Хроническая обструктивная болезнь легких в практике медицинской сестры Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.2:614.253.52

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В ПРАКТИКЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

В.Н.Петров, Г.И.Чуваков, А.Г.Захарчук

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, ГОУ Институт медицинского образования им. Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Россия

THE NURSING APPROACH TO PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTION PULMONARY DISEASE

V.N.Petrov, G.I.Chuvakov, A.G.Zakharchuk

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Institute Medical Studies of great Novgorod, Russia

© В.Н.Петров, Г.И.Чуваков, А.Г.Захарчук, 2007

В лекции изложены причины, симптомы, общие принципы диагностики, лечения и профилактики одного из часто встречающихся заболеваний — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ее осложнений — острой дыхательной недостаточности (ОДН) и хронического легочного сердца (ХЛС). Обсуждаются особенности сестринского ухода при этом заболевании.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, острая дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, сестринский уход.

This lecture covers the causes, common principles of diagnoses, treatment and prophylaxis of chronic obstruction pulmonary disease and its complications — acute pulmonary inspiratory insufficiency and chronic pulmonary heart disease (cor pulmonale). In particular questions about nursing are discussed.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, аcute pulmonary inspiratory insufficiency, chronic pulmonary heart, nursing.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — первично хроническое заболевание легких, характеризующееся прогрессирующим ухудшением (обструкцией) проходимости дыхательных путей, которая полностью не восстанавливается. Ограничение воздушного потока обусловлено аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Распространенность ХОБЛ в Санкт-Петербурге составляет около 2%, в США это заболевание выявляется у 4-6% мужчин и 1% женщин.

Факторы риска развития ХОБЛ:

— наследственная предрасположенность;

— курение;

— длительное воздействие профессиональных раздражителей (промышленная пыль, химические вещества). Профессии, характеризующиеся повышенным риском развития этого заболевания, следующие: строители, шахтеры, металлурги, рабочие, занятые переработкой зерна и хлопка, производством бумаги;

— атмосферное и домашнее загрязнение воздуха;

— вирусные инфекции верхних дыхательных путей.

Под действием табачного дыма повышается образование слизи в бронхах, ухудшается их дренажная (связанная с удалением слизи) способность, повышается риск инфицирования верхних дыхательных путей. Появлению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует курение, причем это заболевание развивается не менее чем у 20% курильщиков

и нередко через 20 и более лет после начала курения.

Пусковыми механизмами развития ХОБЛ являются гиперсекреция и накопление избыточного количества слизи, нарушение ее эвакуации из бронхов, что способствует инфицированию и воспалительному отеку слизистой оболочки, спазму (сужению) бронхов. Развивается бронхообструк-тивный синдром. При прогрессировании заболевания бронхи деформируются и расширяются (бронхоэктазы), разрушаются альвеолы и возникают участки воздушной ткани (эмфизема легких), формируется соединительная ткань (пнев-москлероз). Нарушается газообмен, появляются признаки дыхательной недостаточности. Течение заболевания усугубляется формированием «легочного сердца» и развитием недостаточности кровообращения.

Клиника и диагностика. Клиническая картина ХОБЛ складывается из классической триады, включающей кашель, отделение мокроты, одышку. Пациенты часто не могут точно назвать сроки начала заболевания, которое возникает исподволь, на фоне длительного, мало беспокоящего покашливания или редкого кашля. Усиление кашля с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, преимущественно в утренние часы на фоне «простудного» заболевания нередко является поводом обращения к врачу. Количество мокроты редко превышает 60-80 мл в сутки.

Значительно позднее кашля появляется наиболее мучительный симптом — одышка. Сначала она беспокоит пациента при физической нагрузке, а затем, по мере прогрессирования ХОБЛ

и развития обструктивного синдрома, и в покое. Одышка ограничивает активность пациента, снижает качество его жизни и нередко приводит к инвалидности.

Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Обострение провоцируют вирусные и бактериальные бронхо-легочные инфекции, охлаждение, чрезмерная физическая нагрузка. В этот период усиливается кашель, нередко затрудняется отделение мокроты, иногда повышается температура тела. Ремиссия сопровождается ослаблением или полным прекращением кашля при сохранении одышки.

Заболевание протекает в двух клинических формах: эмфизематозной и бронхитической (схема).

клонений. В дальнейшем, при прогрессировании, нередко отмечают серый оттенок кожных покровов, цианоз, изменения ногтей и ногтевых фаланг пальцев кисти в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек», бочкообразную грудную клетку (проявление эмфиземы легких). В легких выслушивают жесткое дыхание, часто с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Признаками недостаточности кровообращения могут быть увеличение печени и отеки нижних конечностей.

Диагностике ХОБЛ способствуют лабораторные и инструментальные исследования. В период обострения в периферической крови нечасто выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. С развитием гипоксии формируется полицитемический синдром,

Критерий

Эмфизематозный вариант

Бронхитический вариант

Патофизиология

Одышка

Кашель

Цианоз

Трофологический статус Прогноз

Панацинарная(панлобулярная) эмфизема с развитием дыхательной недостаточности. Больные очень плохо переносят физическую нагрузку Превалирует одышка в покое вследствие уменьшения альвеолярной поверхности для диффузии газов. Выдох производится через сложенные в трубочку губы Сухой или с выделением небольшого количества густой и вязкой мокроты

Цвет лица розовый; больных называют «розовыми пыхтелыциками»

Больные обычно худые Относительно благоприятный: «легочное сердце» длительно компенсировано

Центриацинарная(центрилобулярная) эмфизема. Постоянная гиперсекреция бронхов увеличивает сопротивление на вдохе и выдохе Смешанного типа

Преобладает в клинической картине, сопровождается обильным выделением мокроты

Синий оттенок диффузного цианоза; больных называют «синими отечниками» Больные обычно тучные Неблагоприятный: течение заболевания сопровождается интоксикацией и быстрым развитием «легочного сердца»

Схема. Клинические варианты ХОБЛ

Выделяют легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы заболевания. При легкой форме кашель непостоянный. Одышка появляется при интенсивной физической нагрузке или отсутствует. При средней степени тяжести имеется постоянный кашель, преимущественно утром. Количество выделяемой мокроты невелико. Одышка возникает при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы слышны лишь при ау-скультации. Тяжелая форма характеризуется постоянным кашлем, одышкой в покое и цианозом. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Сухие хрипы слышны на расстоянии. Некоторые авторы выделяют еще и крайне тяжелую форму ХОБЛ, при которой у пациента имеется выраженная правожелудочковая и/или дыхательная недостаточность такой выраженности, что требуется почти постоянная оксигенотера-пия — ингаляции увлажненной кислородо-воз-душной смеси (содержит 40-50% кислорода).

В начальном периоде заболевания объективное обследование может не выявить каких-либо от-

характеризующийся увеличением количества эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина (более 160 г/л), низкой СОЭ. В мокроте при микроскопии обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов, при бактериологическом исследовании — ге-мофильную палочку, пневмококк и смешанную флору приблизительно у половины больных.

Бронхиальная проходимость, оцениваемая с помощью пневмотахометрии и пикфлоуметрии, при ХОБЛ нарушена в различной степени.

Объективным критерием оценки вентиляционной способности легких является величина объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Данный показатель снижается при этом заболевании и характеризует его тяжесть. ОФВ1 менее 80% от должных величин свидетельствует, как правило, о наличии существенных обструктивных изменений.

В диагностике ХОБЛ (эмфизематозной и бронхитической форм) важная роль принадлежит результатам спирографического (оценка внешнего дыхания), бронхографического (выяв-

ление бронхоспазма), бронхоскопического (констатация воспалительного процесса — эндоброн-хита) и рентгенологического (выявление пнев-москлероза и эмфиземы легких) исследований. Осмысление и клиническая оценка полученных данных относится к компетенции врача.

Сестринская помощь. Сбор информации для оценки состояния пациента — основа всей дальнейшей работы медицинской сестры. Создание информационной базы начинается с расспроса, в процессе которого медицинская сестра получает представление о физическом и психическом состоянии пациента, его психологических, социальных, интеллектуальных и духовных особенностях.

При первичной оценке состояния пациента с подозрением на ХОБЛ медицинская сестра должна расспросить его о возможности наследственного предрасположения (ХОБЛ у родственников), наличии вредных привычек (курение), профессиональных вредностей, инфекций верхних дыхательных путей и легких. Она выясняет, при каких условиях возникают кашель и одышка, и какие мероприятия способствуют уменьшению их выраженности или ликвидации, оценивает цвет, консистенцию и количество мокроты, наличие в ней крови. При объективном исследовании медицинская сестра оценивает состояние кожи и слизистых оболочек, локализацию и степень выраженности цианоза и отеков, форму грудной клетки, характер перкуторного звука над легкими, определяет наличие в них хрипов. Выявление свистящего выдоха при выслушивании легких и удлиненного времени выдоха (более 6 с) свидетельствует о бронхиальной обструкции и отнесится к классическим признакам ХОБЛ.

Сестринские диагнозы могут выглядеть следующим образом:

— кашель сухой или с выделением мокроты;

— одышка с затрудненным выдохом, затрудненным вдохом или смешанного характера;

— интоксикационный синдром (общая слабость, снижение или отсутствие аппетита и др.);

— недостаточная осведомленность пациента о заболевании.

Цель профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществляемых при тесном взаимодействии врача, медицинской сестры и пациента,— уменьшение выраженности или устранение клинических проявлений, предупреждение прогрессирования ХОБЛ, улучшение функций легких и качества жизни пациента.

Медицинская сестра дает диетические рекомендации, организует оптимальный режим физической (двигательной) активности, обучает пациента правильному применению ингалятора. В сферу ее обязанностей входит инструктаж по правильному сбору мокроты. Необходимо объяснить больному, что для исследования нужна мокрота, выделенная при откашливании, а не слизь из носо-

глотки или слюна. Мокроту для посева (около 5 г) собирают в чистую и сухую стеклянную посуду после тщательного полоскания полости рта водой.

Заполняется сестринский дневник, отражающий жалобы, динамику состояния, основные жизненные функции, физиологические отправления, особенности поведения и психики пациентов. При появлении признаков инфекции верхних дыхательных путей (усиление кашля, изменение характера мокроты, повышение температуры тела) медицинская сестра информирует врача и проводит мероприятия, препятствующие распространению инфекции. При появлении или усилении одышки больному следует объяснить, что у медицинских работников есть все необходимое для эффективного лечения заболевания.

Медицинская сестра и социальный работник должны организовать быт больного так, чтобы предотвратить возникновение или усиление одышки: обеспечивать доступ свежего воздуха, придавать пациенту удобное положение, разумно чередовать физические нагрузки и отдых, стимулировать выполнение дыхательных упражнений для улучшения отхождения мокроты. Немаловажными составными частями сестринского ухода являются просвещение и обучение пациентов, в том числе предоставление основных сведений о ХОБЛ, методах ее профилактики и лечения, исключение профессиональных и бытовых вредностей, вредных привычек (курение).

Принципы лечения. Терапия больных в стадии обострения заболевания направлена на ликвидацию инфекционно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве, очищение его от скопившейся слизи и восстановление проходимости дыхательных путей. Для этого используют антибактериальные, бронхорасширяющие (бронхоли-тические) и отхаркивающие средства.

Антибактериальную терапию назначают при обострении ХОБЛ, протекающей с лихорадкой, явлениями интоксикации, отделением гнойной мокроты и изменениями в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, не обладающим ото- и нефротоксичностью. Выбор препарата зависит от чувствительности к нему бактериальной флоры мокроты. Чаще всего назначают полусинтетические пеницилли-ны (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат и др.), макролиды (кларитромицин, рокситроми-цин и др.), цефалоспорины (цефуроксим, цеф-триаксон, цефипим и др.), фторхинолоны (пефло-ксацин, левофлоксацин, тровафлоксацин и др.), реже — аминогликозиды (гентамицин и др.) для парентерального, внутреннего применения и в виде аэрозолей.

Медицинская сестра следит за выполнением пациентом назначений, выявляет побочные эф-

фекты антибактериальных препаратов и информирует об этом врача.

Бронхорасширяющая терапия является основной (базисной) при данном заболевании. Используются препараты трех фармакологических групп:

1) Антихолинергические средства в виде аэрозолей (атровент и др.), способствующие расширению гладких мышц бронхов и очищению их от слизи.

2) Р2-агонисты короткого и пролонгированного действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, сальметерол и др.), используемые в виде аэрозолей, парентерально или внутрь. Эти препараты, особенно при передозировке, могут вызвать учащение пульса (тахикардию) и спровоцировать опасные для жизни нарушения ритма сердца. Медицинская сестра должна предостеречь пациента от бесконтрольного (частого) применения этих препаратов.

3) Метилксантины (эуфиллин, аминофиллин) для парентерального и внутреннего применения. Следует помнить, что эти лекарственные вещества, особенно при внутривенном введении, могут вызвать нарушение сердечного ритма.

Более выраженным и длительным бронхорас-ширяющим эффектом при минимальном риске возникновения побочных реакций обладает комбинированный аэрозольный препарат беродуал (сочетание фенотерола и атровента). Для ингаляционной терапии рекомендуют использовать специальные распылители (небулайзеры), избавляющие от необходимости координировать вдох с освобождением аэрозоля и уменьшающие возможность развития неблагоприятных (отрицательных) реакций. Медицинская сестра обучает пациентов правильно использовать ингаляционные приспособления.

Очищению дыхательных путей от мокроты способствуют муколитические (разжижающие) и отхаркивающие средства, эффективность которых зависит от способа их введения, степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости. При незначительных нарушениях разжижающие мокроту препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) применяют внутрь, при значительных — в виде ингаляций. Для ингаляционной терапии применяют 1% растворы бикарбоната натрия, йодида калия, 2-4% раствор хлорида натрия. Отхаркивающее действие оказывают настои травы термопсиса, корней первоцвета, алтея, шалфея, листьев мать-и-мачехи, подорожника и др.

Существенным компонентом комплексного лечения обострения ХОБЛ является кислородо-терапия, длительность которой может достигать 3-4 недель.

Тяжелое течение обострения заболевания, отсутствие эффекта от антибактериальной и брон-

холитической терапии может быть показанием для ингаляционного (бекотид и др.) и внутреннего (преднизолон и др.) применения кортикостеро-идных гормонов короткими курсами.

Таким образом, при обострении ХОБЛ используют антибактериальные, бронхорасширяю-щие, муколитические и отхаркивающие средства, а иногда дополнительно к ним применяют и гормональные препараты.

Немаловажную роль играет полноценное, сбалансированное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Существенную часть рациона должны составлять фрукты и овощи — основные поставщики не только минеральных веществ и витаминов, но и клетчатки. Последняя полезна для нормализации деятельности кишечника (борьбы с запорами). Дополнительно назначают обладающие антиоксидантным эффектом витамины А и С. В период обострения заболевания следует выпивать не менее 2 л жидкости в сутки (чай, минеральные воды, фруктовые и овощные соки).

Лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение и массаж — неотъемлемые часть комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Следует отметить, что данные процедуры весьма эффективны. Медицинская сестра обучает пациента методике проведения упражнений, способствующих правильному дыханию, улучшению дренажной (очистительной) функции бронхов и увеличению вентиляционной способности легких. Массаж грудной клетки способствует очищению бронхиального дерева от мокроты.

Прогрессирующее течение ХОБЛ, особенно в периоды обострений, осложняет дыхательная недостаточность, характеризующаяся уменьшением парциального давления кислорода в сочетании (или без) с увеличением парциального давления углекислого газа в артериальной крови. Реже встречается острая, чаще — хроническая дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность возникает в результате снижения альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капил-лярного газообмена в легких и сочетания этих двух причин.

Острую дыхательную недостаточность (ОДН) диагностируют на основании остро (в течение нескольких часов) развивающихся клинических проявлений: одышки, сердцебиений, цианоза, головной боли, чувства тревоги и беспокойства, нередко переходящих в заторможенность, сонливость, спутанность и потерю сознания. По мере прогрессирования ОДН первоначально развившаяся артериальная гипертензия сменяется гипотензией.

Медицинская сестра должна на основании описанной клинической симптоматики заподозрить ОДН и немедленно сообщить об этом врачу.

Тактика медицинской сестры при ОДН:

— обеспечить строгое соблюдение постельного режима;

— обеспечить психический покой;

— придать голове и шее больного положение легкого разгибания;

— оценить частоту и глубину дыхания, частоту и ритмичность пульса, артериальное давление, общее состояние больного;

— применить ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер;

— применить бронхорасширяющие средства, вводимые в виде аэрозолей или с помощью небу-лайзера: сочетание атровента (0,25-1,0 мг) и бе-родуала (2 мл — 40 капель) на 1 прием;

— записать электрокардиограмму;

— оценить газовый состав крови.

По назначению врача нередко прибегают и к другим методам лечения: внутривенному введению метилксантинов (эуфиллин, аминофил-лин), кортикостероидных гормонов (преднизолон), введению антикоагулянтов (гепарин), искуствен-ной вентиляции легких.

При постоянном наблюдении за больным медицинская сестра оценивает его общее состояние, динамику основных клинических проявлений (одышка, кашель, цианоз и др.), систематически удаляет слизь из ротоглотки, обрабатывает полость рта антисептиками, меняет положение больного каждые 2-3 ч (большую часть времени он должен находиться на боку), каждые 4 ч измеряет температуру тела, массирует грудную клетку.

Лечение хронической дыхательной недостаточности (ХДН) относится к компетенции врача и зависит от стадии (тяжести) течения ХОБЛ, степени выраженности дыхательной недостаточности, наличия сердечной недостаточности — хронического легочного сердца, сопутствующих заболеваний.

Закономерным исходом длительного течения ХОБЛ является развитие хронического легочного сердца, обусловленного легочной гипертензи-ей. Основные причины возникновения последней — функциональные (повышение тонуса — спазм) и органические (сужение, ухудшение эластичности, запустевание) изменения мелких сосудов легких при ХОБЛ. Правому желудочку сердца приходится работать с большой нагрузкой, чтобы преодолеть сопротивление (гипертен-зию) в системе легочной артерии, его мышца гипертрофируется, а затем и ослабевает. Правый желудочек расширяется, увеличивается печень, появляются отеки — развивается хроническая сердечная недостаточность по правожелудочко-вому типу. Она сочетается с дыхательной (легочной) недостаточностью, и эту комбинацию называют легочно-сердечной недостаточностью.

Комплексная терапия хронического легочного сердца предусматривает лечение ХОБЛ, дыха-

тельной и сердечной недостаточности. При лечении предпочитают использовать длительные ингаляции кислородо-воздушной смеси, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.), нитраты (нитросорбид и др.), антагонисты рецепторов к ангиотензину-11 (эпросартан, лозартан, валсартан и др.), мочегонные средства (гипотиа-зид, фуросемид и др.), антагонисты альдостерона (верошпирон и др.). Тяжелое течение хронического легочного сердца иногда является показанием к применению сердечных гликозидов (дигок-син и др.).

Медицинская сестра должна владеть навыками профилактики ХОБЛ. Первичная профилактика включает отказ от курения, мероприятия, направленные на предупреждение острых бактериальных и вирусных инфекций, иногда профессиональную переориентацию — смену профессии, связанной с воздействием на органы дыхания вредных паров и пыли. Дополнительно к перечисленным мероприятиям вторичная профилактика предусматривает очищение дыхательных путей от мокроты с помощью ингаляций или перорального применения муколитиче-ских и отхаркивающих средств, использование бронхорасширяющих препаратов в виде аэрозолей (атровент, беродуал и др.) или внутрь (пролонгированные теофиллины — теопэк, теодур и др.).

Комплекс мер, направленных на предупреждение обострений этого заболевания, включает вакцинацию против гриппа, проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, исключение переохлаждения, закаливание. Закаливание повышает устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды: резким колебаниям температуры воздуха, холодному ветру, сквознякам и др.

При посещении пациента на дому медицинская сестра контролирует выполнение им назначений врача, оценивает эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, динамику клинических проявлений заболевания и информирует об этом врача. Она обучает пациента правильно пользоваться ингаляторами, выполнять дыхательную гимнастику, определяет степень его физической активности. Медицинская сестра оценивает санитарное состояние (экологию) жилища и организует мероприятия, направленные на поддержание нормального температурного режима (+20° С), регулярное проветривание и борьбу с загрязненностью и запыленностью помещений. Совместно с врачом и социальным работником она организует психологическую, физическую и социальную поддержку пациента в семье.

Литература

1. Авдеев С.Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и лечению // Тер. архив.— 2004.— № 11.— С. 43-50.

2. Бейер П., Майерс Ю. Теория и практика сестринского дела в контексте здоровья взрослого человека. Учеб. пособие: пер. с англ. / Под общ. ред. С.В.Лапик.— М., 2001.— С. 35-66.

3. Клячкина И. Муколитическая терапия при хронической обструктивной болезни легких // Врач.— 2003.— № 8.— С. 28-31.

4. Лещенко И.В., Овчаренко С.И. Современные подходы к лечению хронической обструктивной болезни легких // Тер. Архив— 2003.— № 8.— С. 83-87.

5. Обуховец Т.Т., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского ухода.— Ростов-на-Дону, 2000.— 448 с.

6. Чучалин А., Овчаренко С. Современный взгляд на хроническую обструктивную болезнь легких // Врач.— 2004.— № 5.— С. 4-9.

Адрес для контакта: СПб, наб. реки Фонтанки, д.148. Кафедра сестринского дела и социальной работы. Тел. (812) 251 91 08.

Статья принята к печати 10.10.2006

На кафедре семейной медицины СПбМАПО подготовлена программа цикла тематического усовершенствования «Обучение пациентов». Материалы цикла рассчитаны на тех врачей и медицинских сестер, кто в своей практической деятельности занимается как групповым (в так называемых «Школах»), так и индивидуальным обучением пациентов. Курс построен на сочетании теоретических лекций и практических тренингов. Программа содержит такие темы как «Рациональное питание здоровых и больных», «Стресс и его влияние на человека», «Принципы преподавания и организация Школ для пациентов» и т.д.

Курс построен из одного общего модуля и нескольких специальных: работа в Школах для пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, ожирением. По желанию обучающихся в программу курса могут быть включены как все модули, так и только те, которые им необходимы.

Для слушателей подготовлены учебное пособие и компакт-диски с учебными материалами для врачей и пациентов.

Продолжительность всех модулей составляет 54 часа и варьирует в зависимости от пожеланий слушателей. Например, продолжительность основного модуля и одного частного модуля может быть 36 часов.

Цикл проводится на хозрасчетной основе по мере подачи заявок и комплектации группы. Наименьшее число учащихся — 6 человек.

Заявки принимаются по телефону (812) 598 93 20 или

по электронной почте: [email protected]

Адрес кафедры:

194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины СПбМАПО.