CC BY
1
Л. БРУШЛИНСКАЯ
Санитарная диагностика — важнейшее орудие санитарного врача
Из Научно-методического бюро санитарной статистики Министерства здравоохранения РСФСР
На недавно закончившемся съезде санитарных врачей было отмечено-в качестве недостатка работы санитарной организации одностороннее увлечение санитарной техникой. Такое направление деятельности санитарного врача, сосредоточение его внимания на санитарных условиях местности и среды, окружающей человека, уводит его от изучения санитарного состояния населения, от самого человека.
Такое положение противоречит лучшим традициям русской, советской санитарии и гигиены. Не кто иной как Ф. Ф. Эрисман писал: «Общественная гигиена постоянно нуждается в услугах санитарной статистики, и только правильное и широкое развитие 'последней дает нам возможность вполне рационально направлять санитарные меры и должным образом оценивать их значение».
Если гигиена — наука об общественном здоровье, как говорил Эрисман, если точка ее отправления — человек, то она не может ограничиваться изучением внешней среды, а должна изучать ее с точки зрения воздействия на человека, должна разрабатывать мероприятия по оздоровлению внешней среды для снижения заболеваемости и смертности, улучшения здоровья населения, увеличения его долголетия.
Ведь не только заболеваемость и смертность от эпидемических болезней, но и уровень детской смертности, заболеваемость и смертность от туберкулеза, пневмонии и т. д. зависят от санитарных условий труда и быта. Поэтому исходной точкой при планировании санитарных мероприятий должно быть изучение санитарного состояния населения, а мерилом эффективности санитарной деятельности, оздоровления среды язляется снижение смертности, заболеваемости, улучшение здоровья населения. Таким образом, в основе мероприятий санитарной организации должна лежать так называемая «санитарная диагностика».
Хорошо известно, что для успешного лечения больного необходим прежде всего правильно поставленный диагноз. Санитарному врачу для развертывания всего комплекса оздоровительных мероприятий также нужна прежде всего санитарная диагностика, т. е. определение состояния здоровья общественного организма.
Значение санитарной диагностики впервые было определено еще & 1875 г. нашим соотечественником, крупнейшим гигиенистом и основоположником санитарной статистики Евграфом Алексеевичем Осиповым. В своей программе санитарного исследования Московской губернии & 1875 г. Е. А. Осипов писал: «Смертность и болезненность, определенные с возможной точностью и за достаточный промежуток времени, считаются самым существенным и решительным критерием состояния общественного здоровья».
«Санитарная статистика представляет средство для уяснения этих (т. е. санитарных) опознавательных фактов; только с помощью ее можно составить достаточно верное понятие о здоровье общества и свести все относящиеся сюда вопросы с точки зрения случайных личных впечатлений на объективную почву; только руководясь санитарной статистикой,, можно правильно и вполне рационально применять санитарные меры, а равно судить с достоверностью о степени их полезности». Передовые земские санитарные врачи {П. И. Куркин, В. С. Лебедев, С. М. Богословский и др.) разработали широкую программу санитарного исследования и в первую очередь санитарной диагностики.
Но санитарный врач в дореволюционное время в своих работах был ■ одинок. Вся политическая и социально-экономическая система была такова, что работы санитарных врачей носили главным образом обличительный характер и большей частью не достигали своей цели, а некоторые из них оставались в архивах земских управ и только при советской власти получили широкое распространение. К тому же и обстановка для проведения статистических исследований была несравненно сложнее, чем в наше время: не было единой государственной системы учета основных элементов, характеризующих санитарное состояние населения, неорганизованно и разрозненно проводились исследования смежных вопросов — •благоустройства, условий труда, быта и пр. Санитарному врачу не оказывалось в то время и технической помощи в проводимых им исследованиях; он сам собирал сведения, обрабатывал и анализировал их.
Совершенно иное положение создалось после Великой Октябрьской •социалистической революции.
Один из основоположников отечественной санитарной статистики П. И. Куркин так характеризовал возможность развития работ по исследованию санитарного состояния населения в начальном периоде советской власти: «В условиях новой государственной жизни страны для санитарной статистики открывается новая историческая эпоха. Перспектива „единой системы", приводящей к согласованию и объединению всех действий того сложного механизма, отдельные части которого при старом порядке вели недружную, несогласованную подчас противоречивую работу по санитарному изучению и наблюдению жизни населения; введение гражданской регистрации актов о состояниях, составлявшее давнюю мечту общественных статистиков; создание новых отделов ста« тистического исследования в сопредельной с санитарной области — таковы в общих чертах главнейшие новые условия статистического исследования в стране, условия, представляющие первостепенное значение для санитарной статистики».
Новые условия открыли широкие горизонты для развития санитарно-статистических исследований как местного значения, так и в общегосударственном масштабе.
Если в дореволюционной России исследования санитарного состояния населения и его медицинского обслуживания являлись часто беспредметными стремлениями одиночек и не достигали цели, то в условиях советского государства эти исследования являются государственным делом, необходимой предпосылкой и основой для планирования всех оздоровительных мероприятий.
Санитарные условия труда, условия быта, наконец, доступность медицинской помощи — все это находится в сфере влияния санитарной организации, играющей организующую и руководящую роль в советском здравоохранении. Вместе с тем и проведение их стало более реальным.
Институт помощников санитарных врачей и помощников эпидемиологов значительно облегчает санитарному врачу выполнение всех его многообразных функций, единая государственная система учета и отчетности по актам о гражданских состояниях (рождений, смертей, браков, разводов и пр.), единая система учета и отчетности по эпидемической заболеваемости, медицинской помощи населению, развитие статистики в смежных со здравоохранением отраслях — статистика труда, заболеваемости работающих на предприятиях (застрахованных), коммунальная статистика — все это и ряд других моментов создали исключительно благоприятные предпосылки для организации статистических исследований по изучению здоровья населения, облегчили задачи определения санитарной диагностики.
Но это положение выдвигает в свою очередь требование постановки более глубоких, комплексных исследований, здоровья населения и здравоохранения.
Исходя из задач, стоящих перед санитарной диагностикой, объем ^входящих в нее санитарно-статистических исследований от отдельных районов до областей и городов в общих чертах можно характеризовать ■следующим.
I. Эпидемическое состояние района, области, города
Статистика эпидемической заболеваемости на настоящем этапе не может ограничиться изучением распространения тех или иных острозаразных заболеваний. В этой части статистических исследований больше чем где-либо необходимо проводить комплексное исследование распространения заболеваний, факторов, влияющих на их распространение, противоэпидемических мероприятий: в числе последних важное место занимают профилактические прививки и госпитализация.
В отчетах о прививках в областях редко можно встретить недовыполнение плана противодифтерийных прививок, в то же время в ряде областей отмечено значительное число умерших от дифтерии. То же можно сказать и о кори. Серопрофилактика кори, как известно, проводится повсеместно, однако случаи смерти от кори еще встречаются. Подобные примеры можно было бы привести и в отношении других острозаразных заболеваний.
При тех больших достижениях, которые медицина имеет в борьбе с острозаразными болезнями, смертность от них может быть сведена к единичным случаям, а мы этого пока еще не добились. Это указывает на необходимость углубленного, комплексного изучения эпидемической заболеваемости, которое ставит своей целью установить:
а) частоту заболеваемости отдельных групп населения: организованных детей (консультации, ясли, детские сады, школы); работающих на промышленных и торговых объектах; в условиях села — жителей на территории сельского участка и т. п.;
б) источники и очаги заражения и причины их возникновения;
в) сроки и объем госпитализации;
г) профилактические прививки;
д) лечение и исходы.
Отправными материалами для исследования служат материалы государственной отчетности, карты экстренных извещений и эпидемиологических обследований.
Прослеживание изменений абсолютных чисел заболеваний острозаразными болезнями по районам и по времени имеет важнейшее значение при оценке сдвигов эпидемической заболеваемости.
2. Общая заболеваемость
Изучение эпидемической заболеваемости является для санитарного врача первым и обязательным этапом в исследовании здоровья населения. Но не менее существенное значение имеет изучение общей заболеваемо •сти. Только на фоне общей заболеваемости можно выявить удельный вес отдельных форм болезней и получить сигналы для дальнейших углубленных исследований.
Надо признать, что изучение общей заболеваемости — дело более сложное, чем эпидемической. Сложность эта заключается главным образом в массовости наблюдений, так как здесь речь идет о регистрации всех первичных обращений к врачам за медицинской помощью.
Врач в городе или в селе не может не знать контингентов обслуживаемого им населения и его заболеваемости; отсюда необходимость регистрации наблюдений, а, следовательно, и накопления материалов дл* исследования.
Обязанность санитарного врача— активно включиться в организацию учета обращаемости, контролировать его полноту, в первую очередь
в отношении острых и хронических инфекционных заболеваний, способствовать получению полноценных сведений по учету и изучению общей) заболеваемости.
Изучение общей заболеваемости должно проводиться в направлении исследований:
а) заболеваемости отдельных организованных групп населения: детей, подростков, рабочих, колхозников и пр.;
б) структуры заболеваемости возрастно-половых и других групп;
в) доступности медицинской помощи, главным образом в условиях сельских местностей;
г) качества медицинской помощи и исходов лечения;
д) эффективности медико-санитарной деятельности.
3. Болезненность населения (пораженность)
Наряду с изучением заболеваемости на основе данных обращаемости' в лечебно-профилактическое учреждение, необходимо изучение болезненности населения (пораженности отдельными формами болезней: туберкулезом, венерическими заболеваниями, трахомой, злокачественными новообразованиями, гипертонической болезнью и другими заболеваниями, выявленными при медицинских осмотрах отдельных групп населения).
В установках к плану Министерства здравоохранения СССР на 1948 г. борьба с этими заболеваниями выдвигается как актуальнейшая задача; в числе мероприятий одно из первых мест должна занять организация статистических исследований.
Для решения поставленного вопроса необходимо широкое применение-медицинских осмотров населения в целях раннего выявления заболеваний туберкулезом, раком и пр. Результаты медицинских осмотров должны дать ценнейший материал для характеристики болезненности населения.
Следует иметь в виду, что осмотры не могут подменить регистрации обращений за медицинской помощью; оба метода дополняют друг друга.
Изучение болезненности (пораженности) населения не должно происходить в отрыве от мероприятий, проводимых органами здравоохранения. Исследование болезненности населения, наряду с выявлением патологических состояний, должно осветить достаточность специальных видов медицинской помощи и дать оценку их эффективности.
Исходя из этой предпосылки, в качестве основных направлений, пс которым должны итти исследования, могут быть рекомендованы:
а) изучение болезненности отдельных групп населения;
б) профилактические и лечебные мероприятия при отдельных обнаруженных заболеваниях;
в) условия труда и быта обследованных контингентов;
г) временная и постоянная утрата трудоспособности обследованных: контингентов;
д) отдаленные результаты лечения.
Научно-обоснованные выводы по намеченным вопросам на основе статистической обработки массовых материалов, несомненно, помогут наметить конкретные оздоровительные мероприятия.
Особый раздел в статистике заболеваемости составляет заболеваемость с временной потерей трудоспособности, главным образом работающих на производстве.
Исследование заболеваемости с временной потерей трудоспособности вполне доступно промышленным санитарным врачам совместно с врача-
4. Заболеваемостьс временной потерей трудоспособности
ми здравпунктов. Контингенты, по которым проводятся наблюдения, находятся в поле зрения врача, учет случаев заболеваний ведется в обязательном порядке, документ, регистрирующий наблюдение (больничный листок), также вполне доступен врачу; однако в настоящее время наши познания в этой области ограничены лишь разработкой больничных листов, проводимой выплатными пунктами по очень несложной программе, утвержденной ВЦСПС. По этой форме регистрируется число случаев и дней нетрудоспособности по предприятию в целом и производится их разбивка по нескольким группам заболеваний. Конечно, говорить о серьезном анализе заболеваемости с временной потерей трудоспособности на основе этого документа не приходится: он служит лишь оперативно-сигнализационным целям. Между тем исчерпывающая регистрация случаев заболеваний с временной потерей трудоспособности работающих на предприятиях и в учреждениях дает богатейший материал для изучения профессиональной заболеваемости. Результаты исследования могут в значительной мере подкрепить выводы о санитарной характеристике предприятия.
Если согласиться с тем, что для рациональных мероприятий по оздоровлению населения нужна санитарная диагностика, то тем более она необходима в условиях отдельных предприятий в целях оздоровления труда и ликвидации заболеваемости отдельных коллективов рабочих.
Система выдачи больничных листов позволяет провести исследование заболеваемости производственных рабочих в следующих направлениях:
а) частота случаев заболеваний и длительность потери трудоспособности у рабочих в разрезе профессиональных, стажевых и других групп1
б) влияние бытовых условий на заболеваемость;
в) профессиональная заболеваемость рабочих выделенных профессий и профессиональных групп рабочих;
г) характер лечебно-профилактического обслуживания длительно и часто болеющих.
Особое внимание должно быть уделено изучению промышленного травматизма с учетом не только тяжелых случаев, известных под названием «несчастный случай», но и мелких травм, ввиду того что именно такая травма обусловливает значительное количество кожно-гнойных заболеваний.
5. Смертность и причины смерти
Одним из важнейших элементов санитарной диагностики является показатель смертности. Санитарный врач должен систематически следить за показателями смертности и анализировать ее причины. Это даст ему важные указания для проведения санитарно-оздоровительных мероприятий. Следует отметить, что общий коэфициент смертности дает лишь приближенную, неточную характеристику ее уровня. В основу практических санитарных мероприятий необходимо положить изучение повозрастной смертности (с выделением детской) и ее причин.
Не только смертность, но и весь комплекс вопросов воспроизводства населения представляет глубокий интерес для санитарного врача. Рождаемость, причины смертности населения в отдельных возрастных и половых группах (детей, подростков, пожилых), плодовитость женщин, восстановление потерь смертности путем рождаемости — все эти явления составляют комплекс, представляющий чрезвычайный интерес для санитарного врача.
Задачи, поставленные перед исследователем с точки зрения организатора здравоохранения, можно сформулировать в следующих положениях.
1. Рождаемость и мероприятия по обслуживанию матери и новорожденных:
а) рождаемость и естественный прирост;
б) медицинское обслуживание беременных и родильниц — родовспоможение, консультации;
в) борьба $а эффективную беременность, против абортов, мертворож-
.даемости, недоношенности;
г) материнская и ранняя детская смертность.
2. Смертность на первом году жизни и мероприятия по ее снижению:
а) детская смертность в отдельные периоды первого года жизни (дни, недели, месяцы);
б) причины детской смертности по возрастным периодам;
в) заболеваемость детей первого года жизни и влияние лечебно-профилактической помощи;
г) эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
3. Смертность населения других возрастно-половых групп и причины -смерти:
а) смертность и ее динамика в отдельных местностях;
б) особенности структуры причин смерти возрастно-половых групп населения;
в) эпикризы на умерших: клиническая картина,' своевременность и качество медицинской помощи.
При изучении данных о естественном движении населения встречаются большие трудности в межпереписные годы, так как отсутствие точных данных о численности и составе населения как базы для исчисления показателей значительно суживает рамки исследования. Однако отсутствие точных данных о населении не должно приостанавливать изучения санитарного состояния населения. По ряду вопросов могут быть проведены исследования V при отсутствии данных о численности населения. В качестве примера можно привести:
а) определение преобладающих причин смерти отдельных возрастно-половых групп населения;
б) летальные исходы при отдельных заболеваниях;
в) характеристика медицинского обслуживания в случаях заболеваний, окончившихся летально;
г) заболеваемость и смертность детей, находящихся под наблюдением консультаций, яслей, а также школьников и т. п.
Вместе с тем следует помнить, что и абсолютные числа, особенно при резких колебаниях в ту и другую сторону, являются достаточным сигналом, поэтому за изменением их необходимо постоянно следить.
В заключение необходимо остановиться на организационной стороне санитарно-статистических исследований в АССР, краях и областях.
Объединяющую роль в деле развития санитарно-статистических исследований должны выполнять научно-методические бюро санитарной статистики. Это регламентируется положением о научно-методических бюро санитарной статистики и номенклатурой учреждений здравоохранения, утвержденной Народным комиссариатом здравоохранения в 1940 г.
Однако формирование областных бюро идет чрезвычайно медленно. Из 76 административных единиц Российской федерации только в 24 организованы научно-методические бюро санитарной статистики, но и здесь санитарная организация не принимала активного участия в их организации. По существу же именно санитарная организация должна всемерно ратовать за формирование областных бюро санитарной статистики. В настоящее время возглавлять бюро санитарной статистики и содействовать их росту должны в первую очередь санитарные врачи, ибо они прежде всего заинтересованы в наличии санитарно-статистических материалов.
Советский санитарный врач может успешно решать сложные вопросы оздоровления населения и среды, только сочетая санитарную технику и лабораторно-экспериментальный метод со столь важным средством познания, каким является санитарная статистика и демография.
Гигиена должна иметь перед собой живого человека, говорит Н. А. Семашко. Поэтому, только базируясь на анализе демографических и санитарно-статистических данных, советские гигиенисты и санитарные врачи смогут двигать вперед советскую гигиену как науку и успешно участвовать в великой созидательной стройке социалистического государства.
Л. О. КАНЕВСКИЙ
Александр Львович Караваев — врач-гуманист
К 40-летию со дня смерти •
Из Института здравоохранения и истории медицины Академии медицинских наук СССР
4 марта 1908 г. вечером двое неизвестных, подосланных черносотенной организацией, под видом больных проникли в квартиру к доктору Караваеву. Один из пришедших, войдя в кабинет, выстрелом из револьвера смертельно ранил А. Л. Караваева во время исполнения им врачебного долга. Александр Львович сделал несколько шагов и упал. Он успел сказать прибежавшим жене и друзьям: «Меня убили „союзники" за мои лекции на Амуре».
7 марта Екатеринослав (ныне Днепропетровск) хоронил Караваева. За гробом шла большая толпа — родные, товарищи, друзья, многочисленные пациенты. Провожатых было не менее 50 ООО. На протяжении двух кварталов депутации различных организаций, учреждений и отдельные лица несли бесчисленные венки. На венках развевались ленты с надписям^: «Славному бойцу за народное дело», «Депутату 2-й Государственной думы», «Безвременно погибшему борцу за народную свободу» и др.
Слушатели образовательных курсов, душой которых был Караваев, прислали венок с надписью: «Незабвенному лектору — бесстрашному •борцу». Некоторые из венков оказались без лент: полиция вела строгую цензуру надписей.
«Для порядка» повсюду блистала своими белыми пуговицами полиция, а возле кладбища стояли на всякий случай казаки.
Узнав об убийстве Караваева, рабочие Невского района (Петербург), где он йекоторое время работал, прислали телеграмму: «Мы, рабочие, глубоко потрясены зверским убийством незабвенного доктора и друга Александра Львовича Караваева. Позор и презрение убийцам! Его уже нет, но он живет в памяти десятков тысяч рабочих Невской заставы. Имя умершего на ¡посту врача, врачевавшего 12 лет назад наши физические и духовные раны, отзывчивого к нуждам и доброго человека, будет жить среди нас вечно. Рабочие Невского района».
Социал-демократическая фракция одна из первых выразила свое горячее сочувствие. «Социал-демократическая фракция 3-й Государственной думы, глубоко возмущенная гнусным злодеянием — убийством честного гражданина Караваева, павшего жертвой политической мести человеконенавистников, стремящихся раздавить все честное и прогрессивное в нашей жизни, с глубоким прискорбием шлет свое искреннее сочувствие семье погибшего и всем чтущим его память».
Социал-демократической фракцией за подписью Покровского 2-го и еще 33 членов Государственной думы был впоследствии внесен спешный запрос председателю Государственной думы об убийстве Караваева. В этом запросе было изложено заявление в социал-демократическую фракцию 3-й Государственной думы от бывшего деятеля Союза русского народа Казакова и ряд других документов, из которых с несомненной
