CC BY
15
Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики: проблемы и перспективы
Т.С. Селезнева
ГУ «Центральный научно-исслеловательский институт эпилемиологии Минзлрава России», Москва
Не вызывает сомнения факт, что серологический мониторинг является важной составной частью эпилемиологического налзора, особенно за инфекциями, управляемыми срелствами вакцинопрофилактики (полиомиелит, корь, краснуха, эпилемический паротит, лифтерия, столбняк, коклюш, гепатит В).
Этой точки зрения прилерживаются и эксперты Консультативной группы ВОЗ по проблемам Расширенной программы иммунизации (РПИ), которые еще 15 лет назал при полготовке рекоменлаций и инструкций по целевым национальным программам иммунизации лля Европейских стран не исключали использование в системе эпилемиологического налзора выборочного серологического мониторинга. Его основные залачи: опрелеление групп повышенного риска, выявление больных, опрелеление уровня коллективного иммунитета.
К
консультативная группа ВОЗ определила целью РПИ для Европейских стран к 2000 году ликвидацию индиген-ных и летальных случаев полиомиелита, дифтерии, столбняка новорожденных, кори, а также индигенных случаев эпидемического паротита и врожденной краснухи. При этом лабораторное подтверждение диагноза во всех спорадических случаях должно быть 100%. Каждый случай инфекционного заболевания подлежал обязательной регистрации.
Для выполнения поставленных задач было необходимо увеличить до 95% охват прививками детей к 2-летнему возрасту или обеспечить минимальный уровень коллективного иммунитета у детей не менее 90%, а среди взрослых - не менее 75%. Было рекомендовано периодически производить оценку состояния коллективного иммунитета у взрослых и детей с помощью надежных серологических реакций. Для контрольных исследований следовало применять антительные стандарты, сертифицированные ВОЗ.
Выявление даже единичных случаев заболеваний требует срочных противоэпидемических мероприятий, таких как изоляция больных и вакцинация. Во время вспышек осуществляются специальные мероприятия, включая массовую иммунизацию.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ ряд стран Европейского региона включили серологической мониторинг в систему эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Так, Федеративная Республика Германия с 1991 года проводит рандомизированные серологические исследования состояния популяционного иммунитета, исследуя не более 3,5 тыс. образцов сыворотки в год от
людей разных возрастов, в основном из групп риска, согласно эпидемиологической ситуации. Выборочные серологические исследования проводятся в Финляндии, Швеции, Дании, Польше, Австралии и Японии, а также на различных административных территориях бывшего Советского Союза: в Украине, Казахстане, Белоруссии, Эстонии и др.
Однако приоритет в борьбе с инфекциями РПИ ВОЗ отдает вакцинопрофилактике, поскольку это считается более выгодным и экономичным мероприятием, чем предварительные серологические обследования. Кроме того, оценка уровня и качества охвата прививками производится несовершенными методами. В какой-то мере это обусловлено еще и тем, что в ряде стран, как отмечают эксперты ВОЗ, продолжается поиск новых форм организации здравоохранения: децентрализация, приватизация, внедрение страховой медицины. В этих условиях именно негосударственная (частная) медицина дает меньше информации по вопросам иммунизации и эпидемиологического надзора.
Осознание сложностей функционирования системы эпидемиологического надзора в условиях перехода к частной медицине вынуждает вести поиск новых путей к получению объективной информации и решению возникающих проблем.
Следует отметить, что в Российской Федерации начиная с 1985 года в соответствии с программой Всесоюзного центра по слежению за состоянием коллективного иммунитета среди населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики, и Федеральной целевой программой «Вакцинопрофилак-тика» также проводится серологический контроль за
популяиионным иммунитетом среди различных возрастных групп. При этом в отличие от стран Европейского региона в нашей стране до последнего времени имели место массовые серологические обследования населения в возрастных группах от 3-х месяиев до 60 лет и старше (ежегодно до 20 тыс. и более сывороток). При этом в таких городах, как Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, и ряде других в год исследовалось около 13 - 14 тыс. сывороток детей и подростков и более 2 тыс. - от взрослого населения.
Между тем в 90-х годах прошлого столетия во многих странах мира, в том числе и в России, возникли сложные политические и экономические проблемы, которые в сочетании с массовой миграиией населения создали серьезные трудности для органов здравоохранения: возникли вспышки ранее контролировавшихся заболеваний полиомиелита, дифтерии. В этих тяжелых условиях (нехватка вакиин, отсутствие достаточного финансирования наии-ональной и региональных программ иммунизаиии, наличие большое числа бежениев и мигрантов) по согласованию с Госкомсанэпиднадзором и Минздравом России группой экспертов ВОЗ в 1995 году была проведена оиенка качества эпидемиологического надзора за «управляемыми инфекииями» и организаиии прививочной работы в Российской Федераиии. В состав группы входили представители Европейского регионального бюро ВОЗ, штаб-квартиры ВОЗ, а также Центров слежения за ин-фекиионными болезнями (США, Великобритания), Международного иентра ребенка (Франиия), Государственного института сывороток (Дания).
По результатам работы был подготовлен документ, содержащий основные замечания и рекомендаиии, в котором говорилось: «...система эпидемиологического надзора в Российской Федераиии хорошо организована и функиионирует эффективно, но она не экономична... ежегодное проведение большого числа серологических скрининговых исследований. Выбор критериев для исследования и лабораторные методы недостаточно стандартизованы, чтобы провести сравнение результатов в разных регионах. Кроме того, значительно дешевле провести вакиинаиию, чем предварительно тестировать каждого. Ревакиинаиия лии, которые уже были иммунизированы, не наносит вреда. К тому же практика тестирования каждого может задержать необходимую вакиинаиию» [1].
Тем не менее за последние 9 лет в Российской Федераиии, несмотря на продолжающиеся экономические трудности, произошли положительные изменения в здравоохранении, особенно в отношении системы эпидемиологического надзора за управляемыми инфекииями в рамках Федеральной иелевой программы «Вакиинопро-филактика».
Так, в 2003 году территория страны была сертифиии-рована как свободная от полиомиелита. В настоящее время органы здравоохранения решают проблему элимина-иии кори в России. Принят новый календарь профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям. Уровень охвата прививками детей до 2-х лет в рамках Наиионального календаря профилактических прививок достиг 95%.
Разработаны Санитарные правила (СанПиНы) и методические указания по эпидемиологическому надзору за полиомиелитом, корью, эпидемическим паротитом, краснухой, дифтерией, коклюшем с разработкой согласно рекомендаииям Европейской группы экспертов РПИ (ВОЗ) стандартного определения случая каждого заболевания [3].
В настоящее время состояние коллективного иммунитета у населения страны существенно отличается от си-туаиии, которая имела место в 90-х годах прошлого столетия. В результате массовой плановой иммунизаиии и туровым прививкам произошли важные изменения в иммунном статусе у лии разных возрастных групп. В ходе широкомасштабных прививок качественными профилактическими препаратами детское население приобрело высокий уровень невосприимчивости к полиомиелиту, кори, эпидемическому паротиту, дифтерии, столбняку, коклюшу, гепатиту В. В настоящее время иммунизаиией против дифтерии охвачено взрослое население страны, при гепатите В акиент сделан на группы повышенного риска - медииинских работников, военнослужащих, обслуживающий персонал детских учреждений, работников школ, средних и высших учебных заведений, а также мигрантов и бежениев.
Сложившиеся эпидемиологические условия диктуют новый подход к проблеме эпидемиологического надзора, и в частности к его серологическому мониторингу, что нашло свое отражение в Методических указаниях (МУ 3.1.1760-03 от 2004 года). «Организаиия и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекиий (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит)» [2]. В них изложены основные приниипы организаиии и осуществления серологического мониторинга, который включает:
1. Подбор индикаторных групп населения в зависимости от эпидемиологической ситуаиии (не более 25 человек из каждого коллектива), которые позволяют экстраполировать полученные результаты на все население обследуемой территории в иелом.
2. Оиенку эффективности проведенной имму-низаиии.
Применяемые для мониторинга методы исследования сывороток безвредны, спеиифичны, чувствительны и доступны для массовых обследований. Это реакиия пассивной гемагглютинаиии (РПГА) - для выявления антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам; иммуно-ферментный анализ (ИФА) - для обнаружения антител к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита; реакиия нейтрализаиии иитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) для выделения антител к вирусу полиомиелита.
При дифтерии и столбняке защищенными от этих инфекиий являются лииа, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше. Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лииа, в сыворотке крови которых определяются спеиифические ^С-антитела. О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакиинопрофилактики можно судить на осно-
вании трех показателей: процента лиц с антителами к вирусу полиомиелита типов 1, 2, 3, у которых титр антител равен или выше 1:8; процента трижды серонегативных лиц к трем типам вируса (в сыворотке крови в разведении 1:8 отсутствуют антитела); средней геометрической титров антител 1:8 и выше.
Серологический мониторинг целесообразно проводить в крупных территориях и субъектах Российской Федерации ежегодно, при этом в обследование включаются разные районы и поликлиники города или районного центра, а на территории районов субъекта Российской Федерации - по графику, один раз в 6 - 7 лет.
Критериями эпидемиологического благополучия при дифтерии и столбняке служит наличие в обследуемой группе детского населения не более 10% лиц с титром антител менее 1:20 и не более 20% - среди взрослого; при кори - в каждой индикаторной группе не должно быть более 7% серонегативных лиц. Среди привитых против паротита доля серонегативных не должна превышать 15% - у однократно и 10% - у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4%. Выявление в каждой обследуемой группе не более 20% серо-
негативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.
Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета сопоставляются с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет своевременно установить признаки эпидемиологического неблагополучия. При тенденции к росту доли серонегативных принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.
Литература
1. Информационное письмо «О результатах оценки качества эпи-днадзора в Российской Федерации»//ГКСЭН РФ от 30.08.95 <01-20/121-12.
2. Методические указания (МУ 3.1.1760-03) «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит)»// Минздрав России. М., 2004. 15 с.
3. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2002 году: Государственный доклад. - М. Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. 221 с.
Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики
**
В.В. Далматов**, М.А. Вайтович*, И.П. Бурашникова Н.В. Логиновских*, Р.Н. Готвальд**, С.З. Туморина В.М. Миленина*, Т.Г. Чепурко*, Ю.Н. Басов* *ФГУ Центр госсанэпилналзора в Омской области **Омская госуларственная мелицинская акалемия
Серологический мониторинг является составной частью эпилемиологического налзора за инфекциями. Сыворотка крови служит источником комплексной информации о наличии в ней спектра антител к возбулителям болезней. Это опрелеляет олин из метолических принципов серологического налзора - организацию многоцелевых серологических обслелований населения лля решения целого комплекса залач.
Ключевые слова: серологический мониторинг, иммунопрофилактика, управляемые инфекции, поствакцинальный иммунитет.
И— ^ _ ^ на антитела
позволяют составить более полное представление о распространении инфекции, выявить наиболее поражаемые группы населения. С помощью серологических исследований можно определить антигенную характеристику
Тб
циркулирующих среди населения возбудителей, а исследования, проведенные в динамике, дают возможность установить смену антигенных вариантов. Большую ценность представляют эти исследования при определении эффективности и качества проведенных прививок [3, 5].
