CC BY
26
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
оказывающий анальгетическое, седативное действие. Морфин вводят внутривенно 1% раствор 1 мл на изотоническом растворе хлорида натрия 10 мл, вводят 2-5 мг каждые 5-15 минут. С целью профилактики тошноты и рвоты внутривенно вводя раствор метокло-пирамида или церукала.
В дальнейшем проводится гемокоагуляционная (аспирин, клопидогрель, гепарин), гемодинамическая (Р-адреноблокаторы, иАПФ), антиаритмическая (антиаритмические препараты), метаболическая защита (кре-атинфосфат, кардиопротекторы) и тромболитическая терапия (стрептокиназа, фибринолизин, юнитиназа).
Морфин 1% 1 мл вводят внутривенно струйно на 10 мл физ. раствора или промедол 2% 2 мл в/в на 10 мл физ. раствора или фентанил 0,005% 2 мл, или омно-пон 2% 1 мл.
В последующем гепарин вводится 5-10 тыс. ЕД. внутривенно струйно, по показаниям стрептокиназа (если
от начала инфаркта прошло не более 6 ч) 1,5 млн ЕД. в течение 30 минут. При сохранении остаточной боли -анальгин, баралгин, димедрол, натрия оксибутират.
С целью неотложной помощи при болевых синдромах хороший эффект дает применение ингаляция закиси азота (N,,0) в комбинации с кислородом (О2) в соотношение 1:4, затем 1:1 через носовой катетер.
Больные с острым инфарктом миокарда после оказания неотложной первой помощи и купирования опасных для жизни осложнений транспортируются на носилках в стационар, госпитализируются в кардиореанимационное отделение.
Таким образом, нейролептаналгезия высокоэффективна при неотложной помощи во время болевого приступа у больных с острым инфарктом миокарда, а также при болевых приступах при ИБС. Это позволяет замедлить прогрессирование ишемического поражения миокарда.
РОЛЬ КРУГЛОСУТОЧНОГО ВВЕДЕНИЯ ГЕПАРИНА В ИНТЕНСИВНОМ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Турдыева И.Б., Кошжанов Р.З. Нукусский филиал РНЦЭМП
Цель работы. Оценка эффективности гепарина при ОКС при непрерывном внутривенном введении через дозатор.
Материал и методы. В 2011-2012 гг. в реанимационное отделение Нукуского филиала РНЦЭМП поступили 195 больных с диагнозом ОКС в возрасте от 30до 86 лет, из них мужчин - 130 (66,7%), женщин - 65 (33,3%). По линии СМП госпитализированы 140 (71,8%) больных, самотёком - 55 (28,2%).
Результаты. Больные разделены на две группы. У 75 (38,5%) больных 1-й группы гепарин применялся посредством подкожного введения по 5000 МЕ чрез каждые 6 часов. 120 (61,5%) больных 2-й группы гепарин вводился непрерывно внутривенно в дозе 1000 МЕ/час в течении 24 часов (использовался шприцевой
дозатор ЮСП-100 фирмы UTAS).
В процессе лечения, осложнения инфаркта миокарда в 1-й группе наблюдались у 28 (37,3%) больных: у 1 - рецидив ИМ, у 9 - аритмии, у 14-сердечная недостаточность, у 3 ранняя постинфарктная стенокардия, у 1 - аневризма сердца. 5 (6,6%) больных умерли: в результате ТЭЛА - 1, фибрилляции желудочков - 2, острой сердечной недостаточности - 2. Во 2-й группе осложнения отмечались у 33 (27,6%) пациентов: у 15 - аритмии, у 2 - ранняя постинфарктная стенокардия, у 16 - сердечная недостаточность. Умерли 6 (5%) больных: от ТЭЛА - 3, фибрилляция желудочков - 2, острой сердечной недостаточности - 1.
Вывод. Непрерывное введение гепарина снизило количество осложнений ИМ на 9,7%.
САХАРНЫМ ДИАБЕТ 1-ГО ТИПА У ДЕТЕМ В СИСТЕМЕ ЭКСТРЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ
Турсунов Ф.О., Шакаров Ф.Р., Гарифулина Л.М., Ахмедова Д.Ю. Самаркандский филиал РНЦЭМП
Медико-социальное значение сахарного диабета 1-го типа определяется ростом заболеваемости и развитием хронических осложнений, приводящих к инвалидизации и смертности в молодом возрасте. Данный факт подтверждается увеличением поступления детей с признаками диабетического кетоацидо-за в систему экстренной педиатрии. Зачастую первые признаки гипергликемии не распознаются, и дети поступают в стационар под масками различных заболеваний.
Цель исследования. Ретроспективный анализ историй болезни детей сахарным диабетом 1-го типа, поступивших в отделения экстренной педиатрии СФРНЦЭМП в последние 5 лет.
Материал и методы. Диагноз сахарного диабета 1-го типа был поставлен 36 детям от 1 года до 13 лет. При этом имели место ошибки направительного диа-
гноза. Так, 12 (33%) детей поступили с предположительным диагнозом менингоэнцефалита и острой пневмонии, 9 (25%) - диареи и синдромом рвоты. 13 (36,1%) детей были в возрасте до 3 лет. Из них 10 (77%) поступили с направительным диагнозом сахарный диабет. Это связано с тем, что согласно стандартам по «оказанию стационарной помощи детям» (2007), основанным на стандартах, предложенных ВОЗ, у всех детей с угрожающими жизни признаками, с многократной рвотой и низкой массой тела определялся уровень глюкозы крови. С данным направительным диагнозом поступили всего 8 (35%) детей старшего возраста.
Результаты. В основном дети поступали в I стадии диабетического кетоацидоза. Сбор анамнеза показал, что дети раннего возраста поступали примерно на 2-7 день от начала заболевания, которое характеризова-
240
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
лось повторной рвотой, развитием обезвоживания и резким беспокойством, иногда диареей и нарушением сознания, т.е. сахарный диабет маскировался под часто встречающуюся у детей диарею, что зачастую способствовало тактической ошибке. Уровень глюкозы в цельной венозной крови у детей раннего возраста при направлении в стационар составил примерно 18,8±1,3 ммоль/л.
Анамнез детей с 4 до 13 лет характеризовался развитием заболевания от 5 до 20 дней, причем у 65% детей отмечались классические признаки сахарного диабета 1-го типа. У 30,4% детей данные симптомы в первичных звеньях здравоохранения были расценены как острая кишечная инфекция, осложненная ги-поволемией. Зачастую их состояние было отягощено внутривенным вливанием глюкозы в районных стационарах, или имело место невнимание родителей к состоянию ребенка, самолечение, что обусловило позднюю обращаемость за медицинской помощью.
Дети этой группы в основном поступали в состоянии прекомы и комы диабетического кетоацидоза. Черты лица детей были заостренными, кожа серого цвета, с мраморным рисунком, иногда наблюдался акроциа-ноз. Наблюдалась неукротимая рвота, боли в животе, рвота кофейной гущей, вздутие желудка и кишечника, анурия, почти у всех было нарушено сознание.
В ряде случаев эти клинические признаки были расценены как проявления острого живота, кишечной непроходимости, иногда наблюдались необоснованные ультразвуковые исследования органов брюшной полости, мочевыводящих путей и даже проведение
компьютерной томографии.
Изменения со стороны ССС в виде тахикардии, аритмии, приглушение тонов сердца, похолодание конечностей, на ЭКГ выраженные метаболические изменение были расценены в первичном диагнозе как неревматический кардит. Все это говорило о недостаточной насторожённости в отношении сахарного диабета у детей и подростков. Показатель глюкозы в цельной венозной крови составил 22,6±1,4 ммоль/л, уровень глюкозурии находился в пределах 33,4±5,6 г за сутки. От 56% детей исходил запах ацетона, уровень которого в крови составлял 1,4±0,21 г/л. У большинства больных снижалось парциальное давление кислорода в крови до 84,3±4,5%. Абсолютное большинство детей были выведены из состояния диабетического кетоацидоза, смертных случаев не наблюдалось. Все дети были проконсультированы эндокринологом и переведены в специализированный стационар. Уровень тощаковой глюкозы перед переводом составил 8,3±1,3 ммоль/л.
Выводы. В результате ретроспективного анализа нами выявлена высокая частота встречаемости сахарного диабета 1-го типа у детей, трудности, связанные с постановкой обоснованного клинического диагноза, что диктует необходимость о повышения настороженности медицинского персонала любого звена здравоохранения и особенно в системе экстренной медицинской помощи, по отношению к детям с угрожающими для жизни симптомами и проведения в полном объеме клинико-лабораторных исследований, в частности обязательного определения уровня глюкозы в крови.
ЧТО СКРЫВАЕТСЯ ЗА «ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ»
(по данным аутопсий)
Убайдуллаева В.У., Вервекина Т.А., Магрупов Б.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Термином «острый коронарный синдром» (ОКС) обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС включает несколько состояний: инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ, диагностированный по изменениям активности карди-оспецифических ферментов, данным ЭКГ, нестабильная стенокардия.
Диагноз «ОКС» нельзя считать нозологическим! В течение 48 часов после госпитализации больного диагноз «ОКС» должен быть трансформирован в строго определенный и подтвержденный нозологический диагноз: нестабильная стенокардия, ИМ с зубцом Ц, ИМ без зубца Ц, стабильная стенокардия напряжения или другое заболевание (Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И.,2009).
В патогенезе ОКС принимают участие следующие факторы: надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки (нестабильная бляшка), тромбоз венечной артерии, эмболизация венечных артерий, воспаление.
По данным аутопсий, проведенных в патологоана-томическом отделении РНЦЭМП в 2012 г., количество вскрытых из отделения неотложной кардиологии с учетом реанимации составило 141. При жизни диа-
гноз ИБС: ИМ, в том числе ОКС был поставлен 132 (93,6%), остальных 9 диагностированы заболевания сердца, не связанные с патологией коронарных сосудов (ГБ-1, ИБС: МА-2, ревматизм: МПС-3, ДКМП-1, миокардит-2).
У 35 (26,5%) больных выставленный при жизни диагноз «ИБС:ОКС» как основное заболевание, приведшее к летальному исходу, на секции не нашел своего подтверждения. Диагноз «ИБС:ОКС без подъема сегмента ST» был выставлен 29 из этих больных. D возрасте 40-49 лет был 1 больной этой группы, 50-59 - 6, 60-69 - 6, 70-79 - 12, 80-89 - 4. В течение 12 часов в стационаре находились 11 человек, 12-24 часа - 5, 1-3 суток- 10, 3-7 суток - 2, более 10 суток - 1. На секции признаков поражения венечных артерий, обусловливающих развитие ОКС, выставленного в качестве основной причины смерти в клинике - надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки, нестабильная бляшка, тромбоз венечной артерии, эмболизация венечных артерий, воспаление, не найдено. Основным заболеванием, приведшим к смерти, у 5 пациентов была хирургическая патология (паховая грыжа - 1, ЖКБ: острый флегмонозный холецистит - 1, ЯБЖ, осложненная перфорацией и перитонитом, - 2, лекарственная язва желудка с кровотечением, ОПГА-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
241
