CC BY
146
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Эффективная комбинированная терапия сахарного диабета типа 2
И. И. Кочергина
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
Лечение сахарного диабета типа 2 (СД2) представляет собой сложную задачу. Монотерапия перо-ральными сахароснижающими препаратами далеко не всегда обеспечивает достижение адекватного контроля гликемии, в связи с чем требуется переход к комбинированной терапии. Использование 2 и более препаратов значительно снижает комплайент-
ность пациентов, поэтому применение фиксированной комбинации 2 патогенетически направленных препаратов - метформина и глибенкламида в одной таблетке (препарат Глибомет) не только способствует достижению целевых параметров гликемии и профилактике макрососудистых осложнений, но и позволяет сделать лечение больного более экономичным.
Effective combination therapy for diabetes mellitus type 2
Ключевые слова:
сахарный
диабет типа 2,
комбинированная
терапия, метформин,
глибенкламид,
фиксированная
комбинация
I.I. Kochergina
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Treatment of diabetes mellitus type 2 is a complex task. Monotherapy with oral hypoglycemic agents are not always achieves adequate glycemic control, and therefore the need to transition to a combination therapy of diabetes. The use of two or more medications significantly reduces patient compliance, so the use of
a fixed combination of two pathogenetically targeted drugs - metformin and glibenclamide in one tablet (Glibomet®) contributes not only to the achievement of the target parameters of glycemic control and the prevention of macrovascular complications, but also allows you to make patient care more cost-effective.
Key words:
diabetes mellitus type 2, combination therapy, metformin, glibenclamide, fixed combination
Сахарный диабет (СД) - широко распространенное заболевание, которое представляет собой серьезнейшую медико-социальную проблему. По данным ВОЗ и Международной диабетической федерации, в настоящее время в мире насчитывается уже более 371 млн больных СД, и их количество непрерывно увеличивается, составляя в настоящее время 4-5% населения Земли [1]. Мировые тенденции роста заболеваемости СД наблюдаются и в Российской Федерации. По данным отечественного регистра, на январь 2013 г. по обращаемости в лечебные учреждения зарегистрировано 3,779 млн больных СД. Однако, по данным эпидемиологических исследований, реальное число в 3-4 раза выше и достигает 9-10 млн человек, что составляет примерно 7% населения [2].
Среди общего числа пациентов с СД больные сахарным диабетом типа 2 (СД2) составляют 90%, причем примерно 80% больных имеют избыточную массу тела или ожирение. Основной прирост больных СД происходит в основном за счет увеличения количества больных СД2 в старших возрастных группах населения.
В настоящее время СД занимает 3 место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Основная причина ранней инвалидизации и смертности - сосудистые осложнения СД, резко увеличивающие риск развития сердечно-сосудистой патологии и ишемической болезни сердца (ИБС). По данным международных исследований, распространенность ИБС у больных СД2 в 2-4 раза выше, риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) - в 6-10 раз, мозгового инсульта - в 4-7
раз, а выживаемость больных после острой сосудистой патологии в 2-3 раза ниже, чем у пациентов без диабета [3, 4]. Причиной смерти больных СД2 в 75-80% случаев становятся сердечно-сосудистые заболевания и острые сосудистые катастрофы: из них около 60% приходится на кардиоваскулярные и около 10% - на цереброваску-лярные поражения [5, 6]. Почти 50% больных СД2 умирают от острого ИМ [4].
Более частое развитие ИБС и острого инфаркта миокарда (особенно его безболевых форм) при наличии СД2 чаще всего связано с длительно существующей декомпенсацией СД.
Развитие диабетических осложнений связано с хронической гипергликемией, что было убедительно доказано в ходе многолетних крупномасштабных научных исследований, таких как 20-летнее исследование по контролю за сахарным диабетом типа 1 (СД1) и его осложнениями - DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) [7] и 25-летнее исследование UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) - Британское проспективное исследование СД2 [8]. Многоцентровые проспективные клинические исследования (UKPDS, DECODE, Kumamoto Study, Helsinki Policemen study и др.) убедительно показали значимость гипергликемии в развитии всех видов осложнений СД2. Так, хроническая гипергликемия и повышение гликозили-рованного гемоглобина - НвА1с>7% (при норме 4-6%) -увеличивает риск ИМ в 4-5 раз, а гипергликемия через 2 ч после еды >10 ммоль/л увеличивает риск сердечнососудистой смертности в 2 раза и более независимо от уровня гликемии натощак.
Однако патологические изменения органов и тканей при СД - это не фатальная неизбежность. Так, в исследовании DCCT было показано, что если диабет хорошо компенсирован на фоне интенсивной терапии и сахар крови максимально приближается к нормальным показателям, то возникновение диабетических осложнений не только приостанавливается на многие годы, но в ряде случаев даже подвергается обратному развитию. Так, риск развития ретинопатии, нефропатии и нейропатии при условии компенсации СД снижался более чем на 50%. Вот почему чтобы прожить десятки лет с хорошей компенсацией заболевания, высоким качеством жизни и отсутствием осложнений, необходимо постоянно поддерживать уровень сахара крови как можно ближе к нормальным показателям здорового человека.
По определению ВОЗ, СД - это группа обменных заболеваний, проявляющихся гипергликемией и возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов.
СД2 - тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся наличием двух фундаментальных патологических дефектов: инсулинорезистентности и нарушения функции в-клеток поджелудочной железы.
Инсулинорезистентность - это снижение чувствительности к инсулину периферических тканей, прежде всего мышц, которые составляют основную массу организма человека. При СД2 поглощение глюкозы периферическими тканями уменьшается примерно в 2 раза. Инсулинорези-
стентность скелетных мышц у больных СД связана с нарушением функции и уменьшением количества глюкозных транспортеров - ГЛЮТ-4, что было доказано при исследовании биоптатов мышц in vitro. Функция транспортеров глюкозы увеличивается под влиянием инсулина и физической нагрузки. При малоподвижном образе жизни для нормализации гликемии увеличивается секреция инсулина. Гиперинсулинемия повышает аппетит и способствует развитию ожирения.
Для СД2 и инсулинорезистентности характерно абдоминальное/висцеральное ожирение с увеличением окружности талии у мужчин >94 см, у женщин - >80 см.
Жировая ткань является активным эндокринным органом и секретирует более 90 биологически активных веществ, среди которых адипокины, цитокины, ангиотензин, целый ряд гормонов: лептин, адипонектин и др. Лептин участвует в регуляции энергетического обмена, контроле гемопоэза, функции иммунной системы, ангиогенеза, количества жировой ткани. Уровень лептина в плазме крови пропорционален количеству жировой ткани [9]. Немаловажную роль в развитии инсулинорезистентности играет адипонектин, который рассматривается как один из маркеров метаболического синдрома [10]. Он обратно пропорционален степени выраженности ожирения, ИМТ, тяжести метаболического синдрома, СД2, инсулинорезистентности, дислипидемии, гиперинсулинемии натощак и сердечно-сосудистой патологии и, вероятно, играет защитную роль при этих состояниях. Уменьшение массы тела, особенно за счет абдоминального ожирения, приводит к повышению уровня адипонектина и снижению риска сердечно-сосудистой патологии.
Научные исследования последних лет показали, что жировая ткань играет немаловажную роль и в развитии механизмов воспаления, стимулируя синтез про-воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-а (ФНО-а) [11], которые способствуют развитию инсулинорезистентности, причем одним из ключевых медиаторов ее развития является ФНО-а. Так, повышение экспрессии гена ФНО-а в адипоцитах при ожирении и увеличение его секреции клетками жировой ткани сопровождались пропорциональным увеличением степени выраженности инсулинорезистентности. Антиинсулиновое действие ФНО-а обусловлено непосредственным влиянием на транспортеры глюкозы и инсулиновые рецепторы и связано со снижением экспрессии ГЛЮТ-4 и блокадой тирозин-киназы рецептора к инсулину в тканях-мишенях. Научные исследования показали, что метформин обладает противовоспалительным действием: на фоне лечения метформином больных СД и ожирением через 3 мес наблюдалось достоверное снижение исходно повышенного ФНО-а с 47,75+2,98 до 24,34+3,15 пг/мл (р<0,05) [12, 13].
Нарушение жирового обмена при ожирении и СД2 характеризуется повышением в плазме крови атерогенных липидов и снижением липидов, препятствующих атеросклерозу. Повышение в крови общего холестерина, липо-протеидов низкой и очень низкой плотности, триглицери-
дов и свободных жирных кислот (СЖК) приводит к тому, что они накапливаются в различных органах и тканях организма, нарушая их функцию. Избыточная продукция СЖК висцеральной жировой тканью на фоне инсулино-резистентности приводит к снижению чувствительности печени к блокирующему действию инсулина на процессы глюконеогенеза и продукцию глюкозы печенью, следствием чего является гипергликемия натощак. Накопление липидов (СЖК) в мышцах приводит к инсулинорези-стентности, в печени - к жировой дистрофии, в в-клетках поджелудочной железы - к снижению секреции инсулина и увеличению гибели (апоптозу) в-клеток в 7 раз и более - эффекту «липотоксичности».
В настоящее время более чем у 90% больных СД2 имеются избыточная масса тела или ожирение и инсулино-резистентность. Инсулинорезистентность прямо пропорциональна ожирению и предшествует развитию диабета. Так, например, инсулинорезистентность выявляется у родственников первой степени родства больных СД2 за 7-12 лет до выявления у них СД.
Доказано, что инсулинорезистентность - независимый фактор риска развития атеросклероза и сердечнососудистых заболеваний: гипертонической болезни, ИБС, ИМ, ишемической болезни головного мозга, инсульта.
Для поддержания нормального уровня гликемии в условиях инсулинорезистентности и уменьшения поглощения глюкозы мышцами в-клеткам поджелудочной железы приходится работать с напряжением, чтобы се-кретировать больше инсулина. Вначале гиперпродукции инсулина (гиперинсулинемии) бывает достаточно, чтобы удержать уровень глюкозы в пределах нормальных величин, однако со временем гиперинсулинемия не может преодолеть инсулинорезистентность. Функция в-клеток истощается и появляются клинические признаки инсу-линовой недостаточности, что проявляется повышением гликемии и развитием нарушенной толерантности к глюкозе, а затем и СД2.
Нарушение синтеза и секреции инсулина, а также его действия на уровне периферических клеток-мишеней приводит к уменьшению утилизации глюкозы после еды и снижению синтеза гликогена в мышцах и печени, результатом чего является развитие кардинального симптома СД2 - постпрандиальной гипергликемии.
Повышение уровня глюкозы крови после еды >7,9 ммоль/л (при норме <7,8 ммоль/л) приводит к развитию «глюкозотоксичности», проявляющейся в глико-зилировании белков различных органов и тканей организма, что неизбежно ведет к нарушению их функции и развитию диабетических осложнений: ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, атеросклерозу и сердечнососудистой патологии.
Особенность клинического развития СД2 - длительное бессимптомное течение заболевания, в результате чего диагноз СД2, по данным международных исследований, опаздывает на 7-12 лет от начала заболевания.
Длительное «немое» течение диабета приводит к тому, что более 50% пациентов при первом выявлении СД2 уже имеют различные диабетические осложнения [14]:
■ макроангиопатии:
■ артериальную гипертонию - 39%;
■ ИБ, ишемическую болезнь головного мозга, инсульт - 25-30%;
■ инфаркт - 8%;
■ поражение сосудов ног - 30%;
■ микроангиопатии:
■ ретинопатию, снижение зрения - 15%;
■ нефропатию, снижение функции почек:
■ микроальбуминурию - 30%;
■ протеинурию - 5-10%;
■ хроническую почечную недостаточность - 1%;
■ нейропатию - 15%.
Диабетические осложнения возникают только тогда, когда СД долгое время не компенсирован и уровень глюкозы крови длительное время остается повышенным. Раз возникнув, диабетические осложнения постепенно прогрессируют, существенно снижают качество жизни и сокращают ее продолжительность.
Однако, как было доказано в исследовании UKPDS, снижение или нормализация гликемии уменьшает риск развития диабетических осложнений и помогает предотвратить их прогрессирование. По данным исследования UKPDS, проведенного в Великобритании в 23 клинических центрах в течение 20 лет, было показано, что снижение НвА1с на 0,9% приводит к уменьшению:
■ микрососудистых осложнений - на 35%;
■ смерти по причине диабета - на 25%;
■ фатального инфаркта миокарда - на 18%;
■ любых причин смерти - на 7%.
При хорошей компенсации СД наблюдалось снижение частоты:
■ всех заболеваний, связанных с диабетом, - %;
■ микроангиопатий - на 25%;
■ ИМ - на 16%;
■ ретинопатии - на 21%;
■ нефропатии - на 33%.
Лечение СД2, учитывая сложный механизм его развития и разнородность этой группы больных, является трудной задачей. 76% больных СД в РФ не достигают целевых значений HbA1c<7%. В настоящее время вылечить СД невозможно, но им можно успешно управлять и жить полноценной жизнью, многие годы сохраняя трудоспособность, хорошее самочувствие и малый риск сосудистых осложнений.
В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ (2011), Международной диабетической федерации (IDF, 2011), Американской диабетической ассоциации (ADA, 2013), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), на основании результатов завершенных международных и отечественных клинических исследований (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и других) разработаны Алгоритмы индивидуализированного выбора целей терапии СД по НвА1с для снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений (табл. 1 и 2).
Данным целевым уровням НвА1с будут соответствовать определенные целевые значения пре- и постпранди-ального уровня глюкозы плазмы крови.
Таблица 1. Целевые значения HbA1c для больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от возраста и наличия осложнений
Возраст
пожилой
молодой средний и/или ожидаемая продолжительность жизни <5 лет
Нет тяжелых <6,5 % <7,0% <7,5%
осложнений
и/или риска тяжелой
гипогликемии
Есть тяжелые <7,0 % <7,5 % <8,0 %
осложнения
и/или риск тяжелой
гипогликемии
Таблица 2. Целевые значения гликемии натощак и через 2 ч после еды для больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от уровня HbA1c
НвА1с, % Глюкоза плазмы натощак/перед едой, моль/л Глюкоза плазмы через 2 ч после еды, моль/л
<6,5 <6,5 <8,0
<7,0 <7,0 <9,0
<7,5 <7,5 <10,0
<8,0 <8,0 <11,0
Главные цели лечения СД2:
1. Достижение хорошего метаболического контроля -устранение симптомов гипергликемии и дислипидемии.
2. Предупреждение острых осложнений: гипоглике-мий и декомпенсации диабета.
3. Предупреждение развития поздних сосудистых осложнений.
Согласно алгоритму лечения СД2 начинать лечение необходимо с изменения образа жизни, которое включает диету и увеличение физических нагрузок.
Поскольку 80-90% больных СД2 имеют избыточную массу тела, а многие еще и пожилой возраст, повышенное артериальное давление, сопутствующие сердечнососудистые и другие заболевания, организации питания должно быть уделено особое внимание.
Цель диеты - устранение постпрандиальной гипергликемии, гипергликемии натощак и снижение избыточной массы тела, так как ожирение способствует прогрессиро-ванию диабетических осложнений.
Второй важный фактор лечения СД2 - увеличение физической активности. Физические нагрузки не только положительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы, но и улучшают жировой обмен, благотворно влияют на сердечно-сосудистую систему, вызывают положительные эмоции, помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений сахарного диабета и сопутствующих заболеваний.
Успех лечения во многом зависит от того, насколько пациент вовлечен в программу терапии, от его осведомленности о своем заболевании, мотивации, поведения,
осуществлении самоконтроля. На ранних стадиях нарушения углеводного обмена изменение образа жизни может быть достаточно эффективным и уменьшить риск развития СД2 на 58%. Однако на более поздних стадиях СД2, когда он чаще всего и выявляется, достигают приемлемых показателей НвА1с (<7%) лишь 6% пациентов [15].
Как показывает практика, подавляющему большинству пациентов требуется активная сахароснижающая терапия, поскольку для профилактики прогрессирования диабетических осложнений необходима быстрая компенсация СД.
Сенсацией исследования UKPDS явилось выявление наилучших результатов у тех пациентов с СД2, которые начинали лечение диабета с приема бигуанидов - мет-формина.
Метформин оказался единственным препаратом, снижающим уровень смертности, связанной с наличием СД, число приступов стенокардии и острых нарушений мозгового кровообращения.
На фоне приема метформина снижалась частота:
■ всех диабетических сосудистых осложнений -на 32%;
■ ИМ - на 39%;
■ инсультов - на 41%;
■ микроваскулярных осложнений - на 29%;
общая смертность - на 36%;
смертность от диабета - на 42%.
По мнению самих авторов исследования UKPDS [14], кардиопротективный эффект метформина у больных СД2 не зависит от его дозы, и даже больные, переносящие лишь малые дозы препарата, в определенной степени защищены от развития сердечно-сосудистых осложнений. Это открытие позволяет использовать в лечении СД2 малые дозы метформина без снижения его эффективности.
На основании этих результатов в 2006 г. Американская диабетическая ассоциация (АДА) совместно с Европейской ассоциацией по изучению диабета ^SD) разработали алгоритм по лечению СД2, который предусматривает при постановке диагноза СД2 одновременно с рекомендацией изменения образа жизни назначать метформин (при отсутствии специфических противопоказаний). Он является препаратом первой линии в лечении СД2, так как оказывает непосредственное влияние на инсулино-резистентность.
Метформин повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшает усвоение глюкозы клетками, уменьшает инсулинорезистентность, снижает продукцию глюкозы печенью, снижает всасывание глюкозы в кишечнике, что приводит к уменьшению концентрации глюкозы в плазме крови как натощак, так и после еды.
В отличие от препаратов сульфонилмочевины, метформин снижает уровень глюкозы крови не за счет стимуляции секреции инсулина в-клетками поджелудочной железы, а за счет увеличения поглощения глюкозы клетками периферических тканей. Отсутствие стимуляции секреции инсулина приводит к снижению аппетита, отсутствию риска развития гипогликемий, которые особенно опасны у больных СД2 ввиду возможного развития острой
сердечно-сосудистой патологии - инфаркта или инсульта, а также ведет к снижению гиперинсулинемии и инсулино-резистентности.
Замедление всасывания глюкозы в кровь под влиянием метформина облегчает функционирование поджелудочной железы и предохраняет ее от перенапряжения и истощения.
Обладая умеренным анорексигенным действием в отношении легко усваиваемых углеводов, метформин замедляет их всасывание, снижает аппетит и приводит к умеренному снижению массы тела: так, у 88 % (176) больных исходная масса тела снизилась в среднем на 1-1,5 кг за 3 мес, а у 12 % (24) вес оставался стабильным [23]. Кроме того, компенсация углеводного обмена сопровождается статистически достоверным уменьшением индекса массы тела за 3 мес с 34,02+0,33 кг/м2 до 32,73+0,33 кг/м2; р<0,0001) [24]. При длительном применении метформин приводит к выравниванию суточной гликемической кривой, снижению среднесуточного уровня гликемии, уменьшению уровня гликемии натощак, а также к снижению и нормализации уровня гликирован-ного гемоглобина (HbA1c), что способствует профилактике поздних осложнений СД [14, 20]. Метформин оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает общий холестерин, липопротеиды низкой плотности и триглицериды, стимулирует синтез NO, увеличивает эндотелийзависимую вазодилатацию, в результате чего уменьшается прогрессирование атеросклероза, что способствует уменьшению гипертрофии миокарда и артериального давления [21].
Метформин высокоэффективен в монотерапии даже на стадии избыточной массы тела. Уменьшая инсулино-резистентность, он предотвращает или значительно снижает риск развития нарушения толерантности к глюкозе и СД2 [22].
Из побочных действий при приеме метформина иногда встречаются нарушения со стороны ЖКТ - поносы, снижение аппетита, металлический привкус во рту, которые обычно быстро проходят без лечения.
Наиболее грозное осложнение - лактацидоз, так как подавление неоглюкогенеза бигуанидами приводит к повышению концентрации лактата, пирувата и аланина, являющихся предшественниками образования глюкозы в данном процессе. Однако проведенные в последние годы исследования доказали его высокий профиль безопасности.
Проведенный в 2003 г. метаанализ 176 проспективных клинических исследований применения метформина в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами показал, что частота лактацидоза была ниже, чем в контрольной группе или в группах с другими препаратами [16]. Метформин - единственный бигуанид, разрешенный к применению в настоящее время. Безопасность метформина подтверждена не только у взрослых, но и у детей [17], что послужило основанием для разрешения в 2000 г. его применения в США у детей в возрасте 10 лет и старше.
Хотя метформин - относительно безопасный препарат, большие его дозы за счет увеличения анаэробного
гликолиза способны усилить хроническую гипоксию у пациентов с заболеваниями сердца, легких, в связи с чем, метформин не рекомендуется применять у пациентов старше 60 лет.
Важное достоинство метформина - его противоопухолевое действие. Так, в последние годы были получены достоверные данные о способности метформина значительно снижать риск развития определенных видов рака, таких как рак предстательной, поджелудочной и молочной железы [19], что особенно важно у пациентов с СД2. Эпидемиологические исследования показали, что пациенты, страдающие сахарным диабетом, в большей степени, чем популяция в целом, предрасположены к развитию рака молочной, поджелудочной железы, печени, мочевого пузыря, эндометрия и колоректального рака.
В случае противопоказаний к приему метформина или его непереносимости, а также при отсутствии должного гликемического контроля в течение 2-3 мес монотерапии метформином рекомендуется подключение второго препарата. Согласно Алгоритму лечения СД2, на этой стадии возможно добавление к метформину второго са-хароснижающего препарата из группы сульфонилмоче-вины, ингибиторов ДПП-4, агонистов ГПП-1, пиоглитазона или инсулина.
20-летнее исследование UKPDS показало, что эффективный контроль уровня глюкозы в крови улучшает и продлевает жизнь. Сравнение различных схем интенсивной терапии, применявшихся в исследовании UKPDS, показало, что снижение уровня HbALc по сравнению с диетой/физической нагрузкой в группе метформина составило 0,6%, а в группах инсулина и сульфонилмочевины -по 0,9%. Интенсивное снижение уровня глюкозы в крови с помощью препаратов сульфонилмочевины или инсулина значительно уменьшало частоту микрососудистых осложнений. Аналогичный результат получен при анализе только подгруппы больных, получавших глибенкламид. Действительно, глибенкламид - единственный стимулятор секреции инсулина, который снижает риск развития диабетических осложнений.
Несмотря на то что в настоящее время в лечение СД2 пришел целый ряд новых классов сахароснижающих препаратов - тиазолидиндионы, глиниды, ингибиторы ДПП-4, агонисты ГПП-1 и др., препараты сульфонилмочевины по-прежнему пользуются большой популярностью, благодаря высокому сахароснижающему эффекту и экономически выгодной стоимости.
Высокий сахароснижающий эффект препаратов сульфонилмочевины связан с тем, что они действуют через АТФ-зависимые калиевые каналы в-клеток поджелудочной железы, которые имеют сложную структуру и состоят из 4 порообразующих субъединиц Kir 6.2, обращенных внутрь ионного канала, и рецептора сулфонилмочеви-ны (SUR). Препараты сульфонилмочевины, соединяясь с рецептором, закрывают КАТФ-зависимые каналы, что приводит к деполяризации клеточной мембраны, открытию потенциалзависимых кальциевых каналов и поступлению ионов Са++в цитоплазму в-клеток с последующим выхо-
дом готового инсулина в кровь. Увеличение концентрации инсулина в плазме крови приводит к снижению как пост-прандиальной гликемии, так и гликемии натощак.
Сочетанная терапия СД2 2-мя пероральными сахаро-снижающими препаратами дает возможность значительно улучшить уровень гликемии, липидный спектр крови и уровень НвА1с, однако лечение двумя препаратами приводит к существенному снижению комплайентности, так как больные часто забывают своевременно принять лекарства и эффективность терапии быстро снижается. Исследование DARTS (Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland), проведенное в Тайсайде (Шотландия), показало, что индекс следования лечению (процент принятых таблеток от количества рекомендованных, который должен быть равным примерно 90%) при монотерапии метформином составил 34%, при монотерапии препаратами сульфонилмочевины - 31%, а при назначении комбинированной терапии 2 препаратами уменьшился до 13% [25].
Учитывая необходимость постоянного применения двух препаратов для лечения СД2, фармацевтические компании стали создавать комбинированные препараты, содержащие в одной таблетке фиксированную комбинацию метформина и препарата сульфонилмочевины, что сразу позволило сократить количество принимаемых таблеток в 2 раза и значительно повысило компла-ентность пациентов, т.е. их приверженность лечению, желание лечиться.
Кроме того, соединение двух препаратов в одной таблетке позволило использовать наименьшие концентрации с наилучшим эффектом за счет взаимного усиления действия входящих в него компонентов, а также существенно снизить стоимость лечения пациентов с СМ.
Фармацевтическая компания «Берлин-Хеми/А. Ме-нарини» создала комбинированный препарат Глибомет® с фиксированной низкодозовой комбинацией глибенкла-мида (2,5 мг) и метформина (400 мг) в одной таблетке. Многоцентровые клинические исследования препарата Глибомет®, проведенные в 3 ведущих клинических центрах Москвы (М.Б. Анциферов, А.Ю. Майоров; М.И. Ба-лаболкин, Л.В. Недосугова; Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев; координатор - академик РАМН И. И. Дедов, 2000) показали высокую эффективность, безопасность, отличную переносимость и удобство в применении препарата, что очень важно для больных сахарным диабетом в плане современных подходов для интенсивной терапии с обязательным достижением компенсации. На фоне приема Гли-
бомета® наблюдалось достоверное снижение гликемии натощак и гликированного гемоглобина, при отсутствии увеличения массы тела. Наблюдавшиеся иногда явления легкой гипогликемии были связаны с несоблюдением режима лечения (пропуск еды, дополнительная физическая нагрузка) быстро купировались приемом сладкой пищи. Улучшение гликемического контроля позволило снизить дозу Глибомета с 2-4 табл/сут до 2,5 табл/сут [23].
Клинико-экономический анализ применения препарата Глибомет®, проведенный в ММА им. И.М. Сеченова профессором П.А. Воробьевым, а также кандидатами медицинских наук М.В. Авксентьевой и И.В. Тюриной, показал экономическую выгоду применения Глибомета® по сравнению с монотерапией или использованием раздельной комбинации в лечении СД2 [26]. Применение препарата Глибомет® является экономически целесообразным независимо от возможных колебаний цен на лекарственные препараты. Оценка эффективности показала, что доля лиц с неудовлетворительным контролем гликемии (сахар крови натощак >10 ммоль/л) была минимальной в группе пациентов, получавших Глибомет (1,8%), по сравнению с группами на монотерапии (5,7%) и раздельной комбинации (7,7%).
Проведенные клинические исследования показали, что комбинированная сахароснижающая терапия препаратом Глибомет® с фиксированной низкодозовой концентрацией глибенкламида и метформина обладает следующими преимуществами по сравнению с монотерапией или раздельной комбинацией:
■ комбинация препаратов сульфонилмочевины и метформина предотвращает прогрессирование гиперинсулинемии, прибавку массы тела и развитие гипогликемических состояний [23];
■ вовремя начатая комбинированная терапия обеспечивает лучший контроль гликемии, чем монотерапия, и в меньших дозах каждого из двух содержащихся компонентов, что экономически выгодно [27].
Таким образом, Глибомет® - уникальный комбинированный препарат, содержащий глибенкламид и метформин, который можно использовать как препарат выбора уже на ранних этапах лечения СД2. Глибомет® - препарат с современным механизмом действия и удобством приема, который можно использовать также при замещении терапии монопрепаратами метформина и сульфонил-мочевины, что повышает комплаентность пациентов и способствует предупреждению и замедлению прогрес-сирования сосудистых осложнений СД2.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Кочергина Ирина Ивановна - кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. Учебное пособие 2-е издание, переработанное и дополненное. Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С. 1032.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Вып. 6. - М., 2013. - 120 с.
3. Структура сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в РФ за 2004 г. // Клин. мед. - 2005. - № 1. -С. 3-8.
4. Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T. Mortality from coronary artery disease in subject with type 2 diabetes and nondiabetic subjects with and without myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. - P. 229-234.
5. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сердечнососудистые осложнения сахарного диабета типа 2 // Consilium Medi-cum. - 2003. - T. 5, № 9. - С. 504-509.
6. Neaton J.D., Wentworth D.N., Cutler J., Kuller L. Risk factors for death from different types of stroke. Multiple Risk Factor Intervention trial Research Group // Ann. Epidemiol. - 1993. - Vol. 3. - P. 493-499.
7. The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mel-litus // N. Engl. J Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 977-986.
8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight Blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: (UKPDS 38) // BMJ. -1998. - Vol. 317. - P. 703-713.
9. Fruhbeek G., Salvador J. Relation between leptin and regulatic of glucose metabolism // Diabetologia. - 2000. -Vol. 43, N 1. - P. 3-12.
10. Trujillo M.E., Scherer P.E. Adiponectin: journey from an adipocyte secretory protein to biomarker of the metabolic syndrome // J. Intern. Med. - 2005. - Vol. 257. - P. 167-175.
11. Wisse B.E. The inflammatory syndrome: the role of adipose tissue cytokines in metabolic disorders linked to obesity // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15. - P. 2792-2780.
12. Rosen E.D., Spiegelman B.M. Tumor necrosis factor as a mediator of insulin resistance of obesity // Curr. Opin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 6. - P. 170-176.
13. Sevter C.P., Digby J.E. et al. Regulation of tumor necrosis factor-alpha release from human adipose tissue in vitro // J. Endocrinol. - 1999. - Vol. 163. - P. 33-38.
14. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS) // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P .854-865.
15. Tuomilehto J., Lindstrom J., Ericsson J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1343-1350.
16. Salpeter S.R., Greyber E. et al. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analisis // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 163, N 21. - P. 2594-2602.
17. Buck M.L. Use of metformin in pediatric patients // Pediatr. Pharm. - 2004. - Vol. 10, N 7.
18. Клебанова Е.М., Варийчук Ж.И. Роль метформина (Глиформина) в лечении больных сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. - 2010. - Т. 18, № 10.
19. Evans J.M., Donnelly L.A., Emslie-Smith A.M. et al. Metformin and reduced risk of cancer in diabetic patients // BMJ. - 2005. - Vol. 330. - P. 1304-1305.
20. Kao J., Tobis J., McClelland R.L. Relation of metformin treatment to clinical events in diabetic patients undergoing percutaneous intervention // Am. J. Cardiol. - 2004. -Vol. 93. - P. 1347-1350.
21. Benoit V., BrunoG., Nieves S.G. et al. Cellular and molecular mechanisms of metformin: on overview // Clin. Sci. (Lond.). - 2012 March. - Vol. 122, N 6. - P. 253-270.
22. Hundal R.S., Krssak M., Dufour S. et al. Mechanism by which metformin reduces glucose production in type 2 diabetes // Diabetes. - 2000. - Vol. 49. - P. 2063-2069.
23. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Дорофеева Л.Г. Опыт использования комбинированного сахароснижаю-щего препарата Глибомет (глибенкламид + метформин) в практике лечения сахарного диабета типа 2 // Фармате-ка. - 2006. - № 3. - С. 11.
24. Балаболкин М.И. и др. Динамика ключевых медиаторов инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа при применении метформина (Формин Плива) // Сахарный диабет. - 2004. - № 4. - С. 1-4.
25. BhansaliA., MasoodiS.R. Efficacy of once- or twice-daily extended release Metformin compared with thrice-daily immediate release Metformin in type 2 diabetes mellitus // J. Assoc. Physicians India. - 2005. - Vol. 53. -P. 441-445.
26. Тюрина И.В., Воробьев П.А., Авксентьева М.В. Кли-никоэкономический анализ применения препарата глибомет по сравнению с альтернативными схемами лечения сахарного диабета 2 типа // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 8. - С. 1-4.
27. Недосугова Л.В. Фармакоэкономические аспекты лечения сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. -2008. - № 2. - С. 64-66.
