CC BY
39
Балалин С.В., Фокин В.П., Абросимова Е.В., Фролова Н.В.
Волгоградский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
СЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Селективная лазерная трабекулопластика выполнена у 76 больных первичной открытоугольной глаукомой (82 глаза). Внутриглазное давление снизилось на 7,1 мм рт.ст. (39%) и было равно 13,1 мм рт.ст. У 88% больных глаукомой (на 72 глазах) после СЛТ было достигнуто целевое ВГД и отмечена стабилизация зрительных функций.
Ключевые слова: селективная лазерная трабекулопластика, глаукома
Актуальность
Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является основным фактором риска развития оптической нейропатии и снижения зрительных функций при первичной глаукоме (1, 5).
Снижение повышенного офтальмотонуса до целевого давления способствует длительному сохранению зрительных функций у больных глаукомой. Целевое давление должно соответствовать индивидуальному внутриглазному давлению пациента и не должно превышать индивидуально переносимое (толерантное) ВГД (2, 4).
Среди современных методов лечения первичной открытоугольной глаукомы особое место занимает лазерная трабекулопластика. В 1979 году ^ Ше1зе, предложили арго-
новую лазерную трабекулопластику (АЛТ) для снижения повышенного внутриглазного давления и улучшения оттока водянистой влаги у больных первичной открытоугольной глаукомой (11).
В последующие годы было подтверждено положительное влияние АЛТ на гидродинамику глаза, но многие исследователи отметили и недостатки этого метода. Гистологические исследования показали, что АЛТ приводит к коагулирующему разрушению трабекулярной сетки шлеммова канала. Кроме того, в промежутках между лазерными коагулятами может образовываться мембрана, которая приводит к снижению оттока водянистой влаги и повышению офтальмотонуса. Повреждение после АЛТ структуры увеосклеральной решетчатой ткани также может снижать эффективность последующей лекарственной гипотензивной терапии или повторной лазерной операции (6, 7, 10).
Эволюция технологии лазерной трабеку-лопластики шла по пути снижения деструктив-
ного воздействия на ткань трабекулы к более щадящим методам, направленным на усиление биологического эффекта лазера.
В 1995 году М.А. Latina предложил новую лазерную процедуру - селективный фототермолизис или селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ), которая выполняется на Ш:УАС-лазере (на алюмоиттриевом гранате) с модулируемой добротностью, с удвоением частоты, с длиной волны 532 нм.
Автор продемонстрировал изолированное разрушение пигментированных клеток трабекулярной сетки шлеммова канала без термического поражения и без побочного повреждения окружающих непигментированных клеток и трабекулярных коллагеновых волокон (8, 9).
Цель исследования
Оценить безопасность и эффективность СЛТ у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Материал и методы
Исследование было проведено у 76 больных ПОУГ (82 глаза). Мужчин - 31 (41%); женщин - 45 (59%). Распределение больных по стадиям глаукомы: с начальной стадией - 43 пациента (56%), с развитой - 22 пациента (29%) и с далеко зашедшей - 11 пациентов (15%).
На 67 глазах (81,7%) был выявлен ПЭС. Распределение по уровню ВГД: с нормальными значениями офтальмотонуса (тонометрическое давление менее 25 мм рт.ст.) - 43 глаза (52%), с умеренно повышенным - 29 глаз (35%) и с высоким офтальмотонусом - 11 глаз (13%). Средний возраст пациентов: 69 лет.
Всем больным глаукомой было проведено стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия,
статическая периметрия, гониоскопия, а также компьютерная тоносфигмография.
СЛТ у больных ПОУГ проводили по следующим критериям:
1. Первичная открытоугольная глаукома I-II-III стадии.
2. Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости не ниже 0,1 мм3/мм рт.ст.*мин.
3. Наличие у больных глаукомой преимущественно функциональной блокады шлеммова канала.
Селективную лазерную трабекулопластику выполняли у больных ПОУГ на Nd:YAG лазере Selecta I I фирмы Lumenis (США): использовали гониолинзу Latina (SLT Gonio) и выполняли 50 коагулятов по трабекулярной зоне в нижнем сегменте угла передней камеры глаза по дуге в 180 градусов. Во время процедуры применяли максимальную энергию, которая не вызывала появления парогазовых пузырьков - от 0,5 до 1,0 мДж. В раннем послеоперационном периоде кроме гипотензивной терапии дополнительно назначали инстилляции 0,1% раствора наклофа 4 раза в день в оперированный глаз в течение недели.
Эффективность гипотензивного лечения у больных первичной глаукомой после СЛТ оценивали по достижению целевого ВГД, которое не должно было превышать толерантное давление.
Толерантное истинное внутриглазное давление определяли по формуле:
Р и=12,2+0,07*АД - 0,024*Возраст,
о 7 7 ^ диаст. 7 г ’
где АД диаст - диастолическое давление в плечевой артерии (3).
Через неделю, месяц и 6 мес. после СЛТ у пациента повторно измеряли ВГД, исследовали гидро- и гемодинамику глаза, проводили гониоскопию.
Результаты и обсуждение
Среднее значение истинного ВГД у больных глаукомой до селективной трабекулоплас-тики было равно 21,4 мм рт.ст., а коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости -
0,1 мм3/мм рт.ст.*мин.
Через месяц после СЛТ наблюдалось снижение офтальмотонуса на 7,1 мм рт.ст. (39%) -
до 13,1 мм рт.ст. и увеличение оттока водянистой влаги в 2,1 раза - до 0,19 мм3/мм рт.ст.*мин. Различия между средними значениями до и после селективной трабекулопластики статистически достоверны (Р<0,05).
У большинства больных первичной открытоугольной глаукомой (на 72 глазах - 88%) после СЛТ на фоне гипотензивной терапии достигалось снижение офтальмотонуса до целевого давления - ниже толерантного ВГД. Из них - у 14 больных ПОУГ (14 глаз) с начальной стадией (17% случаев) через месяц после СЛТ было отменено гипотензивное лечение. Через 6 мес. у всех больных глаукомой в этой подгруппе (72 глаза) отрицательной динамики в полях зрения не выявлено.
На 10 глазах у больных ПОУГ (22%) офтальмотонус на фоне гипотензивной терапии превышал толерантное давление. У данных пациентов было выполнено в дальнейшем хирургическое лечение глаукомы - непроникающая глубокая склерэктомия.
Во время проведения СЛТ осложнений не отмечено. В раннем послеоперационном периоде 8 больных ПОУГ (10%) отметили тяжесть, незначительную болезненность в оперированном глазу. У данных пациентов была также выявлена через час после СЛТ реактивная глазная гипертензия с повышением офтальмотонуса от исходного уровня в среднем на 3,5 мм рт.ст. и умеренная перикорнеальная инъекция в зоне лазерного вмешательства. Данные изменения носили кратковременный характер (не более суток) и не требовали дополнительного лечения. Осложнений в виде ирита, иридоциклита, формирования гониосинехий после СЛТ не отмечено.
Выводы
1. Исследования показали безопасность и эффективность СЛТ как метода лечения первичной открытоугольной глаукомы.
2. СЛТ является дополнительным методом лечения на фоне лекарственной терапии.
3. СЛТ - более эффективная и безопасная лазерная процедура, являющаяся альтернативой для АЛТ.
Список использованной литературы:
1. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции //Журн. клин. офтальмология, 2001. - Т. 2. - №2. - С. 38-40.
2. Балалин С.В. К вопросу о толерантном, интолерантном, индивидуальном и целевом давлении при первичной глаукоме //
Глаукома: реальность и перспективы: сб. науч. статей. - М., 2008. - С. 126-129.
3. Балалин С.В., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме // Журн. клин. офтальмология, 2008. - Т. 9. - №4. - С. 117-119.
4. Балалин С.В., Гущин А.В. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии // Глаукома. - 2003. - №3. С. 15-20.
5. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., - 2005. - С. 142-143.
6. Alexander R.A., Grierson I., Church W.H. The effect of argon laser trabeculoplasty upon the normal trabecular meshwork // Graefes Archive of Clinical and Experimental Ophthalmology. - 1989; 227. - S. 72-77.
7. Hollo G. Argon and low energy, pulsed Nd:YAG laser trabeculoplasty //Acta ophthalmologica Scandinavia, 1996. - P. 126-130.
8. Latina M.A., Park C.H. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions // experimental eye Research. - 1995; 60, P. 359-371.
9. Latina M., Sibayan S., Dong H. Shin, Noecker R., Marcellino G. Q-swieched 532 nm Nd:Yag Laser Trabeculoplasty // Ophthalmology. - V. 105. - N. 11. - P. 2082-2090.
10. Melamed S., Epstein D.L. Alterations of aqueus human ontflow following argon laser trabeculoplasty in monkey // Britich Journal of Ophthaimology. - 1987; 71. - P. 776-781.
11. Wise J.B., Witter S.L. Argon laser therapy for open-angle glaucoma: a pilot study //Arch. of Ofthalmology and Glaucoma. -1979; 97. - P. 319-322.
