CC BY
123
УДК 364.048.6 ББК 60.532
АМБУЛАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ КАК КОМПОНЕНТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ
Н.Г. Николаева
Санкт-Петербургский государственный университет
сервиса и экономики (СПбГУСЭ) 191015, Санкт-Петербург, ул. Кавалергардская, 7, лит. А
За последние 10 лет отмечается рост нервно-психических заболеваний, особенно неврозов, наркомании, алкоголизма, алкогольных психозов. К группе социальных наркологических болезней относятся:
- наркомании - хронические заболевания, вызываемые злоупотреблением лекарственных или нелекарственных наркотических средств и характеризующиеся патологическим влечением к этим средствам, развитием психической и физической зависимости, изменением толерантности к ним и выраженными медико-социальными последствиями;
- алкоголизм - хроническое заболевание, вызванное злоупотреблением спиртными напитками, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю. Среди употребляющих алкоголь общая заболеваемость выше в 2,5 раза, выше травматизм, болезни нервной системы и желудочно-кишечного тракта, самоубийств;
- токсикомании - группа заболеваний, вызываемых хроническим употреблением психоактивных средств и определяющихся патологическим влечением к ним;
- табакокурение, или никотинизм, - разновидность токсикомании.
Для всех этих заболеваний характерно развитие:
- психической зависимости - патологическое влечение к наркотическому средству;
- физической зависимости - проявляется абстинентным синдромом (синдром отмены) при прекращении приема наркотического вещества;
- толерантности - невосприимчивости к предыдущей дозе наркотического вещества с тенденцией к ее увеличению [1; 2].
Технологии медико-социальной работы с наркологическими больными предусматривают профилактические, лечебные и специализированные программы. Медико-социальная работа в рамках профилактических программ включает: предупреждение потребления алкоголя и (или) наркотиков, а также злоупотребления ими; работу с группами риска в учебных заведениях, специализированных учреждениях и т.п. Медико-социальная работа в рамках лечебных программ - восстановление физического, личностного и социального статуса больных, оказание лечебной помощи, удержание их в режиме трезвости, отказа от приема наркотиков, социально-психологическая помощь членам семей. Медико-социальная работа в рамках специализированных программ включает: программы по реабилитации, реадаптации, ресоциали-зации наркологических больных; интеграцию бывшего больного в макро- и
микросоциум адекватно его индивидуальным особенностям, склонностям и возможностям, с учетом его семейного и трудового статуса; содействие интеграции деятельности государственных и общественных учреждений по оказанию помощи наркологическим больным [3; 6].
Работа с наркобольными заключается в формировании социально-позитивных установок (включая отказ от употребления психоактивных веществ), установок на реабилитацию и реинтеграцию в общество, а также в формировании новых жизненных ценностей и создании предпосылок для духовного роста. С этой целью специалисты по социальной работе используют индивидуальную и групповую психотерапию, информационно-образовательные занятия и беседы, методы самонаблюдения и тестирование, широко привлекая различные наглядные примеры, пособия, аудио- и видеозаписи. Специалисты по социальной работе во взаимодействии с членами семьи организуют пункты добровольной регистрации наркобольных. Лучшим местом для таких пунктов является, как показывает опыт, обычная поликлиника. Там больные наркоманией и их близкие имеют возможность встретиться с социальными работниками и психологами, не привлекая к себе внимания окружающих; они могут зарегистрироваться и получить необходимую консультацию и психологическую помощь для подготовки к длительной медико-социальной реабилитации. В пунктах работают телефоны анонимной регистрации и телефоны доверия, позволяющие не только регистрировать наркобольных (на анонимных и добровольных началах) и оказывать им психологическую помощь, но и получать сведения о больных, уклоняющихся от регистрации и лечения, о лицах, относящихся к группе повышенного риска, а также о распространителях наркотиков, что может помочь семьям и правоохранительным органам принять полученную информацию к сведению.
Отечественные публикации, посвященные амбулаторной реабилитации, в том числе обзоры литературы, обнаруживают крайне скудный опыт в этой области. Теоретически, концептуально проблема проработана достаточно подробно в работах Ю.В. Валентика, Т.Н. Дудко, Т.Б. Дмитриевой и со-авт. и других авторов [5]. О практическом опыте профессиональной амбулаторной реабилитации сообщают Ю.В. Валентик, Т.Н. Дудко, Л.А. Котельни-кова, А.Л. Катков, В.В. Титова, И.Н. Пятницкая, М.Л. Зобин. Большинство авторов рассматривают амбулаторную реабилитацию как часть единого реабилитационного процесса, начинающегося со стационарного этапа.
В отличие от стационарных реабилитационных программ, амбулаторный вариант реабилитации не предполагает полной изоляции наркозависимого от общества. Дневная программа позволяет пациентам проходить курс реабилитации, не расставаясь с семьей, не прерывая учебу, работу, другие социальные связи, т.е. снимается проблема «процесса возвращения» в общество. При прочих равных условиях, прежде всего для социально-сохранных потребителей психоактивных веществ (ПАВ), амбулаторные формы реабилитации предпочтительнее стационарных [4].
Нами было проведено исследование о преимуществах этой формы реа-
билитации в подростковом наркологическом кабинете Покровской психиатрической больницы Санкт-Петербурга, где с 1999 г. проводится амбулаторная реабилитация наркозависимых пациентов молодого возраста. В структурном отношении процесс реабилитации представляет собой три взаимосвязанных периода: предреабилитационный, собственно реабилитационный и постреабилитационный.
Цель мероприятий, реализуемых в предреабилитационный период, -привлечение пациентов, нуждающихся в реабилитационной помощи, консультирование, дифференциация пациентов, мотивационные воздействия, медикаментозное лечение психических, абстинентных и постабстинентных расстройств, подготовка к участию в программе.
Основными целями собственно реабилитационного периода является оказание медицинской, психотерапевтической и психосоциальной помощи участникам программы, коррекция или формирование их нормативных личностных и социальных качеств, восстановление их социального статуса, оптимизация обстановки в социальном окружении пациента, отказ от употребления ПАВ, формирование личностной саморегуляции.
В свою очередь, реабилитационный период разделяется на начальный, развернутый, завершающий этапы. На начальном и завершающем этапе использовались преимущественно индивидуальные формы работы, на развернутом этапе - групповые.
Основная цель постреабилитационного периода - социальная интеграция пациента в общество, поддержание физического и психического благополучия на фоне воздержания от употребления ПАВ, социально-психологическая поддержка наркозависимого и его семьи по окончании реабилитационной программы.
Реализация мероприятий программы осуществляется в трех формах: индивидуальной, групповой и в форме самостоятельного выполнения специальных заданий. В среднем период реабилитации длится 1 год.
Структура программы представлена организацией реабилитационной среды (РС), психотерапевтическим (психокоррекционным), воспитательным, медицинским, социотерапевтическим и образовательным компонентами.
Реабилитационная среда. Функционирование РС в амбулаторных условиях имеет ряд особенностей. Сложность состоит в том, что часть времени (2-3 ч в день 4-5 раз в неделю) пациент живет по правилам программы, ориентируясь на ее ценности, нормы поведения, а другую, большую часть проводит в привычном для него не всегда нормативном окружении. Часто установки внутри и вне программы противоречат друг другу, что замедляет процесс адаптации пациента к условиям РС и требует более интенсивных моти-вационных воздействий. В основу организации РС были положены принципы поведенческой психотерапии. РС создавалась и функционирует по типу конструктивной семьи. Персонал программы осуществляет родительские функции, демонстрирует нормативные родительские модели поведения. Участники программы, пребывающие в статусе инструктора, осуществляют в со-
обществе роли старших братьев и сестер. РС реализуется через внутренний распорядок, специальные правила, особые совместные мероприятия. На всех мероприятиях программы действуют основные правила:
- отказ от употребления всех видов ПАВ (исключение: на отказ от табака дается в среднем 3 месяца);
- обязательное посещение всех мероприятий программы, выполнение рекомендаций персонала программы и заданий, которые поручает сообщество;
- непричинение морального и физического вреда себе и другим членам сообщества;
- искренность, открытость в выражении чувств;
- отказ от ненормативной лексики;
- вынесение на обсуждение сообщества факты нарушения правил. Частью РС являются ритуалы, специальные процедуры: прием в программу, выбор опекуна («спутника»), поздравление именинников, прием в инструкторы, присвоение титула «инструкторская мама», выпуск из программы по ее окончании и др.
В создании РС важны элементы самоуправления. Основные решения, касающиеся жизнедеятельности терапевтического сообщества, принимаются на общих собраниях, где присутствуют участники программы, инструкторы и сотрудники. Решения вырабатываются в ходе совместного обсуждения и принимаются большинством голосов. Информация, представленная в виде стендов, лозунгов, плакатов, также является частью РС - она отражает духовную, философскую, культурную составляющие реабилитационной программы. В интерьере присутствуют многочисленные творческие работы участников (фотографии, рисунки, посвященные путешествиям, праздникам, пребыванию в летнем лагере и т.д.).
Психотерапевтический (психокоррекционный) компонент включает психологическое консультирование, психодиагностику, патохарактеро-логическое обследование, диагностику личности, диагностику семьи и внутрисемейных отношений), другие психологические воздействия. Психотерапевтический компонент реабилитационной программы реализуется через индивидуальную психотерапию, различные формы групповой психотерапии, семейную психотерапию. Используются методы экзистенциально-гуманистического, когнитивно-поведенческого, психоди-намического (сим-володрама, психодрама) и суггестивного направлений психотерапии.
Большое внимание в процессе психотерапии уделяется работе над осознанием потребностей и поиском здоровых путей к их удовлетворению, что, по нашему мнению, обеспечивает развитие личности и запускает механизмы саморегуляции. При помощи различных методов психотерапии формируются здоровые поведенческие паттерны, установки, смысловые понятия, ценности взамен патологических. Для осознания и отработки поведенческих навыков преимущественно используются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, для формирования установок - методы суггестивной психоте-
рапии, для работы с ценностями и смысловыми понятиями - подходы экзистенциальной психотерапии. В программе применяются также приемы психотерапии духовной культурой, арт-терапии, действует психотерапевтический театр.
Терапия путешествиями - одно из уникальных направлений, предлагаемых для решения задач амбулаторной реабилитации. В путешествие на 7-10 дней едут участники программы (10-20 пациентов) в сопровождении персонала программы и инструкторов (4-6 человек). Во время путешествия формируется терапевтическое сообщество с определенными правилами, позволяющими создать атмосферу безопасности, доверия, духовности. В путешествии закрепляются приобретенные ранее в тренингах навыки проблемно-решающего поведения, общения, 24 часа в сутки осваивается ведение здорового образа жизни. Путешествия принципиально отличаются от обычных туристических минимумом комфорта и максимальной культурно-духовной направленностью (посещение музеев, театров, монастырей, заповедников, восхождения в горы, созерцание моря, пещер и т.д.). Такие путешествия осуществляются дважды в год. Проводится предварительная подготовка: совместно с участниками разрабатывается маршрут, изучается история, культура, природа, достопримечательности тех мест, которые предстоит посетить. В каждом путешествии ведется «летопись» событий. По нашему мнению, терапевтические путешествия выполняют несколько функций: мотивационную, реабилитационную, развивающую. Эмоциональный заряд, получаемый во время путешествия сотрудниками, служит профилактикой синдрома сгорания.
Воспитательный компонент реабилитационной программы реализуется через воздействие РС и усилия каждого члена команды. Основной целью воспитательной психолого-педагогической работы является формирование у пациентов устойчивых социально позитивных установок. Цель достигается за счет разработки и реализации комплекса воспитательных мероприятий, предусматривающих гибкую систему индивидуальных и общих стимуляций, поощрений, индивидуализированного подхода, активного творческого досуга и эмоционально насыщенного труда. Любое действие участника программы не должно оставаться незамеченным. Воспитательное значение имеет обратная связь сообщества и сотрудников.
Медицинский компонент реабилитационной программы представлен индивидуальным консультированием, диагностикой (наркологической, психиатрической и соматоневрологической), лечебными мероприятиями (фар-мако-, психо-, физио- и фитотерапией).
Социотерапевтический компонент реабилитационной программы включает консультирование, диагностику социальной ситуации пациента, социально-реабилитационные мероприятия: тренинг эффективных коммуникаций (социальных навыков, ассертивности), организацию занятости и досуга, культурное, трудовое и физическое развитие участников реабилитации; развитие социально-бытовых навыков, вовлечение пациентов в социально значимую деятельность, возврат пациента к индивидуальной трудовой дея-
тельности (обучению, работе), организацию постреабилитационной социальной поддержки наркозависимого и его семьи, организацию групп поддержки для выпускников программы, работу с родственниками, установление рабочих контактов с социальными службами, организацию летнего реабилитационного лагеря и праздников здорового образа жизни, мониторинг жизненной ситуации пациента, завершившего программу.
Образовательный компонент существует в виде специальных семинаров для участников и их родителей. Участники программы получают сведения о воздействии ПАВ на организм человека, психологические знания о совладении с зависимостью, с приступами актуализации патологического влечения, изучали основы психологии общения и конфликтологии. Инструкторы проходят специальную подготовку по консультированию и профилактике аддиктивного поведения. Родственники изучают зависимость как заболевание, созависимость и способы совладения с ней. Как для участников, так и для родителей проводятся семинары по эмоциональному обучению, по основам ведения здорового образа жизни. Пациент, находящийся на реабилитации, не изолирован от общества и может совмещать участие в программе и обучение в различных учреждениях. На входе в программу часто процесс обучения оказывается прерванным в силу особенностей заболевания и образа жизни пациента, поэтому ряд усилий в программе (психотерапевтических, психокоррекционных, средовых) направлен на формирование мотивации к дальнейшему обучению. Специалист по социальной работе и социальный работник осуществляют, если нужно, поддержку и сопровождение пациента (например, при поступлении в учебное заведение). Если пациент прервал программу, не завершив реабилитацию (срыв или рецидив заболевания; уверенность, что дальше справится без посторонней помощи; отсутствие времени для посещения программы в связи с активизацией нормативного функционирования в обществе), а необходимость в профессиональной помощи сохраняется, применяются специальные технологии возвращения пациентов в программу. По сути, эти технологии призваны обеспечить возможность мо-тивационных воздействий для возобновления и окончания реабилитации. Их отличительная особенность - привлекательность для пациента. В программе существует несколько вариантов стимуляции бывшего участника программы к возвращению:
- приглашение на традиционный ежегодный праздник «Цыплят по осени считают», где собираются все участники программы (успешно закончившие программу, проходящие программу в настоящий момент и прервавшие реабилитацию); праздник является официальным днем возвращения в реабилитацию тех, кто ее не закончил;
- приглашение принять участие в психотерапевтическом путешествии (при условии выполнения правил и норм пребывания в программе);
- приглашение в летний трудовой реабилитационный лагерь.
Еще одно направление деятельности программы - разработка и проведение мероприятий первичной и вторичной профилактики с привлечением
пациентов программы. Разрабатываются печатные материалы антинаркотической направленности, пропагандирующие здоровый образ жизни (листовки, буклеты, календари), планируются и проводятся дни здоровья в учебных заведениях, организовываются и проводятся праздники здорового образа жизни городского масштаба, ведется аутрич-работа, осуществляется работа со средствами массовой информации.
Как показало исследование, за время функционирования программы количество пребывающих в ремиссии составляет 59,4% от общего числа реабилитируемых.
Таким образом, опыт работы, проводимой Покровской больницей, позволяет предположить, что процесс реабилитации лиц молодого возраста можно организовать в условиях амбулаторных подразделений психиатрических или наркологических больниц. На наш взгляд, это особенно важно сегодня, когда становится совершенно ясно, что без реабилитации наркологическое лечение малоэффективно. Цель подобных программ заключается в том, что обучающиеся должны осознать свои внутренние чувства по отношению к наркотикам и выработать стойкость по отношению к ним для того, чтобы в ситуациях, связанных с навязыванием употребления наркотика, вести себя в соответствии со своими внутренними индивидуальными ценностями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алкоголизм, наркомании, токсикомании / Л.М. Барденштейн, Н.П. Герасимов, Ю.Б. Мож-гинский, Н И. Беглянкин..М.: ГЭОТАР-Медиа 2009.
2. Богданов С.И. Наркомании и алкоголизм: медицинские, социальные и экономические последствия. Екатеринбург, 2005.
3. Григорьев С.И., Гуслякова Л.Г. Социальная работа с молодежью. М.: Гардарики, 2008.
4. Змановская Е.В. Девиантология (Психология отклоняющегося поведения): Уч. пособие для студ. высш. учеб. завед. 2-е изд., испр. М.: Академия. 2004.
5. Коробкина З.В., Попов В.А. Профилактика наркотической зависимости среди детей и молодежи. М.: Академия, 2004.
6. Павленок П.Д., Руднева М.Я. Социальная работа с лицами и группами девиантного поведения: Учебное пособие для вузов. М.: Инфра-М, 2007.
