CC BY
98
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.694: 616.7
САРКОПЕНИЯ
КАК ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
1 2 С.М. Носков , А.А. Заводчиков , И.Г. Красивина,
А.В. Евгеньева, Л.Н. Луцкова
Ярославская государственная медицинская академия
$
Ключевые слова: саркопения, мышечная масса, сила и функция мышц
Key words: sarcopenia, muscle mass, strength and muscle function
Первичная саркопения определяется как немотивированная генерализованная потеря массы скелетной мускулатуры в процессе старения. Кроме нее, выделяют вторичную саркопению, возникающую вследствие снижения физической активности (гиподинамическую), сопутствующей патологии (коморбидную) и несбалансированного питания (нутритивную). Установлено, что саркопения имеется у 15% людей старше 65 лет и у 50% людей старше 80 лет [3]. Параллельно с уменьшением мышечной массы происходит нарастание массы жировой ткани. В возрасте от 30 до 60 лет в среднем ежегодно при потере 0,23 кг мышечной массы, накапливается 0,45 кг жира [2]. Наиболее неблагоприятным
1 Носков Сергей Михайлович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии. Тел.: 8(4852) 25-52-13.
2 Заводчиков Андрей Александрович, канд. мед. наук, ассистент ЯГМА. Тел.: +79201131023. E-mail: and-zavodchikov@yandex.ru.
исходом данного процесса является саркопени-ческое ожирение, встречаемое у 30% мужчин и 10% женщин старше 80 лет. Роль саркопени-ческого ожирения в качестве предиктора функциональных нарушений является предметом исследований. Имеются данные об ^образной зависимости между индексом массы тела (ИМТ) и снижением функционального состояния. У пожилых людей с пограничными показателями ИМТ (ИМТ < 18 кг/м2 и ИМТ > 30 кг/м2) увеличиваются функциональные ограничения и социальная дезадаптация. При оценке физической активности группа пациентов с саркопенией выполнила меньший объем работы при силовых тренировках, при этом затратив больше энергии по сравнению с пациентами без саркопении [17]. Снижение максимального потребления кислорода и уменьшение мышечной силы скорее всего способствуют снижению функционального состояния, замедлению процессов метаболизма и нарушениям в иммунной системе.
-ф-
-Ф-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Согласно рекомендациям EWGSOP, для диагностики саркопении необходимо наличие двух критериев: снижение мышечной массы и потеря мышечной функции. Следует выделять несколько стадий саркопении: пресаркопения (снижение мышечной массы), саркопения (потеря мышечной массы со снижением мышечной силы или функции) и тяжелая саркопения (имеются все три симптома). Для установления симптомов саркопении предложен ряд клинических и инструментальных методов (таблица).
Золотыми стандартами для оценки мышечной массы являются КТ и МРТ, альтернативными методами могут считаться ДРА и БИА. О низкой мышечной массе можно судить, если процент мышечной массы меньше двух стандартных отклонений среднего значения, измеренного в группах молодых людей того же пола и этнического происхождения.
Для измерения мышечной силы существует гораздо меньше достоверных методик. Показатели мышечной силы при измерении на различных участках тела коррелируют между собой, поэтому измерение силы кистевого сжатия может быть надежной суррогатной точкой исследования для более сложных методических измерений мышечной силы предплечий или ног, применение которых в клинической практике ограничено в связи
Методы исследования массы, силы и функции мышц
Критерии Методы
Мышечная Компьютерная томография (КТ)
масса Магнитно-резонансная томография (МРТ) Двухэнергетическая рентгеновская абсорб-циометрия (ДРА) Биоимпедансный анализ (БИА) Общая или остаточная концентрация калия в мягких обезжиренных тканях Антропометрия
Мышечная Сила сжатия
сила Сгибатели/разгибатели колена Пиковая скорость выдоха
Мышечная функция Тест максимальной физической работоспособности (ТМФР) Скорость ходьбы Тест «встать и идти» Лестничная проба
Алгоритм EWGSOP
с необходимостью специального оборудования и подготовки кадров.
Для оценки мышечной функции используются методы мышечного тестирования, воспроизводящие элементы повседневной двигательной активности. Короткий тест максимальной физической работоспособности (Short Physical Performance Battery-SPPB) оценивает равновесие, походку, силу и выносливость посредством изучения способности пациента пройти 4 м на время из положения стоя, а также времени, необходимом для того, чтобы подняться с кресла и вернуться в положение сидя пять раз [8].
Тест «встать и идти» (Timed get-up-and-go test — TGUG) заключается в измерении времени, за которое пациенту надо встать со стула, отойти на небольшое расстояние, развернуться, вернуться и снова сесть. Таким образом, он служит для оценки динамического равновесия, определяемого по пятибалльной шкале [11].
Лестничная проба (Stair climb power test — SCPT) предложена в качестве клинически значимой меры для определения мощности мышц нижних конечностей [4].
EWGSOP разработала алгоритм диагностики саркопении, основанный на измерении скорости походки как самого простого и надежного способа для начального этапа обследования (рисунок).
Физические тренировки
Наиболее эффективным способом борьбы с саркопенией могут служить силовые тренировки, которые, в отличие от аэробных, приводят к гипертрофии мышечных волокон и увеличению силы мышц. При аэробных нагрузках происходит также увеличение объема митохондрий и ферментативной активности, что повышает синтез белка мышц и их качество улучшается независимо от возраста.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
У пожилых мужчин после 12 недель высокоинтенсивных силовых тренировок площадь поперечного сечения мышечного волокна увеличивается на 11%, а также происходит увеличение мышечной силы более чем в 2 раза. Американский колледж спортивной медицины (American College of Sports Medicine) недавно выпустил руководства по прогрессивным силовым тренировкам для здоровых лиц. Исследование эффектов прогрессивных силовых тренировок (2—3 раза в неделю) у пожилых людей показало улучшение физических функций, скорости ходьбы, времени подъема со стула, подъема по лестнице и равновесия и, что более важно, значительное влияние на мышечную силу, особенно при высокой интенсивности тренировок [10].
Потерю мышечной массы предотвращают только регулярные физические нагрузки, это подчеркивает важность соблюдения определенного режима физической активности. Однако регулярное выполнение тренировочных программ требует личностной мотивации, что может быть затруднительным для некоторых пожилых людей, поэтому альтернативные воздействия без тренировок весьма полезны в лечении саркопении.
Нутритивная поддержка
Рацион многих пожилых людей содержит недостаточное количество белка, что приводит к уменьшению мышечной массы и увеличению функциональных расстройств. На сегодняшний день рекомендуемое количество белка в пище составляет 0,8 г/кг/день, но почти 40% людей старше 70 лет не следуют этим рекомендациям. В то же время считается, что для предотвращения саркопении необходимо дневное потребление белка 1,2—1,5 г/кг/день [12].
Незаменимые аминокислоты, особенно лейцин, играют основную роль в стимуляции анаболизма мышечного белка у здоровых пожилых людей. Мясные продукты содержат большее количество незаменимых аминокислот, чем растительные, и поэтому пожилые люди, выполняющие силовые нагрузки, должны потреблять достаточное количество мяса.
Витамин D
Применение витамина D получило признание в качестве еще одной потенциальной стратегии лечения саркопении. Молекулярные механизмы
действия витамина О на мышечную ткань включают генные воздействия, которые приводят к изменениям в транскрипции РНК и синтезе белка, и быстрые внегенные эффекты, опосредованные через рецепторы витамина О на мышечную клетку [6]. Тем не менее полное понимание действия витамина О на мышечную ткань улучшение ее производительности еще до конца не выяснено.
У пожилых людей имеется повышенный риск развития недостаточности витамина О (<30 нг/мл). По данным европейских эпидемиологических исследований, распространенность дефицита витамина О у пожилых людей в возрасте 71—76 лет составляет 36% у мужчин и 47% у женщин. Рекомендуемая дневная доза витамина О составляет 400—600 МЕ в день, что может быть недостаточными для повышения сывороточного уровня витамина О до желательного >70 нмоль/л. Исследования показали, что с целью достижения оптимального уровня до 75—100 нмоль/л необходимы дозы от 700 до 1000 МЕ [1]. С вопросами безопасности применения витамина О у пожилых лиц связан повышенный риск нефролитиаза и гиперкальциемии.
Половые гормоны (тестостерон и эстрогены)
Проблемой пожилых мужчин является гипо-гонадизм (снижение количества тестостерона) — «мужской климакс» или «андропауза». Общее снижение тестостерона ассоциируется с потерей мышечной силы, мышечной массы, снижением плотности костной ткани и повышенным риском переломов. В настоящее время заместительная терапия тестостероном в лечении саркопении не рекомендуется в связи с множеством побочных эффектов, таких как увеличение риска рака предстательной железы, задержка жидкости, гинекомастия, полицитемия и сонное апноэ. Специфические модуляторы андрогенных рецепторов ^АИМэ), возможно, в большей степени улучшают анаболические эффекты в скелетных мышцах без побочных эффектов, но они еще находятся на ранних стадиях клинических испытаний [9].
Менопауза у женщин связана со снижением концентрации циркулирующего эстрадиола. Заместительная гормональная терапия лишь незначительно влияет на состав мышечной ткани и не
-Ф-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
улучшает физические функции [16]. В сочетании с силовыми тренировками она, возможно, улучшает функцию нижних конечностей, однако этому требуются дополнительные доказательства.
Гормон роста
Гормон роста (GH) оказывает анаболическое действие через инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), синтезируемый в печени. Данный процесс замедляется с возрастом. У молодых людей с дефицитом GH его добавление в течение 3 лет привело к увеличению мышечной массы бедра, силы и объема движения. Подобные исследования у здоровых пожилых людей показали противоречивые результаты: в одних происходило увеличение мышечной массы, но без увеличения мышечной силы; в других — происходило увеличение и мышечной массы, и силы [14]. На сегодняшний день доказательства использования GH для лечения саркопении у пожилых людей весьма слабы, кроме того, высокая частота побочных эффектов ограничивает его использование в лечении саркопении.
Креатин
Креатин играет важную роль в метаболизме белков. Он увеличивает экспрессию миогенных транскрипционных факторов, таких как миоге-нин и миогенный регуляторный фактор-4, что увеличивает мышечную массу и силу. Добавление креатина (содержится в мясных продуктах) увеличивает уровень креатинфосфата мышцы, приводит к уменьшению времени мышечной релаксации. Есть данные, что применение креатина в сочетании с силовыми тренировками является эффективным средством повышения силы пожилых людей [5]. Поскольку механизмы действия креатина плохо изучены, необходимы долгосрочные исследования его безопасности и эффективности.
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ могут повышать функцию мышц путем улучшения функции эндотелия, метаболического и противовоспалительного действия и стимуляции ангиогенеза, тем самым улучшая кровоток в скелетных мышцах, увеличивают число митохондрий и уровень IGF-1. В нескольких исследованиях установлено, что ингибиторы
АПФ улучшают толерантность к физической нагрузке у пожилых людей с сердечной недостаточностью [13]. Хотя эти эффекты могут быть объяснены в значительной степени улучшением сердечной функции, доказательства увеличения мышечной массы не должны сбрасываться со счетов.
Миостатины
Миостатин является природным ингибитором фактора роста и негативным регулятором миоге-неза скелетных мышц [15]. Вещества, которые воздействуют на точки приложения миостатина, могут быть полезны для увеличения мышечной массы. В настоящее время проводятся только предварительные клинические испытания.
Другие потенциально возможные методы лечения
На мышах были проведены исследования модуляции рецепторов PPAR-5 и аденозинмоно-фосфат-активированной протеинкиназы в регуляции метаболических и сократительных характеристик миофибрилл. Агонист PPAR-5 GW1516 значительно повышает толерантность к физической нагрузке в сочетании с физическими упражнениями. Однако активатор аденозинмонофос-фат-активированной протеинкиназы — AICAR (5-аминоимидазол-4-карбоксамид-1-бета-4-ри-бофуранозид) увеличивает физическую работоспособность на 44% даже у малоподвижных мышей и потенциально может быть «упражнением в таблетке» для пожилых [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на то что функциональные и финансовые последствия саркопении весьма значительны, необходимо определить клинические критерии для конкретных популяций, прежде чем ее диагностировать и лечить. Силовые тренировки остаются краеугольным камнем в лечении саркопении. Поскольку у пожилых людей приверженность к физическим тренировкам невысока, возникает необходимость разработки альтернативных вариантов лечения саркопении. Перспективой на будущее могут служить так называемые упражнения в таблетке, являющиеся потенциальным методом улучшения мышечного метаболизма.
-Ф-
4-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
ЛИТЕРАТУРА
1. Annweiler C. et al. Is there an association between serum 25-hydroxyvitamin D concentration and muscle strength among older women? Results from baseline assessment of the EPIDOS study // J. Nutr. Health Aging. 2009. № 13. P. 90-95.
2. Baumgartner R.N. Body composition in healthy aging // Ann. N. Y. Acad Sci. 2000. № 904. P. 437-448.
3. Baumgartner R.N. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico // Amer. J. Epidemiol. 1999. № 149. P. 1161.
4. Bean J.F. et al. Is stair climb power a clinically relevant measure of leg power impairments in at-risk older adults? // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2007. № 88. P 604-609.
5. Brose A., Parise G., Tarnopolsky M.A. Creatine supplementation enhances isometric strength and body composition improvements following strength exercise training in older adults // J. Gerontol. A Biol. Sci Med. Sci. 2003. № 58 (1). P. 11-19.
6. Ceglia L. Vitamin D and skeletal muscle tissue and function // Mol. Aspects Med. 2008. № 29 (6). P. 407-414.
7. Goodyear L.J. The exercise pill - too good to be true // New Engl. J Med. 2008. № 359. P. 1842-1844.
8. Guralnik J.M. et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission // J. Gerontol. 1994. № 49. P. 85-94.
9. Li J.J. et al. Discovery of potent and muscle selective androgen receptor modulators through scaffold modifications / / J. Med. Chem. 2007. № 50 (13). P. 3015-3025.
10. Liu C.J., Latham N.K. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults // Cochrane Database Syst Rev. 2003.
11. Mathias S., Nayak U.S., Isaacs B. Balance in elderly patients: the «get-up and go» test // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1986. № 67. P. 387-389.
12.Morley J.E. Sarcopenia: diagnosis and treatment // J. Nutr. Health. Aging. 2008. № 12 (7). P. 452-456.
13. Onder G. et al. Relation between use of angiotensin-con-verting enzyme inhibitors and muscle strength and physical function in older women: an observational study // Lancet. 2002. № 359. P. 926-930.
14. Papadakis M.A. et al. Growth hormone replacement in healthy older men improves body composition but not functional ability // Ann. Intern. Med. 1996. № 124. P. 708-716.
15. Szulc P. et al. Rapid loss of appendicular skeletal muscle mass is associated with higher all-cause mortality in older men: the prospective MINOS study // Amer. J. Clin. Nutr. 2010. № 91. P. 1227-1236.
16.Taaffe D.R. Estrogen replacement, muscle composition and physical function: the health ABC study // Med. Sci Sports Exerc. 2005. № 37. P. 174-177.
17. Waters D.L. et al. Mitochondrial function in physically active elders with sarcopenia // Mech. Ageing Dev. 2009. № 130 (5). P. 315-319.
Поступила 01.03.2011
4-
-Ф-
