CC BY
32
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ ■
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНЫЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
И МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА
ЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ
И ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(обзор докладов, представленных
на одноименном симпозиуме в рамках
94-го ежегодного Конгресса
Американской ассоциации торакальной
хирургии, Торонто, 26-30 апреля 2014 г.)
С.Л. Дземешкевич ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ Дземешкевич Сергей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН E-mail: dzem@med.ru
Традиционно доклады, представляемые на симпозиумах, научных форумах, обучающих курсах и тренингах Американской ассоциации торакальной хирургии (ДДТБ), вызывают большой интерес в медицинском мире прежде всего благодаря строгому отбору научной информации. Это своего рода экспертная оценка текущего состояния рассматриваемых научных и практических проблем современной сердечной и торакальной хирургии. В целом отмечено, что за последнее десятилетие эта область хирургии резко и значительно увеличила свое активное участие в лечении конечной стадии сердечной и легочной недостаточности: сегодня новые устройства, иные подходы к органосохраняющим технологиям и реконструктивным операциям позволяют достичь результатов, приближающихся к таковым после ортотопической пересадки сердца. В этом году один из симпозиумов в программе конгресса с курсом мастерства был посвящен лечению конечной стадии сердечной и легочной недостаточности. Настоящая публикация -краткое изложение основных докладов с комментариями автора представленного обзора. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 2. - С. 35-38. Ключевые слова: циркуляторная поддержка левого и правого желудочков, бивентрикулярный обход, искусственное сердце, экстра-, интра-и паракорпоральные насосы
Cardiothoracic transplant and mechanical circulatory support of heart and lung failure (Annual meeting AATS, Toronto-2014) (review)
S.L. Dzemeshkevich CORRESPONDENCE Dzemeshkevich Sergey L. -
Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow Traditionally the reports and training courses of the presented a great interest in medical world. They are American Association of Thoracic Surgery (AATS) is included the symposiums and scientific forums with MD, Professor, Director of Petrovsky National Research Centre of Surgery E-mail: dzem@med.ru
Key words:
circulatory support of left and right ventricles, biventricular bypassing, mechanical heart, extra-, intra- and paracorporeal pumps
strict selection of scientific information. The expert assessment of scientific and practical problems is developed a thoracic surgery. At the last decade the surgery of end stage heart and lungs disease could in-
crease level of treatment. The new devices, other approaches to organ-preserving technologies and reconstructive operations are really alternative methods of heart transplantation.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 2. - Р. 35-38.
В целом отмечено, что за последнее десятилетие эта область хирургии резко и значительно увеличила свое активное участие в лечении конечной стадии сердечной и легочной недостаточности: сегодня новые устройства, иные подходы к органосохраняющим технологиям и реконструктивным операциям позволяют достичь результатов, приближающихся к таковым после ортотопической пересадки сердца.
В докладе Francis D. Pagani (University of Michigan) дан анализ технических особенностей, типов потока и параметров насосных устройств, используемых в современной практике кардиохирургии и реаниматологии. Прежде всего следует отметить четкую классификацию устройств вспомогательного кровообращения, сформировавшуюся к настоящему моменту:
1. По объему циркуляторной поддержки:
- для левого желудочка;
- для правого желудочка;
- бивентрикулярный обход;
- имплантируемое искусственное сердце.
2. По анатомической позиции:
- экстракорпоральные насосы;
- интракорпоральные насосы;
- паракорпоральные насосы;
- ортотопическое искусственное сердце.
3. По характеристике насосного механизма:
- пульсирующие, перемещающие объем:
- с пневмо- или электроприводом;
- непрерывного тока; насос, вращающи й ся
в потоке:
- аксиальные;
- центрифужные.
4. По запланированному использованию:
- длительность поддержки:
- механическая поддержка кровообращения короткого действия (пациент остается в госпитале);
- механическое устройство длительного использования (пациента выписывают домой);
- по показаниям к использованию устройства:
- этап для восстановления сердца;
- этап перед трансплантацией;
- постоянная (окончательная) терапия.
В режиме параллельного подключения аксиальные и центрифужные насосы эффективны, при этом аксиальные более миниатюрны, а центрифужные более приближены к пульсирующему потоку и менее зависимы от состояния центрального кровообращения. В 2012-2015 гг. интенсивную клиническую проверку проходят насосы Thoracic Heart Mate III, Heart Ware MVAD и Heart Mate X. Все устройства формируют постоянный ток крови и предполагают использование в режиме окончательной терапии при конечной стадии сердечной недостаточности. Этот доклад постановочный, он еще раз напоминает о том, что такой уровень вспомогательного кровообращения и управления подобными устройствами требует не просто специальной подготовки, но и специального образования.
James K. KirkLin обратил внимание на те аспекты проблемы, которые сегодня требуют особо энергичных усилий. В основе его доклада последние данные INTERMAK (Объединенный регистр использования насосных вспомогательных устройств в Северной Америке). Начиная с 2006 г. механические устройства в США имплантированы более чем 10 000 пациентам. Разрешение на использование в качестве окончательной терапии, а не только в этапном варианте перед трансплантацией, получено с 2010 г. Возраст пациентов варьирует от 40 до 75 лет (88%), причем более чем в 50% наблюдений насосы использованы у пациентов 60 лет и старше. Начиная с 2012 г. свыше 40% механических устройств вспомогательного кровообращения используют в качестве постоянных: выживаемость к 1 году составляет 80%, а к 2 годам - 70%. Наиболее типичные осложнения - инфекция (25% ре-госпитализаций), желудочно-кишечные кровотечения и неврологические проблемы (поиск баланса между рисками тромбоза и кровотечения), дыхательная и персистирующая правожелудочковая недостаточность и, конечно, дисфункции устройств. Современные требования к устройствам, имплантируемым в качестве окончательной терапии для амбулаторного наблюдения, должны подразумевать результаты по выживаемости, как минимум, эквивалентные медикаментозному протоколу лечения,
С.Л. Дземешкевич ■ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНЫЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ И МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ЦИРКУЛЯЦИИ
ПРИ СЕРДЕЧНОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
частота осложнений должна быть приемлемой, а качество жизни выше.
Hermann Reichenspanner (University Hospital Eppendorf) еще раз обратил внимание на тот факт, что количество доноров жизненно важных органов уменьшается и большинство реципиентов, подходящих для пересадки, остается вне клинической трансплантологической практики.
Благодаря совершенствованию имплантируемых насосных устройств сегодня Европейское общество кардиологов уже рекомендует применять искусственные левые желудочки до развития правожелудочковой недостаточности. Оценка функции правого желудочка - важнейший фактор в прогнозе успеха левожелудочкового обхода: ре-гургитация на трехстворчатом клапане, соотношение осей правого желудочка, конечный диастоли-ческий диаметр (КДД), размер правого предсердия и фракция выброса правого желудочка. Важными процедурами являются использование левосимен-дана перед операцией, пластика трикуспидальной недостаточности и использование NO после имплантации насосного устройства. За последний год в Германии выполнили около 300 ортотопических пересадок сердца и более 900 имплантаций искусственных насосов. Причем все чаще имплантацию левого (даже двух) насоса выполняют через мини-торакотомный доступ. Основная современная тенденция в выработке показаний для имплантации насосных устройств - расширение использования у более легких пациентов, до развития бивентрику-лярной недостаточности.
Ма^ S. Slaughter из университета Луисвилля еще раз подчеркнул современную тенденцию в выборе имплантируемых непульсирующих насосов -от аксиальных к центрифужным.
А Carmelo A. Milano (Duke University) посвятил свое сообщение наиболее типичным осложнениям, возникающим при имплантации насосных устройств длительного пользования. Прежде всего это, конечно, тромбозы устройств. В роторных устройствах они почти всегда сопровождаются гемолизом. Частота тромбозов на современных устройствах достигает 5-10% пациентов в год. К другой серьезной проблеме относится необходимость коррекции аортальной недостаточности при имплантации насосов, формирующих постоянный ток крови. Согласно рекомендации Международного общества по трансплантации сердца и легких (JSHLT), при любой аортальной недостаточности, более значимой, чем легкая степень, показана хирургическая коррекция. В крайне тяжелой ситуации требуется пересадка сердца. Коррекция возможна через имплантацию биопротеза - TAVI. При открытой стернотомии показано либо биопротезирование аортального клапана, либо его закрытие путем ушивания.
О том, как действовать при возникновении правожелудочковой недостаточности, сообщил в своем докладе Vivek Rao (Toronto General Hospital). В связи с отсутствием четких критериев правожелудочковой недостаточности от опыта к опыту частота этого осложнения в процессе работы левожелудочкового насоса варьирует, по разным данным, от 10 до 40%. Автор считает, что одним из самых эффективных путей предотвращения или уменьшения степени выраженности правожелудочковой недостаточности является оптимизация предимплантационной терапии: агрессивный диурез, легочная вазодилатация и парентеральное питание.
Во время имплантации насоса важно избегать гиперволемии и после операции также поддерживать гемодинамику больше за счет инотропной терапии, а не путем объемных трансфузий. Следует избегать ацидоза и гиперкарбии, которые способствуют увеличению легочного сосудистого сопротивления. Гипотензия также нежелательна, так как правый желудочек более чувствителен к снижению коронарного перфузионного давления, чем левый. Естественно, важно правильно разместить насосное устройство, его входную и выходную части.
Пересадка сердца у пациентов с уже имплантированным искусственным насосом характеризуется известными особенностями, что было оценено в докладе Valluvan Jeevanandaen (University of Chicago). Количественно протокол такой последовательности «этап механического насоса-этап трансплантации» становится все более частым. Важно избегать гемотрансфузий, уменьшать спаечный процесс и не использовать тефлоновые прокладки; выходные магистрали не располагать центрально и фиксировать сбоку восходящей аорты; чаще использовать Core-Tex-материал для изоляции насоса. Этот этап может быть неудачным по ряду причин: реакция соединительной ткани на чужеродный материал может быть избыточной, выраженный спаечный процесс (особенно с легкими), кровоточивость вследствие активной антикоагу-лянтной и антиагрегатной терапии, инфекционные осложнения. Таким образом, несмотря на увеличение частоты последовательности «механический насос-трансплантация», такая трансплантационная хирургия более рискованна.
Целая группа докладов была посвящена проблеме трансплантации легких и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Использование ЭКМО значительно изменило лист ожидания на пересадку легких: насосная и оксигенирующая функция этих устройств делает их незаменимыми в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При этом подчеркивается, что успех использования ЭКМО в сердечной и торакальной хирургии возможен лишь при соответствующей ответствен-
ной сертификации специалистов, проводящих этот вид терапии. В силу ограниченного российского опыта в проблеме трансплантации легких анализ этих докладов в настоящем сообщении не приводим.
Завершая этот краткий обзор, можно уверенно констатировать, что клиническое использование имплантируемых насосных устройств при конечной стадии сердечной недостаточности сегодня уже
уверенно конкурирует не только с медикаментозной терапией, но и с результатами ортотопической трансплантации сердца, превосходя последнюю по эффективности и возможностям в ряде клинических ситуаций. Можно лишь сожалеть, что опыт советских разработок в области создания искусственных желудочков и имплантируемых искусственных сердец оказался заложником социальной ситуации и, видимо, в большей части утерян.
