CC BY
693
УДК 616.24:616-07:616-08
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Н. В. Федорова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
CHRONICLE OBSTRUCTIVE LUNGS DISEASE: PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT
N. V. Fedorova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Н. В. Федорова, 2008.
Цель лекции: изложить современные представления об этиологии и патогенезе хронической обструктивной болезни легких, описать клиническую картину заболевания, представить основные принципы диагностики, лечения и профилактики заболевания.
План лекции:
1. Определение
2. Актуальность проблемы
3. Факторы риска развития болезни
4. Основные патогенетические механизмы
5. Клинические проявления
6. Диагностика
7. Классификация
8. Лечение при стабильном течении
9. Ведение больных в период обострения
10. Немедикаментозные методы лечения при стабильном течении
11. Профилактика
1. Определение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием неполностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хрониче-
скую дыхательную недостаточность и легочное сердце. В Федеральной программе «Хронические обструктивные болезни легких» (1999 г.) понятие ХОБЛ рассматривалось с двух позиций. Во-первых, ХОБЛ трактовалась как собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней дыхательной системы (хронический обструктив-ный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, тяжелое течение бронхиальной астмы), сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Во-вторых, ХОБЛ — заболевания, характеризующиеся признаками медленно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкции с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Этот подход к определению ХОБЛ долгое время существовал в ряде международных рекомендаций, на основе которых и создавалась федеральная программа.
В настоящее время ситуация изменилась. Существенный вклад в понимание проблемы ХОБЛ внес доклад рабочей группы Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердце, легкие и кровь «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких»; (в английской аббревиатуре — GOLD), созданный на основе медицины доказательств. В программе «GOLD» с 2001 г. ХОБЛ определяется как заболевание, а не группа болезней, характеризующееся неполностью обратимым ограничением воздушного потока, имеющее неуклонно прогрессирующий характер и вызванное аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами [1]. ХОБЛ трактуется как самостоятельная нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность, для каждой стадии характерна определенная
клиническая картина, функциональная и морфологическая характеристики. Ключевыми положениями определения ХОБЛ являются: клиническая картина, патофизиологические механизмы, морфологические изменения, факторы риска.
2. Актуальность проблемы
ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин болезненности и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознается на поздних стадиях. В различных исследованиях показано, что распространенность симптомов ХОБЛ в большей степени зависит от курения, возраста, профессии и состояния окружающей среды, и в меньшей степени — от пола и расовой принадлежности. Но фактически все популяционные исследования в разных странах показали большую распространенность и смертность от ХОБЛ среди мужчин в сравнении с женщинами [1]. Эксперты Европейского респираторного общества считают, что адекватное лечение, требующее значительных финансовых затрат, может улучшить качество жизни больных, страдающих этим заболеванием. В США общие экономические расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза [1]. В соответствии с прогностическими расчетными данными к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5-е место среди ведущих причин смерти в мире [1].
3. Факторы риска развития болезни
Основными факторами риска развития ХОБЛ являются:
— курение (как активное, так и пассивное);
— воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей);
— атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха;
— наследственная предрасположенность.
К факторам риска относятся также болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, низкая масса тела при рождении. Наиболее агрессивным фактором является курение; лишь 10% случаев ХОБЛ обусловлены исключительно другими факторами риска: профессиональная вредность, генетическая предрасположенность [2]. В России курение широко распространено; считается, что более 60% населения курит. Эпидемиологические исследования курения в России свидетельствуют
о том, что мужчины курят значительно чаще, чем женщины, особенно это касается части населения, проживающей в сельской местности. С другой стороны, женщины, проживающие в городах, курят значительно чаще, чем живущие в сельской местности [3]. При курении в дыхательные пути человека поступают как газообразные соединения (формальдегид, бензпирен и другие канцерогенные вещества), так и элементы твердой фазы табачного дыма, представленные соединениями кадмия, никеля, полония и других тяжелых металлов. Основной субстанцией, вызывающей привыкание к курению табака, является никотин. Развитие зависимости от курения обусловлено способностью никотина воздействовать на центральные холи-нергические структуры гипоталамической области. Метаанализ шести исследований выявил, что взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного дыма из окружающей среды, имеют статистически значимое снижение функции легких [3]. Курение женщины во время беременности, а также активное и пассивное курение до 12-летнего возраста нарушают развитие легочной ткани и задерживают рост легких. Результаты некоторых исследований показывают, что женщины более восприимчивы к влиянию табачного дыма, чем мужчины [3]. Доказано, что курение (активное и пассивное) вызывает увеличение чувствительности дыхательных путей к разным агентам, являющимся факторами риска развития ХОБЛ [2]. Известно, что гипериммуноглобулинемия Е и бронхиальная гиперреактивность более характерны для лиц, страдающих бронхиальной астмой, однако сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипериммуноглобулинемией Е ускоряет формирование ХОБЛ [3].
Заболевание формируется примерно у 4,524,6% лиц, работающих во вредных производственных условиях, профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов составляет в среднем 10-15 лет [3]. У лиц, куривших до начала контакта с производственными аэрозолями, первые признаки заболевания появляются на несколько лет раньше, а болезнь отличается более тяжелым течением.
ХОБЛ профессионального генеза провоцируется длительным воздействием пыли неорганического и смешанного происхождения: угольная, кремнийсодержащая пыль, многие виды растительной пыли, кадмиевый дым. Чаще болезнь развивается у шахтеров, металлургов, шлифовщиков и полировщиков металлических изделий, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, Наиболее агрессивными поллютантами являются аэрозоли кадмийсодержащих соединений, которые используют в технологии приготовления красок для покрытия автомобилей [3, 4]. Также
опасно аэрозольное проникновение нитей асбеста в дыхательные пути, так как асбест не выводится из дыхательных путей, нити асбеста депонируются субплеврально.
Международной конвенцией запрещено использование асбеста при строительстве жилых помещений, Россия же является одним из мировых лидеров по производству асбеста. Распространенными и опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы — черная сажа, дымы, формальдегид и пр. В атмосферный воздух в большом количестве также попадают частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль от строительных объектов. Значительная доля всех сброшенных в атмосферу аэрозолей имеет субмикронные размеры частиц, которые представляют собой, так называемую «респирабельную фракцию пыли», проникающую в дистальные отделы респираторного тракта. Неблагоприятные метеорологические условия (туман, выпадение осадков, низкие и высокие температуры воздуха, уменьшение скорости ветра) усиливают токсическое влияние аэрозолей на дыхательные пути. Для нашей страны особенно актуально влияние фактора холода на развитие заболевания, так как большая часть населения живет в условиях длительного воздействия холодового фактора. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях также считают фактором риска развития ХОБЛ.
В геноме человека открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие болезни. В 1963 г. Laurell и Eriksson описали феномен дефицита ^-глобулина у молодого больного с эмфиземой. Дальнейшие исследования позволили открыть ингибитор протеиназ, получивший название а^-антитрипсин (ААТ). ААТ относится к группе гликопротеинов, синтезируется клетками печени, концентрируется в легочной паренхиме, и мишенью для его действия служит нейтрофиль-ная эластаза, поэтому сниженный синтез ингибитора нейтрофильной эластазы служит основной причиной развития эмфиземы у молодых пациентов. Для выявления больных с эссенциальной эмфиземой легких рекомендуется ориентироваться на следующие признаки: клиническая картина хронического бронхита у некурящего человека; клиническая картина ХОБЛ в возрасте до 50 лет; локализация эмфиземы преимущественно в ба-зальных отделах (приобретенная эмфизема локализуется преимущественно в апикальной части
легких); семейные случаи эмфиземы; цирроз печени при отсутствии поражения печени (сочетание цирроза печени и эссенциальной эмфиземы обусловлено потерей способности печеночных клеток синтезировать ААТ). Важным признаком генетической формы эмфиземы является плохая переносимость курения, обычно молодые люди без всякого принуждения бросают курить. В некоторых странах (США, Швеция, Финляндия и др.) существует национальный регистр больных с эссенциальной эмфиземой, в России пока таких исследований проведено недостаточно.
Одной из причин, способствующих развитию ХОБЛ, являются хронические воспалительные заболевания легких, возникающие в детском возрасте. Большое значение имеют и пороки развития: облитерирующий бронхиолит, бронхолегоч-ная дисплазия, синдром цилиарной дискинезии, дефицит ААТ [3].
Представители азиатской популяции больше склонны к развитию ХОБЛ, чем европейцы [3]. Японские авторы описали особую форму панброн-хита, которая наблюдается исключительно у лиц азиатской расы.
4. Основные патогенетические механизмы
Основные патофизиологические механизмы включают: обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарную дисфункцию, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких. Существенным звеном в патогенезе является активация холинергических структур вегетативной нервной системы. Тонус блуждающего нерва повышен уже на ранних стадиях заболевания вследствие возбуждения ирритативных рецепторов эпителия бронхов агрессивными факторами внешней среды [4]. Под влиянием пусковых факторов в легких концентрируются нейтрофилы с повышенной активностью миелопероксидазы, эластазы, выделяющие комплекс провоспалительных медиаторов. Основными медиаторами воспаления при ХОБЛ являются интерлейкины, фактор некроза опухоли, миелопероксидазы, нейтрофильные эластазы, металлопротеазы, а в последнее время описывается роль дефензинов [4]. Воспаление в бронхах характеризуется увеличением числа миофиброб-ластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением количества гладких мышечных клеток [4]. Патологический процесс приводит к развитию ригидности стенки бронхиолы, сужению ее просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, необратимой обструкции дыхательных путей. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ состоит из обратимого и необратимого компонентов.
Обратимый компонент включает спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецию слизи, возникающие под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва и выделения большого спектра провоспалительных медиаторов [3]. В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема формируется в основном под влиянием протеаз ней-трофилов, разрушающих эластическую строму альвеол. Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся причиной необратимой бронхиальной обструкции [4]. Для ХОБЛ характерно развитие прекапиллярной гипертензии, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета. Изменения в сосудистой стенке, а также гипертензивное влияние гуморальных веществ, в частности, серото-нина, приводят к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения, усилению работы правого желудочка сердца, гипертрофии миокарда, к развитию легочного сердца.
Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу — вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции [4, 5]. Важным компонентом патогенеза является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения. У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrome), при котором максимально выражены нарушения газообмена [4]. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время, структура сна нарушена у 40% больных ХОБЛ [5]. Воздействие этиологических факторов нарушает движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток [5]. Нарушения мукоцилиарного транспорта и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмами нижних дыхательных путей.
5. Клинические проявления
Длительность заболевания может насчитывать несколько десятков лет. Развернутая клиническая картина болезни при курении обычно проявляется через 20-30 лет после начала регулярного курения. У ликвидаторов чернобыльской аварии
клиническая картина ХОБЛ сформировалась уже через 15 лет. Коварство болезни состоит в том, что она, развиваясь на протяжении длительного времени, поражает человека в период наивысшей жизненной активности. ХОБЛ длительное время протекает без клинических признаков, больные жалоб не предъявляют, только при случайном или профилактическом исследовании функции дыхания определяется снижение форсированного объема выдоха за первую секунду.
Кашель является самым ранним симптомом болезни, он возникает к 40-50 годам жизни. Впоследствии кашель становится ежедневным, чаще наблюдается днем, редко усиливаясь ночью. Кашель малопродуктивный, может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и другими факторами окружающей среды.
Образование мокроты — второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни мокрота выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и имеет слизистый характер. Одышка — третий основной клинический симптом, возникает в среднем на 10 лет позже кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь на фоне респираторных инфекций. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной и служит поводом обращения к врачу. У пациентов, контактирующих на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при дефиците ААТ, приводящему к раннему развитию панло-булярной эмфиземы, заболевание дебютирует одышкой.
Клиническое обследование начинается с того момента, когда пациент входит в кабинет врача. Внешний вид больных ХОБЛ достаточно характерен, Donnhorst в 1955 г. описал два клинических типа больных ХОБЛ, которые получили название: blue bloater (синий одутловатик) и pink puffer (розовый пыхтельщик). В первом случае (blue bloater), речь идет о разлитом диффузном цианозе у больных ХОБЛ бронхитического типа. Розово-серый оттенок цианоза (pink puffer) характерен для больных с выраженной эмфиземой. В первом случае врач видит перед собой человека с синюшным отечным лицом, размеры шеи увеличены, она кажется короткой и втянутой в верхний плечевой пояс. Обращают внимание переполненные шейные вены, которые не опадают в фазу выдоха, а напротив, происходит еще большее их наполнение. Данная клиническая форма ХОБЛ встречается чаще у мужчин относительно молодого возраста, у них определяется повышенное содержание эритроцитов, высокое содержание гемоглобина и низкая СОЭ.
Иной внешний вид имеют больные с эмфизематозным типом ХОБЛ. В глаза бросается их худоба, которая дает основание думать об онкологическом заболевании. Разговор, движения больного сопровождаются одышкой, при этом он собирает губы трубочкой, словно собирается играть на духовом инструменте. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, что свидетельствует о дыхательной недостаточности. Грудная клетка заметно деформирована, она как будто постоянно находится в состоянии глубокого вдоха, дыхание больного сопровождается шумными дистанционными хрипами. Приступая к исследованию органов грудной клетки необходимо обратить внимание на число дыхательных экскурсий за одну минуту. При перкуссии легких обычно определяется легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что вызвано эмфиземой, подвижность легких резко ограничена, трудно устанавливаются границы печеночной и относительной сердечной тупости. Аускультацию легких следует начинать с шеи пациента в области проекции трахеи, в этом положении лучше анализировать фазы вдоха и выдоха. Инспираторная часть дыхательного цикла непродолжительна и может сопровождаться сухими хрипами, которые часто слышны на расстоянии. Выдох продолжителен и убывает по своей звуковой интенсивности. У больных с эмфиземой дыхание резко ослаблено, при этом создается впечатление «немого легкого». У больных ХОБЛ бронхитического типа иная аускультативная картина: на фоне ослабленного везикулярного или жесткого дыхания прослушиваются сухие рассеянные хрипы, их звучность снижается к базальным отделам легких. Всегда рекомендуется исследовать хрипы до кашля и после кашля, что позволяет оценить продуктивность кашлевого рефлекса.
Клинические варианты ХОБЛ имеют разный прогноз. Для бронхитического типа характерно раннее развитие легочного сердца, и периферические отеки нижних конечностей свидетельствуют о наступившей сердечной декомпенсации. У этой категории больных чаще наблюдаются эпизоды аритмии, которые могут служить непосредственной причиной смерти. Продолжительность жизни больных бронхитического типа в среднем на 10-15 лет короче по сравнению с больными эмфизематозного типа, которые могут доживать до 70 и более лет [5]. Неблагоприятным прогностическим фактором является присоединение полиците-мии к дыхательной недостаточности и легочному сердцу. Высокое содержание эритроцитов и гемоглобина при бронхитическом варианте связывают с курением и формированием комплекса гемоглобин-угарный газ (СО), который образуется при сгорании табака. У курящих людей содержание
окиси углерода в выдыхаемом воздухе в сотни раз превышает нормальные показатели. Окись углерода образуется при распаде гемоглобина под воздействием фермента гемоксигеназы, и образовавшийся ее избыток удаляется через дыхательные пути. Механизм развития диффузного разлитого цианоза у больных ХОБЛ объясняют высоким содержанием карбоксигемоглобина, однако это не единственный механизм развития полицитемии и цианоза. Большое значение имеет характер гемо-динамических расстройств при бронхитическом варианте: высокий уровень шунтирования крови и изменения регуляции дыхания. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания.
Исследование сердечно-сосудистой системы является обязательной частью обследования больного ХОБЛ. При перкуссии трудно определить границы относительной сердечной тупости, этому препятствует выраженная эмфизема легких; аускультация сердца также затруднена, тоны сердца обычно приглушены. С формированием признаков вторичной легочной гипертензии возможно появление акцента II тона в проекции клапанов легочной артерии. Нарушение ритма сердечных сокращений не является характерным признаком ХОБЛ, а свидетельствует о декомпенсации или о кардиотоксическом эффекте бронхо-дилататоров (симпатомиметики, теофиллин).
Диагностическое значение имеет осмотр эпи-гастрального угла, где при наличии гипертрофии правого желудочка заметна пульсация. Желательно у всех больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения исследовать парадоксальный пульс. Его определяют следующим образом: измеряют артериальное давление, и I тон по Корот-кову фиксируют на высоте вдоха. При повторном исследовании I тон регистрируют на глубине выдоха. Если разница этих двух измерений превышает 10 мм рт. ст., имеется парадоксальный пульс. Конечно, по одному признаку нельзя делать обобщающих заключений и следует учитывать клиническую картину в целом, но появление парадоксального пульса относится к числу прогностически неблагоприятных [4, 5].
6. Диагностика
Необходимым условием для диагностики ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является расчет индекса курящего человека. Его проводят следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на 12 (количество месяцев в году); если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; если индекс более 200, больного следует относить к категории «курильщиков со стажем» [6]. Анамнез курения рекомендуется
оценивать также в единицах «пачки/лет». Общее количество пачек/лет равно количеству выкуриваемых в день пачек умноженному на число лет курения. При этом одна условная пачка содержит 20 сигарет. Если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, пациента считают «безусловным курильщиком», если превышает 25 пачек/лет, больного относят к «курильщикам со стажем». «Бывшим курильщиком» пациента считают в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более [6].
Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям. К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование и электрокардиография [2]. Общепринятым методом исследования ФВД считается спирометрия. У всех пациентов с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки должна быть выполнена спирометрия.
Для диагностики, определения тяжести заболевания, уточнения прогноза течения заболевания и экспертизы трудоспособности проводят спирометрию во время форсированного выдоха. У больного с предполагаемым диагнозом ХОБЛ необходимо измерить форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), определить соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ) — индекс Тиффно. Определение долевого соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ является оптимальным в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Наиболее чувствительным параметром в диагностике ХОБЛ является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ; отношеие ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% — ранний признак ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 более 80% от должной величины. Величина ОФВ1 отражает стадию заболевания. Обструкцию считают хронической, если она регистрируется не менее 3 раз в течение одного года, несмотря на лечение. В домашних условиях для мониторирования степени обструкции можно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемый с помощью индивидуального пикфлоуметра. Однако пикфлоуметрия имеет относительное значение, так как значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ [4]. Данный метод характеризуется и низкой специфичностью при ХОБЛ, так как снижение значений ПСВ встречается и при других заболеваниях органов дыхания.
Для установления степени тяжести ХОБЛ,
дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой и для оценки эффективности лечения проводят бронходилатационный тест. Измеряют показатель ОФВ1 до и после ингаляции бронхоли-тика и сравнивают результаты. В качестве брон-ходилататоров в форме дозируемых ингаляторов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:
— в2-агонисты короткого действия (сальбута-мол 2-4 дозы = 200-400 мкг) с измерением бронхо-дилатационного ответа через 20-30 минут;
— антихолинергические препараты — ипра-тропиума бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 минут.
Во избежание искажения результатов брон-ходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармако-кинетическими свойствами принимаемого препарата (в2-агонисты короткого действия — за 6 ч до начала теста, длительно действующие в2-агони-сты — за 12 ч, пролонгированные теофиллины — за 24 ч) [3]. Обратимость обструкции — величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в период обострения и ремиссии заболевания. Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) минус ОФВ1 исх. (мл)]. Прирост ОФВ1 в процентах рассчитывают по следующей формуле:
ОФВ1 исх (%) = [ОФВ1 дилат. (мл) минус ОФВ1 исх. (мл)] : [ОФВ1 исх. (мл) Х100%].
Величина прироста ОФВ1 более 15% от исходного, или более 200 мл свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции, о положительном результате теста. У больных ХОБЛ прирост ОФВ1 составляет менее 12% (или 200 мл) от исходного, у пациентов с бронхиальной астмой превышает 15%. Нормализации показателя ОФВ1 у больных ХОБЛ практически никогда не происходит, в то же время отрицательный результат теста с бронхолитика-ми (прирост менее 15%) не исключает увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. Важным методом, подтверждающим диагноз ХОБЛ, является монито-рирование ОФВ1 — ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме ежегодно показатель ОФВ1 снижается в пределах 30 мл в год; проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно снижение ОФВ1 более 50 мл в год [2].
Исследование мокроты является обязательной диагностической процедурой, цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса, а также позволяет
выявить атипичные клетки. Если врач сомневается в диагнозе, рекомендуется провести 3-5 цитологических исследований подряд. Также применяется метод изучения индуцированной мокроты, собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ исследования более информативен для выявления атипичных клеток [2]. У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными ее клеточными элементами являются макрофаги. Увеличение объема мокроты, ее высокая вязкость и желтый или зеленый цвет — это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса, микробиологическое исследование мокроты следует проводить при обострении заболевания для рационального подбора антибиотиков.
Клинический анализ крови относится к обязательным методам обследования больного. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных формируется полицитемический синдром, он характеризуется повышением количества эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин более 47%, у мужчин более 52%) и повышенной вязкостью крови. Данные изменения в анализе крови характерны для больных с тяжелым течением ХОБЛ бронхитического типа.
При первичном рентгенологическом обследовании проводится исключение других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, в частности, рака легких и туберкулеза. Туберкулез часто развивается у больных ХОБЛ, у больных бронхиальной астмой, длительно получающих глюкокортикостероиды. Рентгенографию органов грудной клетки проводят в прямой и боковых проекциях. Во фронтальной позиции можно выявить уплощение и низкое расположение диафрагмы. В латеральной позиции обращают внимание на ретростерналь-ное пространство, которое значительно увеличено в размерах. В русскоязычной литературе этот рентгенологический симптом получил название признака Соколова в честь отечественного рентгенолога, впервые описавшего его у больных с эмфиземой. Угол, образуемый линиями диафрагмы и передней грудной стенки, в норме острый, при эмфиземе легких составляет 90 градусов и больше. Сердечная тень выглядит удлиненной и суженной. Сходные рентгенологические изменения можно встретить у больных бронхиальной астмой, однако при бронхиальной астме эти изменения носят преходящий характер. Выявление эмфиземы может свидетельствовать или о тяжелом течении бронхиальной астмы и трансформации ее в ХОБЛ, или же у больного следует исходно диагностировать ХОБЛ. С развитием гипертензии малого кру-
га кровообращения и гипертрофии правых отделов сердца происходят определенные изменения: тень корней легких подчеркивается и сердечная тень выступает в ретростернальном пространстве за счет гипертрофированного правого желудочка. Более ранними признаками при эмфиземе служат феномен остроконечно обрывающегося сосуда, обеднение сосудистого рисунка. Эмфизема часто сопровождается образованием булл. Рентгенологическая диагностика буллы основана на выявлении участка повышенной прозрачности легочной ткани, окруженного аркообразным нежным кольцом фиброзной ткани, размеры его варьируют от 1 см до 5 см. Развитие легочного сердца не всегда сопровождается кардиомегалией. Ранним признаком легочного сердца является заметная депрессия диафрагмы, что связывают с гипертрофией правого желудочка и его давлением на прилежащую часть купола диафрагмы. При бронхитиче-ском варианте ХОБЛ внимание привлекает повышенная плотность стенки бронхов, деформация бронхиального дерева.
Компьютерная томография, особенно высоких разрешений, позволила повысить уровень диагностики различных форм эмфиземы. Метод компьютерной томографии не относится к рутинным, к нему прибегают в тех случаях, когда необходимо уточнить природу эмфиземы, диагностировать тромбоэмболию легочной артерии. При бронхити-ческом варианте ХОБЛ компъютерная томография позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, диагностировать бронхоэктазы.
Электрокардиография позволяет выявить признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, нарушения сердечного ритма.
При нарастании одышки, снижении значения ОФВ1 менее 50% от должного, появлении дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца определяют насыщение крови кислородом (8а02). Пальцевая и ушная ок-симетрия — средства выбора для обследования больных в амбулаторных условиях. Исследование проводят с помощью пульсоксиметра. Если показатель 8а02 составляет менее 94%, показана госпитализация таких больных [3].
Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. При проведении шаговой пробы перед больным ставится задача пройти максимальную дистанцию за 6 минут, после чего регистрируется пройденное расстояние. Во время исследования рекомендуется мониторировать 8а02. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать, больные прекращают ходьбу при появлении тяжелой одышки, головокружения, боли в грудной клетке, боли в ногах, при снижении сатурации кислорода до 86%. Есть данные о корреляции ве-
личины пройденного расстояния с показателями легочной диффузии [3]. Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1 л, или 40% от должного проходит за 6 минут около 400 метров. Показатели 6-минутного теста очень вариабельны и зависят от эмоционального состояния и мотивации больного, этот метод является наиболее простым средством мониторирования течения заболевания.
Эхокардиография позволяет выявить и оценить степень легочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца.
В каких ситуациях семейному врачу необходима консультация пульмонолога? Сложные случаи, когда трудно в амбулаторных условиях провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями: бронхиальная астма, бронхоэктати-ческая болезнь, туберкулез, рак легких, облите-рирующий бронхиолит, саркоидоз. Врач общей практики должен помнить, что диагностика ХОБЛ не исключает наличия у больного онкологического заболевания легких, туберкулеза и бронхиальной астмы. Бронхиальная астма имеется примерно у 10% больных ХОБЛ [3]. Показаниями к направлению на консультацию пульмонолога также служат уточнение стадии заболевания (когда в амбулаторных условиях невозможно провести бронхо-дилатационный тест), необходимость бронхоскопического исследования и оценка эффективности проводимой терапии. Для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей в отдельных клинических ситуациях требуется консультация оториноларинголога.
7. Классификация
Эксперты международной программы GOLD рекомендуют классификацию заболевания по степени тяжести и выделяют 4 стадии в зависимости от выраженности обструктивных нарушений. Стадию «0» следует рассматривать в качестве предболезни, она далеко не всегда реализуется в ХОБЛ. Объединяющим признаком всех стадий является снижение индекса Тиффно менее 70%. Разделяющим признаком, позволяющим оценить легкое, среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ служит показатель ОФВ1, измеренный после ингаляции бронходилататора (постбронходилатационное значение).
Стадия 0. Повышенный риск развития ХОБЛ. Больные предъявляют жалобы на продуктивный периодический кашель, в анамнезе имеется воздействие факторов риска, чаще — курения. При спирометрии отклонений показателей индекса Тиффно и ОФВ1 не отмечается.
Стадия I. Легкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не знать о нарушении у него функции легких, не всегда больные предъявляют жалобы, только при тщательном сборе анамнеза
выявляется наличие кашля и продукция мокроты. При спирометрии выявляются обструктивные нарушения — ОФВ/ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ1 более 80% от должных величин.
Стадия II. ХОБЛ среднетяжелого течения. На этой стадии пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением об-структивных нарушений: 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин, что в абсолютных величинах составляет 1,5 литра; ОФВ^ФЖЕЛ менее 70%.
Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим ограничением воздушного потока: ОФВ/ФЖЕЛ менее 70%, 30% < < ОФВ1 < 50% от должных величин, что в абсолютных цифрах составляет 1 литр; нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.
Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно страдает, а обострения могут угрожать жизни. Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией: ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ1 менее 30% от должной или ОФВ1 менее 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаСО2 более 6,0 кПа (45 мм рт. ст.). На этой стадии возможно развитие легочного сердца. При крайне тяжелом течении ХОБЛ учитывают клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия.
В МКБ 10-го пересмотра классификация ХОБЛ выглядит следующим образом.
J44.0 — Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа).
J44.1 — Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения без уточнения причины обострения.
J44.8 — ХОБЛ тяжелое течение, эмфизематозный тип (панацинарная эмфизема). ДН III.
J44.8 — ХОБЛ тяжелое течение, бронхитиче-ский тип (центриацинарная эмфизема), хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН III.
J44.9 — ХОБЛ тяжелое течение, не уточненная. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. ДН III, СН II.
Примечание: шифры J40-43 не относятся к ХОБЛ; шифры J44.8 и J44.9 рекомендуется применять при тяжелом течении ХОБЛ.
При формулировке диагноза указывают тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV
стадия), обострение или ремиссия заболевания, наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), индекс курящего человека.
8. Лечение при стабильном течении
Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, больной должен четко сознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания (уровень доказательности А). Значимой эффективностью воздействия обладают только два метода — нико-тинзаместительная терапия и беседы медперсонала. В руководстве по лечению табачной зависимости представлены три программы: длительная лечебная программа для полного отказа от курения, короткая лечебная программа для снижения интенсивности курения и усиления мотивации к отказу от курения и программа снижения интенсивности курения. Короткие курсы лечения табачной зависимости эффективны (уровень доказательности А). Даже 3-минутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и этот минимум должен быть проработан с каждым курильщиком при каждом визите. Общими принципами для всех трех программ являются беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинза-местительная терапия, выявление факторов риска развития заболевания.
Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ — основа симптоматического лечения (уровень доказательности А). Бронхолити-ки назначают «по требованию» или на регулярной основе. Приоритетным является длительное и регулярное лечение (уровень доказательности А). Ни одно из имеющихся лекарственных средств для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции (уровень доказательности А). Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений показателя ОФВ1 [7].
Антихолинергические препараты — М-холи-нолитики (АХП) являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ в любом возрасте как при стабильном течении болезни, так и при обострении. АХП угнетают рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистами ацетилхолина. Парасимпатический тонус — это обратимый компонент бронхиальной обструкции, и сохранение чувствительности рецепторов к холинолитикам в пожилом возрасте особенно важно, потому что заболевание обычно развивается после 40 лет [6]. АХП не проникают через гематоэнцефалический
барьер, поэтому эти препараты не вызывают системных побочных эффектов, таких как тахикардия, задержка мочи, реакция зрачка, тремор.
Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропиума бромид (ИБ, атро-вент), выпускаемый в форме дозированного аэрозольного ингалятора. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день (уровень доказательности В). ИБ снижает объем мокроты, не оказывая влияния на ее вязкость, в отличие от симпатомиметиков, не вызывает гипоксемии и снижения содержания калия крови, общая продолжительность действия составляет 4-8 часов. АХП короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с в2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Во многих исследованиях показано, что длительное применение ИБ более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия в2-агонистами короткого действия (уровень доказательности А). ИБ при длительном использовании улучшает качество жизни больных ХОБЛ при применении 4 раза в день и уменьшает число обострений заболевания по сравнению с применением в2-агонистов короткого действия. Представителем новой генерации АХП является тиотропиума бромид (ТБ) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозированным порошковым ингалятором хандихалер. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг в сутки почти в 10 раз выше, чем у ИБ, ТБ вызывает наибольший по продолжительности бронходилатирующий эффект — более 24 ч (уровень доказательности А). Лечение ТБ в течение года сопровождается улучшением показателей бронхиальной проходимости, улучшением качества жизни больного [7]. Важное преимущество ингаляционных АХП — минимальная частота и выраженность побочных реакций, самая частая из которых — сухость во рту — при применении ТБ не приводит к прекращению приема препарата [6].
К симпатомиметикам короткого действия относятся два класса препаратов: сальбутамол и фенотерол, бронхолитическое действие в2-аго-нистов обеспечивается за счет стимуляции в2-ре-цепторов гладких мышечных клеток. Кроме того, под влиянием в2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение мукоцилиарного транспорта. Действие этих препаратов начинается через несколько минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-6 ч. Регулярное применение в2-агони-стов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности А) [1, 7]. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде преходящего
тремора, возбуждения, повышения артериального давления, что неблагоприятно сказывается на пациентах с сопутствующими ИБС и артериальной гипертензией. Однако при ингаляционном введении в2-агонистов в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.
Применение в2-агонистов длительного действия (салметерол и формотерол), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, улучшает клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снижает количество обострений (уровень доказательности В) [6]. Пролонгированные в2-агонисты салметерол в дозе 50 мкг дважды в день или формотерол в дозе 12 мкг два раза в сутки улучшают состояние больных ХОБЛ (уровень доказательности В) [6]. В отличие от салметерола, действие формотерола начинается через 5-7 минут. Действие в2-агонистов длительного действия продолжается 12 часов без потери эффективности (уровень доказательности А), что позволяет рекомендовать их для регулярного применения.
Комбинация ингаляционных в2-агониста (быстродействующего или длительнодействующего) и АХП эффективнее, чем назначение любого из этих препаратов в качестве монотерапии (уровень доказательности А). К преимуществам комбинированной терапии относятся:
— влияние препаратов на различные отделы бронхов (холинолитики влияют на проксимальные, а симпатомиметики — на дистальные отделы);
— аддитивное действие препаратов (различные механизмы влияния на тонус бронхов);
— различная продолжительность действия (более быстрое начало у в2-агонистов, более длительное действие у АХП);
— меньшее число побочных эффектов (меньшая доза каждого из препаратов по сравнению с дозами препарата при монотерапии для достижения того же эффекта).
Устойчивую комбинацию ипратропиума бромида и фенотерола представляет собой препарат беродуал, использовать который можно при помощи дозированного ингалятора, а также небу-лайзера. Сочетание в2-агониста, оказывающего действие через 5-15 мин и холинолитика с максимумом действия через 30-60 мин, позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий таковой у монокомпонентных препаратов. При длительном приеме (90 дней и более) ИБ в комбинации с в2-агонистами не развивается тахифилаксия (уровень доказательности А) [1, 9]. В последние годы накопился опыт сочетания хо-линолитиков с в2-агонистами длительного действия (например, с салметеролом).
В настоящее время теофиллины относят к препаратам второй очереди, их назначают после АХП
и в2-агонистов или их комбинации. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки. Бронходилатирующий эффект теофиллинов слабее чем у в2-агонистов и АХП, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначают) вызывает ряд дополнительных полезных эффектов: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц. Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхо-литической терапии при более тяжелом течении болезни при недостаточной эффективности АХП и в2-агонистов (уровень доказательности В). В лечении ХОБЛ теофиллин может быть эффективен, но, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронхо-дилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, относятся к препаратам пролонгированного действия, применение которых показано при ночных проявлениях болезни.
Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначают совместно с бронхолитиками [7]. К сожалению, даже длительное ингаляционное применение глю-кокортикостероидов не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Комбинированная терапия длительно действующими в2-агонистами и ИКС может быть рекомендована для регулярного лечения больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения с ОФВ менее 50% от должных величин и повторными обострениями в анамнезе, у которых выраженные симптомы заболевания сохраняются несмотря на регулярную терапию бронхолитиками. Лечение ИКС, особенно в сочетании с в2-агонистами длительного действия, может уменьшить частоту обострений и улучшить качество жизни больных ХОБЛ (уровень доказательности А). Длительное лечение системными глюкокортикостероидами при ХОБЛ не рекомендовано, потому что доказательства его эффективности отсутствуют. Системные глюко-кортикостероиды назначают при снижении ОФВ1 менее 50% от должного внутрь в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки, 40 мг преднизолона в сутки или другого системного глюкокортикостероида в эквивалентной дозе в течение 10 дней. После короткого курса суточную дозу препарата снижают на 5 мг в сутки до полного прекращения приема.
Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения — основной принцип ведения больных ХОБЛ стабильного течения. На всех стадиях заболевания необходимы исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилатато-
ры короткого действия по потребности (уровень доказательности А) [7].
При легком течении ХОБЛ (стадия I) в период ремиссии больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии, показан прием бронходила-татора короткого действия по требованию, обычно через 4-6 ч, например: сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг, ИБ 40 мкг. Больным со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии II, III, IV) показан постоянный прием одного или комбинации бронходила-таторов.
Больным с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ при ежегодных или более частых обострениях в течение последних 3 лет показано регулярное лечение ингаляционными глюкокор-тикостероидами (ИКС). В III и IV стадиях назначают ингаляции беклометазона 1000-1500 мкг/ сут или будесонида 800-1600 мкг/сут или флу-тиказона 250-1000 мкг/сут. Применение ИКС в сочетании с ß2-агонистами длительного действия уменьшает частоту обострений и улучшает качество жизни больных (уровень доказательности А). Рекомендованы фиксированные комбинации салметерола 50 мкг и флутиказона 250 мкг, по 1-2 дозы дважды в сутки, формотерола 4,5 мкг и будесонида 160 мкг по 2-4 дозы два раза в сутки. Эффективность лечения ИКС оценивают по данным спирометрии через 6-12 недель применения ИКС. Прирост ОФВ1 более 15%, или более 200 мл к исходной величине по результатам бронходила-тационной пробы служит показанием для продолжения приема ИКС.
Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропиума бромид, тиотропиума бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, салмете-рол), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) инфузии, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать неблагоприятные реакции при их системном назначении, предпочтительным является ингаляционный способ доставки (уровень доказательности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера. М-холино-литики короткого действия и ß2-агонисты короткого действия используют, в основном, в форме дозированных аэрозольных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препарата в дыхательные пути используют спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата. В III и IV стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров, позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути. При сравнении
основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ингалятор со спейсе-ром или без него; небулайзер с мундштуком или с лицевой маской; дозированный ингалятор сухого порошка) установлена их идентичность. Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжело больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов.
При выборе ингалятора исходят, в первую очередь, из способности больного правильно пользоваться дозируемым аэрозолем или другим карманным ингалятором. Для пожилых больных или больных с психическими нарушениями предпочтительно применение дозированного аэрозоля со спейсером или небулайзера. Определяющими факторами в выборе средств доставки является также их доступность и стоимость. Различными исследованиями показано, что только 5-10% инга-лируемой дозы с размерами аэрозольных частиц менее 10 мкм в диаметре откладывается в легких, основная же часть остается в ротовой полости, и частично препарат поступает в желудочно-кишечный тракт. На сегодня большое признание и распространение получила небулайзерная терапия, в основе которой лежит введение высоких доз специально созданных форм бронхолитиков непосредственно в бронхи пациента для получения быстрого фармакодинамического эффекта. Небулайзерная терапия по эффективности достоверно превышает традиционное применение эуфиллина и дозируемых индивидуальных ингаляторов, вызывает значительно меньше побочных эффектов, сокращает количество госпитализаций больных ХОБЛ. Однако небулайзеры имеют и недостатки (более высокая стоимость по сравнению с дозируемыми ингаляторами, необходимость источника электрического тока и возможностью инфицирования загубника).
9. Ведение больных в период обострения
Рабочей группой экспертов Российского респираторного общества и межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) разработаны рекомендации, представляющие первый в России согласованный документ, в котором изложены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике, лечении и профилактике обострений ХОБЛ. Обострение — ухудшение в состоянии пациента в течение двух и более дней, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты и изменением ее цвета, вязкости, запаха, нарастанием одышки. Рецидив — сохранение или
усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после их возникновения. Как правило, в течение года больной переносит от одного до четырех и более обострений ХОБЛ [8]. Частота обострений определяет качество жизни больных и темпы прогрессирования заболевания. Различают простое (неосложненное) и тяжелое (осложненное) обострения. Простые обострения переносят больные в возрасте до 65 лет, без сопутствующих заболеваний, с умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ: более 50%) не чаще 4 раз в год. При простом обострении заболевания семейный врач ведет больного в амбулаторных условиях. Для больных, переносящих осложненное обострение характерны: возраст старше 65 лет, выраженные нарушения функции легких (ОФВ: менее 50%), наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью) не менее 4 обострений за год. Осложненное обострение — показание для госпитализации.
К первичным причинам обострения ХОБЛ относят трахеобронхиальные инфекции и экспозицию аэрополлютантов. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмония, травма грудной клетки, ошибочное назначение седативных или наркотических лекарственных средств, ß-адреноблокаторов, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца относятся к числу вторичных причин обострения ХОБЛ. Причины обострения в одной трети случаев остаются неизвестными. По современным представлениям, около 75% обострений ХОБЛ имеют инфекционную природу, наиболее часто встречаются микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также вирусы [8]. Обострение заболевания определяют по выраженности главных клинических симптомов: усиление одышки, кашля, увеличение образования мокроты, изменение цвета и вязкости мокроты, повышение потребности в бронходилататорах короткого действия, повышение температуры тела, присоединение усталости, слабости, недомогания, тяжести в грудной клетке, нарушение сна. Поэтому при установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота. Гнойный характер мокроты и увеличение ее образования — характерный признак обострения, обязательно бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При физикальном обследовании
обращают внимание на участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки и брюшного пресса в акте дыхания, присоединение разнокалиберных влажных хрипов при аускульта-ции легких. В период обострения в клиническом анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ.
Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхо-литической терапии (уровень доказательности А). Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии при обострении ХОБЛ (уровень доказательности А). В настоящее время доказана эффективность в2-агонистов короткого действия (сальбу-тамол, фенотерол) и ипратропиума бромида (ИБ) у больных с обострением ХОБЛ (уровень доказательности А). Еще более выраженная бронхоли-тическая эффективность достигается при применении комбинированного бронхолитического препарата беродуала. Эти средства следует считать препаратами первого ряда при терапии обострения заболевания [8].
В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов в2-аго-нистов короткого действия (уровень доказательности А). При тяжелом обострении установлены преимущества ингаляции растворов лекарственных средств через небулайзер по сравнению с ингаляцией дозированных аэрозолей. Если ранее не применялись АХП, то их добавляют, предпочтение отдают ингаляционным комбинациям. Когда мокрота приобретает гнойный характер, эмпирически назначают 14-дневный курс антибиотиков, обычно применяют амоксициллин (3 г в сутки внутрь в 3 приема), или амоксициллин клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. В качестве альтернативы используют макролиды: кларитромицин по 1000 мг в сутки внутрь в 2 приема или азитромицин по 500 мг в сутки внутрь в 1 прием в течение 3 дней; и респираторные фторхинолоны: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки внутрь, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки внутрь. Ципрофлоксацин плохо проникает в легочную ткань, поэтому его применение нецелесообразно. При получении результатов посева мокроты антибактериальную терапию корректируют. Применение антибиотиков с профилактической целью не рекомендовано. Системные глюкокортикостероиды назначают при снижении показателя ОФВ1 менее 50% от должного внутрь в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки, 40 мг преднизолона в сутки или другого системного глюкокортикостероида в эквивалентной дозе в течение 10 дней. После короткого курса
суточную дозу препарата снижают на 5 мг в сутки до полного прекращения приема.
Показаниями для госпитализации являются:
— осложненное обострение ХОБЛ;
— исходно тяжелое течение ХОБЛ, в том числе у больных, принимающих длительно системные глюкокортикостероиды;
— появление новых симптомов, характеризующих дыхательную недостаточность и хроническую сердечную недостаточность (цианоз, периферические отеки);
— отсутствие положительной динамики амбулаторного лечения или ухудшение на фоне лечения;
— тяжелые сопутствующие заболевания;
— пароксизмальные нарушения ритма сердца;
— возраст старше 65 лет
— недостаточные ресурсы для терапии в домашних условиях.
10. Немедикаментозное лечение при стабильном течении
Немедикаментозные методы лечения включают: кислородотерапию, хирургическое лечение и реабилитацию.
Основной причиной смерти больных ХОБЛ является дыхательная недостаточность. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — патофизиологически обоснованный метод терапии. Применение кислорода у больных с хронической гипок-семией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, такую форму терапии называют длительная ки-слородотерапия (ДКТ). ДКТ на сегодня является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ (уровень доказательности А) [9].
К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся: обратное развитие и предотвращение прогрессирования легочной гипертензии (уровень доказательности А), уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам (уровень доказательности С), снижение уровня гематокрита (уровень доказательности А), улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц (уровень доказательности С), улучшение нейропсихоло-гического статуса пациентов (уровень доказательности С); снижение частоты госпитализаций больных (уровень доказательности С). Доказано, что длительная (более 15 ч/сут) оксигенотерапия повышает продолжительность жизни пациентов с ДН (уровень доказательности А) [9]. К сожалению, в России семейный врач не имеет возможности в амбулаторных условиях проводить ДКТ.
Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции легких у больных
ХОБЛ (уровень доказательности С) [9]. Оперативная коррекция легочного объема остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью [9]. В настоящее время эффективность и стоимость этого метода в сравнении с активно проводимой терапией продолжает изучаться и пока данный метод не может быть широко рекомендован. Трансплантация легкого улучшает качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ (уровень доказательности С) [9].
Легочная реабилитация (pulmonary rehabilitation), согласно определению Европейского респираторного общества, является комплексом мероприятий, направленных на достижение оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких. Легочная реабилитация охватывает все аспекты помощи больному: фармакотерапия, физические тренировки, психосоциальная поддержка, нутриционная поддержка, образовательные программы. Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует, хотя отсутствие мотивации больного и низкая приверженность к терапии могут служить серьезным препятствием для завершения пациентом предложенных программ. Проблемами легочной реабилитации должны заниматься врачи нескольких специальностей. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ, больные, у которых резко снижен уровень повседневной активности.
Физические тренировки повышают переносимость физических нагрузок и являются основным компонентом легочной реабилитации. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях высоко эффективны физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А). Хотя «идеальная» длительность тренировочных программ пока точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считают 8 недель. Длительность одной физической тренировки в зависимости от состояния больного варьирует от 10 до 45 минут, частота занятий — от 1 до 5 раз в неделю. Интенсивность нагрузок задают с учетом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, вело-эргометр), кроме того, упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2-1,4 кг, ручной эргометр).
Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы является частой проблемой больных
ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Более того, снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ (уровень доказательности А) [9]. Наиболее рациональный режим питания для больных ХОБЛ — частый прием небольших порций пищи, так как при бронхиальной обструкции привычный объем пищи приводит к заметному усилению одышки вследствие смещения диафрагмы. Оптимальным способом коррекции дефицита питания является сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом.
11. Профилактика
Самой важной мерой профилактики ХОБЛ и предотвращения дальнейшего развития болезни является воздержание от курения (в том числе пассивного). Несмотря на то, что ХОБЛ неизлечима, при надлежащем ведении больного можно контролировать симптомы, замедлять развитие болезни и обеспечивать хорошее качество жизни.
ВОЗ признает, что ХОБЛ является одной из основных проблем общественного здравоохранения. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ, ВОЗ) была разработана в ответ на глобализацию табачной эпидемии с целью защиты миллиардов людей от разрушительного воздействия потребления табака и табачного дыма. Это первое глобальное соглашение в области здравоохранения, заключенное под эгидой Всемирной организации здравоохранения и ратифицированное более чем 140 странами. ВОЗ также руководит
Глобальным альянсом по борьбе против хронических респираторных болезней (ГАРБ), в который на добровольных началах входят национальные и международные организации, институты и учреждения. ГАРБ содействует применению комплексного подхода, основанного на синергизме хронических респираторных болезней с другими хроническими болезнями. ГАРБ уделяет особое внимание потребностям стран с низким и средним уровнем дохода и уязвимых групп населения. Глобальная инициатива по борьбе против хронической обструктивной болезни легких является частью ГАРБ.
Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (NAC), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. Прием NAC (флуимуцил) в течение 3-6 месяцев в дозе 600 мг/сут. сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.
Для профилактики обострения ХОБЛ рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы гриппа, назначаемые однократно в октябре — первой половине ноября ежегодно (уровень доказательности А). Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность больных ХОБЛ [8]. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны (уровень доказательности В). Тем не менее, согласно мнению Комитета советников по иммунизационной практике [6, 8], больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и включены в целевую группу для проведения вакцинации (уровень доказательности А).
Литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, update 2006. — www.goldcopd.com.
2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 928 с.
3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа (издание второе переработанное и дополненное) / Под ред. А. Г. Чучалина. — М., 2004.
4. Справочник по клинической пульмонологии / Под ред. Г.Б. Федосеева. — СПб.: Медицина, 1997. — 224 с.
5. Федосеев Г. Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. — СПб.: Медицина, 1998. — 274 с.
6. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 1344 с.
7. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / Под ред. А.Г Чучалина, Ю. Б Бело-усова, Р. У Хабриева, Я. Е Зиганшиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 768 с.
8. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. и др. Инфекционное обострение ХОБЛ. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — М., 2005.
9. NICE Guideline № 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by the National Collaborating Centre for Chronic Conditions // Thorax. — 2004. — Vol. 59 (Suppl. 1). — P. 1-232.
Задания для самопроверки
Выберите один правильный ответ
1) Что является наиболее распространенным фактором риска развития ХОБЛ?
A. Ожирение
Б. Перенесенные в детстве респираторные заболевания
B. Курение
Г. Атмосферные поллютанты Д. Домашнее загрязнение воздуха.
2) Какими методами исследования подтверждается диагноз ХОБЛ?
A. Физикальными
Б. Рентгенологическими
B. Бронхоскопическими Г. Спирометрическими
Д. Эхокардиографическими.
3) Основной диагностический критерий ХОБЛ — это:
A. Обратимость бронхиальной обструкции
Б. Снижение показателя форсированной жизненной емкости легких
B. Снижение индекса Тиффно
Г. Снижение пиковой скорости выдоха Д. Необратимость бронхиальной обструкции.
4) Какие препараты являются средствами первого выбора в терапии ХОБЛ?
A. Симпатомиметики пролонгированного действия Б. Симпатомиметики короткого действия
B. Ингаляционные глюкокортикостероиды Г. Антихолинергические препараты
Д. Системные глюкокортикостероиды.
5) Что служит показанием для назначения короткого курса системных глюкокортикостероидов?
A. Неосложненное обострение ХОБЛ
Б. Снижение показателя ОФВ1 ниже 50% от исходной величины
B. Среднетяжелое течение ХОБЛ
Г. Неэффективность ингаляционных форм гормонов Д. Пожилой возраст пациента.
Адрес для контакта: fammedmapo@yandex.ru
