CC BY
10
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
лось повторной рвотой, развитием обезвоживания и резким беспокойством, иногда диареей и нарушением сознания, т.е. сахарный диабет маскировался под часто встречающуюся у детей диарею, что зачастую способствовало тактической ошибке. Уровень глюкозы в цельной венозной крови у детей раннего возраста при направлении в стационар составил примерно 18,8±1,3 ммоль/л.
Анамнез детей с 4 до 13 лет характеризовался развитием заболевания от 5 до 20 дней, причем у 65% детей отмечались классические признаки сахарного диабета 1-го типа. У 30,4% детей данные симптомы в первичных звеньях здравоохранения были расценены как острая кишечная инфекция, осложненная ги-поволемией. Зачастую их состояние было отягощено внутривенным вливанием глюкозы в районных стационарах, или имело место невнимание родителей к состоянию ребенка, самолечение, что обусловило позднюю обращаемость за медицинской помощью.
Дети этой группы в основном поступали в состоянии прекомы и комы диабетического кетоацидоза. Черты лица детей были заостренными, кожа серого цвета, с мраморным рисунком, иногда наблюдался акроциа-ноз. Наблюдалась неукротимая рвота, боли в животе, рвота кофейной гущей, вздутие желудка и кишечника, анурия, почти у всех было нарушено сознание.
В ряде случаев эти клинические признаки были расценены как проявления острого живота, кишечной непроходимости, иногда наблюдались необоснованные ультразвуковые исследования органов брюшной полости, мочевыводящих путей и даже проведение
компьютерной томографии.
Изменения со стороны ССС в виде тахикардии, аритмии, приглушение тонов сердца, похолодание конечностей, на ЭКГ выраженные метаболические изменение были расценены в первичном диагнозе как неревматический кардит. Все это говорило о недостаточной насторожённости в отношении сахарного диабета у детей и подростков. Показатель глюкозы в цельной венозной крови составил 22,6±1,4 ммоль/л, уровень глюкозурии находился в пределах 33,4±5,6 г за сутки. От 56% детей исходил запах ацетона, уровень которого в крови составлял 1,4±0,21 г/л. У большинства больных снижалось парциальное давление кислорода в крови до 84,3±4,5%. Абсолютное большинство детей были выведены из состояния диабетического кетоацидоза, смертных случаев не наблюдалось. Все дети были проконсультированы эндокринологом и переведены в специализированный стационар. Уровень тощаковой глюкозы перед переводом составил 8,3±1,3 ммоль/л.
Выводы. В результате ретроспективного анализа нами выявлена высокая частота встречаемости сахарного диабета 1-го типа у детей, трудности, связанные с постановкой обоснованного клинического диагноза, что диктует необходимость о повышения настороженности медицинского персонала любого звена здравоохранения и особенно в системе экстренной медицинской помощи, по отношению к детям с угрожающими для жизни симптомами и проведения в полном объеме клинико-лабораторных исследований, в частности обязательного определения уровня глюкозы в крови.
ЧТО СКРЫВАЕТСЯ ЗА «ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ»
(по данным аутопсий)
Убайдуллаева В.У., Вервекина Т.А., Магрупов Б.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Термином «острый коронарный синдром» (ОКС) обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС включает несколько состояний: инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ, диагностированный по изменениям активности карди-оспецифических ферментов, данным ЭКГ, нестабильная стенокардия.
Диагноз «ОКС» нельзя считать нозологическим! В течение 48 часов после госпитализации больного диагноз «ОКС» должен быть трансформирован в строго определенный и подтвержденный нозологический диагноз: нестабильная стенокардия, ИМ с зубцом Ц, ИМ без зубца Ц, стабильная стенокардия напряжения или другое заболевание (Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И.,2009).
В патогенезе ОКС принимают участие следующие факторы: надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки (нестабильная бляшка), тромбоз венечной артерии, эмболизация венечных артерий, воспаление.
По данным аутопсий, проведенных в патологоана-томическом отделении РНЦЭМП в 2012 г., количество вскрытых из отделения неотложной кардиологии с учетом реанимации составило 141. При жизни диа-
гноз ИБС: ИМ, в том числе ОКС был поставлен 132 (93,6%), остальных 9 диагностированы заболевания сердца, не связанные с патологией коронарных сосудов (ГБ-1, ИБС: МА-2, ревматизм: МПС-3, ДКМП-1, миокардит-2).
У 35 (26,5%) больных выставленный при жизни диагноз «ИБС:ОКС» как основное заболевание, приведшее к летальному исходу, на секции не нашел своего подтверждения. Диагноз «ИБС:ОКС без подъема сегмента ST» был выставлен 29 из этих больных. D возрасте 40-49 лет был 1 больной этой группы, 50-59 - 6, 60-69 - 6, 70-79 - 12, 80-89 - 4. В течение 12 часов в стационаре находились 11 человек, 12-24 часа - 5, 1-3 суток- 10, 3-7 суток - 2, более 10 суток - 1. На секции признаков поражения венечных артерий, обусловливающих развитие ОКС, выставленного в качестве основной причины смерти в клинике - надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки, нестабильная бляшка, тромбоз венечной артерии, эмболизация венечных артерий, воспаление, не найдено. Основным заболеванием, приведшим к смерти, у 5 пациентов была хирургическая патология (паховая грыжа - 1, ЖКБ: острый флегмонозный холецистит - 1, ЯБЖ, осложненная перфорацией и перитонитом, - 2, лекарственная язва желудка с кровотечением, ОПГА-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
241
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
1), у 5 - сосудистая патология (расслаивающаяся аневризма аорты - 2, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии - 3), у 4 - онкология (рак с метастазами: печень - 1, желудок - 1, яичник - 1, гортань-1), у 1 - почечная патология (хронический гломеруло-нефрит), у 1 - цереброваскулярная патология (ише-мический инфаркт мозга), у 1 - заболевание крови (В12-дефицитная анемия), у 2 - заболевания легких (бактериальные пневмонии). Сочетанные заболевания с поражением сердечной мышцы выявлены в 10 случаях: гипертоническая болезнь (ГБ) в сочетании с мерцательной аритмией (МА), осложнившиеся тром-боэмболическим синдромом по большому кругу кровообращения и инфарктами органов (почки, селезенка, мозг) - 2, хроническая обструктивная болезнь легких + ГБ+МА с развитием ТЭЛА (первичная локализация тромбов - правое предсердие) и инфарктов легких - 5, ревматизм: митральный порок сердца + вторичный бактериальный эндокардит - 1, идиопати-ческий миокардит - 1, ГБ с перестройкой и декомпенсацией сердца - 1.
Из этой группы, представленной 35 больными, диагноз «ИБС: ОКС с подъемом сегмента ST» был выставлен 2, в возрасте 46 и 84 лет. Время пребывания в стационаре не превысило 12 часов. На аутопсии в одном
случае диагностирован тромбофлебит сосудов нижних конечностей, ТЭЛА с развитием пульмокоронарно-го рефлекса, во втором - ГБ + МА, застойные тромбы правого и левого ушек сердца с тромбоэмболическим синдромом по большому и малому кругу кровообращения.
Диагноз «ИМ без зубца Ц» был выставлен 1 пациенту 1939 года рождения, время пребывания в стационаре 8 часов. На секции диагностирована закрытая травма живота, разрыв селезенки, острая постгеморрагическая анемия.
Диагноз «ИМ с зубцом Ц» был выставлен 3 больным: 57, 76 и 83 лет. Время пребывания в стационаре -соответственно 2 часа, 1 и 8 дней. На секции основными заболеваниями, обусловившими летальный исход, явились рак желудка с метастазами - 1 случай, первичный бак.эндокардит с тромбоэмболией - 1, ИБС: ПИКС, тромбы правых отделов сердца с ТЭЛА и инфарктами легких - 1.
Таким образом, анализ результатов патологоана-томических вскрытий и причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов позволяет сделать вывод, что наибольшее количество диагностических ошибок приходится на группу больных с диагнозом «ИБС:ОКС без подъема сегмента ST».
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТЕНЗИИ И НАРУШЕНИИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В ЭКСТРЕННЫХ
ОТДЕЛЕНИЯХ
Умурзаков О.Т., Каримов У.Б., Мамасалиев Н.С., Курбанова Р.Р. Андижанский филиал РНЦЭМП, Андижанский государственный медицинский институт
Артериальную гипертензию (АГ) называют «молчаливым убийцей». Частота встречаемости АГ у больных с кардиоваскулярной патологией составляет 96%, и лишь 4% больных не имеют данного фонового заболевания. АГ повышает риск развития острого инфаркта миокарда в 2-4 раза (Верткин А.Л.и др., 2007). Важным фактором риска ОКС является также нарушение липид-ного обмена (ДЛП).
Цель исследования. Оценка частоты встречаемости АГ и ДЛП у больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией при острых коронарных синдромах (ОКС).
Материал и методы. У 612 больных с ОКС проанализирован удельный вес АГ и ДЛП. ОКС оценивался по критериям ВНОК (2009) и АСА/АНА (2007). За АГ принимались значения САД>140 мм рт.ст. и ДАД > 90 мм рт.ст., а также независимо от показателей артериального давления, если пациенты принимали гипотензивные препараты в течение 2 недель (WHO, 1999; ВНОК, 2010). ДЛП оценивалась по критериям ВНОК (2009).
Результаты. По нашим данным, частота встречаемости АГ у больных с ОКС в условиях экстренных стационаров составляет 61,3% (при инфаркте миокарде -40,2%, нестабильной стенокардии - 20,1%, р<0,01). Частота встречаемости АГ достоверно выше (в 1,2 раза) среди женщин с ОКС (68,7%), чем среди мужчин, больных ОКС (57,7%), (р<0,05).
Такая же тенденция наблюдается и при ДЛП. Как видно из полученных результатов, ДЛП (преимущественно гиперхолестеренимия) имеет место у 89,2% больных с ОКС (при инфаркте миокарда - у 49,6%, нестабильной стенокардии - у 31,6%, р<0,05). Частота выявляемости ДЛП в 1,2 раза выше среди мужчин (93,2%), чем среди женщин с ОКС (80,8%; р<0,05).
Выводы. Полученные данные, несомненно, важны для определения объектов внимания при реализации программ «спасительной профилактики» и «агрессивного медикаментозного лечения» у больных с ОКС-женщин и мужчин с учетом АГ и нарушений липидного обмена.
242
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
