an exacerbation, and ways to stop COPD and prevent it are described.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, medical and social adaptation, nursing care. Meditsinskie novosti. - 2022. - N6. - P. 60-68.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это состояние прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности организма вследствие обструкции (сужения и закупорки) мелких бронхов с последующим развитием эмфиземы легких, легочной гипертензии, сердечной недостаточности, дисфункции дыхательной и скелетной мускулатуры.
Термин «обструктивная» происходит от лат. obstructio - помеха, преграда.
Возникает обычно у лиц старше 35 лет под воздействием факторов агрессии загрязненным вдыхаемым воздухом (факторов риска). Непосредственной причиной развития ХОБЛ является аномальный воспалительный ответ легких на действие ингалируемых поллютантов - патогенных частиц или газов. Следует отметить, что воспалительная реакция при ХОБЛ принципиально отличается от воспаления при бронхиальной астме.
В аномальный воспалительный процесс, который зарождается и развивается преимущественно в мембранозных бронхах, затем неуклонно вовлекаются все остальные функциональные и структурные
элементы легочной ткани, в том числе альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура и др.
Механизм формирования бронхиальной обструкции и аномального воспаления при ХОБЛ можно представить следующим образом.
Внешние патогенные факторы, воздействуя на слизистую бронхов, нарушают движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной их остановки.
Уменьшается количество клеток реснитчатого эпителия и увеличивается число бокаловидных клеток. Бронхиальный секрет становится вязким и липким, что еще больше нарушает движение значительно поредевших ресничек.
Эскалаторная (подъемная) функция эпителия слизистой оболочки бронхов ослабевает, образуется застой бронхиального секрета (мукостаз). Мелкие воздухоносные пути закупориваются, что приводит к резкому понижению их местной противоинфекционной защиты. Создаются оптимальные условия для проникновения и заселения патогенных микроорганизмов, а затем развития периодически обостряющегося аномального воспаления.
Ведущим фактором риска ХОБЛ является табакокурение.
80-90% больных людей с ХОБЛ -курильщики (в том числе и пассивные). Сигаретный дым является не только агрессивным поллютантом в патогенезе ХОБЛ, но и интегральным фактором, обусловливающим развитие системной воспалительной реакции.
Курение табака называют неинфекционной эпидемией XX века. В большинстве стран Европы свыше 50% мужчин выкуривают в среднем по 15 сигарет в день. Число курящих женщин колеблется от 10 до 50%, превышая во многих странах 30% рубеж.
Согласно данным социологических исследований, в нашей стране курят 65% мужчин и 20% женщин. Среди опрошенных подростков мужского пола в возрасте от 14 до 18 лет уже курят 50%.
Для оценки значимости курения как фактора развития ХОБЛ используется расчетный показатель - индекс курящего человека (ИКЧ). Он равен количеству выкуренных сигарет в день, умноженному на 12 (число месяцев в году). Установлено, что при ИКЧ более 120 у человека -«злостного курильщика» неизбежно
развиваются необратимые расстройства обмена воздуха в легких.
Следующими по значению факторами риска развития ХОБЛ являются нарушенная экология жилища, повышенный уровень диоксида азота и высокая влажность в жилых помещениях. Также к загрязнению воздуха в жилых помещениях ведет использование разных видов топлива без адекватной вентиляции.
С промышленными поллютантами, содержащимися во вдыхаемом воздухе, наиболее тесный контакт имеют шахтеры, строительные рабочие, работники металлургических предприятий, железнодорожники, рабочие, связанные с переработкой зерна, хлопка, целлюлозы и др.
В настоящее время установлен факт предрасположенности к возникновению ХОБЛ вследствие дефицита а1-антитрипсина, высокого содержания 1дЕ, недоношенности, гиперреактивности бронхов, семейного характера заболевания и др.
Определенную роль в возникновении и развитии ХОБЛ играет низкое социальное положение и малая экономическая обеспеченность.
С учетом вышеизложенного становится понятным, почему ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире.
Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин составляет 9,3 на 1000, женщин - 7,3 на 1000 населения. В ближайшее десятилетие прогнозируется дальнейший рост распространенности и смертности от ХОБЛ в связи с повсеместным распространением курения и ухудшением экологической обстановки.
Средняя продолжительность жизни после признания пациента инвалидом в связи с ХОБЛ составляет примерно 5-6 лет. Экономический ущерб, связанный с ХОБЛ, в 4 раза превышает стоимость лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма и артериальная гипертензия.
В Беларуси зарегистрировано более 160 тысяч пациентов с ХОБЛ, большинство из них в трудоспособном возрасте.
ХОБЛ проявляется упорным кашлем с выделением мокроты (обычно вязкой) более трех-четырех месяцев в году, одышкой, снижением способности переносить и выдерживать физические нагрузки.
В начале кашель «сухой» или со скудным выделением мокроты, обычно возникает по утрам и мало беспокоит больных людей. Иногда его наличие самим пациентом отрицается. Некурящий человек, как правило, не обращает внимания, привыкает к нему, а мокроту заглатывает; курящий ошибочно связывает кашель с курением. По меткому выражению Б.Е. Вотчала, эти люди - «кашлюны».
С течением времени кашель усиливается, иногда становится приступообразным. Каждый приступ может продолжаться до 15 минут и сопровождаться лишь ничтожным отделением тягучей, вязкой мокроты. Повторяясь много раз в течение дня, беспокоя и ночью, приступы кашля сильно утомляют больного человека и раздражают окружающих.
Мокрота, отделяющаяся при кашле, у одних пациентов имеет преимущественно слизистый характер, у других -гнойный. При сильном натужном кашле в мокроте может появиться незначительная примесь крови (кровохарканье). Гнойная мокрота, как правило, является признаком обострения заболевания.
Некоторые из них жалуются на боли в груди, в спине, подложечной области. Боли эти вызваны перенапряжением межреберных мышц и прямых мышц живота во время приступов кашля.
Одышка появляется к 40-летнему возрасту у курильщиков, и на 13-15 лет позже - у некурящих. Степень одышки зависит от локализации воспалительного процесса и обратимости морфологических изменений.
Одышка возникает примерно на 5-10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной.
При тяжелой одышке нарушается способность больного человека к самообслуживанию и передвижению (например, к гигиеническим процедурам, переодеванию, заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров, либо вообще не позволяет выйти за пределы дома).
Внешний вид больных ХОБЛ долгое время существенно не изменяется.
Однако с течением времени кожа становится цианотичной (синюшной), причем цианоз нарастает во время кашля. У некоторых пациентов во время приступа кашля лицо почти чернеет.
По мере прогрессирования заболевания нарастают явления эмфиземы, легочной гипертензии, сердечной недостаточности, дисфункция дыхательной и скелетной мускулатуры.
Эмфизема легких (увеличение воздушности легких) при ХОБЛ возникает вследствие потери субстанции легочной ткани. Эмфизематозное легкое не спадается, а, следовательно, занимает больший объем, чем здоровое. Легкое напоминает собой изношенную вялую резину, которая, потеряв свои эластические свойства, не может сократиться до своего прежнего объема. Если продолжить сравнения, то можно сказать, что при вдохе эмфизематозное легкое растягивается уже не как резина, а как мягкий пластилин, который одним краем фиксирован к стенкам бронхов, а другим - к висцеральной плевре, в основном обеспечивающей тягу. При этом мелкие бронхи и бронхиолы, не испытывая эластической («резиновой») тяги легочной ткани, спадаются. Это явление обструкции усугубляется на выдохе, при котором расширенное и увеличенное в объеме легкое сдавливается и собственной тканью «заклинивает» стенки бронхиол и мелких бронхов.
У больных людей с эмфиземой легких обращают на себя внимание приподнятые плечи, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, сдавленная с боков, со втягивающимися при вдохе межреберными промежутками. Резко выражено участие вспомогательных мышц в акте дыхания, мышцы шеи гипертрофируются, а вены в области шеи набухают.
Снижается масса тела, что объясняется усилением катаболизма (распада) белка в условиях недостаточного потребления питательных веществ. Все это приводит к потере преимущественно мышечной массы тела. Развитие питательной (нутритивной) недостаточности у больного человека с ХОБЛ свидетельствует о прогрессировании деструкции альвеол и развитии эмфиземы легких.
При ХОБЛ в легочных альвеолах резко снижается содержание кислорода, что сразу же рефлекторно ведет к спазму мелких артерий легких. Последующее
развитие эмфиземы приводит к исчезновению сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену. Создаются условия для повышения давления в бассейне легочной артерии (легочной гипертензии), которая в свою очередь ведет к перегрузке правой половины сердца (легочному сердцу) и к сердечной недостаточности.
Резко нарушается питание тканей, что приводит к необратимым морфологическим изменениям во внутренних органах с тяжелым нарушением их функции. Появляется сердечная кахексия (истощение).
В результате стремительно нарастают одышка, сердцебиение и утомляемость при минимальной физической нагрузке. Дисфункция скелетных мышц связана как с малоподвижным образом жизни, так и системным воспалением, нарушением газообмена, кортико-стероидной терапией и уменьшением мышечной массы.
В этой стадии ХОБЛ у больного человека резко снижается физическая толерантность - способность переносить обычные бытовые физические нагрузки.
Течение ХОБЛ вялое (с невысокой активностью воспаления), длительное (многолетнее), непрерывное, с фазами обострения и ремиссии.
ХОБЛ может с самого начала развиться постепенно (обычно у лиц старших возрастов, у которых заболевание обусловлено длительным воздействием неблагоприятных факторов среды, а также возникающими с возрастом изменениями реактивности организма) или, реже, из острого бронхита (чаще у детей и подростков).
Различают стабильное и нестабильное течение заболевания.
При стабильном течении ХОБЛ отмечается длительный период ремиссии с отсутствием клинических признаков прогрессирования болезни и стабилизацией показателей функции внешнего дыхания.
Нестабильное (неконтролируемое) течение характеризуется повторными обострениями, которые обычно носят сезонный характер. Они возникают в холодное и сырое время года и продолжаются в среднем 3-4 недели.
В период обострения воспалительного процесса появляются или усугубляются вышеуказанные характерные
симптомы болезни, а также признаки общей интоксикации: головные боли, бессонница, гастриты, запоры, зябкость, потливость, особенно ночью (симптом «влажной подушки»), субфебрильное повышение температуры.
Периоды обострения ХОБЛ проявляются резким снижением показателей функции внешнего дыхания. Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является повторное измерение объема форсированного воздуха за одну секунду (ОФВ1). В норме в зрелом возрасте отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. У больного человека ОФВ1 ежегодно снижается более чем на 50 мл в год.
В домашних условиях для монито-рирования выраженности обструкции можно использовать показатель пиковой объемной скорости выдоха (ПОС), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра.
Основные подходы к медико-социальной адаптации
Современные подходы к медико-социальной адаптации больных ХОБЛ позволяют повысить качество, продолжительность жизни и, возможно, их функциональную активность.
Во-первых, непреложное значение имеет приверженность больного человека к пожизненной базисной медикаментозной терапии. Для этого необходимо, чтобы этот человек:
Р владел техникой самоконтроля своего заболевания и своевременно распознавал начинающееся обострение ХОБЛ;
Р умело пользовался средствами доставки ингаляционных препаратов (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор, небулайзер и др.)
Р хорошо знал схему (протокол) и все компоненты своей базисной медикаментозной терапии.
Во-вторых, нужно обеспечить полноценное поступление воздуха в легкие и его газообмен. Для этого необходимо:
Р прекратить активное и пассивное курение;
Р минимизировать контакт с бытовыми и производственными поллютантами;
Р улучшить дренажную функцию бронхов с помощью приема муколи-тических и отхаркивающих средств, вибрационного массажа и позиционного дренажа;
Рорганизовать утреннюю гигиеническую и в течение дня оздоровительную дыхательную гимнастику для максимально возможного поступления воздуха в легкие и вовлечения всей легочной ткани в газообмен.
В-третьих, следует противостоять таким системным последствиям ХОБЛ, как эмфизема легких, дисфункция дыхательной и скелетной мускулатуры, похудание (питательная недостаточность), хроническая дыхательная и сердечная недостаточность. Для этого необходимы:
Р тренировки дыхательных мышц с помощью тренажеров, специальных комплексов физических упражнений для укрепления верхней и нижней групп скелетных мышц;
Р рациональное и диетическое питание при потере мышечной массы и снижении веса.
В-четвертых, активно воздействовать на социальную изоляцию, расстройства психологического состояния (особенно депрессию), общую физическую детре-нированность. Для этого необходимы:
Р психологическая и социальная поддержка;
Р адаптационный режим дня с включением в него дозированной прогулки по ровной местности, скандинавской ходьбы (при отсутствии противопоказаний) и др.
Требуется принять во внимание, что все подходы медико-социальной адаптации и особенности активности, должны быть согласованы с лечащим врачом.
В случае обострения хОбл немедикаментозные восстановительные мероприятия нужно приостановить и переключиться на медикаментозную терапию.
Оказание помощи при текущих проблемах и потребностях больного человека с ХОБЛ
Формирование приверженности к базисной медикаментозной терапии
В медикаментозной терапии ХОБЛ в настоящее время используют два подхода:
• проведение стратегического базисного (поддерживающего) лечения при стабильном состоянии больного человека;
• проведение тактического (симптоматического) лечения при обострении заболевания.
Базисная медикаментозная терапия - это прием превентивных (базисных) лекарственных средств вне периода обострения болезни. Они предупреждают обострения, поэтому применяются регулярно, ежедневно, длительно. Предпочтение отдается ингаляционному способу введения этих препаратов.
Базисное медикаментозное лечение удлиняет жизнь больного человека, предотвращая повторные госпитализации.
Большинство больных ХОБЛ лечатся амбулаторно по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация показана только при тяжелом обострении заболевания, которое не контролируется в амбулаторных условиях. В период обострения ХОБЛ проводят коррекцию базисной медикаментозной терапии, дополняя ее антибиотиками, системными глюкокорти-костероидами, сердечными гликозидами, мочегонными средствами и др.
Основными принципами базисной медикаментозной терапии являются:
1. постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести течения и стадии заболевания;
2. регулярность и постоянство лечения;
3. необходимость регулярного мониторинга клинико-функциональных признаков заболевания вследствие вариабельности индивидуального ответа на лечение.
Согласно принятым стандартам лечения и клиническим рекомендациям, основу базисной медикаментозной терапии хОбл составляют преимущественно бронхолитики (бронходилататоры) и противовоспалительные средства (ингаляционные и таблетированные глюкокор-тикостероиды).
Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
Для бронходилатации применяют препараты 3 групп: антихолинэргические средства, р2-агонисты и метилксантины, которые вызывают расширение бронхов, преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры их стенок.
Антихолинэргические средства являются препаратами выбора для лечения
ХОБЛ, так как снижают холинэргический тонус - единственный обратимый компонент бронхиальной обструкции. К ним относится ингаляционные холинолитики (М-холиноблокаторы) короткого действия - ипратропия бромид (атровент) и суточного действия - тиотропия бромид (спирива).
Лечение начинается с монотерапии атровентом. Дальнейшая схема зависит от прогрессирования заболевания.
При недостаточном эффекте монотерапии антихолинэргическими средствами к лечению добавляют в2-агонисты (адреномиметики) короткого действия -сальбутамол, фенотерол (беротек) и длительного действия: формотерол (ок-сис, форадил), сальметерол (сервент), индакатерол.
При легкой форме заболевания обычно назначаются р2-агонисты короткого действия по 1-2 ингаляции каждые 3-6 часов. Существует комбинированный препарат беродуал (сочетание атровента и беротека). При ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения назначаются бронхорасширяющие средства длительного действия.
У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипер-тензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холино-литики.
Для доставки холинолитиков и р2-адреномиметиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки. При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.
При дальнейшей неэффективности сочетания антихолинэргических и адре-номиметических средств добавляют теофиллин пролонгированного действия - теопэк, теотард, эуфилонг и др. в 1-2 приема.
Ингаляционные глюкокортикосте-роиды (ИГКС) показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ. Обычно в комплексной базисной терапии используются беклометазон, будесонид, флутиказон, циклесонид.
Они обладают выраженной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выражена существенно меньше, чем у пациентов с бронхиальной астмой.
Значительно реже используются таблетированные ГКС для лечения обострений ХОБЛ не более 10-14 дней. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития системных побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).
В последнее время у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения применяют комбинированную терапию ИГКС и р2-агонистами длительного действия (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/ сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день).
При тяжелом течении ХОБЛ показана кратковременная и(или) длительная оксигенотерапия.
Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна).
Постоянная длительная оксигено-терапия увеличивает выживаемость больных ХОБЛ, уменьшает выраженность одышки, прогрессирование легочной гипертензии, снижает вторичный эри-троцитоз, частоту эпизодов гипоксемии во время сна, повышает толерантность к физической нагрузке, качество жизни и нейропсихический статус пациентов.
Для домашнего использования наиболее экономичны и удобны концентраторы кислорода (рисунок). Они эргономичны, имеют современный дизайн, небольшие размеры и вес, низкий уровень шума при работе.
Доставка кислорода больному человеку осуществляется с помощью масок, назальных канюль, транстрахеальных катеторов. Наиболее удобны и широко используются назальные канюли, которые позволяют осуществлять дыхание кислородо-воздушной смесью с 30-40% кислорода.
Следует отметить, что оксигенотера-пия является одним из наиболее дорогостоящих методов лечения больных ХОБЛ.
С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек
гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемы однократно в октябре - первой половине ноября ежегодно (на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ).
Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной позволяет снизить показатели смертности примерно на 50%. Кроме того, достоверно снижается частота и выраженность обострений болезни и число госпитализации больных, что указывает на особые преимущества вакцинации у пожилых больных ХОБЛ.
Обеспечение полноценного поступления воздуха в легкие и его газообмен
Отказ от курения
Первостепенной задачей на всех этапах ведения пациентов с ХОБЛ является прекращение курения. Это длительный и сложный процесс. Для этого составляется индивидуальная программа по снижению употребления табака и усилению мотивации к отказу от курения. Все участники программы должны знать, что даже неудачная попытка отказа от курения приводит к значительному снижению уровня употребления сигарет.
Вначале необходимо определить форму своей табачной зависимости, чтобы подобрать наиболее эффективный способ отказа от курения.
Условно выделяют две основные формы зависимости от курения - психосоциальную (нефармакологическую) и никотиновую (фармакологическую).
Психосоциальная (нефармакологическая) зависимость связана с особенностями личности курильщика. В основе этой формы лежит стремление искусственным путем изменить свое психическое состояние. Здесь нет фармакологической потребности в никотине. Само курение не системно, без глубоких затяжек.
Однако самостоятельно избавиться от психосоциальной формы табакокурения практически невозможно. Поэтому такому пациенту должна оказываться регулярная психологическая помощь и поддержка в отказе от курения.
В первую очередь речь идет о так называемой поведенческой терапии, когда медицинская сестра и лечащий врач во время посещения рекомендуют
Переносной кислородный концентратор
пациенту бросить курить. Эту медицинскую рекомендацию затем постоянно поддерживают члены семьи больного человека и его друзья. Помимо беседы все они активно работают с пациентом с помощью контрольных телефонных звонков, писем, дополнительных посещений и т.п.
Установки на образ жизни будут более эффективными, если они направлены на всю семью в целом, а не на отдельного человека. Нужно также обсуждать опасность пассивного курения для детей.
Эмоциональная подготовка для прекращения курения - одна из самых больших и трудных задач. Многие курильщики ловят себя на том, что ощущают прекращение курения как потерю. Для некоторых пациентов прекращение курения сравнимо с потерей друга или, по крайней мере, с потерей поддержки. С целью преодоления таких чувств, необходимо подготовить пациента к процессу прекращения курения и жизни без сигарет.
Вот несколько психотерапевтических советов.
РЗаручитесь поддержкой семьи и друзей.
Р Помните, что вы подвергаетесь риску закурить сигарету, когда у вас есть свободное время.
Р Измените стереотип поведения. Стереотип поведения, который включает сигареты, должен быть изменен с целью уменьшения риска курения. Вам придется изменить стереотип поведения, при котором вы автоматически тянулись за сигаретой.
Р Заполняйте свое время делами, которые усложняют курение.
РУвеличьте физическую активность. Причем, это может быть не только полный комплекс упражнений. Подойдет любое физическое упражнение (например, разминка), которое сможет отвлечь вас от курения.
РПриведите дополнительные доводы, почему вам хочется бросить курить. Напомните себе обо всех преимуществах жизни без сигарет.
РПолучите общественную поддержку.
РНаграждайте себя тем, что откладываете деньги, которые вы не потратили на сигареты, в определенное место.
Р Доставьте себе дополнительное удовольствие. Делайте то, что вам особенно приятно (читайте, гуляйте и т.д.).
РПовторяйте себе, что вы улучшаете здоровье своих детей и близких тем, что не курите.
Для устранения психологической зависимости можно также рекомендовать консультации психолога и психотерапевта.
При никотиновой (фармакологической) зависимости организм привыкает и требует поддержания определенной концентрации никотина в крови. Курильщики регулируют ее глубиной и частотой затяжек. Поэтому им следует рекомендовать заместительную терапию препаратами, содержащими никотин. Основная цель их использования заключается в предотвращении синдрома отмены (абстиненции).
Синдром отмены может проявляться следующими симптомами: ухудшение настроения, чувство беспокойства, тревоги, раздражительности, повышение аппетита, нарушение сна, нарушение концентрации, головная боль, запоры, сухость и боль в горле, усталость, кашель, учащенное сердцебиение, потливость, иногда боли в области сердца.
Применение никотинсодержащих препаратов должно сопровождаться поведенческой терапией с целью активного воздействия на «привычку» курить.
На фармацевтическом рынке имеются никотинсодержащая жевательная резинка, трансдермальный никотиновый пластырь, никотинсодержащий назальный спрей, никотинсодержащий ингалятор и др.
Каждая лекарственная форма ни-котинсодержащих препаратов для заместительной терапии имеет свои преимущества и недостатки, однако существенных различий в их эффективности
не выявлено. В среднем применение никотинсодержащих препаратов увеличивает частоту прекращения курения в 3-4 раза.
Никотинсодержащая жевательная резинка с нейтральным, мятным и апельсиновым вкусом. Никотин в ней связан с клейкой основой. Она выпускается в дозировке 2 и 4 мг.
Важно правильно обучить пациента использовать ее для предотвращения побочных эффектов проглатываемого никотина. Правильная техника жевания заключается в следующем: подушечку кладут в рот и медленно разжевывают (приблизительно 10 жевательных движений), пока не почувствуют специфический вкус (горький, «перечный» или мятный в зависимости от вида резинки). Затем подушечку помещают за щеку до исчезновения вкуса. Таким образом, чередуя жевание и простое удержание, каждую подушечку приходится держать во рту около 25-30 мин. Из подушечки поглощается около 50% никотина (из подушечки с дозой 2 мг пациент получает 1 мг никотина). Жевательная резинка с дозой никотина 2 мг показана курильщикам со слабой и средней степенью никотиновой зависимости, лица с тяжелой степенью зависимости должны начинать с 4 мг. Рекомендуемая продолжительность лечения - 12 недель, а при тяжелой степени зависимости - до 1 года.
Лечение начинается с назначения 2-4 мг активного вещества и в течение 3 месяцев обычно расходуется 8-12 жевательных пластинок. Лечение можно прекратить при употреблении 1-2 жевательных резинок в день.
Трансдермальный никотиновый пластырь - это более удобный способ дозирования, не требующий частого применения. Содержит 15 мг никотина, наклеивается на коже туловища, плеча или бедра утром и удаляется на время сна. Никотин высвобождается в дозе 0,9 мг/ч; пиковая концентрация достигается через 6 часов.
Терапевтический уровень никотина в плазме достигается на 2-3-й день применения, когда риск возобновления курения наиболее высок. Курс лечения -около 3 месяцев, затем применяется пластырь, содержащий 10 мг вещества, а через 3 месяца - 5 мг вещества.
Никотиносодержащий назальный спрей является быстрым и эффективным
способом доставки никотина, наиболее близким к сигарете. При его применении наблюдается наиболее быстрое поступление никотина в системный кровоток, что крайне важно при лечении синдрома отмены. Назначается пациентам с тяжелой степенью никотиновой зависимости. Каждая доза назального спрея содержит 0,5 мг никотина. После применения одной дозы содержание никотина в плазме через 10 минут достигает уровня 8 нг/мл. Рекомендовано использовать 1-2 дозы в час, с максимальным увеличением до 5 мг в час или 40 мг в день. Продолжительность терапии - 6-8 недель с постепенным снижением частоты использования до полной отмены.
Никотинсодержащий ингалятор. Одно из основных преимуществ данной лекарственной формы никотинсодер-жащих препаратов заключается в том, что при ее применении имитируется процесс курения. Ингалятор состоит из мундштука и пластикового картриджа, содержащего 10 мг никотина и 1 мг ментола (для снижения раздражения слизистой дыхательных путей). В процессе ингаляции из картриджа высвобождается около 4 мг никотина. При использовании данного ингалятора максимальное количество активного вещества оседает в ротовой полости, не попадая в нижние дыхательные пути. Продолжительность терапии от 3 до 6 недель, при тяжелой степени зависимости - 6-12 недель.
Одним из эффективных методов купирования состояния отмены при длительном употреблении никотина является рефлексотерапия (иглоукалывание, акупунктура). Этот метод лечения пришел к нам из Китая, где с успехом используется более 2000 лет.
Комбинация психотерапии и рефлексотерапии, потенцируют действие друг друга и заметно повышают результат лечения, особенно в группе психосоциальной формы табачной зависимости.
В лечении никотиновой зависимости чаще всего используется только аурикулярная методика курсами из 3-5 сеансов по 30 минут. Перед аккупунктурой за 8-10 часов пациент не курит. Лечение проводится путем введения 3-7 коротких тонких (аурику-лярных) игл обычно в одно ухо на глубину
до 2 миллиметров. Уже после первого сеанса иглоукалывания у большинства курильщиков исчезает тяга к курению, появляется неприятие табачного дыма.
Это проявляется тем, что при попытке закурить, вдыхании дыма возникает тошнота (иногда рвота), головокружение, неприятные ощущения во рту и другие явления дискомфорта.
В период лечения табачной зависимости необходимо больше употреблять продуктов питания, содержащих никотин - баклажаны, красные и особенно зеленые помидоры, цветная капуста, картофель.
Рекомендуется вместо черного чая пить зеленый (5-6 чашек в день). Можно настоять в термосе в течение суток плоды шиповника (1 столовая ложка на 0,5 л воды), настой выпивать в течение дня. Полезно ежедневно пить отвар сухой смеси из листьев крапивы, подорожника, мелиссы, вишни, малины, земляники, ромашки, иван-чая, зверобоя. Заваривать одну столовую ложку смеси в заварочном чайнике.
Уменьшить физиологическую и психологическую зависимость от табака можно с помощью успокаивающих и мобилизующих дыхательных упражнений.
С той же заместительной целью используется манипулирование различными предметами (перебирание четок, экспандер и др.).
Минимизация контактов с бытовыми и производственными поллютантами
Концентрацию мелких взвешенных частиц пыли можно значительно уменьшить, проводя влажную уборку дома с периодичностью не менее одного раза в сутки. Такое же требование касается рабочего места больного человека.
Следует поддерживать оптимальную влажность в жилых помещениях с помощью соответствующего оборудования, регулярно вентилировать жилище, использовать фильтры высокоэффективной очистки и вытяжные устройства. Это позволяет снизить концентрацию оксида и диоксида азота, оксида и диоксида углерода, бытовых аэрозолей.
В периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха (смог) в результате погодных и атмосферных условий необходимо стремиться оста-
ваться дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.
Борьба с профессиональными пол-лютантами, приводящими к развитию поражения дыхательных путей, предусматривает обеспечение индивидуальной защиты органов дыхания и внедрение соответствующих технологических подходов.
Улучшение дренажной функции бронхов с помощью муколитических (разжижающих) и отхаркивающих средств
Одним из направлений в лечении больных ХОБЛ, имеющих кашель и вязкую мокроту, является применение различных муколитических препаратов.
Наиболее эффективными муколи-тиками (мукорегуляторами) признаны амброксол и ^ацетилцистеин. Ам-броксол рекомендуется назначать по 1 таблетке 3 раза в день после еды, по 10 мл сиропа 3 дня, затем по 5 мл 3 раза в день или в виде ингаляций по 2-3 мл ингаляционного раствора 1-2 раза в день. Амброксол при необходимости может использоваться через небулайзер вместе с бронхолитиками. Назначение сиропов не рекомендуется больным с сопутствующим сахарным диабетом.
^ацетилцистеин наряду с прямым муколитическим действием обладает и выраженной антиоксидантной активностью, что имеет особое значение для больных старших возрастных групп, у которых наблюдается снижение антиокси-дантной активности сыворотки. Препарат назначают внутрь в суточной дозе 600 мг или в ингаляциях через небулайзер по 150 мг 2 раза в день.
В качестве отхаркивающих средств применяют такие растительные препараты, как термопсис, ипекакуана, мукалтин и др.
Отхаркивающие травы при ХОБЛ -лист подорожника, корни алтея, мать-и-мачеха, трава чабреца, багульник болотный (трава) и др. Их настои можно приготовить из продающегося в аптеках сырья в соответствии с инструкцией.
Наряду с отдельными травами, применяются грудные сборы на основе этих лекарственных трав.
Улучшение дренажной функции бронхов с помощью вибрационного массажа и позиционного(постурального) дренажа
Вибрационный массаж грудной клетки в дренажных положениях значительно повышает эффективность позиционного дренажа. Вибрация используется для встряски мокроты и выведения ее в более широкие дыхательные пути, чтобы она легче откашливалась.
Методика вибрационного массажа заключается в поколачивании области легких со всех сторон грудной клетки ребром ладони или кулаком по тыльной стороне кисти. Техника выполнения метода поколачивания: правой рукой наносят легкие удары по тыльной поверхности левой руки, наложенной на грудную клетку.
Вибрационный массаж также можно осуществлять путем ритмичного похлопывания по грудной клетке ладонями, сложенными в положении «лодочка». Похлопывание ладонями производят с частотой 40-60 раз в течение 1 минуты с последующей паузой. Выполняют 3-5 циклов.
Вибрационный массаж не должен причинять боли. Его следует выполнять поверх ребер, старательно избегая позвоночника, грудинной кости (грудины) или поясницы, чтобы не причинить повреждений внутренних органов.
Последующее выделение мокроты существенно усиливается с помощью позиционного дренажа - придания подопечному дренажного положения. Он меняет положение тела так, чтобы мокрота могла свободно самотеком продвигаться по бронхам наружу. При этом делают глубокие вдохи и форсированные выдохи с кашлем, повторяя их 3-5 раз. Желательно, чтобы медицинский работник или родственник во время форсированного выдоха и кашля продолжал слегка постукивать ладонью по грудной клетке больного человека. При правильном выполнении дренажа мокрота немедленно отходит, дыхание заметно улучшается. Позиционный дренаж следует повторять 3-4 раза в день.
Подготовка к процедуре: заполнить емкость для мокроты (плевательницу) дезинфицирующим раствором на треть ее объема и поставить плевательницу рядом с больным человеком, чтобы ему легко было дотянуться до нее.
Рекомендуемые дренажные положения тела
1. Лечь на спину без подушки и медленно поворачиваться со спины на живот, останавливаясь после каждого поворота на 45°. Каждый раз нужно сделать глубокий выдох и при появлении кашля хорошо прокашляться.
Процедуру необходимо повторить 3-6 раз.
2. Встав на колени, наклонить голову к ладоням согнутых в локтях рук (принять коленно-локтевое положение). Этот наклон нужно повторить 6-8 раз, сделать паузу на 1 минуту, затем опять повторить наклон 6-8 раз (всего не более 6 циклов).
3. Лечь сначала на правый, затем на левый бок, свесив вниз голову и руку как бы в поиске обуви под кроватью. Эту процедуру нужно повторить поочередно 6-8 раз.
4. Резко ослабленному больному можно приподнять ножной конец кровати, на которой он лежит, на 20-30 см выше уровня головного конца.
Данную процедуру можно проводить несколько раз по 20-30 минут с перерывом по 10-15 минут.
По окончании процедуры позиционного дренажа следует принять удобное положение и отдохнуть.
Оздоровительная дыхательная гимнастика
Оздоровительная дыхательная гимнастика направлена на то, чтобы улучшить вентиляцию, лимфоотток, кровоснабжение легочной ткани и усилить дренаж отходящей мокроты. Регулярная практика упражнений позволяет вернуть мышцам тонус и восстановить каждую фазу дыхания.
Занятия лечебной гимнастикой в домашних условиях должны быть регулярными и ежедневными по 20 минут 2-3 раза в день.
Ослабленному больному человеку можно рекомендовать дыхательные упражнения в положении сидя на стуле.
Первое упражнение
Исходное положение сидя на стуле, стопы расположены параллельно на некотором расстоянии друг от друга, ноги согнуты под прямым углом.
На вдохе медленно поднять руки через стороны вверх, раскрывая грудную клетку. Вдох делать через нос.
На выдохе наклониться вперед, свободно «бросая» руки перед собой между ног(два). Выдох делать через рот. Упражнение повторить 4-5 раз.
Второе упражнение
Исходное положение тоже, однако стопы расположены несколько шире.
На вдохе отвести правую руку в сторону и вверх с разворотом грудной клетки (раз). Вдох через нос.
На выдохе, наклоняясь в левую сторону и опуская руку, «бросить» ее за левое бедро (два). Выдох через рот.
Далее повторить упражнение левой рукой. На вдохе отвести левую руку в сторону и вверх с разворотом грудной клетки (раз). Вдох через нос.
На выдохе, наклоняясь в правую сторону и опуская руку, «бросить» ее за правое бедро (два). Выдох через рот.
Упражнение повторить 4-5 раз.
Третье упражнение
Исходное положение сидя на стуле. Кисти рук соединить вместе и положить на бедрах. Ноги расположить на некотором расстоянии друг от друга. Стопы параллельно.
На вдохе поднять сомкнутые руки над головой, заводя их немного за голову (раз). Вдох делать через нос.
На выдохе «бросить» руки вперед, наклоняясь вниз к полу (два). Выдох делать через рот.
Упражнение повторить 4-5 раз.
Четвертое упражнение
Исходное положение сидя на стуле, кисти рук на коленях. Ноги расположить на некотором расстоянии друг от друга. Стопы параллельно.
На вдохе завести обе руки за голову, максимально расширяя грудную клетку и сводя лопатки вместе (раз). Вдох делать через нос.
На выдохе «бросить» руки вперед, наклоняясь вниз к полу (два). Выдох делать через рот.
Упражнение повторить 4-5 раз.
Пятое упражнение
Исходное положение то же.
На вдохе широко развести руки в стороны, максимально расширяя грудную клетку (раз). Вдох делать через нос.
На выдохе, наклоняясь влево или вправо, «бросить» обе руки в одну из сторон (два). Выдох делать через рот.
Упражнение повторить 4-5 раз.
Шестое упражнение
Исходное положение то же.
На вдохе развести руки в стороны (раз). Вдох делать через нос.
На выдохе обхватить себя руками (два). Выдох делать через рот.
Упражнение повторить 4-5 раз.
Седьмое упражнение
Исходное положение сидя на стуле, согнуть руки в локтях, кисти рук на плечах. Ноги расположить на некотором расстоянии друг от друга. Стопы параллельно.
На вдохе, прогнувшись немного назад, круговым движением в плечах максимально расширить грудную клетку (раз). Вдох делать через нос.
На выдохе «бросить» руки вперед, наклоняясь вниз к полу (два). Выдох делать через рот.
Упражнение повторить 4-5 раз.
Восьмое упражнение
Исходное положение слегка откинуться на спинку стула. Ноги развести шире.
На вдохе развести руки в стороны, раскрывая грудную клетку (раз). Вдох делать через нос.
На выдохе, наклоняясь вперед, поднять руками правое или левое колено и максимально подтянуть к себе (два). Выдох делать через рот.
Упражнение повторить 4-5 раз.
Девятое упражнение (диафрагмаль-ное дыхание)
Исходное положение полулежа, облокотившись на спинку стула. Руки положить на живот.
На вдохе надуть живот, поднимая диафрагму (раз). Вдох делать через нос.
На выдохе освободить живот, помогая брюшным прессом и руками (два). Выдох делать через рот.
Упражнение повторить 6-8 раз.
Противодействие системным последствиям ХОБЛ
Тренировки дыхательных мышц с помощью тренажеров
Для тренировки дыхательной мускулатуры в домашних условиях можно использовать приспособления, которые создают сопротивление на выдохе.
Двухлитровая пластиковая бутылка с водой и две-три длинные трубочки разных диаметров. Нужно глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть в воду через трубочку с самым большим диаметром.
Если взять трубочку с меньшим диаметром, то это будет уже несколько труднее, так как нагрузка на легкие будет больше. Степень нагрузки на легкие можно также регулировать уровнем воды в бутылке над концом трубочки.
На верхнем уровне воды выдох сделать легче, на нижнем - труднее.
Воздушный шарик, в который нужно сделать выдох. Затем шарик сдувается, чтобы после следующего глубокого вдоха в него выдохнуть. И так несколько раз.
Детская дудочка или губная гармошка, на которых можно играть знакомые мелодии. При этом нагрузка на легкие весьма ощутима.
Специальный тренажер дыхания в виде трубки с клапаном. Конец трубки помещается в рот. Вдох через трубку свободный, а выдох регулируется клапаном. Можно сделать выдох легким, а можно и более тяжелым.
Есть различные фирменные тренажеры дыхания, которые регулируют нагрузку как на выдохе, так и на вдохе. Они могут использоваться в режиме положительного давления на выдохе одновременно с сеансом небулайзерной терапии.
Специальные физические упражнения для укрепления верхней и нижней групп скелетных мышц
Для укрепления верхней и нижней групп скелетных мышц ежедневно в течение 35-40 минут применяются следующие физические упражнения.
Для верхней группы мышц: упражнения с гантелями весом по 0,5-1,0 кг направленные на повышение выносливости мышц рук, плеч, груди, совместно с оптимизацией дыхательного цикла. Время проведения тренировки -15 минут.
Для нижней группы мышц: ходьба по ровной поверхности, упражнения с мячом.
По согласованию с врачом мощность нагрузки постепенно наращивается. Одновременно выполняются упражнения с гимнастической палкой, гимнастическим мячом, ручным эспандером по 10-15 минут.
Для эффективности физической реабилитации все занятия должны проводиться в режиме полноценного и свободного дыхания, что позволяет избегать утомления дыхательной и скелетной мускулатуры.
Рекомендации по рациональному и диетическому питанию при потере мышечной массы и снижении веса
При потере мышечной массы и снижении веса рекомендуется диета с высокой энергетической ценностью
(2600-2800 ккал), с повышенным содержанием белка и жиров.
При этом не менее 60% белка должно быть животного происхождения. В качестве источника белка можно использовать молоко и молочные продукты, яйца, рыбу, нежирное мясо. Из питания должны исключаться блюда из мяса, специально обработанного: солонина, бекон, готовые ланчи, хот-доги и т.п.
Источниками жиров могут быть молочные продукты, растительные масла, жирная и умеренно жирная морская рыба, богатая жирными кислотами омега-3.
В рацион следует включать продукты с высоким содержанием антиоксидантов и клетчатки - яркие фрукты и овощи (клюква, черная смородина, клубника, ежевика, черешня, малина, сливы, чернослив, помидоры, морковь, перец, красная и черная фасоль), овощи семейства крестоцветных (брюссельская капуста, брокколи, китайская капуста, цветная капуста, листовая капуста, белокочанная капуста). Потребление поваренной соли ограничивается до 6 г в день.
Все блюда готовятся в отварном виде или на пару.
Общий объем потребляемой воды при ХОБЛ у взрослых людей должен быть не менее 3 литров в сутки. В качестве питья обычно рекомендуют использовать теплые напитки, такие как морс, кисель или компот.
Для улучшения работы кишечника желательно употреблять кисломолочные продукты.
Наиболее рациональным считается режим питания, при котором больной человек принимает пищу небольшими порциями 5-6 раз в сутки, поскольку при потреблении пищи в привычном объеме усиливается одышка из-за смещения диафрагмы.
Борьба с социальной изоляцией, нарушениями психологического состояния и общей физической детрени-рованностью
Существенным компонентом борьбы с социальной изоляцией больных ХОБЛ является образование больного человека и его родственников.
Образовательные программы должны включать:
Р осведомленность о сущности заболевания и его течении;
Р участие в разработке и осуществлении индивидуального плана лечения;
Рнедопустимость курения,
Робучение пользованию ингаляторами, спейсерами, небулайзерами,
Робучение правилам самоконтроля (в том числе использование пикфлоу-метров),
Рпрофессиональная ориентация.
Особое значение имеют групповые занятия в пульмонологической школе для людей с бронхообструктивными заболеваниями. Больные ХОБЛ и их родственники обучаются методам пикфлоуметрии, дыхательной гимнастики, умению правильно пользоваться ингаляторами. Получают доступную информацию о сущности заболевания, используемых медикаментах и их побочных влияниях, учатся правильному поведению во время обострения, способам его купирования и предупреждения.
Психологическая и социальная поддержка важна для обеспечения адаптации мышления и поведения больного, отношения к собственному заболеванию. Негативные эмоции от болезни, невозможность заниматься привычной деятельностью могут быть причиной раздражительности, пессимизма и агрессивного поведения.
Больные люди с ХОБЛ часто испытывают страх и беспокойство, связанные с ожиданием и появлением одышки. Эта повышенная физиологическая готовность может вызывать или усиливать одышку и усугублять общее состояние.
Важно постоянно поощрять больного человека и двигаться к цели, поставленной в программе поддержания здоровья.
Дозированная прогулка по ровной местности является обязательным компонентом ежедневной активности. Для тренирующего эффекта занятия ходьбой должны быть регулярными, начиная с 20 минут ежедневной ходьбы. Необходимо следить за дыханием: на два шага - вдох, на три-четыре шага - выдох.
Для уменьшения одышки больной человек должен всегда дышать с сомкнутыми губами.
Методика дыхания. Расслабив мышцы шеи и плечевого пояса, сделать неглубокий, обычный вдох, через нос, рот
закрыт. Далее сделать губы «трубочкой», как будто собираетесь свистеть или быстро задуть пламя свечи. Сделать выдох, выдыхать медленно и тихо через сомкнутые губы.
Такое дыхание улучшает легочную вентиляцию, устраняет воздушную ловушку в легких, дольше сохраняет дыхательные пути открытыми и облегчает работу дыхания, удлиняет выдох, замедляет частоту дыхания, улучшает механизм дыхания, перемещая старый воздух из легких и давая новому воздуху поступить в легкие.
Постепенно под наблюдением медицинского работника продолжительность и скорость тренировки увеличиваются. Пациенты с хорошей переносимостью физической нагрузки могут ежедневно ходить 1,5-2 часа.
Тренировочная ходьба зависит от погодных условий. При неблагоприятных погодных условиях нужно снижать скорость ходьбы и продолжительность тренировки, либо заменить пешую прогулку ходьбой по лестнице.
При появлении болей, головокружении, выраженной усталости и ухудшении общего самочувствия физическая нагрузка должна прекращаться.
Вирусные инфекции и переохлаждение усугубляют течение болезни, поэтому необходимо избегать людных мест в период распространения инфекционных заболеваний, одеваться по сезону, не допускать сквозняков и пользоваться профилактическими антивирусными средствами.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Кузнецова Н.Б. Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых пациентов: учебно-методическое пособие. - Минск: БелМАПО, 2013. - 30 с.
2. Лаптева Е.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: учеб.-метод, пособие. - Минск: БелМАПО, 2016. - 32 с.
3. Милькаманович В.К. Терапия: учеб. пособие. -Мн., 2005.
4. Милькаманович В.К. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: Практическое рук-во. -Мн., 1997. - 360 с.
5. Оленская, Т.Л. Реабилитация в пульмонологии: Учебно-методическое пособие / Т.Л. Оленская, А.Г. Николаева, Л.В. Соболева - Витебск: ВГМУ 2016. - 142 с.
6. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких / «Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание». - М., 2014. - 56 с.
Поступила 10.06.2021 г.
