CC BY
34
УДК 617.7-007.681
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1473-1476
СЕЛЕКТИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКА И ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ КАТАРАКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
© Е.В. Абросимова, В.П. Аксенов, С.В. Балалин, Б.Г. Джаши
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 400138, Российская Федерация, г. Волгоград, ул. Землячки, 80 E-mail: mntk@isee.ru
Проанализированы результаты селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты у 76 больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой (76 глаз) на фоне псевдоэксфолиа-тивного синдрома. При снижении офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления на фоне медикаментозного лечения, не включающего простагландины, возможно выполнение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Данный подход эффективен особенно у пациентов с начальной стадией первичной глаукомы: позволяет достоверно улучшить показатели гидродинамики глаза, нормализовать офтальмотонус и сохранить естественные пути оттока внутриглазной жидкости.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома; селективная лазерная трабекулопластика; факоэмуль-сификация катаракты с имплантацией ИОЛ
ВВЕДЕНИЕ
В современных условиях хирургия катаракты призвана решать в т. ч. проблемы сопутствующей патологии. Широко обсуждается вопрос гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты (ФЭК) у больных первичной глаукомой. Известно, что трабекулок-лининг при выполнении ФЭК улучшает отток водянистой влаги, снижает внутриглазное давление [1]. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) за счет фототермолизиса пигментных гранул также позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости [2-5]. Обе методики направлены на улучшение функционирования Шлеммова канала, что позволяет у больных первичной глаукомой снизить повышенное внутриглазное давление до уровня целевого давления [6-9]. В каких случаях ФЭК и СЛТ могут быть эффективны в лечении больных первичной открытоугольной глаукомы? Данный вопрос в литературе освещен недостаточно.
Цель работы: анализ гипотензивного эффекта СЛТ и ФЭК у больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой на фоне псевдоэксфолиа-тивного синдрома.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты комбинированного лечения: СЛТ и ФЭК с имплантацией ИОЛ у 76 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой (76 глаз). Средний возраст пациентов составил 65,2 + 0,06 лет. Распределение по стадиям глаукомы: преобладали пациенты с начальной стадиией - 60 глаз (79 %), развитая стадия выявлена на 12 глазах (15,8 %) и далеко зашедшая стадия - на 4 глазах (5,2 %).
Всем пациентам было выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, кераторефрактометрия, тонометрия, тонография,
ультразвуковая биометрия, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), биомикроофтальмоскопия.
Для снижения повышенного офтальмотонуса и улучшения гидродинамики глаза у данных пациентов была выполнена селективная лазерная трабекулопла-стика. Через 1 месяц после СЛТ была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Ни в одном из указанных случаев до ФЭК не проводилось хирургическое лечение глаукомы.
Критериями отбора больных первичной открыто-угольной глаукомой на выполнение ФЭК с имплантацией ИОЛ было условие снижения офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления без применения анти-глаукомных препаратов или только на фоне применения лекарственных средств, уменьшающих образование внутриглазной жидкости (b-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).
Если для снижения повышенного офтальмотонуса до целевого давления после СЛТ требовалось обязательное применение простагландинов, то такие пациенты были исключены из данного исследования. Это было связано с тем, что применение простагландинов для нормализации офтальмотонуса после СЛТ указывало на сохраняющееся достаточно выраженное нарушение оттока внутриглазной жидкости и на возможную необходимость выполнения повторного СЛТ или хирургического лечения глаукомы перед выполнением ФЭК, что требовало проведения дополнительных исследований и наблюдений за пациентами.
У всех больных первичной глаукомой была выполнена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике тоннельным роговичным доступом (разрез 2,2 мм) с использованием рукоятки OZIL аппарата Infinity и вискоэластиков: Viscoat, DisCoVisk. Во всех случаях имплантированы гибкие заднекамерные моноблочные гидрофобные (Acrysof IQ) и гидрофильные (Ryner C-flex, C-flex A) интраокулярные линзы.
Особое внимание уделялось заключительному этапу аспирации вискоэластика, в рамках которого выполнялся тщательный гидромеханический трабекулок-лининг, в ходе которого удалялся псевдоэксфолиатив-ный материал. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не отмечено. Всем пациентам проводилось стандартное послеоперационное лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среднее значение корригированной остроты зрения до выполнения и ФЭК с имплантацией ИОЛ было равно 0,2 + 0,011. По данным ультразвуковой биометрии переднезадний размер глазного яблока был равен 23,6 + 0,04 мм, а толщина хрусталика - 4,6 + 0,023 мм.
У всех больных глаукомой были выявлены при биомикроскопии глаза псевдоэксфолиации на передней поверхности хрусталика, в зрачковой зоне радужки и в углу передней камеры глаза.
Среднее значение истинного ВГД без медикаментозного лечения до выполнения СЛТ составляло 23,2 + + 0,18 мм рт. ст., а коэффициента легкости оттока -0,12 + 0,0017 мм3/мм рт. ст. • мин. На фоне медикаментозного лечения отмечалось снижение офтальмотонуса до 17,6 + 0,16 мм рт. ст. - на 5,6 мм рт. ст. (24,1 %).
Через месяц после СЛТ среднее значение ВГД в послеоперационном периоде снизилось до 15,2 + 0,15 мм рт. ст. - на 8,0 мм рт. ст. от исходного значения ВГД (на 34,5 %), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,17 + 0,002 мм3/мм рт. ст. • мин ^ = 19,2; p < 0,001).
Более наглядно средние значения показателей гидродинамики глаза и МКОЗ у больных ПОУГ до и после СЛТ, а также после ФЭК представлены в табл. 1.
Среднее значение корригированной остроты зрения после ФЭК с имплантацией ИОЛ повысилось до 0,62 + 0,017. Среднее значение ВГД через месяц после ФЭК с имплантацией ИОЛ снизилось до 14,5 + 0,14 мм рт. ст. - на 8,7 мм рт. ст. от исходного значения ВГД (на 37,5 %), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,21 + 0,002 мм3/мм рт. ст. • мин ^ = 14,3; p < 0,001). В 59 случаях (77,6 %) после ФЭК с имплантацией ИОЛ внутриглазное давление было компенсировано без применения медикаментозного лечения.
Таблица 1
Средние значения показателей гидродинамики глаза и МКОЗ до и после лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой, М + m
Показатели Исходные данные Через 1 месяц после СЛТ Через 1 месяц после ФЭК
Рo, мм рт. ст. 23,2 + G,1S 15,2 + G,15** 14,5 + G,14**
С, мм3/мм рт. ст. G,12 + G,GG2 G,17 + G,GG2 G,21 + G,GG2**
MКОЗ G,2 + G,G11 G,1S + G,G1G G,62 + G,G17**
Примечание: Значения, отмеченные значком *, различаются статистически значимо (^ < 0,01). 1474
B 17 (22,4 %) случаях B^ было компенсировано на фоне медикаментозного лечения b-адренобло-каторами или ингибиторами карбоангидразы. Из них в 12 случаях (15,8 %) первичной открытоугольной глаукомы потребовалось в течение года после ФЭК повторное выполнение СЛТ. Повышение офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне медикаментозного лечения отмечено после повторной СЛТ в 2 случаях (2,6 %). У данных пациентов было выполнено хирургическое лечение глаукомы - MНГСЭ.
Таким образом, фототермолизис пигментных гранул трабекулярной мембраны Шлеммова канала после СЛТ и последующий трабекулоклининг при выполнении факоэмульсификации катаракты способствовали максимальному улучшению оттока водянистой влаги и максимальному снижению внутриглазного давления -на 37,5 % от исходного его уровня. Данный алгоритм подхода к лечению больных первичной открытоуголь-ной глаукомы с незрелой катарактой на фоне ПЭС был эффективен преимущественно при начальной стадии глаукомного процесса (На данный способ лечения получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке 2013134449/14 от 24.07.2G13 г.).
Декомпенсация B^ у больных первичной глаукомой после ФЭК зависела от стадии глаукомы и наиболее часто встречалась при далеко зашедшей стадии заболевания.
Таким образом, в качестве предварительного этапа лечения больных первичной открытоугольной глаукомы с незрелой катарактой может быть рекомендовано выполнение СЛТ с целью улучшения показателей гидродинамики глаза.
BЫIBОД
При снижении офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой возможно выполнение после СЛТ факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, что позволяет достоверно улучшить показатели гидродинамики глаза, нормализовать оф-тальмотонус и сохранить естественные пути оттока внутриглазной жидкости.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лапочкин А.В., Нероев В.В., Лапочкин В.И. Новый способ хирургического лечения первичной глаукомы на глазах с катарактой -ферментативный трабекулоклининг. Техника операции // Катарак-тальная и рефракционная хирургия. 2012. Т. 12. № 1. С. 23-26.
2. Балалин С.В., Фокин В.П. Надпороговая селективная лазерная трабекулопластика и достижение толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой // Bестник Оренбургского государственного университета. 2011. № 14. С. 51-53.
3. Hollo G. Argon and low energy, pulsed Nd:YAG laser trabeculoplasty // Acta ophthalmologica Scandinavia. 1996. P. 126-13G.
4. Latina M.A., Park C.H. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions // Experimental eye Research. 1995. V. 6G. P. 359-371.
5. Latina M., Sibayan S., Dong H. Shin, Noecker R., Marcellino G. Q-swieched 532 nm Nd:Yag Laser Trabeculoplasty // Ophthalmol. 1995. V. 105. № 11. P. 2082-2G9G.
6. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Журнал клинической офтальмологии. 2001. Т. 2. № 2. С. 38-4G.
7. Балалин С.В. К вопросу о толерантном, интолерантном, индивидуальном и целевом давлении при первичной глаукоме // Глаукома: Реальность и перспективы: сб. науч. ст. M., 2008. С. 126-129.
S. Балалин С.В., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме // Журнал клинической офтальмологии. 2008. Т. 9. № 4. С. 117-119.
Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса // Тезисы докладов 8 съезда офтальмологов тт^™,-.-,,-»--™ - 1 1 лт с ^ России. МЛ., 2005. С. 142-143. д д д ф ШстуПИШ в редаКЦию 11 МОя 2016 г.
UDC 617.7-007.681
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1473-1476
SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY AND PHACOEMULSIFICATION OF CATARACT IN PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA TREATMENT
© E.V. Abrosimova, V.P. Aksenov, S.V. Balalin, B.G. Dzhashi
Academician S.N. Fyodorov FSAI IRTC "Eye Microsurgery", Volgograd branch of Ministry of Health of Russia 80 Zemlyachki St., Volgograd, Russian Federation, 400138 E-mail: mntk@isee.ru
The results of selective laser trabeculoplasty and phacoemulsification cataract in 76 patients with primary open-angle glaucoma with an immature cataract (76 eyes) in the background pseudoexfoliative syndrome are analyzed. By reducing the intraocular pressure after the SLT to the desired pressure on the background of medical treatment, not to include prostaglandins may perform cataract phacoemulsification with IOL implantation. This approach is effective especially in patients with an initial stage of primary glaucoma: allows you significantly improve the performance of hydrodynamic eyes normalize intraocular pressure and to preserve the natural path of the outflow of intraocular fluid.
Key words: primary open-angle glaucoma; selective laser trabeculoplasty; cataract phacoemulsification with IOL implantation
REFERENCES
1. Lapochkin A.V., Neroev V.V., Lapochkin V.I. Novyy sposob khirurgicheskogo lecheniya pervichnoy glaukomy na glazakh s katarak-toy - fermentativnyy trabekuloklining. Tekhnika operatsii. Kataraktal'naya i refraktsionnaya khirurgiya — Cataract and Refractive Surgery, 2012, vol. 12, no. 1, pp. 23-26.
2. Balalin S.V., Fokin V.P. Nadporogovaya selektivnaya lazernaya trabekuloplastika i dostizhenie tolerantnogo vnutriglaznogo davleniya u bol'nykh pervichnoy otkrytougol'noy glaukomoy. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta — Vestnik of the Orenburg State University, 2011, no. 14, pp. 51-53.
3. Hollo G. Argon and low energy, pulsed Nd:YAG laser trabeculoplasty. Acta ophthalmologica Scandinavia, 1996, pp. 126-130.
4. Latina M.A., Park C.H. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions. Experimental eye Research, 1995, vol. 60, pp. 359-371.
5. Latina M., Sibayan S., Dong H. Shin, Noecker R., Marcellino G. Q-swieched 532 nm Nd:Yag Laser Trabeculoplasty. Ophthalmol., 1995, vol. 105, no. 11, pp. 2082-2090.
6. Alekseev V.N., Egorov E.A., Martynova E.B. O raspredelenii urovney vnutriglaznogo davleniya v normal'noy populyatsii. Russkiy meditsinskiy zhurnal. Klinicheskaya oftal'mologiya — Russian Medical Journal. Clinical Ophthalmology, 2001, vol. 2, no. 2, pp. 38-40.
7. Balalin S.V. K voprosu o tolerantnom, intolerantnom, individual'nom i tselevom davlenii pri pervichnoy glaukome. Glaukoma: Real'nost' i perspektivy. Moscow, 2008, pp. 126-129.
8. Balalin S.V., Fokin V.P. O tolerantnom i tselevom vnutriglaznom davlenii pri pervichnoy otkrytougol'noy glaukome. Russkiy meditsinskiy zhurnal. Klinicheskaya oftal'mologiya — Russian Medical Journal. Clinical Ophthalmology, 2008, vol. 9, no. 4, pp. 117-119.
9. Nesterov A.P., Egorov E.A. Glaukoma: spornye problemy, vozmozhnosti konsensusa. Tezisy dokladov 8 s"ezda oftal'mologov Rossii. Moscow, 2005, pp. 142-143.
Received 11 May 2016
Абросимова Елена Владимировна, Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Волгоград, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения хирургии, e-mail: abrosimova.medico@gmail.com
Abrosimova Elena Vladimirovna, Academician S.N. Fedorov FSAI IRTC "Eye Microsurgery", Volgograd branch, Volgograd, Russian Federation, Ophthalmologist of Surgery Department, e-mail: abrosimova.medico@gmail.com
Аксенов Валерий Петрович, Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Волгоград, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения хирургии, e-mail: mntk@isee.ru
Aksenov Valeriy Petrovich, Academician S.N. Fedorov FSAI IRTC "Eye Microsurgery", Volgograd branch, Volgograd, Russian Federation, Ophthalmologist of Surgery Department, e-mail: mntk@isee.ru
Балалин Сергей Викторович, Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Волгоград, Российская Федерация, доктор медицинских наук, зав. научным отделом, e-mail: s.v.balalin@gmail.com Balalin Sergey Viktorovich, Academician S.N. Fedorov FSAI IRTC "Eye Microsurgery", Volgograd branch, Volgograd, Russian Federation, Doctor of Medicine, Head of the Scientific Department, e-mail: s.v.balalin@gmail.com
Джаши Бента Гаезовна, Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Волгоград, Российская Федерация, врач-офтальмолог отделения хирургии, e-mail: benta1@yandex.ru
Dzhashi Benta Gaezovna, Academician S.N. Fedorov FSAI IRTC "Eye Microsurgery", Volgograd branch, Volgograd, Russian Federation, Ophthalmologist of Surgery Department, e-mail: benta1 @yandex.ru
