CC BY
40
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 617.58-089.5-031.3 КОЛОМАЧЕНКО В.1.
Харювська медична академ'я пюлядипломно! освпи
СЕНСОРНИЙ, МОТОРНИЙ i СИМПАТИЧНИЙ КОМПОНЕНТИ БЛОКАДИ ПОПЕРЕКОВОГО СПЛЕТЕННЯ В КОМБiНАЦií 3 БЛОКАДОЮ аДНИЧНОГО НЕРВА ПРИ ОПЕРА^ЯХ НА КУЛЬШОВОМУ СУГЛОБi
Резюме. Комбна^я блокади поперекового сплетення та блокади сдничного нерва виконувалась для опера^й на кульшовому cy^6i у 27 ортопедичних патент. Застосовувалась загальна доза 800 мг 1% лдокану з додаванням бупренорфну (1 мкг/кг). Моторний, сенсорний (за уколом) i симпатичний (за iнф-рачервоною термометрiею шюри) компоненти анестезП оцнювались через 5, 10, 15, 20, 120, 180, 240, 300, 360, 420, 480, 540, 600, 660 та 720 хвилин. Yd компоненти розвинулись за 20 хвилин i тривали щонайменше 5 годин. Висновок: досл^ений метод регюнарно! анестезП може успшно застосовуватись у хiрyргil' куль-шового суглоба.
Ключом слова: хiрyргiя кульшового суглоба, анестезiя, блокада поперекового сплетення, блокада сднич-ного нерва.
Сучасш вимоги потребують вщ анестезюлога забез-печення максимального шгра- та шсляоперацшного знеболювання з можливютю якомога ранньо! мобь лiзацil пащента. У цьому вщношенш блокади нервiв, особливо з наступною катетеризащею периневраль-ного простору, стоять поза конкуренщею, але так ю-торично склалося, що вони майже не використову-ються при операшях на стегш. I на сьогодш блокада поперекового сплетення недостатньо знайома i рщко застосовуеться анестезюлогами насамперед через аль-тернативш методики, такi як нейроакшальш блоки та загальна анестезiя. Тим не менш в останнi роки спосте-рiгаеться вiдновлення iнтересу до блоыв при операцiях на нижнш кiнцiвцi [1], але, незважаючи на цей ентузь азм, iснують рiзнi думки щодо надiйностi блокування вшх компонентiв попереково-крижового сплетення та придатност блокiв для операцiй на стегш. Блокада поперекового сплетення задшм доступом у комбшаци з блокадою сдничного нерва е ефективною локорегю-нарною технiкою анестези вше! нижньо! кiнцiвки, але, наприклад, Тоигау в своему метааналiзi [2] не знайшов достатнiх доказiв для використання блокади поперекового сплетення в комбшаци з блокадою шдничного нерва в якост альтернативи стнально! анестези в мрурги кульшового суглоба. Найпростше оцiнити ефектив-нiсть тако! комбшаци, з'ясувавши обсяг сенсорного, моторного та вегетативного компоненпв пiсля вико-нання блокади. Тим бтьше, що з моменту першого опису на початку шмдесятих рокiв минулого столiття ця методика зазнала змш на основi сучасних знань про
aHaTOMÍ4Hy локалiзацiю поперекового сплетення [3] та покращення технiчного забезпечення.
Метою нашо'' роботи було з'ясувати кшшчний по-тенщал блокади поперекового сплетення заднiм доступом у комбшаци з трансглютеальною блокадою сiдничного нерва шляхом порiвняння динамiки моторного, сенсорного та симпатичного (вимiрюваного iнфрачервоним термометром) компоненпв блокади по зонах вiдповiдних нервiв.
MaiepiaA i методи
Дослiдження проводилось у Харывськш обласнiй клiнiчнiй травматолопчнш лiкарнi на 27 пацieнтах (11 чоловшах i 16 жшках) вшом вiд 46 до 79 (48,4 ± 20,1) рок1в, зростом вiд 162 до 195 (172,4 ± 8,6) см, масою тiла вiд 51 до 95 (80,7 ± 12,2) кг, яким для операцiй тотального ендопротезування кульшового суглоба виконувалась анестезiя поперекового сплетення задшм доступом за Capdevila [4] в комбшацй' з блокадою шдничного нерва за Labat-Moore iз застосуванням 1% розчину лщокашу.
Операцй' виконувалися в плановому порядку. Функцiональний стан пащентав оцiнювався як II—III клас за ASA.
Пiсля встановлення венозного катетера i налаго-дження базового мониторингу (ЕКГ, АТ, SpO2) пащент
© Коломаченко B.I., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
укладався на здоровий 6iK. Для полегшення виконан-ня блокiв виконувалась премедикащя, що складалася з 5—10 мг дiазепаму (сибазон) i 10—20 мг промедолу, введених внутршньовенно. Пошук нервiв здшснював-ся приладом Stimuplex HNS 12 ^рма B.Braun) (частота стимуляцй' 1—2 Гц, тривалють iмпульсу 0,1 мс). Для пошуку гтлок поперекового сплетення та сiдничного нерва застосовувалась iзольована голка Stimuplex A довжиною 100 мм. Спершу амплпуда струму встанов-лювалась на рiвнi 1 мА, потiм ii поступово зменшували до отримання адекватно! моторно!' вiдповiдi при 0,3— 0,4 мА. Блокаду поперекового сплетення виконували зпдно з методикою Winnie в модифшаци Capdevila [4] до отримання скорочень чотириголового м'яза стег-на, при блокадi сiдничного нерва досягали плантарно! флексй' ступнi.
Мiсцевим анестетиком слугував 1% розчин лщока-!ну загалом 800 мг (400 мг для блокади поперекового сплетення та 300 мг для шдничного нерва), з додаван-ням адреналшу 1 : 200 000, дексаметазону (4 мг) i бу-пренорфiну (1 мкг/кг м.т.) для подовження тсляопе-рацшного знеболювання [5]. Решта лiдокаi'ну (100 мг) розводилася до концентрацй' 0,25 % i застосовувалася для шдштрного валка, що розпочинався вiд точки блокади шдничного нерва, проводився до верхньо! за-дньо! клубово! осп, а потiм продовжувався понад клу-бовим гребенем до його середини [6].
Седащя пiд час оперативного втручання проводилась пропофолом.
Перед анестезieю, а також через 5, 10, 15, 20, 120, 180, 240, 300, 360, 420, 480, 540, 600, 660 та 720 хвилин тсля блокади здшснювалась оцшка моторно!' функ-цй' (0 — вiдсутня, 1 — знижена, 2 — збережена) рiзних компонент поперекового сплетення та шдничного нерва (табл. 1).
На тих самих етапах здшснювалась оцшка чутли-восп (0 — анестезiя, 1 — гiпестезiя, 2 — норместезiя) i вимiрювалась iнфрачервоним термометром «Шмбус» (ТОВ «Харк1в-Прилад», Укра!на) температура шири в зонах шнерваци рiзних компонентiв попереково-кри-жового сплетення (табл. 2).
Математична обробка отриманих результапв ви-конувалася за допомогою програми Microsoft Excel, статистична значущiсть змш температури оцiнювалася
спарованим двобiчним критерieм Стьюдента, за рiвень значущостi рiзницi приймалося р < 0,05. Демографiчнi показники та компоненти блокади наводяться у вигля-дi: середня ± стандартне вiдхилення (М ± ст).
Результати та Тх обговорення
Як видно на рис. 1, найбтьш суттевим було шд-вищення температури на дистальних дiлянках юн-щвки, iннервованих гiлками сiдничного нерва: вели-когомiлковим (пiдошва, близько 7 °С) та загальним малогомшковим нервом (тил ступнi, понад 5 °С). На проксимальних дiлянках, iннервованих гiлками поперекового сплетення, змши температури були менш значними (близько 2 °С), але також статистично зна-чимими на деяких етапах. На пiдошвi статистично значне пiдвищення температури спостер^алося з 5-1 хвилини i збер^алось упродовж усiх 12 годин, i навiть тодi температура залишалась шдвищеною на 2 °С. На тил стопи подiбнi змiни спостер^алися починаючи з 15-1 хвилини до 9-1 години. Отже, пiдвищення температури на дистальних дiлянках нижньо! кшщвки може слугувати раннiм (практично на 1,5 °С кожнi 5 хвилин протягом перших 20 хвилин) та об'ективним критерь ем усшшно! блокади шдничного нерва. Що стосуеть-ся проксимальних дтянок, то тут статистично значш пiдвищення температури були лише в зош iннервацií затульного нерва з 2-1 до 8-1 години та заднього шюр-ного нерва стегна на 2-й годиш, незважаючи на повну моторну блокаду м'язiв стегна та анестезш шкiри ще'1 дiлянки. Тобто температура шкiри стегна ш в якому разi не може застосовуватись як критерш ефективносп блокади гiлок поперекового сплетення.
Потеплшня в зонi iннервацií сiдничного нерва (пегуш 1зЫаШсш), на дистальних дтянках кiнцiвки, вщбувалося синхронно з появою i зникненням сенсорного й моторного блоку, чого не можна сказати про дтянки, iннервованi плками поперекового сплетення (рис. 2, 3). Зниження чутливосл та моторна блокада наступали достатньо швидко та синхронно як на дистальних дтянках, так i проксимально, що свщчить про одночасне блокування гiлок поперекового та крижо-вого сплетень. Такий темп розвитку анестези дозволяв шсля 20-1 хвилини розпочинати оперативне втручання, оскшьки через цей час наставали повне знерухом-
Таблиця 1. Оц1нка моторноi функцп
Нерви Рухи (м'язи)
Rr. musculares plexus lumbalis Згинання в стегн (m. psoas major)
N. femoralis Розгинання в кол^ (m. guadriceps femoris)
N. obturatorius Приведення стегна (mm. adductores)
N. tibialis Розгинання стопи (m. gastrocnemius)
N. peroneus communis Згинання стопи (m. peroneus longus)
Таблиця 2. Оцнка чутливост/ та температури шк!ри
Нерви Поверхш
N. femoralis Передня поверхня стегна
N. obturatorius Мeдiальний 6iK колЫа
N. cutaneus femoris lateralis Латеральний 6iK стегна
N. cutaneus femoris posterior Задня поверхня колЫа та стегна
N. tibialis Пщошва
N. peroneus communis Тил ступы
37
35
2 33
ф
о
е5
со
Л 31
Температура топя блокади
п.йЫаН8
п.регопеи8
п.оЬШ^опи8
п.си^ет.!а^
п.femorа!i8
п.cut.fem.po8t.
29
27
блок 5 10 15 20 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720
Хвипини
Рисунок 1. Середн значения температури шк1ри на р'зних зонах '¡ннервацп нижньо/ к'/нц/вки
Чутпивють
1,5- I
□ п.йЫаП8
■ п.регопеи8
□ п^етогаП8
□ п.оЬШ^опи8
■ п.си^ет.!а^
□ n.cut.fem.post
¡3 1 ш
0,5
Вихщ 5 10 15 20 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720
Хвипини
Рисунок 2. Динам1ка сенсорного блоку на нижнй к1нц1вц1 при блокад '! поперекового сплетення задн!м доступом у комб'нацп з блокадою сщничного нерва
2
0
Рисунок 3. Динамка моторного блоку на нижнй к1нц1вц1 при блокад '! поперекового сплетення задн!м доступом у комб1нацИ з блокадою сдничного нерва
Моторна функщя
¡3 1
L0
□ m. gastrocnemius
■ m. peroneus longus
□ m. psoas major
■ m. guadriceps femoris
□ mm. adductores
15 20 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720
Хвилини
лення нижньо! кшщвки та повне знечулення ii шири. Подiбна картина спостерiгалася i пiсля операци, що в середньому тривала 108 ± 27 хвилин. Один пацieнт (3,7 %) пiсля операцй' Mir спокiйно приводити ногу, що вказувало на вiдсутнiсть моторно! блокади затуль-ного нерва, але при цьому в нього був вщсутнш бть. yci iншi пацieнти не рухали кiнцiвкою щонайменше на протязi чотирьох годин, при цьому було вiдмiчено, що спочатку вщновлювалась сила м'язiв, iннервованих гiлками поперекового сплетення, а рухи стопи розпо-чинались лише через п'ять годин. Таке явище можна пояснити бiльш швидкою абсорбщею мiсцевого анестетика з псоас-компартмента, за рахунок кращо'1 його васкуляризаци. Повнiстю вiдновлювалися рухи ближче до десято! години.
Чутливiсть, а разом з нею i першi больовi вiдчуття, вiдновлювались не ранiше п'яти годин шсля виконан-ня блокади. При цьому спостер^алась та сама законо-мiрнiсть: спершу пацieнт починав вщчувати стегно, а приблизно через годину з'являлися вiдчуття в дисталь-них дiлянках нижньо! кiнцiвки. На десятш годинi пащ-ент повнютю вiдчував ногу.
В однiei' пащентки (3,7 %) спостер^алася контрала-теральна поширенiсть анестезй', за рахунок чого вона не могла з^нути та привести ногу в стегш та роз^нути в колiнi, а також вщм1чалася анестезiя шири стегна, що
свщчить про блокаду гiлок поперекового сплетення на протилежному боцi, а плки крижового сплетення за-лишилися iнтактними. Наша пацieнтка була астешчно! статури (iндекс маси тiла 15,8 кг/м2), чим ми й пояснили таку поширенiсть мiсцевого анестетика.
Висновки
Блокада поперекового сплетення задшм доступом у комбiнацii з трансглютеальною блокадою сiдничного нерва може з устхом використовуватись при операцiях ендопротезування кульшового суглоба як альтернатива нейроакшальним блокам.
У перспективi становить штерес порiвняння сенсорного, моторного та симпатичного компонент анестезii нижньоi кшщвки шсля блокади описаним способом та шшими реГюнарними методами.
Список л1тератури
1. EnnekingF.K., Chan V., Greger J., Hadzic A., Lang S.A., Horlocker T. T. Lower-extremity peripheral nerve blockade: essentials of our current understanding//Reg. Anesth. Pain Med. — 2005. — Vol. 30. — P. 4-35.
2. Touray S.T., De Leeuw M.A., Zuurmond W.W.A., Perez R.S. Psoas compartment block for lower extremity surgery: a meta-analysis // British Journal of Anaesthesia. — 2008. — Vol. 101, № 6. — P. 750-760.
3. Awad I.T., Duggan E.M. Posterior lumbar plexus block: anatomy, approaches, and techniques // Reg. Anesth. Pain Med. — 2005. — Vol. 30. — P. 143-149.
4. Capdevila X., Macaire P., Dadure C. et al. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation // Anesth. Analg. — 2002. — Vol. 94. — P. 1606-13.
5. Фесенко В.С., Коломаченко B.I. Бупренорфт i клофе-лт як компоненти блокади rnpeie для ортопедо-трав-
Коломаченко В.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
СЕНСОРНЫЙ, МОТОРНЫЙ И СИМПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТЫ БЛОКАДЫ ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ В КОМБИНАЦИИ С БЛОКАДОЙ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
Резюме. Комбинация блокады поясничного сплетения и блокады седалищного нерва выполнялась для операций на тазобедренном суставе у 27 ортопедических пациентов. Применялась общая доза 800 мг 1% лидокаина с добавлением бу-пренорфина (1 мкг/кг). Моторный, сенсорный (по уколу) и симпатический (по инфракрасной термометрии кожи) компоненты анестезии оценивались через 5, 10, 15, 20, 120, 180, 240, 300, 360, 420, 480, 540, 600, 660 и 720 минут. Все компоненты развились за 20 минут и длились не менее 5 часов. Вывод: исследованный метод регионарной анестезии может успешно применяться в хирургии тазобедренного сустава.
Ключевые слова: хирургия тазобедренного сустава, анестезия, блокада поясничного сплетения, блокада седалищного нерва.
матологiчнuх операцш на нижнш кшщвщ: тривалкть знеболювання i споживання анальгетике // Всник морськог медицини. — 2006. — № 3. — С. 344-348.
6. Патент на корисну модель 60765 А61М 19/00. Спо-ci6 проеедення провiдниковоi анестезн кульшового суглоба: Харывська медична академiя пiслядипломно'i освти / В.С. Фесенко, B.I. Коломаченко, B.I. Кривобок, Р.П. Чаплинський. — Заявл. № u201015175 вiд 16.12.2010; Опубл. 25.06.2011; Бюл. № 12. — 2 c.
Отримано 14.08.13 □
Kolomachenko V.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
SENSORY, MOTOR, AND SYMPATHETIC COMPONENTS OF LUMBAR PLEXUS BLOCK COMBINED WITH SCIATIC NERVE BLOCK IN HIP SURGERIES
Summary. A combination of lumbar plexus block and sciatic nerve block for hip surgery was performed in 27 orthopedic patients. Total dose of 800 mg of1%lidocaine with buprenorphine (1 mcg/kg) was used. Motor, sensory (by injection), and sympathetic (by infrared skin thermometry) components of anesthesia were assessed in 5, 10, 15, 20, 120, 180, 240, 300, 360, 420, 480, 540, 600, 660, and 720 minutes. All the components occurred 20 minutes before and lasted at least 5 hours. Conclusion — the studied method of block anesthesia may be successfully used for hip surgery.
Key words: hip surgery, anesthesia, lumbar plexus block, sciatic nerve block.
