CC BY
26
СД 2: тенденции
и профилактика
По данным Международной федерации диабета (IDF), около 285 млн человек, то есть 6,6% взрослого населения планеты, страдает сахарным диабетом. Ожидается, что в 2020 г. эта цифра достигнет 438 млн. Примечательно, что более ранний прогноз федерации предсказывал рост числа диабетиков к 2025 г. только до 300 млн. Ситуация в Беларуси отражает общемировые тенденции. У нас, как и везде, прирост количества больных происходит в основном за счет сахарного диабета 2-го типа.
Алексей Романовский,
доцент кафедры эндокринологии БелМАПО, кандидат медицинских наук
Осложнения от него приводят к значительному увеличению частоты сосудистых катастроф (инфаркты, инсульты), слепоты, ампутаций нижних конечностей, хронической почечной недостаточности. По оценкам IDF, «вклад» сахарного диабета в общую смертность составляет 6%.
Крупнейшее фармако-экономическое исследование, проведенное одновременно в Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швеции, Великобритании, свидетельствует о громадной сумме, затраченной на лечение более 10 млн больных в вышеперечисленных странах - 29 млрд евро. К тому же наличие у пациента хронических осложнений повышает стоимость лечения диабетика более чем в 3,5 раза. Представленные цифры доказывают, что, если не улучшать профилактику развития СД 2 и его
осложнений, с увеличением числа больных будут возрастать затраты систем здравоохранения.
Около 90% от всего числа людей с СД приходится на диабет 2-го типа. Его иногда называют инсулиннезависимым, так как первые несколько лет после постановки диагноза не требуется лечение инсулином. Патогенез его развития более сложен, нежели при СД 1. Люди с генетической предрасположенностью в результате несбалансированного питания и малоподвижного образа жизни набирают вес, происходит избыточное накопление висцерального (внутреннего) жира и повышение уровня глюкозы в крови. Кроме нарушения секреции инсулина при СД 2 всегда присутствует
инсулинорезистентность (невосприимчивость клеток к нормальным количествам инсулина). В ответ на это система регуляции организма увеличивает выделение инсулина из в-клеток, и уровень глюкозы нормализуется. Однако повышенный уровень инсулина способствует усиленному образованию внутреннего жира, что вызывает дальнейший рост глюкозы, а затем - инсулина и т.д. Образуется порочный круг. Для поддержания нормального уровня глюкозы в крови поджелудочная железа должна выделять все большее количество базаль-ного и постпрандиального (после еды) инсулина. Наконец наступает момент, когда компенсаторные возможности в-клеток исчерпываются и развивается СД 2. Далее происходит постепенное истощение в-клеток, и количество инсулина постоянно снижается. Через 6 лет с момента постановки диагноза от необходимой суточной секреции инсулина остается только 25-30%.
СД 2 обычно сопутствуют артериальная гипертензия, дислипидемия (повышение уровня холестерина в крови), ожирение. Этот комплекс заболеваний носит название «метаболический синдром».
в 2006 г. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ПРИНЯЛА СПЕЦИАЛЬНУЮ РЕЗОЛЮЦИЮ №61/225 ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ, В КОТОРОЙ ГОВОРИТСЯ, ЧТО ДИАБЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ХРОНИЧЕСКИМ, ИЗНУРИТЕЛЬНЫМ, ТРЕБУЮЩИМ БОЛЬШИХ РАСХОДОВ И СОПРОВОЖДАЮЩИМСЯ ТЯЖЕЛЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, КОТОРОЕ СОЗДАЕТ БОЛЬШУЮ УГРОЗУ ДЛЯ СЕМЕЙ, ГОСУДАРСТВ-ЧЛЕНОВ И ВСЕГО МИРА И СЕРЬЕЗНО ОСЛОЖНЯЕТ ДОСТИЖЕНИЕ СОГЛАСОВАННЫХ НА МЕЖДУНАРОДНОМ УРОВНЕ ЦЕЛЕЙ РАЗВИТИЯ, ВКЛЮЧАЯ ЦЕЛИ РАЗВИТИЯ, СФОРМУЛИРОВАННЫЕ В ДЕКЛАРАЦИИ ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ
ДИАБЕТ ПОД КОНТРОЛЕМ
Классическими жалобами пациентов являются жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, зуд кожи в области половых органов, гнойничковые поражения кожи по типу фурункулеза, поражение слизистых рта по типу парадонтоза, ухудшение зрения. Однако часто вышеперечисленные признаки отсутствуют. При этом уровень глюкозы в крови не превышает 8,8 ммоль/л и нет глюкозурии (сахар в моче), приводящей к увеличению выделения мочи. Человек несколько лет может иметь повышенный уровень сахара крови, не зная об этом, а первые жалобы на снижение зрения или боли в ногах могут говорить уже о развитии хронических осложнений. Поскольку зачастую при СД 2 отсутствуют специфические симптомы и диагноз ставится уже при наличии хронических осложнений, важна ранняя диагностика заболевания путем проведения анализа крови на глюкозу при диспансеризации населения.
При длительном течении и неадекватном лечении СД 2 приводит к развитию специфических хронических осложнений. Среди них: поражения сердечнососудистой системы, диабетическая ретинопатия, нефропатия, невропатия, остеоартропатия и синдром диабетической стопы. Повышается риск осложнений слепоты в 10-25 раз, ампутаций - в 50 раз, уремии - в 15-20 раз, ИБС - в 2-6 раз, инсульта - в 2-3 раза. Механизмы развития осложнений до конца не выяснены и сложны. Среди основных причин можно выделить активацию по-лиолового пути метаболизма глюкозы с накоплением сорбитола в нейронах, клетках почечных клубочков почек в эндотелии сосудов; неферментативное гликозилирование белков с образованием гликированного гемоглобина, альбумина, коллагена, белков хрусталика глаза, липопротеидов; нарушение регуляции сосудистого тонуса с нарушением гемодинамики.
Комплексное лечение сахарного диабета позволяет значительно замедлить или избежать развития хронических осложнений. Для оценки эффективности лечения используют критерии компенсации
СД 2, которые включают в себя целевые уровни следующих показателей: глюкозы крови натощак, через 2 часа после еды и перед сном; гликированного гемоглобина (показатель компенсации углеводного обмена за последние 3 месяца); артериального давления; липидов (холестерин, триглицериды, липопротеиды).
Терапия ведется по современным протоколам. Первый - ведение гипергликемии при СД 2 (алгоритм начала и регулирования терапии) - Консенсус Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета 2009 г. Второй - клинический протокол диагностики и лечения пациентов с заболеванием СД 2 (утвержден приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №532 от 01.06.2009 г.).
Лечение гипергликемии предусматривает применение диеты, повышение физической активности пациента, использование пероральных сахаропонижающих средств, а в последующем - инсулинотерапии. Адекватная терапия гипергликемии СД 2 обычно требует приема гипотензивных и гиполипидеми-ческих препататов. Рекомендуется отказ от курения и избыточного потребления алкоголя. При постановке диагноза пациентам советуют модифицировать образ жизни, обязательными составляющими которого должны стать диабетическая диета и дополнительные регулярные физические нагрузки. Кроме этого, сразу рекомендовано использовать препарат группы бигуанидов - метформин, который снижает инсулинорезистентность. Этих лечебных мероприятий обычно достаточно для хорошей компенсации в начале заболевания. С течением сахарного диабета к метформину обычно добавляют второй сахароснижающий препарат (чаще из группы сульфонил-мочевины). Препараты сульфонилмоче-вины способстуют выбросу инсулина из в-клеткок.
При хорошем уровне гликемии в течение суток значения гликированного гемоглобина (НЬА1с) не должны превышать 7%. Сохранение таких низких значений
1999 Г. ВОЗ ВВЕЛА НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД. БЫЛИ ВЫДЕЛЕНЫ НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ И НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК. ЭТИ СБОИ В УГЛЕВОДНОМ ОБМЕНЕ МОЖНО НАЗВАТЬ ПРЕ-ДИАБЕТОМ. ДИАГНОСТИчЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТАКОВЫ:
• ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ -ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В ПЛАЗМЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ НАТОЩАК >7 ММОЛЬ/Л; ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ НАГРУЗКИ 75 Г ГЛЮКОЗЫ - >11,1 ММОЛЬ/Л;
• ПРИ НАРУШЕННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ -ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В ПЛАЗМЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ НАТОЩАК <7 ММОЛЬ/Л; ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ НАГРУЗКИ 75 Г ГЛЮКОЗЫ ->7,8 И <11,1 ММОЛЬ/Л;
• ПРИ НАРУШЕННОЙ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК - ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В ПЛАЗМЕ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ НАТОЩАК >6,1 ММОЛЬ/Л И <7,0 ММОЛЬ/Л; ЧЕРЕЗ 2
ЧАСА ПОСЛЕ НАГРУЗКИ 75 Г ГЛЮКОЗЫ - >7,8 ММОЛЬ/Л (ЕСЛИ ОПРЕДЕЛЯЛАСЬ) ))
№5(99) Май 2011 НАУКА И ИННОВАЦИИ 11
обеспечивает надежную профилактику хронических осложнений. Однако прогрессирующая потеря функционирующих в-клеток приводит к тому, что даже максимальные дозы сульфонилмочевины уже не обеспечивают необходимый сахаро-снижающий эффект. В этот момент необходимо назначение инсулина. Вовремя приступить к его приему и наладить проведение самоконтроля уровня глюкозы в крови при помощи индивидуального глюкометра помогает обучение в школе диабета и элементарное понимание течения заболевания. Любая, и особенно длительная отсрочка старта инсулиноте-рапии опасна, так как будет способствовать ускорению развития хронических осложнений. Введение инсулина при СД 2 обычно не требует интенсивного режима многократных инъекций, как при СД1. Способы инсулинотерапии, как и типы применяемых препаратов, могут быть различными и должны подбираться эндокринологом индивидуально. Тяжелые инфекции, пневмонии, длительные операции и т.п. требуют временной инсулино-терапии для всех пациентов, независимо от длительности течения диабета. Необходимо отметить, что наше государство обеспечивает всех пациентов человеческими генно-инженерными инсулинами надлежащего качества бесплатно.
Основной метод профилактики СД 2 -модификация образа жизни, которая предусматривает сбалансированное питание (без избытка калорий), повышение физической активности и борьбу со стрессом.
Зачастую пациенту необходима консультация диетолога, так как ограничительные диеты могут принести вред из-за недостатка необходимых организму микроэлементов, витаминов или других нутриентов. Эффективный метод профилактики СД 2 - ежедневная ходьба или бег до 2-3 км. Известно, что минимум 2,5 часа в неделю средней или высокой степени физической активности может предотвратить развитие СД 2 в группах высокого риска. Однако следует отметить, что физические упражнения оказывают положительное влияние лишь при регулярном их выполнении (не реже чем 3 раза в неделю). Самый простой и доступный способ физической активности - ежедневные получасовые прогулки. Полезны любые регулярные занятия физкультурой, спортом или танцами. Людям с избыточным весом можно рекомендовать посещение бассейна, что облегчает нагрузку на суставы и позвоночник. Даже при небольшом увеличении мышечной массы снижается процент жира в организме, улучшается
обмен веществ и выработка инсулина, а значит, уменьшается уровень сахара и артериальное давление. Рекомендуется записываться в фитнес-клубы, на танцевальные курсы, поскольку это увеличивает вероятность регулярных занятий.
Поскольку все стрессорные гормоны обладают контринсулярным действием, то управление стрессом также будет способствовать профилактике СД 2. Здоровое питание, физическая активность, полноценный сон, отказ от вредных привычек (алкоголь и курение) сами по себе снижают уровень стресса. Кроме этого, надо быть социально активным, посещать культурно-массовые мероприятия, использовать различные методики расслабления, заниматься йогой и т.п. В группах высокого риска можно применять инсулиносинтетайзеры (метформин, пиоглитазон) или препараты, замедляющие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте (акарбоза).
Внедрение методов профилактики представляет значительные трудности, так как долговременная модификация образа жизни - трудновыполнимая задача для современного человека. Поэтому разработка эффективных программ по предотвращению распространения диабета - насущная проблема всех государств.
ТРИ ПРАВИЛА IDF:
резко ограничить или исключить
УПОТРЕБЛЕНИЕ ПРОДУКТОВ
«праздничного стола» (жирное мясо, СЛАДОСТи, алкоголь);
овощи в сыром и вареном виде можно есть без ограничений, за исключением картошки, кукурузы и бобовых;
порции остальных продуктов необходимо уменьшить вдвое.
