CC BY
77
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 614.44:615.37.03:616.931-084
Мамчик Н.П., Габбасова Н.В., Ситник Т.Н., БорисоваЛ.С.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394026, Воронеж, Россия
Целью исследования была оценка эффективности вакцинации против дифтерии в Воронежской области в эпидемический период 1993-1997 гг. и в период эпидемиологического благополучия 2010-2014 гг. Материалы и методы: данные официальной статистической отчетности - формы № 1 и 6, уровень антитоксических антител к дифтерии в сыворотке крови у 19 319 здоровых лиц проанализированы с помощью эпидемиологических (описательно-оценочных), иммунологических и статистических методов исследования. Результаты. В период эпидемического подъема дифтерии (1993-1997) 75% заболевших составило взрослое население Воронежской области, из них половина непривитых против дифтерии. В 1993 г. начато проведение массовых прививок взрослому населению, показатели охвата прививками к 1998 г. - 95%. По данным серомониторинга удельный вес серонегативных к дифтерии среди обследованных за период 1995-2000 гг. составлял от 11,9 до 24,9%. В период спорадической заболеваемости (1998-2007) среди заболевших 80% были привиты с интервалом от последней прививки 3-5 лет, что ставило под сомнение эффективность вакцин. С 2008 г. заболеваемость дифтерией в Воронежской области не регистрировалась. На фоне 98% охвата прививками всего населения удельный вес серонегативных за последние 5 лет снизился в 2,5 раза и в 2014 г. достиг регламентированных показателей.
Заключение: показатели документированной привитости не отражают уровня фактической защищенности от инфекции. В условиях отсутствия заболеваемости только серологический мониторинг является объективным критерием защищенности населения от инфекции.
Ключевые слова: заболеваемость, дифтерия, вакцинопрофилактика, охват прививками, серологический мониторинг.
Для цитирования: Гигиена и санитария. 2015; 94(9): 85-89.
Mamchik N.P., Gabbasova N.V., Sitnik T.N., Borisova L.S. THE EFFECTIVENESS OF VACCINATION AGAINST DIPHTHERIA IN THE VORONEZH REGION
Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko, Voronezh, Russian Federation, 394036
The purpose of the study was the assessment of the effectiveness of vaccination against diphtheria in the Voronezh region over the epidemic period of 1993 - 1997 and epidemiological welfare during 2010 - 2014. Materials and methods. of the study: data of the official statistical reporting - forms number 1, 6, the serum level of antitoxic antibodies to diphtheria in 19319 healthy individuals were analyzed with the aid of epidemiological (descriptive and evaluative), immunological and statistical methods.
Results. During the epidemic rise of diphtheria (1993 - 1997) 75 % of cases were amounted to the adult population of the Voronezh region, half of them - were not immunized against diphtheria. In 1993 there was begun mass vaccination of adult population, immunization coverage by 1998 reached 95%. According to seromonitoring data the share of seronegatives to diphtheria among cases examined during the period of 1995 - 2000 accounted from 11.9 to 24.9%. During the period of sporadic morbidity (1998 - 2007years) among patients the 80% of cases have been vaccinated with an interval from the last inoculation of 3 - 5 years, which casts doubt on the effectiveness of vaccines. Since 2008 the incidence of diphtheria in the Voronezh region was not recorded. Against the background of 98% coverage of vaccination of the total population, the share of seronegatives for the last 5 years have decreased by 2.5 times and in 2014 reached the required performance.
Conclusion. Documented inoculation indices fail to reflect the level of the actual protection against infection. In the conditions of the absence of the morbidity only serological monitoring is an objective criterion of the protectability of the population from infection.
Key words: incidence; diphtheria; vaccination; immunization coverage; serological monitoring. For citation: Gigiena i Sanitariya. 2015; 94(9): 85-89. (In Russ.) For correspondence: Nataliya V. Gabbasova; E-mail: Natalia_gabb@mail.ru Received 15.06.15
Введение
Благодаря вакцинопрофилактике против дифтерии опасность этой инфекции в Российской Федерации на долгие годы была устранена. В 30-40-е годы ХХ столетия максимальные показатели заболеваемости дифтерией в России составляли 162, в Москве - 536 на 100 тыс. населения. Летальность при токсических формах дифтерии достигала у детей 70% [1].
Для корреспонденции: Габбасова Наталия Вадимовна, E-mail: Natalia_gabb@mail.ru
На фоне иммунизации детского населения показатель заболеваемости 1,0 на 100 тыс. населения в России был достигнут к 1968 г. В 1970 г. заболеваемость совокупного населения снизилась уже до 0,01 на 100 тыс., у детей -до 0,03; регистрация дифтерии у взрослых прекратилась. Низкий уровень заболеваемости взрослого населения был обусловлен так называемым проэпидемичиванием взрослых в условиях высокой предшествующей заболеваемости дифтерией детей [2, 8].
Современное эпидемическое благополучие по дифтерии обусловлено в первую очередь высоким уровнем охвата прививками всего населения. Последствия нарушений
Годы
■■■■♦■■■■ Воронежская область
—□— Российская Федерация
Рис. 1. Заболеваемость дифтерией в Воронежской области и Российской Федерации за период 1993-2014 гг.
привитости были продемонстрированы последним эпидемическим подъемом дифтерии в 1990-е годы. Однако существует опасность того, что у части населения вакцины не могут сформировать достаточный уровень защиты от дифтерии. Так, работы пермских коллег, проведенных на территориях с высоким уровнем антропогенной нагрузки, показали, что факторами риска низкого иммунного ответа на вакцины являются накопления в биосредах организма толуола, метанола, меди, марганца [9]. Требуют научных исследований факты низкого иммунного ответа на вакцинацию у лиц с соматической патологией и пожилых.
В условиях спорадической заболеваемости оценить истинный уровень иммунной прослойки населения к возбудителям инфекций, выявить группы риска заболевания и оценить эффективность вакцинопрофилактики можно только с помощью серологических исследований. Уровень коллективного антитоксического иммунитета является регулятором колебаний заболеваемости дифтерией. В современных условиях для оценки эффективности иммунизации используют три критерия: показатель документированной привитости (охват прививками), уровень иммунологической (клинической) эффективности и показатель эпидемиологической (полевой) эффективности [3].
Целью работы была оценка эффективности вакцинации против дифтерии в Воронежской области в эпидемический период 1993-1997 гг. и в период эпидемического благополучия 2010-2014 гг.
Материалы и методы
В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочный и аналитический приемы. При статистической обработке результатов исследования для определения достоверности различий частотных показателей использовали Хи-квадрат, критический уровень значимости р принимали равным 0,05. Заболеваемость дифтерией была изучена на основании формы федерального государственного статистического наблюдения № 1. Оценку привитости проводили на основании изучения величины охвата прививками лиц декретированного возраста в соответствии с действующим Национальным календарем профилактических прививок (форма федерального государственного статистического наблюдения № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболева-
ний»). Привитость означает долю лиц, полностью привитых против инфекции (т. е. получивших законченный курс вакцинации), среди тех, кто должен быть полностью привит. Нормативными показателями в возрастной группе до 3 лет считают 95%, в старших возрастных группах - 97-98% [3].
Для оценки фактической привитости и защищенности детей и взрослых от дифтерии сыворотку крови исследовали с помощью реакции пассивной гемагглютинации с дифтерийным диагностикумом. Материалом исследования явились сыворотки крови детей и взрослых, отобранные в соответствии с методическими указаниями 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)», всего изучено антитоксических антител в 16 109 пробах сыворотки крови за период 1995-2000 гг., в 3210 пробах за период 2010-2014 гг.
Защищенными от этой инфекции являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков не более 5% лиц с титром дифтерийных антител менее 1:20 и не более 10% лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных антител в группе взрослых служит показателем достаточной защищенности от дифтерии.
Результаты и обсуждение
Эпидемический подъем заболеваемости дифтерией в Воронежской области отмечался со второй половины 1993 г. с пиком в 1994 г. - 578 заболевших. С февраля 1995 г. отмечено динамичное снижение заболеваемости и в регионе, и в Российской Федерации (рис. 1).
Продолжительность эпидемического подъема в Воронежской области составила 5 лет (1993-1997 гг.), переболели дифтерией за этот период 1172 человека, из них 39 (3,33%) с летальным исходом. Случаи регистрировали в 22 районах области, 68% всей заболеваемости приходилось на Воронеж. Эпидемическую ситуацию по области определяло взрослое население, удельный вес которого составил 75%, из них половина непривитых против дифтерии.
Тактика проведения иммунизации исходила из анализа эпидемической ситуации, нормативных документов Минздрава России, данных лабораторного контроля напряженности иммунитета. В 1993 г. начато проведение массовых прививок взрослому населению с целью максимального охвата одной прививкой (в связи с недостаточным обеспечением противодифтерийными иммуно-препаратами). С конца 1994 г. приступили к иммунизации взрослых старше 40 лет или лиц без сведений о предыдущих прививках по курсу: 2 вакцинирующие прививки с интервалом 1 мес и ревакцинация через 6 мес.
В связи с частыми изменениями нормативных документов тактики иммунизации многие лица в 1994-1996 гг. имели неправильные схемы прививок. Учитывая это, в 2003 г. было издано постановление главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 05.02.03 №1 «О плановой массовой иммунизации против дифтерии взрослого населения области». В результате большой работы, проведенной медицинскими работниками всех амбулаторно-поликлинических учреждений, показатели охвата прививками заметно улучшились и достигли рекомендованных ВОЗ значений (95%) к 1998 г. (табл. 1).
Таблица 1
Динамика (в %) привитости против дифтерии детей и взрослых в Воронежской области за период 1993-2002 гг.
Год Контингенты привитых
дети школьники 7-17 лет взрослые (с 18 лет)
6 мес-1 год 1-2 года 2-3 года
1993 32,5 69,5 89,1 99,0 70,0
1994 71,7 87,6 95,6 99,4 69,2
1995 76,0 89,2 93,0 99,5 88,2
1996 82,4 89,9 84,0 99,5 90,0
1997 84,7 93,2 88,4 99,5 93,2
1998 90,8 95,9 93,1 99,6 95,4
1999 93,6 97,1 95,5 99,5 96,6
2000 94,2 97,7 96,6 99,5 97,6
2001 94,5 97,8 97,1 99,5 97,2
2002 93,2 98,1 97,5 99,5 97,8
С 1998 по 2007 г. в Воронежской области наблюдалась спорадическая заболеваемость (от 4 до 1 случая). В возрастной структуре заболевших преобладало взрослое население, удельный вес которого за 2001-2003 гг. составил 70%. Заболеваемость привитых среди заболевших взрослых за 2001-2003 гг. составила 80% со сроками от последней прививки 3-5 лет, что ставило под сомнение достоверность документированной привитости населения.
Проведение массовой иммунизации взрослого населения против дифтерии при улучшении охвата и своевременности детских прививок позволило в короткие сроки ликвидировать эпидемию этой инфекции и снизить показатели заболеваемости до уровня спорадической (рис. 2).
С 2008 г. заболеваемость дифтерией в Воронежской области не регистрировали. На территории Российской Федерации в течение последних лет (2010-2014 гг.) еще продолжают регистрировать единичные случаи дифтерии и бактерионосительства токсигенных коринебактерий. (рис. 3).
Как видно из рис. 3, в Воронежской области показатели своевременности вакцинации и ревакцинации в последние 5 лет превышали рекомендуемый уровень в 95% и составили для детей на момент исполнения 12 мес 98,2-98,6%, для детей 2 лет 97,7-97,9% и для взрослых 18 лет 98,3-98,9%. Наблюдается стабилизация эпидемического процесса - заболеваемость не регистрируется, надежную защиту от дифтерии обеспечила многолетняя плановая иммунизация населения области.
Однако, несмотря на неоспоримые успехи вакцино-профилактики, нельзя забывать о возможности биологической изменчивости возбудителей инфекционных болезней, в связи с чем необходим мониторинг циркулирующих штаммов для своевременной коррекции вакцин; а также сведений о возможном отказе от иммунопрофилактики в связи с неэтичной позицией некоторых средств массовой информации о вреде прививок. Проведенное нами исследование по изучению отношения населения к профилактическим прививкам показало, что среди немедицинских работников наиболее низкий рейтинг из обязательных прививок национального календаря получили прививки именно против дифтерии - 31,8%, что подтверждает необходимость увеличения объемов разъяснительной работы среди населения по формированию доверительного
Годы
■ Охват прививками, %
Заболеваемость дифтерией
Рис. 2. Динамика заболеваемости взрослых дифтерией и охвата противодифтерийными прививками по Воронежской области за период 1993 - 2002 гг.
отношения к вакцинопрофилактике, информированию населения о безопасности прививок и последствиях недостаточного охвата иммунизацией [5].
Однако эпидемиологический надзор за дифтерией включает в себя не только контроль уровня охвата населения профилактическими прививками, но и серологический мониторинг состояния популяционного антитоксического иммунитета. С этой целью в области с 1995 г. ежегодно проводили исследование по 2-3 тыс. образцов сыворотки крови детей и взрослых для изучения напряженности иммунитета к дифтерии (рис. 4).
Как видно из рис. 4, по данным серомониторинга в Воронежской области за период 1995-2000 гг. удельный вес серонегативных к дифтерии среди обследованных в целом составил от 11,9 до 24,9%. Подтверждением недостаточности иммунитета у однократно привитых являются результаты серологического контроля, проведенного в 1996 г.: у 24,9% привитых защитный титр не сформировался, у 5,6% отмечены низкие титры антитоксина в крови (1:20), не способные в ряде случаев защитить от заболевания.
Частота встречаемости серонегативных лиц к дифтерии среди взрослого населения Воронежской области в 1995, 1997, 1998 и 2000 гг. была значимо выше по сравнению с детьми (р <0,05). Так, в 1995 г. достоверность различий показателей соответственно 16,2% против 9,1%
100-, 999897969594939291 -90-
2010
2011
2013
2014
2012 Годы
Щ Своевременная вакцинация в 12 мес. Щ Своевременная ревакцинация в 24 мес. Своевременная ревакцинация в 18 лет
Рис. 3. Динамика (в %) охвата прививками против дифтерии детей и взрослых в Воронежской области за период 2010-2014 гг.
% 24.9
1995 1996 1997 1998 1999 2000 Годы
И Всего H Дети до 14 лет 0 Взрослые
Рис. 4. Частота встречаемости серонегативных к дифтерии среди обследованного населения Воронежской области за период 1995-2000 гг.
составилар=0,00059 (ОР=1,53; ДИ 1,15-2,05). Анализ показал, что, несмотря на планомерный рост документированной привитости в этот период, в области не удалось достичь достаточного уровня лиц, имевших защитный уровень антитоксических антител к дифтерии (95% среди детей и 90% среди взрослых).
Результатысерологического мониторинга2010-2014гг., проводимого в области в соответствии с МУ 3.1.2943-11, представлены в табл. 2.
По данным серологического мониторинга удельный вес серонегативных за период 2010-2014 гг. снизился с 14,42 до 5,74%, т.е. в 2,5 раза. В группе 3-4-летних детей Воронежской области, получивших полный курс прививок против дифтерии, регламентированный показатель 5% был достигнут к 2012 г.; в 2014 г. все дети (100%) имели защитный уровень противодифтерийных антител.
В группе подростков регламентированный показатель имел место в 2010, 2012 и 2014 гг.; в группе взрос-
Таблица 2
Результаты серологического мониторинга «Состояние напряженности иммунитета к дифтерии по данным серологического контроля»
Год Индикаторные группы Всего обследовано Из них серонегативных
n %
2010 Дети 3-4 лет 80 9 11,25
Подростки 16-17 лет 110 5 4,55
Взрослые 330 61 18,48
2011 Дети 3-4 лет 96 9 9,38
Подростки 16-17 лет 91 14 15,38
Взрослые 309 48 15,53
2012 Дети 3-4 лет 150 5 3,33
Подростки 16-17 лет 105 1 0,95
Взрослые 503 33 6,56
2013 Дети 3-4 лет 102 2 1,96
Подростки 16-17 лет 115 20 17,39
Взрослые 502 48 9,56
2014 Дети 3-4 лет 110 0 0
Подростки 16-17 лет 104 5 4,8
Взрослые 503 36 7,2
лых с 2012 г. удельный вес серонегативных не превышал 10%.
Если в группах детей и взрослых наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению доли серонегативных, то в группе подростков разнонаправленные колебания удельного веса серонегативных лиц имели ежегодные достоверные различия: между 2010 и 2011 г. - р = 0,0086, между 2011 и 2012 г. - р = 0,00011, между 2012 и 2013 г. -р < 0,0001, между 2013 и 2014 г. - р = 0,0027, ОР = 1,63 (ДИ 0,59-4,53).
Об эпидемиологическом благополучии по дифтерии в Воронежской области свидетельствует и отсутствие случаев выделения токсигенных коринебактерий дифтерии, хотя только в 2014 г. было проведено более 41 тыс. лабораторных исследований (плановых и диагностических) [6]. Нельзя забывать, что не всегда высокий уровень антител свидетельствует о защите от инфицирования. Исследования института им. Л. Пастера показали снижение авидности противодифтерийных антител у медицинских работников, лиц, страдающих хроническими заболеваниями [7]. Все чаще поднимается вопрос о внедрении принципа индивидуализации вакцинопрофилактики.
Заключение
Проведенное исследование подтвердило снижение заболеваемости дифтерией до спорадической после достижения 95% охвата прививками. Вместе с тем показатели документированной привитости требуют подтверждения и не отражают уровня фактической защищенности от инфекции. В условиях спорадической заболеваемости только серологический мониторинг является объективным критерием защищенности населения от инфекции. Так, регламентированные показатели серонегативности к дифтерии (не более 5% для детей и подростков и не более 10% для взрослых) во всех трех индикаторных группах на территории Воронежской области были достигнуты только в 2014 г. на фоне многолетней 97-99% документированной привитости. Таким образом, оценка эффективности вак-цинопрофилактики против дифтерии в тандеме по данным охвата прививками и серологическому мониторингу позволяет составить более объективное мнение качества прививочной работы.
Литер ату р а
1. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. М.; 2003: 214-39.
2. Блюменталь К.В. Клиническая характеристика дифтерии на современном этапе. В кн.: Тезисы докладов 3-го Всероссийского съезда эпидемиологов микробиологов и инфекционистов. Казань; 1972: 192-3.
3. Брико Н.И. Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики. Лечащий врач. 2012; 10: 57-64.
4. Брико Н.И., Покровский В.И. Эпидемиология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 205-73.
5. Габбасова Н.В., Ситник Т.Н., Борисова И.А. Проблемы вак-цинопрофилактики в Воронежской области. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2014; 57: 16-23.
6. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты правпотребителей и благополучия человека по Воронежской области. Доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в Воронежской области в 2014 году». Воронеж; 2015.
7. Медуницин Н.В. Совершенствование подходов к вакцино-профилактике. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2012; 3(64): 70-8.
8. Нисевич Н.И. Клиническая характеристика дифтерии на со-
временном этапе. В кн.: Материалы 15-гоВсесоюзного съезда эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов. Тезисы докладов. М.; 1970: 107-9.
9. Фельдблюм И.В. Вакцинопрофилактика: теория и практика. Медицина в Кузбассе. 2013; 2: 21-5.
References
1. Pokrovskiy V.I., Onishchenko G.G., Cherkasskiy B.L. Evolution of Infectious Diseases in Russia in the XX Century [Evolyutsiya infektsionnykh bolezney v Rossii v XX veke]. Moscow; 2003: 214-39. (in Russian)
2. Blyumental' K.V. Clinical characteristic of diphtheria at the present stage. In: Materials of the 3rd All-Russion Congress of Epidemiologists, Microbiologists and Infectiologists [Tezisy dokladov 3-go Vserossiyskogo s"ezda epidemiologov mikrobiologov i in-fektsionistov]. Kazan'; 1972: 192-3. (in Russian)
3. Briko N.I. The evaluation of quality and efficiency of immuno-prevention. Lechashchiy vrach. 2012; 10: 57-64. (in Russian)
4. Briko N.I., Pokrovskiy V.I. Epidemiology: Textbook [Epidemi-ologiya: uchebnik]. Moscow: GEOTAR-Media; 2015: 205-73. (in Russian)
5. Gabbasova N.V., Sitnik T.N., Borisova I.A. The problems of vac-cinoprevention in the Voronezh region. Nauchno-meditsinskiy vestnik Tsentral'nogo Chernozem'ya. 2014; 57: 16-23. (in Russian)
6. Management of Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Voronezh region. The Report "About a Condition of Sanitary and Epidemiologic Wellbeing in the Voronezh Region in 2014 " [Doklad «O sostoya-nii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya v Vorone-zhskoy oblasti v 2014 godu»]. Voronezh; 2015. (in Russian)
7. Medunitsin N.V. Improvement of approaches to vaccinopreven-tion. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika. 2012; 3(64): 70-8. (in Russian)
8. Nisevich N.I. Clinical characteristic of diphtheria at the present stage. In: Materials of 15 th All-Union Congress of Epidemiologists, Microbiologists and Infectiologists. Abstracts [Materialy 15-go Vsesoyuznogo s"ezda epidemiologov, mikrobiologov i in-fektsionistov. Tezisy dokladov]. Moscow; 1970: 107-9. (in Russian)
9. Fel'dblyum I.V. Vaccinoprevention: the Theory and Practice. Meditsina v Kuzbasse. 2013; 2: 21-5. (in Russian)
nocrymna 15.06.15
