CC BY
3DOI 10.24412^-37257-2024-1-36-43 Булатников А.Н.
Семейная реабилитация и показатели ее эффективности в наркологической практике
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия,
ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
Реабилитационная деятельность в сфере наркологии регламентируется такими нормативными актами, как Указ Президента Российской Федерации от 23 ноября 2020 г. № 733 «Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации на период до 2030 года» [1], Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» [2], Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3], Федеральный закон от 05.12.2022 № 504-ФЗ «О внесении изменений в статью 54 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»» [4]. С 1 сентября 2023 года действует совместный приказ Минздрава и Минтруда о порядке прохождения больными наркоманией медицинской и социальной реабилитации [5]. Предмету ресурсного обеспечения семейной реабилитации посвящены следующие практико-ориен-тированные разработки: семейная реабилитация несовершеннолетних [6]; семейная реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами [7]; фундаментальные компоненты системы реабилитации при наркологических расстройствах [8]; программа семейной реабилитации в наркологии [9]; стандартизация семейной реабилитации в наркологической сфере [10].
В России одним из наиболее частых проявлений девиантного поведения является злоупотребление психоактивными веществами. Наряду с тяжелыми психосоматическими осложнениями, инвалидизацией и нередко смертью, злоупотребление психоактивными веществами приводит к деструктивному изменению социального функционирования семьи, и для восстановления нормативного функционирования необходим системный подход к реабилитации. Одним из основных путей восстановления полноценного функционирования пациента является реабилитация вообще и семейная реабилитация в частности.
В структуре патологического развития внутрисемейных отношений при формировании зависимости от психоактивных веществ можно выделить четыре фазы семейного реагирования на употребление психоактивных веществ: аффективная, гиперконтроля, экстернализации, индифферентная. Под фазами подразумеваются составляющие единый процесс, закономерные, последовательные, взаимосвязанные и взаимообусловленные изменения межличностного семейного взаимодействия [11, 12].
Первая фаза — аффективная. Социально-психологические особенности этой фазы связаны с тем, что родственники в настоящее время достаточно осведомлены о драматичности взаимоотношений человека с психоактивными веществами. Однако существует дефицит достоверной информации о том, как действовать в подобной ситуации, куда обращаться за помощью, с кем обсудить возникшую проблему. Отношение к пациентам в этой фазе представляет собой сменяющие друг друга, а то и существующие вместе чувства вины, возмущения, ненависти, жалости, ощущение собственного бессилия. Проблему пытаются замолчать, чуть ли не самым главным оказывается стремление, чтобы никто ничего не узнал. Очень часто родственники не понимают, как это — невозможно не употреблять, как невозможно отказаться от психоактивных веществ. Задачи специалистов по семейной реабилитации наркологических больных заключаются в следующем: уменьшить чрезвычайно эмоциональное, болезненное отношение родственников к возникшей проблеме; дать четкие рекомендации о возможностях медицинской и психологической, в том числе специализированной коррекционной и реабилитационной помощи; оказать содействие для включения семьи в группы социальной поддержки.
Вторая фаза — гиперконтроль. Для этой фазы типично стремление родственников к установлению максимального контроля пациента за его контактами. При этом они зачастую не в состоянии реально оценить болезненный характер интернальной мотивации на употребление психоактивных веществ. Тем более их представления и действия оказываются релевантными житейской психологии. Родственники могут получать дополнительные стимулы, подтверждающие якобы правильность своего поведения, как со стороны знакомых, которые в курсе их проблем, так и со стороны, как это ни парадоксально, самого больного, который, приспособившись к данной ситуации, демонстрирует формально-позитивный стиль поведения. Все это ведет к внутриличностной максимизации патологического статуса, когда реакция на пациента становится узкоспецифической, спонтанно-автоматической. Родственники вытесняют большую часть поступающей новой информации, если она не соответствует их взглядам и установкам, так как, находясь в этом личностном статусе, оказываются неспособны к адекватному восприятию, следствием чего является снижение эффективности взаимодействия с окружающей действительностью. На короткий период времени внутрисемейный гиперконтроль оказывает сдерживающее влияние, но в целом быстро выявляется его несостоятельность. Она обусловлена тем, что родственники при установлении гиперконтроля ставят перед собой в действительности нереальную цель. Идя по этому пути, родственники вынуждены все больше ужесточать меры контроля и ограничивать поведение пациента. Это вызывает единственное стремление больного — избавиться от контроля любыми средствами и путями, включая обман, пренебрежение требованиями родных. Следствием этого является усугубление семейной дисфункциональности, наряду с этим прогрессирует симптоматика зависимости от психоактивных веществ. Задачи специалистов по семейной реабилитации в данной фазе заключаются в следующем: диагностика ригидных созависимых отношений с определением зна-
чимых объектов («мишеней») для психологической и психотерапевтической коррекционной работы.
Третья фаза — экстернализация. В этой фазе пациент перестает скрывать свое злоупотребление психоактивными веществами, может бравировать пренебрежением требований родных или давать неоднократные обещания прекратить употребление психоактивных веществ, но каждый раз у него возникают «объективные» причины, в силу которых злоупотребление психоактивными веществами возобновляется. При этом сам больной оказывается как бы вне осознанной родственниками ситуации. Его формальные попытки лечения и директивные заявления о желании прекратить злоупотреблять психоактивными веществами интернализируются родственниками. Это иногда приводит к парадоксальным с житейской точки зрения поступкам. Так, посредством эмоционально-психологических манипуляций пациент может вынуждать родственников приобретать ему психоактивные вещества или давать деньги на их покупку. При этом они сами не расценивают свой поступок как микросоциальный фактор «узаконивания» злоупотребления психоактивными веществами. В процессе семейной реабилитации родственники, находящиеся в данной фазе, могут оказывать на специалистов постоянное эмоционально-директивное давление. Оно выражается в попытках диктовать условия и длительность семейной реабилитации, требованиях довести до больного определенную информацию, являющуюся, с их точки зрения, необходимой, игнорировании объективной информации, безапелляционном обвинении всех, кто так или иначе связан с пациентом. Задачи специалиста, оказывающего семейную реабилитационную помощь в этой фазе, значительно усложняются и требуют междисциплинарного взаимодействия, которому соответствует бригадный принцип организации. Проводятся различные индивидуальные и групповые формы реабилитации.
Четвертая фаза — индифферентная. Эта фаза развивается в связи с повторяющимися срывами после неоднократных попыток оказания кор-рекционной помощи, лечения или семейной реабилитации. На этой фазе происходит своеобразная капитуляция, нарастает отчуждение, которое сопровождается активной неприязнью членов семьи друг к другу, стойкими конфликтами и раздражением. При этом стойкие конфликтные отношения сопровождаются тем, что и больной, и родственники продолжают существовать в своеобразных автономных условиях. Происходит фактический распад семьи как единого организма. На этой фазе созависимые состояния принимают стереотипные, непродуктивные формы взаимодействия. Они включают повышенную склонность к аффектам, обвиняющим реакциям, выраженную фиксацию на семейной ситуации с уходом от обсуждения реальных проблем. Исходом индифферентной фазы может быть либо разрыв внутрисемейных отношений при продолжающемся злоупотреблении психоактивными веществами пациентом, либо реинтеграция этих отношений при отказе больного от психоактивных веществ. В этот период в большинстве случаев у пациентов появляется интернальная мотивация для отказа от психоактивных веществ, и они уже осознанно обращаются за медико-психологической помощью. В неадекватных внутрисемейных отношениях заложен фактор срыва семейной
реабилитации наркологических больных, поэтому необходима систематическая коррекционная работа с родственниками и другими значимыми лицами. Семейная реабилитация в этой фазе концентрируется на психокоррекцион-ной и психотерапевтической работе. Использование индивидуальных и групповых психокоррекционных техник на данном этапе не только способствует снижению эмоциональной силы сложившихся созависимых отношений и их разрушению, но и в определенной мере приводит к оздоровлению внутрисемейного психологического климата и изменению семейной ситуации.
Таким образом, в своей динамике семья наркологических больных переживает определенные изменения семейного функционирования, и эту динамику, ее фазы следует учитывать в процессе семейной реабилитации наркологических больных. Семейная реабилитация сопровождается необходимыми кардинальными изменениями в образе жизни, ведущими к реорганизации семьи и личности, характере коммуникативных отношений, включающих преодоление патологических стереотипов поведения и усвоение нормативных социальных установок и форм взаимоотношений.
В процессе семейной реабилитации проводится диагностика и коррекция функционирования как семьи в целом, так и каждого ее члена в отдельности. Подвергаются диагностике и коррекции семейные и индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основные направления личностного и микросоциального развития, а также ценностная ориентация пациента и всей его семьи. Эта динамическая диагностика и коррекция, а также личностная и микросоциальная характеристика, пронизывает весь процесс семейной реабилитации и отражает цель и этапы семейной реабилитации наркологических больных [13]. Цель семейной реабилитации наркологических больных — это формирование нормативного статуса семьи и ее членов на основе отказа пациента от употребления психоактивных веществ. Этапы семейной реабилитации наркологических больных напрямую связаны с ее целью и могут быть обозначены следующим образом: первый этап — индивидуальная работа с каждым членом семьи; второй этап — работа при участии семьи и значимых других лиц; третий этап — работа с семьей в период реинтеграции в макросоциум; четвертый этап — работа с семьей в постреабилитационном периоде.
На первом этапе семейной реабилитации осуществляется полное обследование каждого члена семьи, проводится психологическое и психотерапевтическое консультирование, применяются психотерапевтические методики, направленные на повышение социотерапевтической активности и создание устойчивой мотивации для включения как самого пациента, так и всех членов семьи и ближайшего социального окружения в реабилитационную программу [14].
Терапевтическая интеграция семьи с созданием реабилитационной среды необходима, с одной стороны, для разрешения дисфункциональных коммуникаций, а с другой — для формирования нормативных семейных отношений. В патологической наркологической семье имеет место несоответствие слов и поступков. Открытые коммуникации перестают существовать. Поведение становится реактивным и распространяется не только
на семейные, но и прочие жизненные ситуации. В такой семье искажается иерархическая структура, обостряется неспособность избегать и разрешать конфликты, появляется «секретность» по отношению друг к другу, нарушаются простейшие внутрисемейные коммуникации. А семейное функционирование сводится к взаимным нападкам, нескончаемой критике, эмоциональному игнорированию, соперничеству, неумению выслушивать друг друга, изоляции, чередующейся со скандалами. Зачастую пациент, используя разлад в семье, посредством примитивных психологических приемов начинает блокироваться с одними членами семьи против других. Пациент и его родственники обучаются новому семейному взаимодействию, умению контролировать собственные поступки, которые могут привести к обострению или разрыву отношений, дезадаптации и рецидивам заболевания. Элементы семейной системы связаны друг с другом. В процессе семейной реабилитации вырабатываются качественно новые правила семейной жизни, отличные от прежних, которые, как правило, были тесно связаны с отношением к психоактивным веществам. Также следует проводить ролевую коррекцию семейного взаимодействия. В структуре личности каждого члена семьи формируются нормативные статусы «Я»: телесное, ребенок, мужчина/женщина, партнер, родитель, профессионал. Очень важна для эффективной семейной реабилитации диагностика невербальных форм коммуникаций: тонкие интонации речи, нюансы мимики, движений тела, дыхание и т.д. Использование индивидуальных и групповых психокоррекционных техник на данном этапе не только способствует снижению эмоциональной силы сложившихся соза-висимых отношений и их разрушению, но и в определенной мере приводит к оздоровлению внутрисемейного психологического климата и изменению семейной ситуации.
Семейная реабилитация в период реинтеграции в макросоциум концентрируется на повышении коммуникативных способностей всех членов семьи. Коммуникация — это взаимодействие людей, способность к эффективному обмену информацией и одно из главных условий существования человека. Коммуникативность является гарантией поддержания и увеличения потоков общественных и личных взаимоотношений, а также ценности этих взаимоотношений. Коммуникативный тренинг — непременный атрибут семейной реабилитации. Его применение помогает семье и ее членам избавиться от скованных, закрепощенных или чересчур развязных отношений, от неестественной речи и, главное, от ощущения неуверенности в себе, в своих силах, в своих возможностях.
Работа с семьей в постреабилитационном периоде определяется утверждением нового подхода к решению проблемы зависимости от психоактивных веществ. Суть подхода заключается в переносе акцента с проблемы самой зависимости от психоактивных веществ на проблему личности пациента и его значимых других лиц. В постреабилитационном периоде отношения с больным и его родственниками должны иметь возможность решить важнейшую задачу этого этапа — личностное развитие пациента, которое определяется самостоятельным, ответственным и независимым функционированием в соответствии с нормативными личностными статусами. Эффективно оказы-
ваемая помощь в постреабилитационном периоде — это залог нормативного существования семьи в целом и каждого ее члена в отдельности.
Таким образом, семейная реабилитация наркологических больных базируется на формировании социально приемлемого образа жизни как семьи в целом, так и каждого ее члена в отдельности, на основе отказа пациента от психоактивных веществ.
Показателями эффективности семейной реабилитации наркологических больных следует рассматривать критерии социального состояния, распределенные по степени выраженности дисфункциональности вышеуказанных состояний и отражающие конкретный функциональный класс реабилитации. Функциональный класс — степень выраженности ограничения основных критериев жизнедеятельности. Ограничения жизнедеятельности оцениваются по каждому критерию в отдельности с использованием понятия функциональный класс [15]. В состав критериев социального состояния включены социотерапевтическая активность, коммуникативные особенности и отношение к реабилитационному (терапевтическому) сообществу [16].
Первый функциональный класс семейной реабилитации отличает дис-функциональность легкой степени выраженности. Социотерапевтическая активность направлена на уклонение от реабилитационных мероприятий при ослаблении контроля и недобросовестность в выполнении самостоятельных заданий. Отличительной чертой коммуникативных особенностей является сокрытие собственных чувств и потребностей, заниженная самооценка, пренебрежение собственными правами. Отношение к реабилитационному (терапевтическому) сообществу отличает взаимное недоверие в межличностных отношениях в ходе семейной реабилитации и формальное выполнение реабилитационной программы.
Второй функциональный класс семейной реабилитации определяет дис-функциональность умеренной степени выраженности. Социотерапевтическая активность направлена на систематическое нарушение режима и игнорирование замечаний со стороны персонала реабилитационного учреждения. Отличительной чертой коммуникативных особенностей является сокрытие истинных чувств и потребностей, стремление к поиску виноватых, использование эмоционального шантажа для достижения собственных целей. Отношение к реабилитационному (терапевтическому) сообществу отличают межличностные конфликты и безразличие к мероприятиям и условиям семейной реабилитации.
Третий функциональный класс семейной реабилитации раскрывает дис-функциональность тяжелой степени выраженности. Социотерапевтическая активность направлена на употребление психоактивных веществ в ходе семейной реабилитации и желание выйти из реабилитационной программы. Отличительной чертой коммуникативных особенностей является враждебность или безразличие к окружающим, стремление к доминированию над другими, использование угроз и насилия для достижения собственных целей. Отношение к реабилитационному (терапевтическому) сообществу отличает иждивенческие тенденции к членам реабилитационного сообщества и (или) разрыв межличностных отношений.
Таким образом, степень выраженности социальных критериев реабилитационного состояния пациента в процессе семейной реабилитации позволяет определить персонализированный функциональный реабилитационный класс пациента и проводить мониторинг эффективности реализации программ семейной реабилитации в наркологической практике.
Список литературы
1. Указ Президента РФ от 23.11.2020 № 733 «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации на период до 2030 года» (с изменениями и дополнениями от 29 марта 2023 г.) URL: https:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_368501/ (дата обращения 20.01.2024)
2. Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ (ред. от 28.04.2023) «О наркотических средствах и психотропных веществах». URL: https://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_17437/ (дата обращения 20.01.2024)
3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (действует с 01.09.2023). URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения 20.01.2024)
4. Федеральный закон от 05.12.2022 № 504-ФЗ «О внесении изменений в статью 54 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»» (действует с 01.09.2023). URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_433282/ (дата обращения 20.01.2024)
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 03.05.2023 № 208н/432н «Об утверждении Порядка прохождения больными наркоманией медицинской и социальной реабилитации» (действует с 01.09.2023). URL: https://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_446762/ (дата обращения 20.01.2024)
6. Валентик Ю.В., Булатников А.Н., Иовчук Н.М. Семейная реабилитация несовершеннолетних // Руководство по реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих наркотическими веществами / Под ред. Ю.В. Валентика. М.: ИД «ГЕНЖЕР», 2003. С. 326-355.
7. Валентик Ю.В., Булатников А.Н. Семейная реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами: методическое пособие. М.: Московский городской фонд поддержки школьного книгоиздания, 2004. 104 с.
8. Булатников А.Н. Фундаментальные компоненты системы реабилитации при наркологических расстройствах (концептуальный обзор) // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2016. № 1. С. 97-103.
9. Булатников А.Н. Программа семейной реабилитации в наркологии // Профилактика расстройств поведения: семейный аспект биопсихосоциодухов-ного подхода: материалы научно-практической конференции с международным участием / Под ред. Г.И. Копейко. Москва, 2020. С. 55-58.
10. Булатников А.Н. Стандартизация семейной реабилитации в наркологической сфере // Наркология. 2022. Т. 21. № 2. С. 64-68.
11. Булатников А.Н. Особенности семейной дисфункции при наркологических заболеваниях // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии: материалы научно-практической конференции с международным участием / Под ред. Н.Н. Иванца. М., 2007. С. 23-24.
12. Булатников А.Н., Зарецкий В.В. Психотерапевтическая помощь семье при наркологических расстройствах // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2017. Т. 17. № 1. С. 73-78.
13. Булатников А.Н. Технология медико-социальной реабилитации семьи в наркологической сфере // Медико-социальная работа: теория, технологии, образование: материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. 25 марта 2021 года / Отв. ред. А.М. Мартыненко. Москва, Либри Плюс, 2021. С. 59-65.
14. Валентик Ю.В., Булатников А.Н. Континуальный подход к психотерапии больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. 1994. № 3. С. 15-17.
15. Диагностика функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности, социальной недостаточности и медицинская реабилитация пациентов при психических и поведенческих расстройствах: практическое пособие / А.И. Старцев и др. Минск: Проф-Пресс, 2018. 52 с.
16. Булатников А.Н. Мониторинг и оценка эффективности реализации реабилитационных программ в сфере зависимости от психоактивных веществ // Наркология. 2023. Т. 22. № 11. С. 10-14.
