CC BY
52
Анализируется опыт использования вспомогательного кровообращения в обход желудочков сердца у 10 пациентов до и после ортотопической пересадки сердца (ОПС) за период с 1989 по 1997 гг. Применение обхода желудочков сердца после ОПС или в качестве «моста» к ОПС показало его высокую эффективность в поддержании адекватного уровня системного кровотока при прогрессирующей сердечной недостаточности. Выбор метода вспомогательного кровообращения после ОПС не отличался от применения обхода при послекардиотомных формах острой сердечной недостаточности. Длительность проведения вспомогательного кровообращения — до восстановления адекватной силы сердечных сокращений или до повторной ОПС. Обход левого желудочка в качестве «моста» к ОПС применялся у категории абсолютно безнадежных больных на этапе ожидания донорского органа.
Обхоа желудочков сердца при ортотоппческпх пересадках сердца
В.И.Шумаков, Г.Г.Амосов, В.Е.Толпекин
НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, Москва
Количество ортотопических пересадок сердца (ОПС) при необратимых заболеваниях сердца в мире с 1993 г. стабилизировалось на уровне 3,0-3,5 тыс. в год [4]. Однако необходимость в них только по США составляет 3-5 тыс. в год [8]. До 80% пациентов не дожидаются операции и погибают еще в период подбора донорского органа [3,10].
В то же время существует ряд механических насосных устройств, подключаемых параллельно естественному сердцу и способных частично или полностью принять на себя функцию сердца по обеспечению кровотока—методы обхода желудочков сердца (ОЖС). ОЖС с успехом применяется после операций на сердце при развитии медикамен-тозно-рефрактерных форм сердечной недостаточности (СН) [2, 9].
Усовершенствование насосных устройств вспомогательного кровообращения (ВК), высокая гемодинамическая эффективность, повышение безопасности даже при длительных ОЖС позволило расширить зону применения обходов. Стало возможным их применение в качестве «моста» у реципиентов до ОПС и при несостоятельности донорского сердца после пересадки [7, 9]. Применение ОЖС обеспечивает ОПС с годовой выживаемостью у 67% пациентов [7].
Среди современных насосов ВК выделяются простотой системы, формируя непульсирующий кровоток с помощью электромагнитных центрифужных механизмов «Биопамп» (фирма Medtronic). Высокие обороты насосного устройства (до 5000 мин1), опасность гемолиза и тромбообразо-вания ограничивают длительность применения насоса в качестве ВК. Тем не менее имеются сооб-
щения по применению «Биопампа» в качестве «моста» к ОПС [5].
Целью сообщения является оценка применения наиболее эффективного метода ВК, ОЖС при ОПС; необходимо определить показания к ОЖС до и после ОПС, выбрать оптимальные величины обхода и длительности его применения, а также проанализировать первые клинические проявления длительного обхода, что особенно важно с учетом формирования непульсирующего кровотока при использовании центрифужных насосов «Биопамп».
Материалы п методы
Проведен анализ динамики клинического течения у 10 пациентов, находящихся на стационарном лечении, у которых на период ожидания донорского сердца или после ОПС применялись ОЖС. Из данного количества 7 пациентов находились на «листе ожидания» для подбора донорского органа — больные с диагнозом «дилятационная кардиомиопа-тия» (ДКМП). Трое пациентов составили пограничную группу—больные с ИБС и аневризмой левого желудочка (ЛЖ). Объем оперативного вмешательства решался после оценки функционального состояния сердца и возможности радикальной коррекции патологии и проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ). Из данной группы одному больному потребовалось экстренное подключение ЛЖО после завершения операции АКШ — больной К., 33 г., И.б. №644/90; двум больным—К., 36 л., И.б. №153/89 и П., 41 г., И.б. №1208/90 — ОЖС начат в качестве«моста» к ОПС.
ОЖС в качестве «моста» к ОПС применено
у семи пациентов, из которых ОЛС проведена у четырех пациентов. Три пациента не дождались пересадки (см. таблицу). Изолированный ЛЖО применен у пяти пациентов, у двух—в сочетании с В АКП. Бивентрикулярный обход (БВО) использован у двух пациентов, при этом у одного с помощью ИЖС мембранного типа. Изолированный ПЖО применен у одного пациента.
Для ОЖС применялись аппараты ВК: «Синус ВК-2» с мембранными ИЖС «Ясень» (Москва) и «Биопамп» со съемными насосными головками (фирма Medtronic).
Больные с ОЖС находились в реанимационном отделении. Осуществлялся постоянный мониторинг ЭКГ, гемодинамики в полостях сердца, в аорте, легочной артерии и в верхней полой вене. Использовалась аппаратура фирмы «SpaceLabs». Минутный объем кровообращения (МОК) определялся в легочной артерии методом термодилюции.
Результаты и обсуждение
Выделено две группы больных, применение ОЖС у которых было связано с ОПС.
1. Больные после ОПС с развившейся в послеоперационном периоде несостоятельностью донорского сердца.
2. Группа больных с использованием ОЖС в качестве «моста» к ОПС при медикаментознореф-рактерной сердечной недостаточности у реципиентов.
Необходимость в ОЖС после ОПС возникла у трех пациентов вследствие несостоятельности донорского сердца. У двух пациентов ОЖС был начат непосредственно после ОПС на операционном столе. Критическое снижение системного кровотока было связано с остро развившейся ПЖ недостаточностью. Применение ПЖО у больного И., 40 л., позволило восстановить адекватный уровень кровотока, завершить операцию и перевести больного в реанимационное отделение. Второму больному (Ф., 38 л.) потребовался БВО. Эффект от обходов был кратковременным (см. таблицу).
У третьего больного (Ш., 27 л.) использован ДЖО. Необходимость в его применении возникла спустя сутки после ОПС. Несостоятельность донорского сердца развилась после фибрилляции желудочков сердца (ФЖС) и проводимых реанимационных мероприятий. Гемодинамический эффект от обхода также был кратковременным.
Несостоятельность донорского сердца по обеспечению адекватного уровня системного кровотока может быть следствием множества причин: трав-матизации при заборе, уровня и длительности защиты после забора донорского органа, «реакции отторжения» после пересадки и т.д. Важен момент гемодинамической совместимости донорского сердца, поскольку существующая патология сердца у
реципиента приводит к вторичным изменениям органов —прежде всего к изменению тканей легких.
Имеющиеся сообщения показывают, что в раннем периоде после ОПС наиболее часто развивается ПЖ недостаточность, требующая механической поддержки сердца [7]. Снижение системного кровотока при ПЖ недостаточности обусловлено недостаточным притоком крови к левым отделам сердца с характерной гемодинамикой по малому кругу кровообращения: повышение ЦВД, снижение систолического легочно-артериального давления (ЛАДс) с относительным повышением диастолического (ЛАДд) с уменьшением пульсового давления, низкие величины левопредсердного давления (ЛПД). Могут быть варианты изменений гемодинамики в зависимости от выраженности депонирования крови [1]. Наличие ПЖ недостаточности может снижать эффективность проводимого ЛЖО вследствие снижения притока к насосным устройствам. В приведенных двух применениях ОЖС после ОПС снижение системного кровотока было связано с несостоятельностью ПЖ донорского сердца. Перспективность от обхода зависит от обратимости повреждений мор-фофункциональных структур донорского сердца. В противном случае надежда может быть связана только с повторной ОПС.
ОЖС в качестве «моста» к трансплантации донорского сердца применен у семи пациентов. Пять пациентов находились на «листе ожидания» для ОПС—четверо больных с ДКМП и один больной с диагнозом: ИБС; постинфарктная аневризма ЛЖ (см. таблицу). Показанием к ВК ЛЖО послужила клиника прогрессирующей декомпенсации сердечной деятельности с углублением симптоматики полиорганной недостаточности на фоне терапии современными кардио- и вазоактивными средствами в возрастающих дозировках. Трое пациентов составляли «пограничную» группу. Вопрос о хирургической коррекции патологии (аорто-коронарное шунтирование, резекция аневризмы ЛЖ) или о необходимости ОПС решался после ко-ронарографии и оценки функционального состояния сердца. Одному больному (К., 33 г.) проведена операция АКШ, однако сразу же в операционной начат ЛЖО в качестве «моста» к ОПС.
ОЖС позволил провести ОПС у пяти пациентов. Двое больных не дождались донорского органа. Длительность ОЖС в ожидании ОПС колебалась от 15 до 1320 часов (55 суток) — 20,4±10,0 суток. У всех больных с двухэтапной ОПС применялись центрифужные насосы «Биопамп», формирующие непульсирующий кровоток.
С началом ЛЖО важен вопрос о необходимой его величине, особенно в начальном периоде. Перед началом обхода МОК катастрофически снижался. СИ составлял всего лишь 1,3-1,8 л/мин.м-2, нарастали клинические признаки полиорганной недостаточности. Требовалось постоянное увеличение вводимых доз катехоламинов (КХ). В данных
ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 2/3*98
Обход желудочков сердца у больных в качестве «моста» к ортотопической пересадке сердца
или в ранние сроки после ее проведения
Больной, №ИБ Возраст (лет) Пол Диагноз Начало ОЖС (до или после ОПС) ОПС (+,-) Вид ОЖС. Схема подсоединения Используемые насосы Сочетание сВАКП (+,-) Длительность ОЖС (час) Результаты
Ф., 678/89 38 М ДКМП после ОПС + БВО: «ПП - лег.артер». и «лев.пр-аорта» Мембр. ИЖС 1,5 Let.
К., 153/89 36 м ИБС, Аневризма ЛЖ до ОПС - ЛЖО: «ЛЖ - аорта» «Биопамп» - 240 Let.
К., 644/90 33 м ИБС до ОПС, после АКШ + ЛЖО: «ЛЖ - аорта» Биопамп + 15 Let.
П., 1208/90 41 м ИБС до ОПС + ЛЖО: «ЛЖ - аорта» «Биопамп» - 48 Let.
Ш., 685/92 27 м ДКМП после ОПС + ЛЖО: «ЛЖ - аорта» «Биопамп» - 24 Let.
И., 1181/95 40 м ДКМП после ОПС + ПЖО: «ПП - лег.артер.» «Биопамп» - 72 Let.
Г., 704/96 26 м ДКМП до ОПС + ЛЖО: «ЛЖ - аорта» «Биопамп» + 132 Let.
Т., 1187/96 37 м ДКМП до ОПС — БВО: «ЛЖ - аорта», «ПП - лег.артер.» «Биопамп» — 30 Let.
К., 661/96 34 м ДКМП до ОПС + ЛЖО: «ЛЖ - аорта» «Биопамп» - 936 Выписан
С., 74/97 47 м ДКМП до ОПС + ЛЖО: «ЛЖ - аорта» «Биопамп» - 1320 Выписан
АКШ— аортокоронарное шунтирование, БВО — бивентрикулярный обход, ДКМП— дилятационная кардиомиопатия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛЖО —левожелу-дочковый обход, ЛЖ—левый желудочек, ЛП-—левое предсердие, ОПС — ортотопическая пересадка сердца, ПП— правое предсердие.
пересадки сердца
условиях уже не было альтернативы к применению механических средств ВК. При этом увеличение обхода непосредственно связано с вводимыми дозами КХ, так как их применение увеличивает приток крови к насосным устройствам. Оценка адекватности величины обхода проводилась по КОС и газовому составу крови, а также по гемодинами-ческим показателям. В ряде случаев требовался перевод на ИВЛ, что неблагоприятно для сердечной деятельности.
Стремление к максимальным величинам обхода следует считать не вполне корректным при использовании изолированного ЛЖО. Полный ЛЖО приводит к «холостым» сокращениям ЛЖ, не сопровождающимся сердечным выбросом. При использовании непульсирующего насоса на кривой артериального давления записывается среднее давление, аортальные клапаны оказываются закрытыми нагнетаемой в аорту кровью. Отрицательными сторонами данного состояния будут: застой крови в ЛЖ, изменение взаимоотношений объемов заполнения правых и левых полостей сердца, нефизиологический характер формируемого кровотока, в том числе и коронарного. Ситуация может измениться при сочетании ЛЖО с ВАКП. При этом восстанавливается кровоток по полостям сердца и пульсирующий —по коронарным артериям. Сочетание ЛЖО с ВАКП использовано у двух пациентов.
Максимальные величины обхода могут оказаться показанными только в случаях неадекватного уровня системного кровотока, не способного обеспечить деятельность жизненно важных органов. Далеко не просто оказывается этого достичь только увеличением производительности насосных устройств. Величина обхода зависит только от притока и условий забора крови насосными устройствами. Оптимальные величины при длительных об-
ходах оказались равными 3,0-3,5 л/мин. Из ЛЖ забор крови осуществляется при больших величинах давления, но одновременно является более травматичным по сравнению с использованием ЛП. ЛЖ для забора крови использован у двух пациентов. Кроме того, невозможность увеличить обход может быть связана с недостаточным притоком крови к насосным устройствам вследствие прогрессирования ПЖ недостаточности или выраженного депонирования крови. В данных условиях кроме механической поддержки необходимо активное применение вазо- и кардиотонических средств, инфузионной терапии.
С началом ЛЖО состояние больных стабилизировалось, отмечалось облегчение дыхания, психоэмоционального состояния. Не требовалось увеличения темпа введения КХ. Показанием к их применению служило в первую очередь обеспечение притока крови к насосным устройствам. Настойчивое проведение ЛЖО (до 55 суток) в качестве «моста» у семи пациентов позволило провести ОПС у пяти. Выписано из стационара двое больных.
Вывоаы
Применение ОЖС после ОПС или в качестве «моста» к ОПС показало его высокую эффективность в поддержании адекватного уровня системного кровотока при прогрессирующей сердечной недостаточности. Практически имелись медикамен-тозно-рефрактерные формы сердечной недостаточности. Выбор метода ВК после ОПС не отличался от применения обхода при послекардиотомных формах ОСН. Длительность проведения — до восстановления адекватной силы сердечных сокращений или до повторной ОПС. ЛЖО в качестве «моста» к ОПС применялся у категории абсолютно безнадежных больных. Без обхода прогноз жизни в ожидании донорского органа был неутешительный.
Литература
1. Амосов Г.Г. Гемодинамические аспекты вспомогательного кровообращения при острой сердечной недостаточности: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1995.
2. Шумаков В.И., Толпекин В.Е., Амосов Г.Г., Кормер А.Я. Перспективы применения вспомогательного кровообращения для выхода из критического состояния при острой сердечной недостаточности//Грудная и сердечно-сосуд. хирургия. 1995. Ш. С.4-7.
3. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Хубутия А.Ш., Честухин В.В. Трансплантация сердца//Трансплантология. Руководство. М.: Медицина, 1995. С.212-238.
4. КейМ. Обзор современного состояния пересадки сердца и легких//Анналы хирургии. 1996. №1. С.10-18.
5. Frazier О.H., Bricker J., Macris M. Use of a Left Ventricular Assist Device as a Bridge to Transplantation in a Paediatric Patients/ZTexas Heart Inst. J. 1989. V.16. P.46-50.
6. Hosenpud J.D., NovickRJ., Bennet L.E., etal. The Registry of the International Societyfor Heart and Lung Transplantation: Thirteenth Official Report//J. Heart and Lung Transpl. 1996. P. 655-674.
7. Kanter K.R., Pennington D.G., MeBridL.R., et al. Mechanical Circulatory Assistance after Heart Transplantations //J. Heart Transpl. 1987. Кб. P. 150-154.
8. KolffW.J. //Artif. Org. 1989. V.13. P.183-184.
9. Рас W.E., Miller C.A.M., Pierce W.S. Combined Registryfor the Clinical Use ofMechanical Ventricular Assist Pumps and the Total Artificial Heart//J. Heart Transpl. 1989. V.8. P.277-280.
10. Pennington D.G., Lawrence R.M., PeighP.S., etal. Eight Years Experience with Bridging to Cardiac Transplantation//J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1994. V.107. P.472-481.
1МЯЛВЫЯ uHARAAianilllEU!
•AO
