CC BY
14ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК:616.98:578.834.11+615.831/.839 (470-924.71) DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-2-71-75
Юсупалиева М. М., Елыманова О. Н.
САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ СОУГО-19 (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ)
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь
Yusupalieva M. M, Yelymanova O. N.
SANATORIUM-RESORT STAGE OF REHABILITATION OF PATIENTS WHO UNDERWENT COVID-19 (LITERATURE REVIEW AND OWN DATA)
FSAOU VO "V. I. Vemadsky KFU", Institute "S. I. Georgievsky Medical Academy", Simferopol
РЕЗЮМЕ
В данной работе был проведен обзор и анализ литературы с целью поиска доказательств эффективности использования санаторно-курортной терапии при респираторных расстройствах, а также проведено исследование на базе ФКУЗ «Санаторий «Алушта» МВД России» по применению баротерапии в кислородной камере Ozone-H810 постковидным пациентам. Рекомендован комплексный реабилитационный подход, включающий кардиореспираторные, нервно-мышечные и психологические вмешательства. Основными целями респираторной реабилитации у пациентов после COVID-19 являются: улучшение симптомов одышки, уменьшение хронического воспаления в дыхательных путях, улучшение кинематики грудной стенки, уменьшение осложнений и долгосрочных исходов, минимизация инвалидности.
Ключевые слова: COVID-19. санаторно-курортная реабилитация, климатотерапия, барокамера, термальные воды, сероводород, гидротерапия, бальнеотерапия.
SUMMARY
In the course of this work, a review and analysis of the literature was conducted in order to find evidence of the effectiveness of the use of sanatorium-resort therapy for respiratory disorders, and a study was conducted on the basis of the Federal Medical Institution "Sanatorium "Alushta" of the Ministry of Internal Affairs of Russia" on the use of barotherapy in the oxygen chamber Ozone-H810 in post-ovoid patients. A comprehensive rehabilitation approach is recommended, including cardiorespiratory, neuromuscular and psychological interventions. The main goals of respiratory rehabilitation in patients after COVID-19 are: improving the symptoms of shortness of breath, reducing chronic inflammation in the airways, improving the kinematics of the chest wall, reducing complications and long-term outcomes, minimizing disability.
Key words: COVID-19, sanatorium rehabilitation, climatotherapy, pressure chamber, thermal waters, hydrogen sulfide, hydrotherapy, balneotherapy.
Введение
Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 года присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, -COVID-19 («COronaVIrus Disease 2019») ГП Длительный период госпитализации после COVID-19 может привести к средне- или долгосрочным осложнениям, например, снижению мышечной силы и ухудшению кардиореспираторной работоспособности, нейропатии и другим постинфекционным неврологическим синдромам: остаточному иммунному дисбалансу Г2, 31, тревоге, депрессии, посттравматическому стрессу или когнитивным расстройствам. Все это требует соответствующего терапевтического вмешательства после выписки из больницы. Учитывая большое количество пациентов, у которых развивается тяжелая форма инфекции Г41, многим из них требуются реабилитационные вмешательства после болезни, что практически осуществимо после отрицательного результата на
СОУГО-19. В настоящее время нет конкретных структур, предлагающих комплексное лечение, поэтому важно как можно скорее начать междисциплинарную программу реабилитации.
Основными элементами санаторного лечения, которые мы рассматривали, являются бальнеотерапия, гидротерапия, климатотерапия и кислородные барокамеры в сочетании с другими стратегиями реабилитации. Как считают Ма81его 8. и другие, реабилитация в санаторно-курортной медицине содержит: терапевтический массаж, водный массаж, физические методы, многочисленные формы упражнений, включая водные упражнения, дыхание, баланс; упражнения для укрепления мышц, санитарное просвещение, психологическую подготовку и процедуры, дополняющие бальнеотерапию [5]. Эти мероприятия дают терапевтическую возможность лечения нервно-мышечно-скелетных и кардиоре-спираторных исходов, а также восстановление психического здоровья и психосоциальных нарушений у пациентов после СОУГО-19.
Материалы и методы
Для проведения исследования в ФКУЗ «Санаторий «Алушта» МВД России» было отобрано 190 историй болезни пациентов. Мужчины составляли 49 % (93 человека), женщины - 51 % (97 человек). Средний возраст пациентов - 65,7 лет. Исследования проводились в кислородной камере 0zane-H810. С помощью метода спирометрии у пациентов исследовалась функция легких. Для оценки одышки применяли шкалу одышки Британского медицинского исследовательского совета (mMRC, modified Medical Research Council Dyspnea Scale). Статистическая обработка первичных результатов проводилась с использованием следующей методики: в качестве описательных статистик использовали выборочные среднеарифметическое и среднеквадратическое отклонения (количественные данные), абсолютные и относительные частоты (качественные данные). Критерий Сть-юдента применяли для оценки уровня статистической значимости различий в количественных показателях. Критическим значением уровня t-критерия Стьюдента, при котором результаты являются статистическими значимыми, был выбран p<0,05, что является эталоном в большинстве биомедицинских исследований.
Результаты
При проведении анализа данных учитывались лабораторные показатели (D-димер, уровень «острофазных» белков крови, коагулограмма, общий анализ крови), данные объективного осмотра (сатурация, частота дыхательных движений). Чаще всего исследуемые были коморбидны по сердечно-сосудистой патологии. При поступлении предъявляли жалобы на дисфункцию желудочно-кишечного тракта (32,1 %), общую астенизацию, головную боль (21,2 %), чувство нехватки воздуха при минимальной и умеренной физической нагрузке (15,9 %), сухой и влажный кашель (2,83 %). На момент начала лечения уровень D-димера был выше
допустимых норм у 91 мужчины и 95 женщин. С-реактивный белок чаще был повышен у мужчин, среднее значение в этой группе было 53,3 мг/л, а у женщин 49,2 мг/л. Из общего количества пациентов 140 получали только санаторно-курортное лечение. Оставшимся 50 больным была проведена баротерапия в кислородной камере Ozone-H810. По данным КТ органов грудной клетки, у 108 больных (60 %) отмечалась пневмония с поражением 50 % легких, у 63 пациентов (35 %) - 25 % поражения и 9 больных с 75 % (рис. 1).
Курс лечения в барокамере составлял 10 сеансов. С помощью метода спирометрии у пациентов исследовалась функция легких. Нарушения функции легких присутствовали у всех пациентов. По шкале одышки Британского медицинского исследовательского совета (mMRC, modified Medical Research Council Dyspnea Scale), у 95 больных с поражением легких на КТ2 и КТ3 отмечалась одышка от 1 до 3. Функция внешнего дыхания указывала на обструкцию мелких дыхательных путей, не смотря на то, что в анамнезе не отмечались воспалительные заболевания бронхо-легочной системы. У всех больных по итогам реабилитации выявилось снижение лабораторных показателей, таких как СОЭ, биохимических «острофазных» показателей: количества нейтрофилов в крови -от умеренного до нормального, D-димер - от 266-320 нг/мл до 100-150 нг/мл (p<0,05) (рис.2).
25%
50%
75%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Рисунок 1 - Динамика КТ-картины пациентов, получавших курс баротерапии
400 300 200 100 0
Рисунок 2 - Динамика уровня Э-димера после курса баротерапии Рисунок 3 - Динамика показателя 8рО2 после курса баротерапии
Бронхиальная проходимость улучшилась на 25 %±1,5 %; ОФВ1 (баротерапия - на 20,4±2,0 %; контрольная группа - на 12±1,9 %). Показатель насыщения крови кислородом (8р02) увеличился на 1-3 % у всех групп больных (по сравнению с исходным 93-95 %) (рис.3).
Основные цели реабилитационного лечения пациентов, выписанных из больницы после СОУГО-19, должны быть индивидуально адаптированы и приводить к выздоровлению от мышечных расстройств и неврологического дефицита, кардиоре-спираторному восстановлению, улучшению когнитивных симптомов и воспитанию здорового образа жизни. Кроме того, может потребоваться лечение сопутствующих заболеваний (например, ожирения и остеоартрита). Многие данные подтвердили эффективность курортной среды при нескольких респираторных заболеваниях. В докладе Масса-гопе М. С. (2021) показано, что курортная обстановка действительно может представлять собой соответствующую внебольничную альтернативу Г61. Поскольку было обнаружено, что богатые минералами воды улучшают иммунную функцию, потенциальные преимущества таких вод также могут обсуждаться в эпоху СОУГО-19 Г51. Кроме того, относительно недорогой характер санаторно-курортной терапии будет представлять собой соответствующую финансовую альтернативу в медико-экономическом управлении здравоохранением Г71. Гидротермальные центры могут рассматриваться сегодня как медицинские и экономически значимые процедурные комплексы для решения неотложных потребностей в лечении пациентов после СОУГО-19 Г5, 61. Действительно, термальные учреждения представляют несколько междисциплинарных программ здравоохранения, сочетающих альтернативную медицину с респираторной помощью, адаптированными программами физической активности, питательной поддержкой, психологической поддержкой, физиотерапией, массажем, музыкой или ароматерапией, в расслабляющей обстановке и под медицинским наблюдением.
Среди методов лечения, ежедневно используемых термальными центрами, можно выделить некоторые, применяемые после СОУГО-19. Например. 2а]ас Б. (2021) предложила интересный обзор использования ингаляций с природными минеральными водами в терапии заболеваний дыхательных путей и пришла к выводу, что такой подход полезен практически для всех проявлений респираторных заболеваний Г81. Потенциальные преимущества сероводорода содержащегося в некоторых природных минеральных водах, были описаны Евгень-евым М. В. и Френкелем А. Г91. Растворенный в воде сероводород признан сильным биологическим медиатором с антиоксидантным и противовоспалительным действием. Ба2Ьапоу N. и другими (2017) было обнаружено, что сера обеспечивает значительную противовирусную активность в отношении широкого спектра возникающих вирусов оболочки РНК Г101. ро2е1 О. и другими (2021) было показано, что сера значительно снижает трансмембранную протеазу серин-2, один из двух основных белков-хозяев, участвующих в клеточном проникновении 8ЛЯ8-СоУ-2 Г111. Эти результаты обнару-
живают новое направление использования HS-бо-гатое ингаляционное лечение в профилактике инфекции SARS-CoV-2 или второй реинфекции путем предотвращения распространения вируса в нижние дыхательные пути и легкие Г10, 111. Некоторые хорошо документированные гипотезы также предполагают, что сероводород может оказывать ингиби-рующее действие на репликацию SARS-CoV-2 в дополнение к возможности прерывания проникновения вируса Г121. Сероводород обладает свойством обращать вспять воспаление легких и улучшать функцию легких в различных моделях повреждения легких.
В целом, водные тренировки играют благотворную роль в метаболических и нервно-мышечных системах. Эти свойства подразумевают аккуратные воздействия на суставы при костно-суставных и мышечных поражениях, таких как те, которые наблюдаются у госпитализированных пациентов с COVID-19 Г131. В двух систематических обзорах сообщалось о достижении лучшего качества жизни, уменьшении боли и функциональных улучшениях при лечении пациентов с костно-суставными поражениями Г14, 151. Помимо воздействия на нервно-мышечную систему, гидротерапевтические процедуры дают много других преимуществ. Например, тренировки на водной основе улучшают состояние здоровья пациентов с ХОБЛ; погружение в воду способствует качеству сна. что помогает уменьшить усталость Г161; минеральные воды обладают антираздражающим действием, часто используются для снятия раздражения кожи; бальнеотерапия представляет много возможностей для улучшения метаболизма, воспаления и антиокси-дантного статуса Г151. В обзоре интегративной литературы, проведенном в 2019 году, сообщалось, что погружение в воду, независимо от каких-либо механических воздействий, уже обеспечивает положительное воздействие на здоровье Г161. Например, погружение в теплую воду будет оказывать влияние на сердечнососудистую систему, в то время как в холодную - на нервно-мышечную систему Г161. Благодаря более высокой плотности и вязкой резистентности, аэробные упражнения и силовые тренировки в богатой минералами воде позволяют пациенту укрепить мышцы, ослабленные длительным периодом госпитализации, с минимальным дискомфортом. Сводя к минимуму риск травмы суставов и облегчая восстановление мышечной силы, упражнения в термальной воде предлагают более безопасную и эффективную среду для реабилитации пациентов с ожирением Г51, часто болеющих более тяжелыми формами COVID-19 Г171. Благодаря силе плавучести и эффекту разгрузки, тепловая установка может быстрее восстановить способность к ходьбе и равновесие Г51 после длительного постельного режима с помощью водной йоги, пилатеса и балансовых тренировок Г181. Кроме того, Becker B. (2009) сообщает, что погружение в термальную воду может быть использовано для укрепления ослабленных мышц дыхания посредством сочетания дыхательных упражнений и аэробных тренировок Г181, что дает новые возможности для пациентов после COVID-19. Купание в богатой минералами воде может снять беспокойство и психический стресс, повысить стрессоустойчивость, вероятно за счет повышения уровня кортизола, благодаря росту выработки
АКТГ [19]. Позитивная социальная атмосфера санаторно-курортной медицины также играет терапевтическую роль для иммунной системы, ослабленной длительным психическим стрессом в результате подавления иммунитета. Наконец, климатотерапия, которая предполагает использование климатических условий при лечении хронических заболеваний, может быть использована для восстановления легочной функции и качества жизни. Это подтверждается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим бронхитом, посещающих горную среду. Учитывая, что даже после ликвидации вируса, у выздоровевших пациентов может развиться прогрессирующее, фиброзно-необратимое интерстициальное заболевание легких, а у пожилых с ранее существовавшими легочными заболеваниями - возникнуть хронический непрогрессирующий фиброз [20], респираторные исходы СОУГО-19 могут принести пользу при вмешательстве климатотерапии. Как известно из исследований Левиной О. А. и Евсеева А. К. (2020), у 15-20 % госпитализированных пациентов присутствует гипоксемическая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся потребностью в кислородных добавках [21]. Процедуры в кислородной барокамере обогащают организм 100 % кислородом. Он подается в камеру под повышенным давлением и активизирует барорецеп-торы на кожных покровах и слизистых. Все ткани организма получают большое количество кислорода, что положительно сказывается на состоянии пациента.
Одна из рассмотренных нами и предложенных методик проведения курса реабилитации содержит 15-20 сеансов. В отличие от традиционных сеансов, избыточное давление при реабилитации постковид-ного синдрома не должно быть большим - достаточно 30-40 кПа. Принимать на реабилитацию пациентов можно в период реконвалесценции после того, как у них в крови появились антитела IgG. Оптимальные сроки восстановления - 1-3 месяца после перенесенного заболевания. Противопоказаний к применению кислородных барокамер у пациентов с вирусными, бактериальными или грибковыми инфекциями не выявлено. В барокамере пациент может лежать в любом удобном положении, чаще
постковидным пациентам рекомендуют прон-пози-цию. В ходе исследований ИагеЬ Р. G. (2020) было доказано, что нахождение в барокамерах в периоде реабилитации увеличивает циркуляцию и доставку кислорода под высоким давлением, делая поглощение тканей более эффективным и устраняя гипоксию у пациентов с СОУГО-19 [22]. В конечном результате, у пациентов, были улучшены клинические факторы и показатели следующим образом: увеличилось содержание газов артериальной крови, улучшились функциональные тесты печени, общий анализ крови и клиренс структуры легких на основе компьютерной томографии (КТ) [22]. Для того, чтобы осуществить эти инновационные стратегии, необходимо изучать международные рекомендации, сочетая терапевтические потребности с мерами по предотвращению распространения инфекции. В частности, необходимо учитывать длительное взаимодействие между пациентами и персоналом и возможную необходимость вовлечения членов семьи в оказание помощи [23]. Считается, что доступ пациентов, членов семьи и персонала следует считать безопасным при соблюдении гигиенических процедур, таких как: ограничение тесного контакта, использование средств индивидуальной защиты и частого мытья рук. Также рекомендуется обучать персонал и пациентов соблюдению санитарно-профилактических мер.
Заключение
Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что доступ к санаторно-курортной медицине должен быть обеспечен пациентам после СОУГО-19 и отрицательных результатов ПЦР-теста, улучшения признаков и симптомов, и разрешения лихорадки. Учитывая большое количество санаториев, они могут стать идеальным местом для реализации инновационной и эффективной терапевтической программы, которая поможет решить проблему устранения последствий заражения СОУГО-19, уделяя особое внимание сопутствующим заболеваниям. После того, как эта реабилитационная стратегия будет реализована, выгоды, которые уже можно предположить, смогут быть оценены, в том числе и с точки зрения экономической эффективности.
Литерату ра/References
Временные методические рекомендации МЗ РФ. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 15 (22.02.2022). [Vremennye metodicheskie rekomendatsii MZ RF. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19). Versiya 15 (22.02.2022)1 Baig A. M., Khaleeq A., Ali U., Syeda H. Evidence of the COVID-19 virus targeting the CNS: tissue distribution, host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms. ACS Chem Neurosci. 2020;11(7):995-998. doi:10.1021/acschemneuro.0c00122. Wang J., Wang B. J., Yang J. C., Wang M. Y., Chen C., Luo G. X., He W. F. Advances in the research of mechanism of pulmonary fibrosis induced by corona virus disease 2019 and the corresponding therapeutic measures. 2020;36(0): E006. doi:10.3760/cma.j.cn501120-20200307-00132.
Jin Y., Yang H., Ji W., Wu W., Chen S., Zhang W., Duan G. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of COVID-19. Viruses. 2020;12(4): E372. doi:10.3390/v12040372.
Masiero S., Vittadini F., Ferroni C., Bosco A., Serra R., Frigo A. C., Frizziero A. The role of thermal balneotherapy in the treatment of obese patient with knee osteoarthritis. Int JBiometeorol. 2018;62:243-252. doi:10.1007/s00484-017-1445-7.
Maccarone M. C., Masiero S. Спа-терапевтические вмешательства для постреспираторной реабилитации у пациентов с COVID-19:
10. 1 I.
12. 13.
предполагает ли обзор последних данных какую-либо роль? Environ Sci Pollut Res Int. 2021;28:46063-46066. doi: 10.1007/s11356-021-15443-8.
Karde§ S. Spa therapy (balneotherapy) for rehabilitation of survivors of COVID-19 with persistent symptoms. Med Hypotheses. 2021;146:110472. doi: 10.1016/j.mehy.2020.110472. Zajac D. Inhalations with thermal waters in respiratory diseases. J Eth-nopharmacol. 2021;281:114505. doi:10.1016/j.jep.2021.114505. Evgen'ev M. B., Frenkel A. Possible application of H2S-producing compounds in therapy of coronavirus (COVID-19) infection and pneumonia. Cell Stress Chaperones. 2020;25:713-715. 10.1007/s12192-020-01120-1
Bazhanov N., Escaffre O., Freiberg A. N., et al. Broad-range antiviral
activity of hydrogen sulfide against highly pathogenic RNA viruses.
Sci Rep. 2017;7:41029. doi:10.1038/srep41029.
Pozzi G., Masselli E., Gobbi G., et al. Hydrogen sulfide inhibits
TMPRSS2 in Human airway epithelial cells: implications for SARS-
CoV-2 infection. Biomedicines. 2021;9:1273. doi:10.3390/biomedi-
cines9091273.
Yang G. H2S as a potential defense against COVID-19? Am J Physiol Cell Physiol. 2020;319:C244-C249. doi:10.1152/ajpcell.00187.2020. Sagarra-Romero L., Viñas-Barros A. COVID-19: Short and long-term effects of hospitalization on muscular weakness in the elderly. Int J
Environ Res Public Health. 2020;17:E8715. doi:10.3390/ij erph 17238715.
14. Ma T., Song X., Ma Y., et al. The effect of thermal mineral waters on pain relief, physical function and quality of life in patients with osteoarthritis. Medicine (baltimore). 2021;100:e24488. doi:10.1097/MD.0000000000024488.
15. Bender T., Bälint G., Prohäszka Z., et al. Evidence-based hydro- and balneotherapy in Hungary - a systematic review and meta-analysis. Int J Biometeorol. 2014;58:311-323. doi:10.1007/s00484-013-0667-6.
16. An J., Lee I., Yi Y. The Thermal effects of water immersion on health outcomes: an integrative review. Int J Environ Res Public Health. 2019;16:E1280. doi:10.3390/ijerph16071280.
17. Finer N., Garnett S. P., Bruun J. M. COVID-19 and obesity. Clin Obes. 2020;10(3):e12365. doi:10.1111/cob.12365.
18. Becker B. Aquatic therapy: scientific foundations and clinical rehabilitation applications. PM & R. 2009;1:859-872. doi:10.1016/j.pmrj.2009.05.017.
19. Antonelli M., Donelli D. Effects of balneotherapy and spa therapy on levels of Cortisol as a stress biomarker: a systematic review. Int J Biometeorol. 2018;62(6):913-924. doi:10.1007/s00484-018-1504-8.
20. Spagnolo P., Balestro E., Aliberti S., Cocconcelli E., Biondini D., Casa G. D., Sverzellati N. Pulmonary fibrosis secondary to COVID-
19: a call to arms? Lancet Respir Med. 2020;10.1016/S2213-2600(20)30222-8
21. Левина О. А., Евсеев А. К., Шабанов А. К., Кулабухов В. В., Кутровская Н. Я., Горончаровская И. В. и др. Безопасность гипербарической кислородной терапии при лечении Covid-19. // Русский Склифосовский J Emerg Med Care. - 2020. - Т. 9. -№3 - С.314-320. [Levina O. A., Evseev A. K., Shabanov A. K., Kulabukhov V. V., Kutrovskaya N. Ya., Goroncharovskaya I. V. i dr. Bezopasnost' giperbaricheskoy kislorodnoy terapii pri lechenii Covid-19. Russkiy Sklifosovskiy J Emerg Med Care. 2020;9(3):314-320. (in Russ.)] doi:10.23934/2223-9022-2020-9-3-314-320.
22. Harch P. G. Hyperbaric oxygen treatment of novel coronavirus (COVID-19) respiratory failure. Med Gas Res. 2020;10(2):61-62. doi:10.4103/2045-9912.282177.
23. Boldrini P., Bemetti A., Fiore P. SIMFER Executive Committee and SIMFER Committee for international affairs (2020) Impact of COVID-19 outbreak on rehabilitation services and physical and rehabilitation medicine (PRM) physicians' activities in Italy. An official document of the Italian PRM Society (SIMFER). Eur JPhys Rehabil Med. 10.23736/S1973-9087.20.06256-5
Сведения об авторах:
Юсупалиева Муяссар Мансуровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». 295051, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», e-mail: 1717pul@gmail.com
Елыманова Ольга Николаевна - студентка Института «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского», e-mail: elolya99@mail.ru
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 15.04.2022 г. Received 15.04.2022
