CC BY
67
вании трех показателей: процента лиц с антителами к вирусу полиомиелита типов 1, 2, 3, у которых титр антител равен или выше 1:8; процента трижды серонегативных лиц к трем типам вируса (в сыворотке крови в разведении 1:8 отсутствуют антитела); средней геометрической титров антител 1:8 и выше.
Серологический мониторинг целесообразно проводить в крупных территориях и субъектах Российской Федерации ежегодно, при этом в обследование включаются разные районы и поликлиники города или районного центра, а на территории районов субъекта Российской Федерации - по графику, один раз в 6 - 7 лет.
Критериями эпидемиологического благополучия при дифтерии и столбняке служит наличие в обследуемой группе детского населения не более 10% лиц с титром антител менее 1:20 и не более 20% - среди взрослого; при кори - в каждой индикаторной группе не должно быть более 7% серонегативных лиц. Среди привитых против паротита доля серонегативных не должна превышать 15% - у однократно и 10% - у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4%. Выявление в каждой обследуемой группе не более 20% серо-
негативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита служит показателем достаточной зашишенно-сти от полиомиелита.
Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета сопоставляются с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет своевременно установить признаки эпидемиологического неблагополучия. При тенденции к росту доли серонегативных принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.
Литература
1. Информационное письмо «О результатах оценки качества эпи-днадзора в Российской Федерации»//ГКСЭН РФ от 30.08.95 <01-20/121-12.
2. Методические указания (МУ 3.1.1760-03) «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит)»// Минздрав России. М., 2004. 15 с.
3. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2002 году: Государственный доклад. - М. Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. 221 с.
Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики
**
В.В. Далматов**, М.А. Вайтович*, И.П. Бурашникова Н.В. Логиновских*, Р.Н. Готвальд**, С.З. Туморина В.М. Миленина*, Т.Г. Чепурко*, Ю.Н. Басов* *ФГУ Центр госсанэпилналзора в Омской области **Омская госуларственная мелииинская акалемия
Серологический мониторинг является составной частью эпилемиологического налзора за инфекииями. Сыворотка крови служит источником комплексной информаиии о наличии в ней спектра антител к возбулителям болезней. Это опрелеляет олин из метолических приниипов серологического налзора - организаиию многоиелевых серологических обслелований населения лля решения иелого комплекса залач.
Ключевые слова: серологический мониторинг, иммунопрофилактика, управляемые инфекиии, поствакиинальный иммунитет.
И— ^ _ ^ на антитела
позволяют составить более полное представление о распространении инфекции, выявить наиболее поражаемые группы населения. С помошью серологических исследований можно определить антигенную характеристику
циркулируюших среди населения возбудителей, а исследования, проведенные в динамике, дают возможность установить смену антигенных вариантов. Большую ценность представляют эти исследования при определении эффективности и качества проведенных прививок [3, 5].
Особый интерес исследования приобретают при оценке эффективности программ ликвидации местных случаев, полной эрадикации инфекций (дифтерия, столбняк новорожденных, корь, полиомиелит, врожденная краснуха), поскольку процесс элиминации патогенных возбудителей («диких» штаммов) может реализоваться только при условии высокого иммунного статуса населения. Следовательно, материалы серологических исследований становятся одним из критериев достоверности ликвидации болезни [2, 4].
В таблице 1 представлены предположительные методы определения антител в сыворотках крови и уровни их содержания: ниже защитного и защитного (низкого, среднего и высокого).
Такая градация является общепринятой в сероэпиде-миологических исследованиях для характеристики иммунологической структуры. Под условно защитным титром принимают такую минимальную концентрацию специфических антител, которая обеспечивает иммунитет к инфекции.
Лица, в сыворотках крови которых антитела не обнаруживаются или содержатся в титрах ниже защитного, считаются восприимчивыми к инфекции (лица с безуспешной иммунизацией). Удельный вес таких лиц среди привитых является важнейшим критерием эффективности и качества проведенных прививок. Титры антител от защитного и выше подразделяются на низкие, средние и высокие и различаются между собой на 2 - 4 порядка. Такое разделение характеризует иммуноструктуру «защищенного» населения [3, 5].
Одним из важных показателей, используемых при статистической оценке уровня антител, является средняя геометрическая титров, расчет которой проводится в соответствии с методикой расчета средних величин.
Серологические обследования проводятся по эпидемиологическим показаниям и, в зависимости от целей их проведения, подразделяются на плановые и экстренные.
Осуществление планового серологического надзора позволяет определить территории, группы, коллективы, время и факторы риска, в то время как задачей экстренных исследований является выявление неиммунных лиц, нуждающихся в реабилитации прививочного анамнеза, особенно среди контактировавших с источником инфекции.
Серологический мониторинг предполагает решение следующих задач:
1. Оценка эффективности и качества проведения прививок.
2. Динамическое изучение иммунологической структуры населения, определение групп населения и территорий, наиболее подверженных риску заболевания, оценка эпидемиологической обстановки на данном этапе и ее прогноз.
3. Оценка иммунологического статуса лиц, имеющих грубые нарушения схемы иммунизации.
4. Реабилитация прививочного анамнеза у лиц, не имеющих документов о прививках.
5. Определение иммунитета у лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции, для проведения прививок по эпидемиологическим показаниям незащищенным лицам.
Методические подходы к отбору групп населения, подлежащих серологическим обследованиям
При формировании групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов:
• Единство места получения прививки (этот принцип формирования групп позволяет выявить лечебно-профилактические учреждения с низким качеством организации прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее дефекты. Численность группы по каждому прививочному пункту должна составить не менее 20 - 50 человек).
• Единство прививочного анамнеза (обследуемая группа должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки не менее 3 - 12 месяцев).
• Однозначность эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы (формирование групп осуществляется из коллективов, в которых в течение одного года не регистрировались случаи заболеваний).
• Выборка контингентов для обследований начинается с определения территорий, на которых планируется обследование.
Границы территории определяются сферой обслуживания тем или иным лечебно-профилактическим учреждением, которое проводит профилактические прививки. Это могут быть отдельный коллектив (детское учреждение), врачебный участок, населенные пункты, приписанные к ФАПу, территория обслуживания одной поликлиники. Выборка контингентов, подлежащих серологическому обследованию, осуществляется согласно вышеуказанным принципам и должна быть достаточной по численности.
При ежегодных серологических обследованиях населения численность каждой индикаторной группы по региону составит примерно 450 - 500 человек, а общее число обследованных в течение года - 3000-3500 человек. Общая численность обследованных на наличие антител к вирусам полиомиелита должна составить не менее 200 - 250 человек (I, II, III индикаторные группы).
Оценка эффективности и качества проведенных прививок
Важнейшей задачей эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, является объективная оценка качества реализации прививочного календаря, что выражается в определенном уровне сывороточных антител у лиц, получивших прививку.
Программа реализации серологического мониторинга предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории индикаторных групп населения, включающих в себя лиц, имеющих документально подтвержденный прививочный анамнез и полу-
Таблица 1.
Метолы серологических исслелований и оценка их результатов
Инфекция Наименование реакции Защитный титр Низкие титры Средние титры Высокие титры
Дифтерия РПГА 1:20 1:20-1:80 1:160-1:320 1:640 и более
Столбняк РПГА 1:20 1:20-1:40 1:80-1:160 1:320 и более
Полиомиелит РН 1:08 1:8-1:16 1:32-1:128 1:256 и более
Корь ИФА 1:100 Качественная реакция
Паротит ИФА 1:100 Качественная реакция
Краснуха ИФА 1:100 Качественная реакция
РТГА 1:20 1:20-1:40 1:80-1:160 1:320 и более
Таблица 2.
Улельный вес лиц с титрами лифтерийного антитоксина в различных инликаторных группах населения
«Индикаторные» группы Удельный вес лиц с титрами дифтерийного антитоксина менее 1:20 (%)
I 2,2-3,0
II 1,9-2,7
III 2,4-3,2
IV 2,8-4,4
V 4,2-6,5
VI 5,0-6,5
VII 5,2-6,8
чивших профилактическую прививку за 3 - 12 месяцев до обследования [1].
Введение единых индикаторных групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы. В настоящее время целесообразно выделить следующие индикаторные группы, исходя из Национального календаря профилактических прививок:
I группа - дети третьего года жизни, получившие полный и своевременный комплекс профилактических прививок против гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита, краснухи и эпидемического паротита;
II группа - дети 7 - 8 лет, получившие ревакцинацию против кори, краснухи и эпидемического паротита, вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка;
III группа - дети 14 - 15 лет, получившие третью ревакцинацию против дифтерии, столбняка, полиомиелита, вакцинацию против вирусного гепатита В (ранее не привитые), краснухи (девочки);
IV группа - лица 24 - 25 лет;
V группа - лица 34 - 35 лет;
VI группа - лица 44 - 45 лет;
VII группа - лица 54 - 60 лет.
В индикаторные группы не включаются лица, у которых отсутствует прививочная документация или имеются грубые отклонения от прививочного календаря, а также переболевшие данными инфекциями. В IV - VII группы не включаются лица, получившие внеплановые прививки.
Серологические обследования населения могут проводиться в других возрастных или социальных группах, если для этого имеются эпидемиологические показания.
Многоцелевое серологическое обследование детей третьего года жизни (I индикаторная группа) характеризует состояние грунд-иммунитета к вирусному гепатиту В, дифтерии, коклюшу, столбняку, полиомиелиту, кори, краснухе и эпидемическому паротиту.
Изучение напряженности иммунитета взрослого населения (IV - VII индикаторные группы) позволяет установить эффективность и качество прививок против дифтерии и столбняка, проводимых в данных возрастных группах, а также длительность сохранения иммунитета к другим инфекциям.
Материалы обследования репрезентативных индикаторных групп населения должны лечь в основу разработки региональных эталонных показателей постпрививочного иммунитета, важнейшей характеристикой которых станет удельный вес лиц с нулевыми, низкими титрами антител. В качестве эталонных отбираются показатели, полученные в ЛПУ с оптимальной организацией и реализацией профилактических прививок. Следует помнить, что это не среднеобластные, а лучшие - «среднепрогрес-сивные», «маяковые» показатели, которые достигнуты в ЛПУ с образцовой организацией прививочного дела.
В последующем сравнение показателей, полученных при проведении серологического обследования, индикаторных групп с эталонными позволит сделать выводы о качестве и эффективности специфической профилактики на различных территориях, в разных ЛПУ.
В таблице 2 приведены эталонные показатели уровня дифтерийного антитоксина у лиц различных индикаторных групп населения одной из территорий Российской Федерации.
Особое внимание следует обратить на показатели прививочного иммунитета у детей I индикаторной группы, поскольку вакцинация и первичная ревакцинация, проведенные в этом периоде, закладывают основы иммунитета к целому ряду актуальных инфекций. Рост удельного веса лиц с титрами антител менее защитного до 10% и более может свидетельствовать о серьезных упущениях при проведении иммунизации и недостаточной иммунологической эффективности вакцин.
Оценка эффективности и качества иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи осушествляет-ся по числу выявленных лиц с титрами антител ниже за-шитного, а также доли лиц с низкими титрами антител. Группа лиц с низкими титрами антител в условиях низкого уровня заболеваемости служит резервом для пополнения серонегативных, т. е. восприимчивых контингентов. Выявление значительного количества среди привитых лиц с низкими титрами антител является неблагоприятным прогностическим критерием [2].
Изучение иммунологической структуры населения
Иммунологическая структура характеризует состояние иммунитета отдельных возрастных или социальных групп населения. Она определяется особенностями проявления эпидемического процесса, а при инфекциях, управляемых средствами специфической профилактики, и состоянием прививочной работы.
Динамическое изучение иммунологической структуры связано с необходимостью выявления групп риска. При этом статистическая однородность групп, подлежа-ших серологическому обследованию, определяется принадлежностью обследуемых лиц к тому или иному возрастному или социальному контингенту. Контингенты населения с низким уровнем иммунитета должны подвергаться корригируюшей ревакцинации.
Учитывая современные особенности эпидемического процесса дифтерийной, коревой инфекции и других, в прошлом «детских» инфекций, в частности значительное увеличение удельного веса подростков и взрослых среди заболевших, возникает необходимость изучения иммунологической структуры этой части населения.
Исследования целесообразно проводить в подростковых и молодежных коллективах, сельских школах, школах-интернатах, обшежитиях техникумов и других учебных заведений, особенно во вновь сформированных коллективах.
Целесообразно проведение выборочного серологического обследования различных возрастных групп взрослого населения (от 20 до 60 лет). В данном случае материалом для исследований может быть сыворотка крови, полученная из лабораторий станций переливания крови, серологических лабораторий и др.
Известно, что у большинства взрослых людей, получивших в прошлом профилактические прививки дифтерийным анатоксином, а также у неиммунизированных, уровень дифтерийного антитоксина в сыворотках крови стабилизируется на низком уровне (титр менее 1:20).
Однако у части взрослых людей различного возраста при проведении серологических обследований выявляются высокие титры дифтерийного антитоксина (от 1:500 до 1:2000 и более). Стимуляция продукции антитоксина в данном случае происходит в результате естественной инаппарантной инфекции (носительство), вызванной то-ксигенными коринебактериями дифтерии.
Частота обнаружения среди взрослого населения лиц с невысокими титрами дифтерийного антитоксина является косвенным показателем интенсивности циркуляции токсигенных коринебактерий.
Каждый период эпидемического цикла кори и других инфекций, имеюших циклический характер эпидемического процесса в многолетней динамике (краснуха, эпидемический паротит), характеризуется свойственной ему структурой коллективного иммунитета, поэтому его оценку на каждой конкретной территории следует проводить с учетом присушей данной инфекции цикличности. В этих случаях изучение иммунологической структуры населения целесообразно основывать на результатах серологических исследований, проведенных в год, предше-ствуюший периодическому подъему заболеваемости, когда имеет место максимальное накопление неиммунных контингентов.
Результаты серологического обследования населения обобшаются и анализируются с учетом выявленных титров специфических антител. Интерпретация результатов, полученных при определении состояния иммунитета к дифтерии, полиомиелиту, кори, краснухе и эпидемическому паротиту в индикаторных группах населения, основывается на их сравнении с эталонными показателями, со среднеобластными (среднегородскими), показателями иммунитета за предыдушие годы, а также критериями эпидемиологического благополучия (не более 10% незашишен-ных лиц против дифтерии, полиомиелита, 7% - против кори, краснухи, 15% - против эпидемического паротита).
Динамическое слежение за иммуноструктурой позволит уловить изменения в тенденции эпидемических процессов и определить время их активизации на данной территории (время риска).
Реабилитация прививочного анамнеза и изучение иммунитета у лиц, имеющих грубые нарушения Календаря прививок
При анализе прививочной документации часто встречаются нарушения календаря прививок, которые выражаются в значительном удлинении интервалов между прививками, сокрашении интервала между иммунизаци-ями различными вакцинными препаратами, проведении прививки в период реконвалесценции или заболевания, а также выявляются лица, не имеюшие документов о проведенных прививках. В таких случаях возникают затруднения в отношении дальнейшей тактики иммунизации.
Определение титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов, а также титров антител к возбудителям полиомиелита, кори, краснухи и эпидемического паротита у лиц с нарушениями календаря прививок позволяет избежать ошибок при дальнейшей иммунизации.
Методика реабилитации прививочного анамнеза предполагает дифференциацию первичного (в ответ на вакцинацию) и вторичного (в ответ на ревакцинацию) типов иммунного ответа. Вторичный тип иммунного ответа характеризуется бурной продукцией антител, титр которых в ближайшие месяцы от момента иммунизации остается на высоком уровне.
Методика реабилитации прививочного анамнеза заключается в следующем:
1. У человека с неизвестным прививочным анамнезом определяется титр специфических антител в сыворотке крови. Если их содержание оказывается достаточ-
ным (на уровне защитного и выше), то последующие прививки следует проводить в установленном календарем возрасте.
2. При затруднениях в устанавливании прививочного анамнеза лицам, в сыворотках крови которых не обнаруживаются специфические антитела или их содержание находится на уровне ниже защитного, необходимо провести прививку. Иммунный ответ на прививку определяется через 1,5 - 2 месяца от момента ее проведения. Для этого соответствующими методами определяются титры антител.
Если содержание их оказывается достаточно высоким, делается вывод о вторичном типе иммунного ответа, т.е. о том, что человек в прошлом получал прививки соответствующими препаратами. В последующем такие лица прививаются в соответствии с возрастом.
Лиц, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции антител (первичный тип иммунного ответа), следует считать непривитыми. Им следует начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации.
При проведении серологических исследований на полиомиелит детей, не имеющих титров антител к одному типу полиовируса, необходимо привить однократно, к двум типам - двукратно. Серонегативных ко всем трем типам полиовируса следует считать непривитыми. Им следует провести полный вакцинальный комплекс.
Тактика иммунизации по результатам иммунологического контроля
Лица с невыясненным прививочным анамнезом и с отрицательным результатом серологического обследования подлежат прививкам в соответствии с вышеизложенными рекомендациями.
В случае, если у человека после антигенной стимуляции в сыворотке крови не определяются антитела, его необходимо подвергнуть углубленному иммунологическому обследованию с целью выявления иммунодефицита.
При проведении плановых обследований с целью изучения иммунологической структуры населения и оценки эффективности и качества проведенных прививок все выявленные серонегативные к дифтерии, полиомиелиту, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, в том числе ревакцинированные, подлежат прививке (в соответствии с нормативными требованиями), которая регистрируется в соответствующей прививочной документации, равно как и результаты серологического исследования.
Для исключения технической ошибки при исследовании все сыворотки с минимальным защитным титром
(дифтерийного антитоксина - 1:20, столбнячного антитоксина - 1:20, антител к вирусу полиомиелита - 1:8, к вирусу краснухи - 1:20) должны быть повторно исследованы в РПГА (РТГА, РН).
При получении повторного результата на уровне минимального защитного титра и ниже подход к проведению дополнительной прививки должен быть индивидуальным. Необходимо выявить (по форме <112 или у родителей), не перенес ли ребенок какого-либо заболевания в течение двух месяцев до взятия крови. У переболевших детей исследование крови повторить, но не ранее двух месяцев со дня выздоровления.
Иммунологическое обследование лиц, общавшихся с источником инфекции
Целесообразность выявления восприимчивых лиц в эпидемических очагах для проведения им экстренной иммунизации не вызывает сомнений.
Следует организовать серологические обследования контактных лиц в коллективах при появлении в них первых случаев заболевания. Взятие крови у контактных необходимо осуществлять не позднее 48 часов с момента выявления источника возбудителя инфекции.
В первую очередь серологические обследования проводятся в группах лиц безусловного контакта (лицам из одной семьи, группы или класса, с выявленным источником инфекции).
Экстренная иммунизация лицам, общавшимся с источником инфекции, проводится в соответствии с нормативными документами.
Литература
1. Далматов В.В. Принципы организации многоцелевого серологического надзора за инфекционными болезнями /В.В. Далматов, С.З. Туморина, И.В. Боровский, Р.Н. Готвальд // Иммунологические реакции в диагностике, профилактике и эпидемиологическом надзоре за инфекционными болезнями. Пермь, 1991. С. 50- 53.
2. Далматов В.В. Реализация Федеральной целевой программы «Вакцинопрофилактика» в Сибирском федеральном округе в 2000 - 2002 гг. / В.В. Далматов, В.Л. Стасенко // Здоровье населения и среда обитания. 2003. <8. С. 2- 7.
3. Далматов В.В. Эпидемиологический надзор за инфекциями с широким диапазоном клинического проявления: Дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1987. 326 с.
4. Онищенко Г.Г. Заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, в Российской Федерации и задачи по их снижению и ликвидации // Журн. микро-биол. 2003. <2. С. 16 - 28.
5. Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха): Методические указания. Омск, 2004. 21 с.
