CC BY
90
УДК 616.379-008.64
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ САРКОПЕНИИ И МИОПЕНИИ
С.Н. Носков, А.А. Заводчиков1, А.А. Лаврухина, М.Ю. Гульнева, В.В. Цурко
1 Заводчиков Андрей Александрович, канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ЯГМА. Тел.: 8-920-113-10-23. E-mail: [email protected].
ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
В лекции определены понятия «саркопения» и «миопения», их распространенность у мужчин и женщин пожилого возраста, диагностика, связь с индексом массы тела, их значение в общей и сердечно-сосудистой смертности. Противодействовать сар-копении и миопении могут силовая физическая тренировка (2—3 раза в неделю) диетические меры (коррекция макро- и микронутриентов), лекарственное воздействие (препараты анаболического свойства). Ключевые слова: саркопения, миопения, лечение
CLINICAL SIGNIFICANCE OF SARCOPENIA AND MIOPENIA S.N. Noskov, A.A. Zavodchikov1, A.A. Lavrukhina, M.Y. Gulneva, V.V. Tsurko
1 Zavodchikov Andrey Aleksandrovich, PhD, assistant Department of Hospital Therapy Yaroslavl State Medical Academy. Tel.: 8-920-113-10-23. E-mail: [email protected].
GBOU VPO Yaroslavl State Medical Academy,
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
The lecture defined the concept of «sarcopenia» and «miopeniya», their prevalence in men and older women, diagnostics, link between a body mass index, their value in general and cardiovascular mortality. To counteract sarcopenia and miopenia can power physical exercise (2—3 times a week), dietary measures (correction of macro- and micronutrients), drug exposure (drugs anabolic properties). Keywords: sarcopenia, miopenia, treatment
Первичная (возрастная) саркопения определяется как немотивированная, генерализованная потеря массы скелетной мускулатуры в процессе старения [1]. Она представляет собой нарушение состояния здоровья с индивидуальной утратой двигательных функций, приводящей к повышенному риску падений и переломов, нарушению способности к самообслуживанию, инвалидности, утрате независимости и повышенному риску смерти.
Клинически значимую потерю мышечной массы при различных патологических состояни-
ях и в любом возрасте предлагается определять термином «миопения», подразделяя ее на гипо-динамическую (постельный режим, малоподвижный образ жизни, условия невесомости), ко-морбидную (органная недостаточность: сердца, легких, печени, почек, мозга, воспалительные, неопластические и эндокринные заболевания) и нутритивную (дефицит потребления белка и энергии, мальабсорбция, желудочно-кишечные расстройства или лекарственная анорексия).
Миопению предлагается диагностировать при развитии определенной степени атрофии мышц в
Алгоритм EWGSOP
конкретные временные промежутки (например, не менее 5% в течение 6—12 мес) или при снижении мышечной массы ниже порогового уровня (например, менее 5% от уровня мышц здорового 30-летнего субъекта или индекс обезжиренной массы тела менее 16 кг/м2 для мужчин и менее 15 кг/м2 для женщин). Кстати, женщина 170 см с обезжиренным индексом массы 15 кг/м2 и меньше ИМТ около 19 кг/м [2].
Согласно рекомендациям European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), для диагностики саркопении необходимо наличие двух критериев: снижение мышечной массы и потеря мышечной функции (силы или функциональности ) [ 1 ]. Определение саркопении с точки зрения только мышечной массы является слишком узким и может иметь ограниченное клиническое значение: мышечная сила зависит не только от мышечной массы, а отношение между силой и массой не является линейным.
EWGSOP разработала алгоритм диагностики саркопении, основанный на измерении скорости походки, как самого простого и надежного способа для начального этапа обследования (рисунок).
В связи с глобальным старением общества исследование патогенеза и последствий саркопении и миопении приобретают особую социальную значимость.
Саркопения и смертность. Среди жителей домов престарелых в Италии в возрасте старше 70 лет саркопения встречается гораздо чаще у мужчин (68%), чем у женщин (21%). Риск смерти этих людей с саркопенией составил 2,34, по сравнению с лицами без саркопении [3]. В другом исследовании на репрезентативной выбор-
ке пожилых людей в возрасте 80—85 лет в ходе 7-летнего наблюдения установлено, что риск смерти от всех причин у лиц с саркопенией составил 2,32 по сравнению с людьми без саркопении (р < 0,05) [4].
В исследовании [5 ] было оценено влияние сакропении на частоту госпитальной летальности от острой терапевтической патологии. Из 432 госпитализированных по разному поводу пожилых больных лица с саркопенией (44, 10%) характеризовались большим возрастом, частотой симптомов депрессии и низкой концентрацией сывороточного альбумина. Средние сроки госпитализации в группе саркопении были больше (13,4 ± 8,8 дней), чем у остальных (9,4 ± 7 дней). Число погибших среди лиц без саркопении (38 из 388 — 10%) было значительно меньше (р = 0,001), по сравнению с людьми с саркопенией. По мнению авторов исследования, пожилые люди с саркопенией имеют плохие клинические исходы после острых заболеваний по сравнению с пациентами без саркопении.
Смертельный риск саркопении и другие факторы риска смерти у пожилых людей. Статистический многомерный анализ на основе кривых Каплана—Мейера позволил определить вклад в появлении смертельных исходов у пожилых людей таких факторов, как возраст, ишеми-ческая болезнь сердца, ежедневная физическая активность и саркопения. Риск общей смертности для фактора «возраст» был 3,24 (р = 0,002), для ИБС — 5,07 (р = 0,001), индекса активности повседневной жизни — 0,75 (р = 0,048) и саркопении — 2,39 (р = 0,037) [6]. Проведенные исследования в какой-то мере смогли уточнить соотношение саркопении и степени риска наступления смертельных событий.
У пациентов пожилого возраста ИМТ считается маркером не ожирения, а белковых резервов. Современные руководства предлагают ИМТ = 21 кг/м и ниже рассматривать как фактор, указывающий на необходимость дополнительного питания. Из 519 наблюдающихся пожилых людей за 5,7 лет наблюдения скончались 409 (78,8%) пациентов. Лица с ИМТ (<21 кг/м ) были подвержены более высокому риску смерти от всех причин и повышенной сердечно-сосудистой смертности. Назначение питательной поддержки больным с саркопенией при-
водило к снижению риска обшей и сердечно-сосудистой смертности [7]
Исследования миопении имеют не только прикладное значение, как возможность разработки средств коррекции саркопении, но и, как оказалось, играют существенную самостоятельную роль. Например, миопения неизбежно сопровождает цирроз печени. В исследование включили 112 больных с циррозом печени (78 мужчин среднего возраста), у которых с помощью компьютерной томографии определяли степень саркопении измерением мышечного индекса на уровне третьего поясничного позвонка. Из обследованных пациентов 45 (40%) имели сарко-пению. Медиана выживаемости больных с сар-копенией была 19 ± 6 месяцев, по сравнению с 34 ± 11 месяцев среди пациентов без саркопении (р = 0,005). Таким образом, миопения определенно связана со смертностью у пациентов с циррозом печени [8].
Каково же значение низкой мышечной массы при кардиологических заболеваниях? По данным Датского регистра больных с коронарным атеросклерозом, подтвержденным результатами ангиографии, за 11 лет погибли 15,6% пациентов (5866 из 37 573). За основу (1,0) была принята летальность в группе пациентов с нормальной (23 < ИМТ < 25 кг/м ) массой тела. Она была сопоставима со смертностью у лиц с ожирением 1-й и 2-й степени. Абсолютно негативная тенденция наблюдалась при понижении ИМТ. Уже среди лиц с нормальным низким весом (18,5 < ИМТ < 23 кг/м ) риск смерти достиг 1,28 (р <0,001), в группе с дефицитом массы тела он составил 2,04 (<0,001) [9].
В системном обзоре результатов 40 исследований, включающем более 250 152 пациентов с хронической ИБС, неблагоприятные исходы преобладали среди больных с ИМТ менее 20 кг/м [10] Результаты исследования приведены в таблице.
В другом исследовании, проводимом в рамках проекта «Digitalis Investigation Group trial», анализировались смертельные исходы у 7767 больных ХСН. Пациенты были рандомизированы в группы пониженного питания (ИМТ < 18,5), нормального (ИМТ от 18,5 до 24,9) и избыточного питания (ИМТ от 25,0 до 29,9) и ожирения (ИМТ > 30,0). Средний срок наблюдения составил 3 года. Смертность от всех причин линейно снижалась от 45% в группе избыточной массы тела до 28,4% в группе ожирения (p < 0,001). Отношение риска умереть от всех причин смерти у пациентов с нормальной массой тела составило 1,0; 1,33 — в группе дефицита питания, 0,81 — в группе избыточной массы тела, 0,7 — в группе ожирения [11].
Ежегодная летальность больных с ХСН и фракцией выброса левого желудочка 50% и более: 1,68% для ИМТ менее 20 кг/м2; 1,25% - для ИМТ - 20-25; 0,99% - для ИМТ 31-35 кг/м2. То есть риск смерти у лиц с нормальной массой составил 1,34, у больных с ИМТ менее 20 -1,58 и 0,74 для 1-й стадии ожирения [12].
Влиянию ожирения на исход хронической сердечной недостаточности (ХСН) было посвящено исследование американских авторов. Они изучили прогноз у 7599 больных (средний возраст 65 лет; 35% женщин) с ХСН от II до IV функционального класса по NYHA и сниженной фракцией выброса (средняя ФВ 39%). Риск смерти составил 0,22 среди лиц с избыточной массой тела; 0,46 в группе с ИМТ от 22,5 до 24,9 кг/м2 и 0,69 среди лиц с ИМТ до 22,5 кг/м ; относительный риск был 1,50; 1,0 и 0,47 соответственно. На зависимость между снижением ИМТ и смертностью от ХСН не влияли возраст, курение и степень уменьшения фракции сердечного выброса. Низкий ИМТ приводил к достоверно увеличенному риску смерти от сердечных и несердечных причин. Авторы пришли к заключению, что у больных с симптомной ХСН и сниженной фрак-
Зависимость относительного риска смерти и массы тела у больных с хронической ИБС [10]
Показатели ИМТ
<20 20,1—24,9 25,0—29,9 30,0—35
Риск общей смерти 1,37 1,0 0,87 0,93
Риск кардиальной смерти 1,45 1,0 0,88 0,97
цией сердечного выброса ИМТ ниже нормы или в пределах нормы ассоциируется с увеличенной смертностью, особенно у больных без явной задержки жидкости в виде отеков [13].
Зависимость ИМТ и госпитальной летальности изучалась на выборке из 907 больных с пневмонией. У 63% пациентов была тяжелая пневмония (класс ГУ/У), 79 (9%) пациентов умерли. Летальность была наибольшей среди больных с недостаточной массой тела (14%) по сравнению с таковой при нормальном ИМТ (10%), избыточной массе тела (9%) и ожирении (4%, р< 0,001) [14].
Опубликованы данные мета-анализа, включившего 22 исследования с 21 150 участниками, посвященного изучению зависимости ИМТ и летальности у больных с хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ) [15]. По сравнению с пациентами с нормальным ИМТ (летальность — 1,0), у худых лиц более высокая смертность (1,34), в то время как у больных с избыточной массой тела и ожирением отмечалась более низкая смертность (0,47 и 0,59).
Считается, что сахарный диабет (СД) и ожирение взаимно усугубляют друг друга. Однако оказалось, что диабет для худых людей более опасен в плане риска смерти от инфаркта и инсульта, чем для людей с ожирением. По данным исследования [16], по сравнению с обычным населением риск смерти от инфаркта и инсульта составляет у больных с сахарным диабетом 1,84 и 1,82. У худых больных с СД (ИМТ < 21 кг/м2) риск достиг 2,83 и 3,27 соответственно. У лиц с СД и ожирением (ИМТ > 25 кг/м ) отсутствовал повышенный риск смерти.
Таким образом, в целом ряде исследований показано, что низкая мышечная масса ассоциируется с повышенной смертностью при самой различной терапевтической патологии (острые и хронические формы ИБС, пневмония, ХОБЛ, сахарный диабет). Проблема достаточности мышечной массы явно переросла теорию возрастной саркопении и нуждается в самостоятельных исследованиях. В частности, необходима оценка эффективности сосудистого обеспечения в условиях потери мышечной массы.
В противодействии саркопении и миопении могут быть использованы 3 направления:
1. Силовые физические тренировки.
2. Диетические меры: коррекция макронутри-ентов (белки, аминокислоты, такие как таурин, лейцин) и микронутриентов (витамин D).
3. Лекарственное воздействие (препараты анаболических гормонов, включая гормоны роста и др.).
Прогрессирующая силовая тренировка (2—3 раза в неделю) у пожилых людей приводит к улучшению физических функций, скорости ходьбы, времени подъема со стула, подъема по лестнице и равновесия. Однако регулярная тренировка требует высокой личностной мотивации, что может быть затруднительным для многих пожилых людей.
Рекомендуемое количество белка в пище составляет 0,8 г/кг/день, но почти 40% людей старше 70 лет эти рекомендации не выполняют. Для профилактики саркопении необходимо дневное потребление белка 1,2—1,5 г/кг/день. При этом важно потребление достаточного количества высококачественного белка (25—30 г) с каждым приемом пищи, а не однократное потребление большого количества, поскольку одномоментный прием более 30 г не стимулирует синтез мышечного белка.
Из аминокислот необходимо отметить незаменимые аминокислоты, такие как лейцин, триптофан и др., потребность в которых не может быть скорректирована только модификацией питания, а требует дополнительного введения в виде пищевых добавок.
Распространенность недостаточности витамина D (уровень 25 (OH) D < 40 нмоль/л) у пожилых людей высокая: от 50 до 75%, особенно в северных широтах, где низкие показатели наблюдались даже в летние месяцы. В целях достижения оптимального уровня 25 (OH) D до 75—100 нмоль/л необходимы дозы от 700 до 1000 МЕ [17].
Применение анаболических препаратов для увеличения мышечной массы и силы при сарко-пении и миопении пока еще не выходит за рамки научных исследований.
Таким образом, контроль мышечной массы пациента и активная разъяснительная работа о негативном исходе миопении являются необходимой стратегией современного врача, заслуживают более пристальное внимание по сравнению с нацеленностью на устранение избыточной массы тела и ожирения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People // Age Ageing. 2010. July. Vol. 39. №4. P. 412-423.
2. Fearon K., Evans W.J., Anker S.D. Myopenia-a new universal term for muscle wasting // J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011. Vol. 2. № 1. P. 1-3.
3. Landi F., Liperoti R., Fusco D. et al. Sarcopenia and mortality among older nursing home residents // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2012 Feb. Vol. 13. №2. P. 121-126.
4. Landi F., Cruz-Jentoft A.J., Liperoti R. et al. Sarcopenia and mortality risk in frail older persons aged 80 years and older: results from ilSIRENTE study // Age Ageing. 2013. Vol. 42. № 2. P. 203-209.
5. Gariballa S., Alessa A. Sarcopenia: Prevalence and prognostic significance in hospitalized patients // Clin. Nutr. 2013 Jan 30.
6. Arango-Lopera V.E., Arroyo P., Gutiérrez-Robledo L.M. et al. Mortality as an adverse outcome of sarcopenia // J. Nutr. Health. Aging. 2013. Vol. 17. № 3. P. 259-262.
7. Cereda E., Pedrolli C., Zagami A. et al. Body mass index and mortality in institutionalized elderly // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2011. Vol. 12. № 3. P. 174-178.
8. Montano-Loza A.J., Meza-Junco J., Prado C.M. et al. Muscle wasting is associated with mortality in patients with cirrhosis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012 Feb. Vol. 10. № 2. P. 166-173.
9. Azimi A., Charlot M.G., Torp-Pedersen C. et al. Moderate overweight is beneficial and severe obesitydetrimental for patients with documented atherosclerotic heart disease // Heart. 2013 Jan 18.
10. Romero-Corral A., Montori V.M., Somers V.K. et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies // Lancet. 2006. Vol. 368. №9536. P. 666-678.
11. Curtis J.P., Seiter J.G., Wang Y. et al. The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients with heart failure // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. P. 55-61.
12. Kapoor J.R., Heidenreich P.A. Obesity and survival in patients with heart failure and preserved systolic function: a U-shaped relationship // Am. Heart. J. 2010. Vol. 159. № 1. P. 75-80.
13. Kenchaiah S., Pocock S.J., Wang D. et al. Body mass index and prognosis in patients with chronic heart failure: insights from the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program // Circulation. 2007. Vol. 116. P. 627-636.
14. Kahlon S., Eurich D.T., Padwal R.S. et al. Obesity and outcomes in patients hospitalized with pneumonia // Clin. Microbiol. Infect. 2012. doi: 10.1111.
15. Cao C., Wang R., Wang J. et al. Body mass index and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis // PLoS One. 2012. Vol. 7. № 8. e43892.
16. Ma S.H., Park B.Y., Yang J.J. et al. Interaction of body mass index and diabetes as modifiers of cardiovascular-mortality in a cohort study // J. Prev. Med. Public. Health. 2012. Vol. 45. № 6. P. 394-401.
17. Annweiler C., Beauchet O., Berrut G. et al. Is there an association between serum 25-hydroxyvitamin D concentration and muscle strength among older women? Results from baseline assessment of the EPIDOS study // J. Nutr. Health. Aging. 2009. Vol. 13. P. 90-95.
Поступила 25.02.2015
В издательстве Ньюдиамед вышла новая книга —
«ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ» под редакцией д-ра Лауды (Польша)
НАШИ ПРИНЦИПЫ, КОТОРЫЕ РАБОТАЮТ:
Ï
It Качество
Соответствие международным стандартам GMP * Эффективность Современные лекарства по доступным ценам
Безопасность
Ответственный подход к здоровью
ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Цены на лекарственные средства, продаваемые а системе реимберсмента, переговоры и распределение риска
НЬЮДИАМЕД Москва—2012
Впервые в России издается подобная книга. Ее актуальность связана в том числе с обсуждением в настоящее время Стратегии развития лекарственного обеспечения Населения РФ на период до 2025 года.
Книга рассматривает вопросы лекарственного обеспечения под углом экономики и оценки медицинских технологий. В ней собраны и систематизированы сведения о лекарственном обеспечении и возмещении затрат на лекарства в разных странах мира. Авторы проводят сравнительный анализ различных подходов. Среди наиболее значимых обеспечение прозрачности принимаемых решений и их подсудность, переговорная основа принимаемых решений. Книга предназначена для организаторов здравоохранения, работников фармацевтической отрасли, клинических фармакологов, врачей различных специальностей и студентов медицинских и фармацевтических вузов.
