CC BY
105
Ориг иыальные научим® исследования
УДК 176:616.97:316.835:616.9:311
СЕКСУАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ, ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ И ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ — НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ
С.Л.Плавинский, А.Н.Баринова, К.И.Разнатовский
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
SEXUAL BEHAVIOR, VENEREAL DISEASES, AND THE HETEROSEXUAL EPIDEMIC OF HIV — SOME RESULTS OF A MATHEMATICAL SIMULATION
C.L.Plavinski, A.N.Barinova, K.I.Raznatovski
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© С.Л.Плавинский, А.Н.Баринова, К.И.Разнатовский, 2007
В статье, на основе данных проведенного в Санкт-Петербурге опроса особенностей сексуального поведения и детерминистской математической модели развития ВИЧ проанализированы возможные сценарии распространения ВИЧ-инфекции половым путем в российской популяции. Установлено, что чаще всего случаи заражения половым путем будут являться следствием контактов с зараженными потребителями инъекционных наркотиков. Возможность генерализации эпидемии, когда распространение становится независимым от группы ПИН увеличивается в случае высокой распространенности ИППП и сексуального поведения высокого риска. Врачи первичной помощи должны быть готовы к ведению пациентов с ВИЧ и должны проводить среди своих пациентов мероприятия, направленные на снижение риска заражения.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, сексуальное поведение, венерические болезни, математическое моделирование.
The article, based on the results of a sexual behavior survey and a deterministic model of HIV spread, analyses different scenarios of heterosexual HIV spread in the Russian population. It shows that in all probability sexual transmission cases will result from contacts with injecting drug users. The probability of generalization when HIV spreads independently of IDU is increasing with the rise in STD prevalence and the prevalence of hazardous sex. Primary care physicians should be prepared to care for HIV patients and implement preventive actions among their patient populations to decrease the probability of transmission Keywords: HIV, sexual behavior, STD, mathematical simulation.
Одной из наиболее сложных проблем, с которыми столкнулась российская система здравоохранения в последние десятилетия, является проблема СПИДа. Скорость увеличения числа случаев ВИЧ на душу населения в России уступает только Эстонии [1]. Это самая быстрорастущая эпидемия в мире [2].
Несмотря на то, что в России ВИЧ-инфекция стала распространяться позже, чем в других странах, и в начале 90-х, когда число случаев ВИЧ было незначительным, имелась возможность принять превентивные меры, российская система здравоохранения и общество упустили возможность пресечь распространение эпидемии. Страна оказалась неподготовленной к проведению эффективных мер по борьбе со стремительно распространяющейся ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В Свердловской области 13,8% ПИН являются носителями ВИЧ-инфекции [3]. В Ленинградской области распространенность ВИЧ-инфекции среди наркоманов, проходящих лечение, в 2001 г. достигла 33,4% (в 1997 не было ни одного случая ВИЧ), число ВИЧ-инфицированных среди больных алкоголизмом возросло соответственно с нуля до 1,2% [4]. В Тольятти в том же году распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН приблизилась к 56%. Исследование, проведенное
среди студентов Санкт-Петербурга, показало, что у 1% студентов тест на ВИЧ дал положительные результаты [5] (Curtis, 2003). После относительно короткого периода снижения заболеваемости в 2003-2004 гг., с 2005 г. количество новых случаев ВИЧ непрерывно растет, и в 2006 г. оно достигло 38839 человек, а за первых четыре месяца 2007 г. было выявлено 15122 ВИЧ-инфицированных, что на 7% больше, чем за аналогичный период прошлого года [6].
Главная причина распространения эпидемии состоит в многоразовом использовании шприцов наркоманами, принимающими наркотики внутривенно. Но численность таких наркоманов сравнительно невелика. Конечно, наркоманы могут передавать ВИЧ-инфекцию гетеросексуальным путем, но такой способ распространения эпидемии сильно зависит от скорости увеличения числа потребителей внутривенных наркотиков.
Но ситуация может оказаться куда более серьезной в том случае, если эпидемия выйдет за пределы сообщества наркоманов, и начнет распространяться гетеросексуальным путем. Численность населения, уязвимого к заражению ВИЧ-инфекцией гетеросексуальным способом, значительно выше численности наркоманов, к тому же через сексуальные контакты будет обеспечен по-
стоянный приток новых больных. Соответственно, возникает очень важный вопрос — как в ближайшем будущем будет развиваться эпидемия, ограничится ли она кругом наркоманов или распространится за его пределы. Ответив на этот вопрос, мы сможем узнать, по какому сценарию будет развиваться эпидемия СПИДа в России, будет ли она иметь ограниченный (как в Европе и Северной Америке) или всеобъемлющий характер (как это произошло в Африке). Например, ожидаемая средняя продолжительность жизни в Ботсване из-за эпидемии ВИЧ/СПИДа уменьшилась с 65 лет в 1993 г. до 45 лет в 1998 г. Если бы не эпидемия СПИДа, к 2010 г. продолжительность жизни могла бы достичь 73 лет, но при нынешних темпах распространения болезни она может упасть до 29 лет. Конечно, многие жители России могут возразить, что сравнение с Ботсваной является некорректным. Но следует учитывать, что в 2001 г. ВВП на душу населения в Ботсване составлял 7870 долларов, в то время как в Российской Федерации этот показатель был равен 7100 долларам, а средняя продолжительность жизни в России в 2002 г. составляла 63,4 года в сельской местности и 65,3 года в городах [7].
Детальные исследования, опубликованные ранее [8], показывают, что в России сложились структурные предпосылки для развития гетеросексуальной эпидемии (существует ядро, состоящее из ВИЧ-инфицированных наркоманов, и связанное с ним население: наркоманы, вступавшие в половые сношения с лицами, не принимающими наркотики внутривенно, и ненаркоманы, у которых был секс с наркоманами).
В нескольких исследованиях была сделана попытка ответить на вопрос о возможных сценариях развития эпидемии ВИЧ. На основе российских данных удалось сконструировать модель, с помощью которой можно предсказать дальнейшее развитие ВИЧ среди наркоманов, принимающих наркотики внутривенно [9]. Было обнаружено, что спустя пять лет после первого случая заражения ВИЧ-инфекцией в группе наркоманов, распространенность, как правило, превышает 19% этой группы риска, однако в общей популяции (учитывая небольшую численность группы ПИН), она может и не превысить 3%. Вместе с тем эта модель давала значительный разброс предсказанных значений распространенности (от 0 до 60%), поэтому возможности возникновения генерализованной эпидемии среди городского населения России исключать нельзя [9].
В связи с этим очень важным является вопрос о факторах, влияющих на распространение ВИЧ-инфекции через сексуальные контакты, и способах предотвращения эпидемии. С помощью математического моделирования эпидемии ВИЧ можно будет выявить возможные факторы заболевания и ответить на ряд спорных вопросов, связан-
ных с развитием эпидемии. Поскольку, ВИЧ-инфекция, распространяющаяся через сексуальные контакты, принадлежит к числу заболеваний, передающихся половым путем, для создания модели нам понадобились детальные данные по природе вируса и сексуальному поведению населения. К сожалению, проблеме сексуального поведения в России не уделялось должного внимания, поэтому опубликованные данные мы дополнили обследованием случайной выборки.
Материалы и методы
Для получения информации о сексуальном поведении жителей Санкт-Петербурга было проведено два исследования. Первое из них представляло собой случайную выборку по сексуальному поведению студентов старших курсов медицинского университета, учащихся военной школы и молодых рабочих на нескольких заводах Санкт-Петербурга (263 участника). Заводские рабочие были включены в выборку наряду со студентами университетов для того, чтобы предать выборке более сбалансированный характер. Всем участникам исследования было предложено заполнить анкету, в которой спрашивалось о возрасте первого полового контакта, количестве сексуальных партнеров за всю жизнь, количестве сексуальных партнеров за предыдущий год, а также задавались некоторые вопросы демографического характера. Небольшой подвыборке (24%) было предложено заполнить детализированный вариант анкеты, в котором спрашивалось о сексуальном поведении, в том числе о способах полового акта (вагинальный, анальный, оральный), частоте занятия сексом, месте эякуляции, случаях заболеваний, передающихся половым путем, использовании и причинах неиспользования презервативов. Обе версии анкеты через две недели были подтверждены с помощью повторного тестирования (Spearman-Brown г=0,8).
Второе исследование включало выборку пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем, которые проходили лечение в городском венерологическом диспансере и венерологической больнице № 6. Для получения более точных результатов по сексуальному поведению «ядерной» группы пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем, выборка была проведена со значительным запасом по частоте дискретизации. Пациенты заполнили длинную версию анкеты.
Поскольку, на вопросы о сексуальном поведении (за исключением вопроса о количестве партнеров) здоровые и больные участники опроса дали в среднем одинаковые ответы, при составлении модели данные по этим двум подвыборкам были объединены.
Для анализа распространенности ВИЧ-инфекции в популяции и факторов, влияющих на возможность генерализации эпидемии (распростра-
ненность более 1% в сексуально-активной популяции), была использована детерминистская математическая модель ВИЧ-инфекции. Модель, представлявшая собой решение системы дифференциальных уравнений первого порядка, предполагала анализ развития эпидемии в гипотетической популяции в 1 млн человек, которая делится на четыре основные группы — мужчины и женщины с низкой частотой смены партнеров (менее 5 партнеров в год, в среднем, один) и мужчины и женщины с высокой частотой сменой партнеров (более 5 партнеров). На развитие эпидемии влияла частота смены партнеров, особенности сексуального поведения и распространенность инфекций, передающихся половым путем. Детальное описание модели приведено в приложении 1, размещенном на сайте НП «Санкт-петербургский институт общественного здравоохранения» (НП СПбИОЗ) (адрес сайта: http: //pub-health.spb.ru / articles/hiv_m.htm). Источником ВИЧ для развития гетеросексуальной эпидемии являются в данной модели мужчины ПИН. Количество инфицированных на момент начала моделирования составило (на 1 млн человек) 10 000 мужчин (9000 в группе с малым количеством сексуальных партнеров и 1000 человек в группе с высоким), что соответствует распространенности инфекции, равной 1% (примерная распространенность ВИЧ-инфекции в РФ по данным регистрации в наиболее сексуально-активной группе 20-29 лет). Модель была построена таким образом, что исходные, ассоциированные с ПИН случаи ВИЧ-инфекции вычитаются из общего числа зараженных, поэтому в финальном анализе указанные выше 10 тыс. случаев ВИЧ участия не принимали. Кроме того, было предусмотрено, что каждый год среди мужчин появляются новые случае ВИЧ вследствие ПИН с частотой 400 человек на 1 млн населения в возрасте 20-40 лет в год. В случае, если эпидемия стабилизируется с частотой 35 тыс. человек в год (как было в 2004-2006 гг.), это означает 818 случаев на 1 млн Поскольку количество случаев в результате ПИН составляет примерно половину от этого числа (по данным ФНМЦ), ориентировочное число вследствие ПИН около 400 случаев1 на 1000 населения в возрасте 20-40 лет. При этом предполагалось, что 100 человек находятся в фазе первичной ви-ремии и 300 — в стадии хронической виремии. 90% пациентов, заразившихся инъекционным путем предположительно относятся к группе с малым числом партнеров. Текущие случаи заражения ВИЧ вследствие ПИН из модели не удалялись, и поэтому минимальный уровень заболеваемости ВИЧ составлял 0,04% в год, а распространенность должна была составить не более 0,4%.
Кроме того, чтобы установить, как игнорирование случаев ВИЧ-инфекции среди женщин на момент начала моделирования меняет общую картину, была построена вторая модель, которая предполагала наличие 1450 инфицированных женщин на 1 млн населения сексуально-активного возраста (соответствует данным по регистрации ВИЧ-инфекции среди беременных в Санкт-Петербурге в 2005 г., 0,29% всех беременных), а остальные инфицированные (8550 человек) были мужчинами. Еще одна модель предполагала, что из 1% инфицированных на момент начала моделирования 30% являются женщинами [3000 человек на 1 млн, значения близкие к частоте случаев ВИЧ среди женщин в Санкт-Петербурге в 2004 г. (35,3%)]. Поскольку распределение инфицированных по группам сексуальной активности неизвестно, было сделано предположение, что половина относится к группе с большим числом партнеров, а половина — к группе с низким числом партнеров.
Модель была проанализирована на протяжении 40 лет. Было сделано 10 000 повторений запуска модели со случайно варьирующими входными параметрами (при анализе второй модели было сделано 100 повторов). При каждом запуске анализировалось количество новых случаев ВИЧ по годам. Статистический анализ включал определение медианы распределения возможных значений распространенности ВИЧ в популяции по годам, определение 95% доверительного интервала оценок распространенности, а также анализ факторов, влияющих на возможность генерализации эпидемии и распространенность ВИЧ. Анализ факторов, влияющих на распространенность эпидемии, был выполнен при помощи множественного линейного регрессионного анализа, в котором независимыми параметрами были показатели поведения и биологических особенностей ВИЧ, использовавшиеся как входные параметры в модели (частота половых контактов и анального секса, относительная численность групп с большим числом партнеров и частота смена партнеров в них, вероятность заражения ВИЧ при однократном контакте, частота использования презервативов, продолжительность острой и хронической стадий ВИЧ-инфекции, распространенность гонореи и сифилиса в анализируемых группах и возрастание риска инфицирования при наличии ИППП). Зависимым показателем был логарифм риска наличия ВИЧ-инфекции в данный год (отношение числа зараженных к числу здоровых). Логарифмирование было проведено для нормализации исходных данных. Кроме того, проанализированы предикторы генерализации эпидемии по пятилетиям. Для этого использована логистическая рег-
1 Это минимальное значение, поскольку примерно у половины лиц с вновь выявленным ВИЧ не установлен путь заражения (ввиду стигматизации инъекционный путь в этой группе более вероятен), кроме того, в 2006 году частота случаев ввиду ПИН стала вновь расти.
рессия с независимыми показателями, аналогичными описанным выше для линейной регрессии, а зависимым показателем являлся индикатор наличия или отсутствия генерализованной эпидемии (распространенность ВИЧ превышает 1%). Логистическая регрессия была проведена по пятилетиям (6-10, 11-15, 16-20, 21-25, 26-30 лет с момента начала эпидемии) и были проанализи-
в возрасте от 18 до 34 лет в среднем меняли менее одного партнера [13]. По результатам нашего исследования, среднее число сексуальных партнеров у женщин составляет 1,56, у мужчин — 1,15 (в предыдущем году — соответственно 1,4 и 2,9), т.е. полученные значения находятся посередине между данными двух других вышеупомянутых исследований [12, 13].
Таблица
Сексуальное и коитальное поведение у пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем,
и у контрольной группы
Параметры Пациенты с заболеваниями, передающимися половым путем Генеральная совокупность
Женщины (п=75) Мужчины (п=51) Женщины (п=174) Мужчины (п=89)
Возраст респондента 28,5(10,6) 33,3(11,7) 25,5(6,2) 26,9 (7,9)
Возраст первого сексуального 17,1 (2,86) 16,1 (2,42) 17,9 (2,34) 17,2 (2,07)
контакта
Среднее число сексуальных 4,4 (21,5) 1,56 (1,66) 1,47 (2,13) 1,85 (2,21)
партнеров в год (за всю
жизнь)
Число сексуальных партнеров 6,84 (42,0) 4,32 (9,04) 1,28(0,55) 2,47 (2,88)
за прошедший год
Число половых актов за 3,71 (5,64) 1,96 (2,02) 5,27 (6,42) 4,63 (4,28)
последний месяц
Занимались когда-либо 17,4% 24,0% 16,7% 45%
анальным сексом
Частый анальный секс (более 4% 2% 0 10%
50% половых актов)
Доля людей, постоянно 18,7% 25,5% 20,0% 23,8%
использующих презервативы
Доля людей с постоянным 68,9% 52,9% 78,6% 85,0%
партнером
рованы факторы, достоверно связанные с генерализацией на этих сроках.
Результаты
Результаты исследования сексуального поведения. Основные данные по сексуальному и ко-итальному поведению приведены в таблице. Полученная информация была сопоставлена с результатами других исследований по данной теме. Телефонный опрос населения Санкт-Петербурга [10] показал, что среднее число новых сексуальных партнеров за прошедший год составило 2,5. Если не учитывать 1,2% населения, сообщившего об очень частой смене партнеров, то средняя численность новых партнеров падает до 1,3, т.е. не сильно отличается от данных по московским студентам в возрасте от 18 до 21 года, у которых среднее количество партнеров равно 1,6 [11]; и сексуально активным учащимся старших классов (15-17 лет) Санкт-Петербурга, у которых число новых партнеров составляет 1,7 [12]. Финские исследователи, изучающие сексуальное здоровье населения Финляндии и России, не задавали вопросов о среднем числе сексуальных партнеров в год, но по данным о пожизненных партнерах можно сделать вывод, что в 1996 г. граждане
Из таблицы видно, что все показатели у пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем, и в контрольной группе примерно одинаковы. Исключение составляет число сексуальных партнеров (наиболее высокое — у женщин с заболеваниями, передающимися половым путем).
Весьма интересные результаты получены при анализе взаимосвязи между числом партнеров и количеством половых актов. Коэффициент ранговой корреляции для количества половых актов составил 0,129. Данные о количестве половых актов в месяц очень важны, т.к. они показывают, что уровень сексуальной активности — основной фактор, влияющий на вероятность заражения ВИЧ-инфекцией — не зависит от числа сексуальных партнеров (т.е. частая смена партнеров объясняется не большим «сексуальным голодом», а личностными особенностями, неспособностью поддерживать длительные отношения с одним человеком).
Результаты моделирования. Результаты моделирования показывают, что имеющиеся на сегодня данные о биологии ВИЧ и поведенческих особенностях популяции не достаточны, чтобы однозначно определить возможный размер эпидемии ВИЧ (рис.). Доверительные интервалы для
s
5
J *
a> -0-x s
I
T
s
CO л
H
и о
X X
cd
X CO Q. I-Ü О a. с о се Q.
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
Наиболее вероятные значения
1 6 11 16 21 26 31 36 лет после начала распространения
Рисунок. Наиболее вероятная траектория развития гетеросексуальной эпидемии ВИЧ, результаты математического моделирования
распространенности ВИЧ достаточно широки, охватывая почти 60%. Для характеристики наиболее возможной траектории развития эпидемии можно воспользоваться медианным значением распространенности. Если ориентироваться на них, можно отметить, что индуцированная ПИН гетеросексуальная эпидемия ВИЧ начинает развиваться относительно медленно, однако к 9-му году распространенность начинает превышать 1%, т.е. эпидемия переходит в генерализованную стадию (1,2%, 95% ДИ=0,2-55,5%). Поскольку для калибровки модели использовались данные по регистрации ВИЧ за 2004 г., генерализация эпидемии за счет гетеросексуальной передачи может наступить после 2010 г. (около 2013 г.). После генерализации распространенность в течение последующих 5 лет достигает уровня в 2% сексуально активного населения и через 10 лет уже превышает 3% (18 лет от начала гетеросексуальной эпидемии, распространенность 3,2%, 95%ДИ=0,3-60,8%). К 30-му году распространенность уже превышает 5% и продолжает расти до 40-го года, который являлся последним годом моделирования. Иными словами, к 2020 г. наиболее вероятный уровень распространенности ВИЧ составит 2,6% (95% ДИ=0,3-60,6%), а к 2030 г.— почти 4,5% сексуально активного населения (95%ДИ=0,3—61,0%). Размер группы сексуально активного населения в стране неизвестен, но если сделать консервативную оценку и считать его равным половине численности населения страны в возрасте 15-49 лет (около 80 млн человек, согласно данным Росстата, 2004 г.), то к 2020 г. в стране будет не менее 1 млн людей, заразившихся половым путем, а к 2030 г. это число повысится до 1,8 млн. В том случае, если количество сексуально активных лиц в стране больше, то число больных будет еще больше.
В то же время следует отметить, что использование второй модели, в которой 14,5% инфициро-
ванных исходно были женщинами (а, соответственно, количество инфицированных мужчин было меньшим) предсказывало меньшие ожидаемые размеры эпидемии. Хотя разброс данных был аналогичным первой модели (95% ДИ=0,3-59,8% к 2020 г. и 95% ДИ=0,3-60,6% к 2030 г.), медианные значения были меньше, оставаясь на уровне около 0,4-0,5% населения после относительного быстрого подъема за первые шесть лет распространения ВИЧ гетеросексуальным путем. Такие различия между моделями указывают на важную роль численности инфицированных мужчин в распространении ВИЧ-инфекции. Вместе с тем, когда была проанализирована третья модель, в которой из числа исходно инфицированных женщины составляли 30%, медианные значения сместились в большую сторону — к 2020 г. распространенность прогнозируется на уровне 6,2% (95% ДИ=0,3-57,9%), а к 2030 г.— на уровне 11,4% (95% ДИ=0,4-59,0%). Основные различия между второй и третьей моделью заключались в числе инфицированных женщин с большим количеством сексуальных партнеров, которое в третьей модели было в два раза больше. Эти данные также подчеркивают, что размер группы риска (числа женщин с большим количеством половых партнеров) важен для определения судьбы эпидемии ВИЧ-инфекции в России.
В то же время, имеющийся прогноз распространенности указывает на то, что вероятнее всего, даже после генерализации распространенность ВИЧ останется на уровне, не превышающем 6-10% и, соответственно, развитие ситуации в Российской Федерации по африканскому сценарию с 25-35% распространенностью среди сексуально активного населения маловероятна. Однако это не означает, что подобный сценарий невозможен в принципе. Доверительные интервалы включают значения распространенности значительно большие, чем те, что наблюдаются в Ботсване или Южной Африке.
Как уже было отмечено, размеры эпидемии в модели сильно зависели от количества инфицированных мужчин и женщин группы высокого риска. Чтобы более детально охарактеризовать факторы, которые сильнее всего влияют на распространенность ВИЧ и вероятность генерализации, были использованы два подхода — регреси-онный анализ зависимости распространенности от исходных параметров модели и логистическая регрессия, анализировавшая вероятность генерализации как функцию параметров модели.
При анализе факторов, влиявших на распространенность (табл.1Е на сайте НП СПбИОЗ, http://pubhealth.spb.ru/articles/hiv_m.html), на первое место выходила заразность ВИЧ при однократном сексуальном контакте. Обычно считается, что она равна 1/1000, но эта величина была получена в одном из исследований в Африке
и вряд ли может считаться точной и универсальной оценкой. Изменение базовой вероятности заражения очень сильно влияло на оценки распространенности по модели, поскольку все остальные показатели вероятности заражения являлись производные. На второе место в числе факторов, определявших распространенность ВИЧ-инфекции выходила продолжительность стадии хронической ВИЧ-инфекции (примечание. Для моделирования, как описано в Приложении, течение ВИЧ-инфекции разделено на две стадии — относительно краткосрочную острую, сопровождающуюся высокой виремией, и, соответственно, высокой вероятностью передачи вируса и хроническую стадию, когда вирусная нагрузка относительно невысока — большую часть времени от момента заражения до развития СПИД инфицированный человек проводит в хронической стадии ВИЧ-инфекции). Этот результат также является очевидным, поскольку чем короче продолжительность этой стадии, тем меньше, при фиксированной заболеваемости, распространенность.
В целом вероятность заражения определяет заболеваемость и, в сочетании с продолжительностью стадии хронической ВИЧ-инфекции,— распространенность. Очень важным оказалось, что на третье место среди факторов, определяющих распространенность, вышло число партнеров в группе женщин с высоким промискуитетом. Кроме того, было достоверно связано с распространенностью количество анальных половых актов у женщин в этой группе и общее количество половых актов. Иными словами, сексуальное поведение женщин с высоким промискуитетом, количество опасных в отношении заражения ВИЧ анальных половых актов, общее количество половых актов и число сексуальных партнеров важны для определения размеров эпидемии ВИЧ-инфекции. Учитывая тот факт, что размеры этой группы также были значимо связаны с распространенностью (находились на 7-ом месте), то сексуальное поведение женщин с высоким промискуитетом и их число являются важной де-терминантой эпидемии ВИЧ и на них следует обращать особое внимание. Поскольку в эту группу попадают «работницы коммерческого секса», и именно они будут иметь наибольшее число партнеров, мероприятия, направленные на противодействие коммерческой секс-эксплуатации и снижение вреда от секс-работы важны для предотвращения распространения ВИЧ.
Интересно, что все остальные факторы, значимо влиявшие на распространенность эпидемии, находились за пределами возможностей влияния системы здравоохранения и общества в целом. К ним относятся продолжительность острого периода ВИЧ-инфекции и то, насколько растет вероятность заражения в остром периоде, а также то, насколько растет риск заражения при аналь-
ном половом акте и наличии сифилиса. Все остальные факторы не были достоверно связаны с распространенностью ВИЧ, однако многие из них определяли вероятность генерализации эпидемии (поскольку форма зависимости распространенности от параметров могла быть нелинейной и даже не линеаризуемой, то нет ничего удивительного в том, что параметр не мог точно предсказать уровень распространенности, но мог помочь ответить на вопрос о генерализации). Поэтому логистический анализ давал дополнительную информацию (табл. 2Е на сайте НП СПбИОЗ, http:/ / pubhealth. spb.ru/articles/hiv_m.html).
При проведении логистической регрессии весь период наблюдения был разделен на пятилетия и были проанализированы факторы, повышавшие вероятность наличия генерализованной инфекции в это пятилетие. В качестве наиболее важных признавались те факторы, которые достоверно повышали вероятность генерализации эпидемии во всех пяти проанализированных периодах. Биологические детерминанты: продолжительность острого и хронического периода ВИЧ-инфекции; то, насколько возрастает, по сравнению с базовым, риск заражения ВИЧ при наличии сифилиса или гонореи в результате анального секса и в остром периоде ВИЧ инфекции значимо влияли на вероятность генерализации эпидемии.
Тот факт, что продолжительность первичной стадии ВИЧ существенным образом влияет на развитие эпидемии, подтверждает гипотезу Pilcher et al. (2004) [14] о том, что передача вируса инфицированными больными, находящимися на острой стадии болезни, оказывает непропорциональное воздействие на распространение инфекции ВИЧ-1. В соответствии с данными Pilcher et al., стремительное развитие эпидемии через сексуальные контакты частично объясняется высокой заразностью на первых стадиях болезни. Поэтому возникает вопрос о необходимости раннего обнаружения и лечения ВИЧ с целью сокращения периода повышенной высокой заразности. Однако, в целом, влиять на эти параметры достаточно сложно и поэтому основное внимание следует уделять значимости поведенческих факторов риска.
Из поведенческих параметров важную роль в определения вероятности генерализации эпидемии играло число сексуальных партнеров в группе лиц с высоким промискуитетом — как мужчин, так и женщин. Тот факт, что численность партнеров у мужчин и женщин с низким промискуитетом становилась значимым фактором генерализации только на поздних стадиях эпидемии, свидетельствует о преимущественном поражении группа риска в начальный период эпидемии и о распространении инфекции на другие группы позднее, поскольку выявлена важная роль числа партнеров у мужчин с большим коли-
чеством партнеров как второй популяции «моста», способствующей распространению инфекции в общей популяции. Естественно, что важными для размеров эпидемии были относительная численность мужчин и женщин с большим числом партнеров (эти группы поражаются ВИЧ-инфекцией в первую очередь, и чем они больше, тем выше вероятность генерализации).
Также важной для генерализации эпидемии была сексуальная активность популяции лиц с как большим, так и небольшим числом сексуальных партнеров. Учитывая тот факт, что вероятность заражения ВИЧ практически прямо пропорциональна количеству половых актов с зараженным партнером, этот вывод представляется логичным. Правда, его использование для профилактических мероприятий вряд ли возможно, поскольку ограничения уровня сексуальной активности (даже с постоянным партнером, статус которого неизвестен) вряд ли могут рассматриваться вне культурного контекста.
Удивительным оказалось, что частота использования презервативов не была четким протек-тивным фактором даже при варьирующей эффективности презервативов для профилактики ВИЧ-инфекции. Это может быть связано с тем, что, согласно проведенному опросу, результаты которого использовались при создании модели, частота использования презервативов была невысокой, в особенности в группах риска, и поэтому не могла оказать выраженного протективного воздействия.
Распространенность инфекций, передающихся половым путем, являлась важным фактором генерализации эпидемии. Во всех пяти периодах как частота сифилиса, так и гонореи в группах с высоким промискуитетом была фактором риска генерализации эпидемии. Интересно, что частота ИППП в группах низкого риска была значительно менее значимым фактором риска.
Данные модели подтверждаются исследованиями по борьбе с ВИЧ-инфекцией, проведенными в Африке. Первое из них, выполненное в сельской местности Танзании, показало, что там, где население получило доступ к современным средствам для лечения заболеваний, передающихся половым путем, уровень распространенности ВИЧ-инфекции снизился примерно на 40%. В то же время, в тех районах, где лечение указанных заболеваний проводилось на минимальном уровне, сохранились высокие темпы распространения ВИЧ [15]. Тем не менее, при проведении аналогичной программы в Уганде, где в одном из районов каждые 10 месяцев все жители проходили медицинское обследование (постоянных служб, обеспечивающих регулярный доступ к лечению, не было), снижения скорости распространения ВИЧ-инфекции не наблюдалось [16]. Дальнейшие исследования, проведенные в странах Африки, показали, что различия
в результатах могут объясняться особенностями сексуального поведения, уровнем распространенности венерических заболеваний и различными стадиями эпидемии ВИЧ [17]. Исследования подтверждают гипотезу о том, что лечение заболеваний, передающихся половым путем, является эффективной стратегией борьбы с ВИЧ-инфекцией.
Таким образом, результаты проведенного анализа показывают, что в течение ближайших 20 лет движущей силой гетеросексуальной эпидемии ВИЧ в Российской Федерации будут группы риска — мужчины и женщины с большим (более 5 в год) числом сексуальных партнеров. При этом количество сексуальных контактов в этих группах и распространенность в их среде сифилиса и гонореи будут являться важным фактором генерализации эпидемии. Ситуация усугубляется широкой распространенностью заболеваний, передающихся половым путем (среди потребителей внутривенных наркотиков заболеваемость сифилисом составляет 7-12% [18, 19], что особенно опасно ввиду частой смены сексуальных партнеров у многих ПИН). Особое значение будет иметь группа женщин с высоким промискуитетом, поскольку особенности их поведения, включая частоту анальных половых актов, число партнеров и количество половых актов являются важнейшими факторами риска генерализации эпидемии. Учитывая тот факт, что эти женщины часто относятся к секс-работницам, полученные данные свидетельствуют, что акцент на просвещении и лечении ИППП у работниц коммерческого секса играет важную социальную роль в предотвращении генерализации эпидемии. Очевидно, что высоко рисковое поведение этих женщин приводит к быстрому распространению ВИЧ в их среде с последующим заражением их клиентов и распространением инфекции на другие группы. Таким образом они превращаются в «эпидемиологический насос», который постоянно вносит ВИЧ-инфекцию в другие группы и воздействие на которых является довольно эффективным для прерывания процесса распространения ВИЧ-инфекции. Необходимы усилия, направленные не только на снижение рискованного поведения среди коммерческих секс-работниц и лечение у них ИППП, но и на снижение их численности путем разработки и реализации мероприятий по противодействию проституции женщинами.
Поскольку распространенность сифилиса и гонореи среди мужчин групп риска также является важным фактором генерализации, необходимы дополнительные усилия, направленные на выявление и лечение венерических заболеваний и противодействие их распространению.
В соответствии с полученными данными, можно сделать вывод, что для предотвращения генерализации эпидемии ВИЧ в России следует принять программу по сокращению отрицательных
последствий инфекции (в частности, по борьбе с многократным использованием шприцов и коммерческим сексом) и создать необходимые условия для эффективного лечения болезни. Поскольку сохраняется вероятность того, что эпидемия
ВИЧ в Российской Федерации поразит значительные слои населения в дополнение к уже инфицированным, специалистам первичного звена здравоохранения следует быть готовыми к профилактике ВИЧ-инфекции и к лечению зараженных.
Литература
1. United Nations Development Programs. Reversing The Epidemics, 2004 http://rbec.undp.org/hiv/ accessed on December 19, 2004.
2. Fleck F. Eastern Europe and Russia face world's fastest growing HIV epidemic // BMJ.— 2004.— Vol. 328.— № 7438.— P. 486.
3. Fedotova T.T., Zemerov V.B., Efimova O.S. Development of HIV infection epidemic among intravenous drug users in the Sverdlovsky region // Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol.— 2003.— № 3.— P. 86-89.
4. Krupitsky E., Zvartau E., Karandashova G., Horton N.J., Schoolwerth K.R., Bryant K, Same J.H. The onset of HIV infection in the Leningrad region of Russia: a focus on drug and alcohol dependence // HIV Medicine.— 2004.— Vol. 5. №1.— P. 30-33.
5. Curtis J. On Russia's AIDS front.— Yale Medicine, Spring 2003, 31 p.
6. Med-новости. В России возросло число новых случаев ВИЧ-инфекции.— http://www.medportal.ru/med-novosti/news/2007/05/14/hiv/ (последний визит 19.07.07).
7. Federal Statistics Agency. Some Results of 2002 Census.— 2003.— http://www.gks.ru/PEREPIS/report.htm accessed on December 19, 2004 (in Russian).
8. Lowndes C.M., Renton A., Alary M., Rhodes T, Garnett G, Stimson G. Conditions for widespread heterosexual spread of HIV in the Russian Federation: implications for research, monitoring and prevention // International Journal of Drug Policy.— 2003.— Vol. 14.— P. 45-62.
9. Grassly N.C., Lowndes C.M., Rhodes T, Judd A., Renton A,, Garnett G. Modeling emerging HIV epidemics: the role of injecting drug use and sexual transmission in the Russian Federation, China and India // International Journal of Drug Policy.— 2003.— Vol. 14.— P. 25-43.
10. Amirkhanian Y.A., Kelly J.A., Issayev D.D. AIDS knowledge, attitudes, and behaviour in Russia: results of a population-based, random-digit telephone survey in St. Petersburg // International Journal of STD and AIDS.— 2001.— Vol. 12.— P. 50-57.
12. Denissenko M., Zuanna G.D., Guerra D. Sexual behaviour and attitudes of students in the Moscow State University // European Journal of Population.— 1999.— Vol. 15.— P. 279-304.
11. Amirkhanian Y.A., Tiunov D.V., Kelly J.A. Risk factors for HIV and other sexually transmitted diseases among adolescents in St. Petersburg, Russia // Family Planning Perspectives.— 2001.— Vol. 33.— P. 106-112.
13. Haavio-Mannila E., Kontula O, Kuusi E. Trends in sexual life. The Family federation of Finland.— Helsinki.—
2001.— 309 p.
14. Pilcher C.D., Tien H.C., Eron J.J., Vernazza P.L., Leu S.Y., Stewart P.W., Goh L.E., Cohen M.S. Brief but efficient: acute HIV infection and the sexual transmission of HIV // J Infect Dis.— 2004.— Vol. 189.— № 10.— P. 1785-1792.
15. Grosskurth H, Mosha F., Todd J., Mwijarubi E., et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial // Lancet.— 1995.— Vol. 346.— № 8974.— P. 530-536.
16. Wawer M.J., Sewankambo N.K., Serwadda D., Quinn T.C., et al. Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in Uganda: a randomised community trial. Rakai Project Study Group // Lancet.— 1999.— Vol. 353.— № 9152.— P. 525-535.
17. White R.G., Orroth K.K., Korenromp E.L., Bakker R., Wambura M., Sewankambo N.K., Gray R.H., Kamali A., Whitworth J.A., Grosskurth H., Habbema J.D., Hayes R.J. Can Population Differences Explain the Contrasting Results of the Mwanza, Rakai, and Masaka HIV/Sexually Transmitted Disease Intervention Trials? A Modeling Study // J Acquir Immune Defic Syndr.— 2004.— Vol. 37.— № 4.— P. 1500-1513.
18. Karapetyan A.F., Sokolovsky Y.V., Araviyskaya E.R., Zvartau E.E., Ostrovsky D.V., Hagan H. Syphilis among intravenous drug-using population: epidemiological situation in St Petersburg, Russia // Int J STD AIDS.—
2002.— Vol. 13.— № 9.— P. 618-623.
19. Abdala N., Carney J.M., Durante A.J., Klimov N., Ostrovski D., Somlai A.M., Kozlov A., Heimer R. Estimating the prevalence of syringe-borne and sexually transmitted diseases among injection drug users in St Petersburg, Russia // Int J STD AIDS.— 2003.— Vol. 14.— № 10.— P. 697-703.
Адрес для контакта: splavinskij@mail.ru
