CC BY
75
УДК 617.7-007.681-089.844
Канюкова Ю.В., Кадникова О.В.
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
e-mail: nauka@ofmntk.ru
СЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ (РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ)
Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности [1], [2]. Среди клинических форм заболевания на первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) приходится до 72 % всех случаев глаукомы. По данным ряда исследователей, безопасной альтернативой антиглаукомных препаратов в лечении ПОУГ является селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) [3], [4].
СЛТ проведена 90 пациентам (125 глаз) в возрасте от 18 до 85 лет. Из них мужчин - 43 человека, женщин - 47. I стадия глаукомы была зарегистрирована на 49 глазах (39.2 %), II стадия - на 46 глазах (3б.8 %) и III стадия - на 30 глазах (24.0 %). ВГД составляло от 20 до 35 мм рт. ст. Прооперированные пациенты имели следующую сопутствующую патологию: катаракта - 34 глаза (27.2 %), миопия - 35 глаз (28.0 %), гиперметропия - 23 глаза (18.4 %), артифакия - 9 глаз (7.2 %), пресбиопия - 11 глаз (8.8 %), псевдоэксфолиативный синдром - 13 глаз (10.4 %). Параметры лазера подбирались для селективного воздействия на пигментированные клетки трабекулы без коагулирующего разрушения структуры трабекулярной сети или непигментированных клеток. Все пациенты были осмотрены в сроки: 1 сутки, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции.
СЛТ является эффективным и безопасным лазерным вмешательством у больных с начальной стадией ПОУГ. С помощью СЛТ целевое давление было достигнуто в 88 % случаев. Компенсация ВГД отмечается уже к концу первых суток после операции и носит устойчивый характер при сохранении медикаментозного режима или его ослаблении в течение всего срока наблюдения (6 месяцев). Важным показателем эффективности СЛТ являются повышение остроты зрения и расширение границ поля зрения. Выполнение селективной лазерной трабекулопластики может быть нецелесообразно у пациентов с ранее оперированной далекозашедшей глаукомой и на фоне диабетической ретинопатии в связи с наличием гониосинехий, неоваскуляризации и высокой пролиферативной активностью.
Ключевые слова: лазерное лечение, селективная лазерная трабекулопластика, первичная открытоугольная глаукома, внутриглазное давление, гипотензивная терапия.
Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности [5], несмотря на широкий арсенал медицинских средств и активность хирургических и лазерных вмешательств, существующих для лечения данного заболевания. Ежегодно в России заболевают глаукомой более 50 тыс. человек, общее число больных составляет в настоящее время более 600 тыс. [6]. Ввиду значительной утраты зрительных функций глаукома приводит к ограничению основных категорий жизнедеятельности - самообслуживанию, мобильности, трудовой деятельности, что и обуславливает тяжелую степень инвали-дизации данных лиц. Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от ее ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных технологий [7], [8]. Повышение внутриглазного давления является одним из ведущих звеньев в патогенезе развития глаукомы, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций. В связи с этим основны-
ми направлениями в лечении глаукомы следует считать мероприятия, направленные на снижение офтальмотонуса и улучшение показателей гидродинамики глаза.
Среди клинических форм заболевания на первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) приходится до 72 % всех случаев глаукомы. В настоящее время в лечении первичной откры-тоугольной глаукомы основным методом нормализации офтальмотонуса является местная гипотензивная терапия. Применяемые в лечении глаукомы гипотензивные капли обладают хорошей эффективностью, однако требуют постоянного применения и при наличии побочных эффектов могут снижать качество жизни пациентов [9]—[11]. По данным ряда исследователей безопасной альтернативой антиглаукомных препаратов в лечении открытоугольной глаукомы является селективная лазерная трабеку-лопластика [12]. Селективная лазерная трабе-кулопластика (СЛТ) выполняется пациентам, страдающим глаукомой, у которых закапывание гипотензивных капель не приводит к снижению внутриглазного давления. Параметры лазерного
воздействия подобраны таким образом, что при выполнении процедуры не происходит коагулирующего разрушения структуры трабекуляр-ной сети или непигментированных клеток [13], [14]. Механизм действия СЛТ осуществляется на клеточном уровне благодаря активации макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз дебриса трабекулярной ткани. Использование коротких импульсов при низкой мощности лазерного излучения в ходе СЛТ обеспечивает низкие уровни плотности энергии, что приводит к меньшему термическому повреждению, выборочному воздействию и минимальному влиянию на окружающие ткани [15]. При снижении гипотензивного эффекта СЛТ в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможна повторная лазерная операция, так как при ее проведении обеспечивается избирательное, селективное щадящее воздействие на пигментированные клетки [16]. Селективная лазерная трабекулопластика длится не более 3-х минут, проводится в амбулаторных условиях, абсолютно безболезненна, не требует сбора анализов и специальной подготовки пациентов, а также легко переносится и протекает без побочных явлений.
Цель
Оценить эффективность селективной лазерной трабекулопластики в лечении первичной открытоугольной глаукомы через 6 месяцев после операции.
Материал и методы
Прооперировано 90 пациентов (125 глаз) в возрасте от 18 до 85 лет. Из них мужчин - 43 человек, женщин - 47. I стадия глаукомы была зарегистрирована на 49 глазах (39.2 %), II стадия - на 46 глазах (36.8 %) и III стадия - на 30 глазах (24.0 %). ВГД составляло от 20 до 35 мм рт. ст. Прооперированные пациенты имели следующую сопутствующую патологию: катаракта - 34 глаза (27.2 %), миопия - 35 глаз (28.0 %), гиперметропия - 23 глаза (18.4 %), ар-тифакия - 9 глаз (7.2 %), пресбиопия - 11 глаз (8.8 %), псевдоэксфолиативный синдром - 13 глаз (10.4 %).
Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визоме-трия, тонометрия по Маклакову, периметрия, гониоскопия, биомикроскопия, тонография,
офтальмоскопия, компьютерная периметрия, оптическая когерентная томография ДЗН и пе-рипапиллярных нервных волокон. При гонио-скопии у всех пациентов (100 %) угол передней камеры (УПК) был открыт. При этом в 17.6 % (22 глаза) пигментация УПК была эндогенной, в 58.4 % (73 глаза) - экзогенной, в 24 % (30 глаз) -смешанной. Также необходимо отметить, что в 12 % случаев (15 глаз) отмечалась незначительная пигментация УПК, в 57,6 % (72 глаза) пигментация УПК была умеренной, а в 30,4 % (38 глаз) - выраженной.
Селективная лазерная трабекулопластика выполнялась на установке Quantel Medical Optimis с приставкой Solutis при следующих параметрах: длина волны 532 нм, время импульса 4 нс, мощность 0,8-1,5 мДж, диаметр пятна 400 нм, количество импульсов 100-120. Лазерное вмешательство выполнялось по всей окружности (т. е. на 360 градусов) таким образом, чтобы коагуляты не перекрывали друг друга по площади.
Мощность процедуры регулировалась в зависимости от степени пигментации трабеку-лы: начиная с 0,8 мДж, постепенно увеличивали мощность до появления кавитационных пузырьков, затем мощность уменьшали на 0,1 мДж и продолжали выполнение селективной лазерной трабекулопластики.
Таким образом, параметры лазера подбирались для селективного воздействия на пигментированные клетки трабекулы без коагулирующего разрушения структуры трабекулярной сети или непигментированных клеток [17], [18]. В 98,4 % случаев (123 глаза) лазерные операции прошли без осложнений. В 2 случаях (1.6 %) в первые сутки после выполнения СЛТ было зарегистрировано реактивное повышение ВГД до 29 и 30 мм рт.ст. (на 5 мм рт.ст.). При этом пациенты жалоб не предъявляли, воспалительных изменений со стороны переднего отрезка обнаружено не было, и пики подъема ВГД разрешились через 24 часа на фоне гипотензивной терапии.
В послеоперационном периоде пациентам на 7 дней назначались нестероидные противовоспалительные препараты.
Все пациенты были осмотрены в сроки: 1 сутки, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции.
Канюкова Ю.В., Кадникова О.В._
Результаты и обсуждения
В раннем послеоперационном периоде в 100 % случаев отмечалась нормализация то-нометрических показателей. В первые сутки после СЛТ отмечалось снижение ВГД на 4 мм рт.ст. (68 %) — 5 (28 %) мм рт.ст. с последующим постепенным снижением еще на 1—3 мм рт. ст. (88 %) в течение 1 месяца, что являлось толерантным для всех пациентов. Среднее истинное ВГД до операции составило 27,5 мм рт. ст., через 1 сутки после СЛТ — 17,8 мм рт.ст., т. е. отмечалось снижение ВГД на 35,3 %. Через 1 месяц после лазерной операции истинное ВГД составляло 17,6 мм рт.ст., через 3 месяца — 16,4 мм рт. ст., через 6 месяцев — 16,6 мм рт. ст.
В течение первого месяца после СЛТ пациенты оставались на дооперационном режиме закапывания гипотензивных препаратов. В дальнейшем удалось снизить медикаментозный гипотензивный режим: через 1 месяц после операции — на 78 глазах (62,4 %), через 3 месяца — на 99 глазах (79,2 %), через 6 месяцев — на 116 глазах (92,8 %).
По результатам визометрии зрительные функции остались прежними через 1 месяц после СЛТ на 113 глазах (90,4 %) и улучшились на 0,1 на 12 глазах (9,6 %). Через 3 месяца после операции острота зрения стабилизировалась на 105 глазах (84 %) и улучшилась на 0,1 на 20 глазах (16 %). Через 6 месяцев после лазерного вмешательства отмечалась стабилизация зрительных функций на 97 глазах (77,6 %) и улучшение на 0,1—0,2 на 28 глазах (22,4 %).
По результатам компьютерной периметрии отмечалось суммарное расширение границ поля зрения на 20-30 градусов в 28,8 % случаев (36 глаз) через 1 месяц после СЛТ, в 41,6 % случаев (52 глаза) через 3 месяца и в 52,8 % случаев (66 глаз) через 6 месяцев после операции.
Селективная лазерная трабекулопластика ...
По результатам проведения ОКТ ДЗН и пе-рипапиллярных нервных волокон через 6 месяцев после проведения СЛТ ни в одном случае не было зарегистрировано дальнейшего истончения нервных волокон перипапиллярной зоны и аксонов ганглиозных клеток, то есть отмечалась стабилизация процесса.
Отсутствие гипотензивного эффекта после проведения СЛТ отмечалось у двух пациентов (1,6 %), находящихся на максимальной гипотензивной терапии: у пациента с открытоугольной далекозашедшей ранее оперированной глаукомой и у пациентки с высоким ВГД на фоне от-крытоугольной развитой глаукомы и диабетической ретинопатии в препролиферативной стадии. В дальнейшем обоим пациентам была выполнена гипотензивная фистулизирующая операция.
Выводы
Селективная лазерная трабекулопластика является эффективным и безопасным лазерным вмешательством у больных с начальной стадией открытоугольной глаукомы. С помощью СЛТ целевое давление было достигнуто в 88 % случаев. Компенсация ВГД отмечается уже к концу первых суток после операции и носит устойчивый характер при сохранении медикаментозного режима или его ослаблении в течение всего срока наблюдения (6 месяцев). Важным показателем эффективности СЛТ являются повышение остроты зрения и расширение границ поля зрения. Выполнение селективной лазерной трабекулопластики может быть нецелесообразно у пациентов с ранее оперированной далекозашедшей глаукомой и на фоне диабетической ретинопатии в связи с наличием гониосинехий, неоваскуляризации и высокой пролиферативной активностью.
10.09.2015
Список литературы:
1. Еричев В.П., Егоров Е.А. О патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии. - 2014. - №6. -С.98-104.
2. Казарян Э.Э. Современные методы мониторинга первичной открытоугольной глаукомы //Вестник офтальмологии. - М.: Изд-во «Медицина» , 2009. - №4. - С.40-44.
3. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Новодережкин В.В. Лазерные способы активации оттока ВГЖ //Клиническая офтальмология. -2005. - №1. - С.16-17.
4. Национальное руководство по глаукоме : для практикующих врачей /под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. -3-е изд.. испр. и доп. - М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015. - С.247-249.
5. Тахчиди Е.Х., Саркизова М.Б., Ерескин Н.Н., Клюганов В.С. Структура заболеваемости глаукомой в настоящее время и ее лечение на базе технологий ФГБУ «МНТК «МГ» (по данным головной организации) // «Федоровские чтения - 2012» Сб. тез. - М.: Изд-во «Офтальмология», 2012. - С.36-37.
6. Депутатова А.Н., Аль-Рашид З.Ж., Илюхина О.С. Селективная лазерная трабекулопластика в лечении глаукомы// «Федоровские чтения -2011» Сб. тез. - М.: Изд-во «Офтальмология», 2011. - С.300.
7. Липнер М. Откройте глаза на СЛТ при глаукоме //Eye world. - Декабрь 2010. - С.17-19.
8. Шпак А.А., Севостьянова М.К., Усольцева Е.А., Абдулсадыкова А.К. Комплексная оценка прогрессирования начальной от-крытоугольной глаукомы // Вестник офтальмологии. - М.: Изд-во «Медиа Сфера», 2014. №4. - С.14-18.
9. Щербакова С.Ю., Харинцева С.В. Эффективность селективной трабекулопластики в лечении нестабилизированной от-крытоугольной глаукомы// Сб.научных тр.науч. - практ.конф. по офтальмологии и хирургии с международным участием «Восток - Запад». - Уфа, 2011. - С. 212-214.
10. Куроедов А.В. Фармакоэкономическое исследование применения фиксированной комбинации латанопроста/тимолола (ксалакома) при глаукоме // Новости глаукомы. - 2011. - №2. - С.3-4.
11. Егорова Т.Е. Простагландины в лечении глаукомы //Клин. Офтальмол. - 2004. - №3. - С.127-131.
12. Курышева Н.И., Топольник Е.В., Трубилин В.Н. Селективная лазерная трабекулопластика у больных с артифакией: особенности послеоперационного периода и отдаленные результаты //Сб.научных тр. науч. - практ. конф. по офтальмологии и хирургии с международным участием «Восток-Запад». - Уфа, 2011. - С. 190-192.
13. Latina M., Park C. Selective Targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions //Exp. Eye Res. - 1995. - Vol. 60 - P. 359-372.
14. Latina M.A., Sibayan S., Dong H. et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty) // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105, № 11. — P. 2082—2090.
15. Курмангалиева М.М., Умбетиар А.Б. Возможности применения селективной лазерной трабекулопластики у больных с различными видами первичной глаукомы // Сб.научных тр. науч. - практ. конф. по офтальмологии и хирургии с международным участием «Восток-Запад». - Уфа, 2012. - С. 218-219.
16. Должич Г.И., Осипова Е.Н. Сравнительная характеристика селективной и аргон-лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома. - 2008. - №3. - С.29-32.
17. Курмангалиева М.М., Умбетиар А.Б. Результаты применения селективной лазерной трабекулопластики у больных глаукомой // «Федоровские чтения - 2012» Сб. тез. - М.: Изд-во «Офтальмология», 2012. - С.182-183.
18. Чугунова И.И., Яненко М.В., Савченко С.Ф. Поэтапная селективная лазерная трабекулопластика и транссклеральная диодная циклофотокоагуляция в лечении далеко зашедшей стадии первичной открытоугольной глаукомы // IX съезд офтальмологов России: тезисы докладов. - М., 2010. - С.183.
Сведения об авторах:
Канюкова Юлия Владимировна, заведующий отделением лазерной хирургии Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова
Кадникова Ольга Викторовна, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова
