CC BY
443
Рубцовые стриктуры желчных протоков. Обзор литературы
Ибекенов О.Т.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова, гАлматы
1.1 Эпидемиология, этиология рубцовых
стриктур желчных протоков Рубцовые стриктуры желчных протоков (РСЖП) в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие повреждения желчных протоков во время холецистэктомии, а также при резекции желудка, во время эхинококкэктомии из печени, после первичной пластики ранений протоков при проникающих и закрытых травмах живота [1,3,5,9,13,14,31]. По данным Э.И. Гальперина (2003), В.И.Малярчука (2002), травмы желчных протоков при открытой холецистэктомии встречаются в 0,1-0,8%, при лапароскопической холецистэктомии колеблется от 0,3% до 3% случаев [1,2,4,14,26,29,30,33]. После повреждения желчных протоков рубцовые стриктуры развиваются в отдаленном периоде у 20-30% больных [1-3,6-10,17,25-27,35]. Неудовлетворительные результаты операции при травмах желчных путей связаны с задержкой созревания соединительной ткани в месте ранения протока с образованием грубого рубца; микрофлорой, проникающей в желчные пути из кишечника после наложения билиодигестивного анастомоза; ишемией проксимального отдела общего печеночного протока (ОПП); наложением анастомоза с тонкостенным узким протоком; выполнением операции недостаточно опытным хирургом; недостаточной прецизионностью при наложении соустья; оставлением рубцовых тканей в области анастомоза [1,3,6-9,16-17,23,24].
Частота повреждений желчных протоков при резекции желудка невелика и составляет в среднем 0,14% [13,16,34]. Реже травмы желчных протоков возникают в результате эхинококкэктомии из печени, при проникающих и закрытых травмах живота. [26,36].
1.2 Классификация повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков Существуют различные классификации РСЖП, отражающие этиологию, протяженность поражения, клиническое течение и осложнения (Ситенко В.М. и Нечай А.И.,1972; Гальперин Э.И.,1982,1986,2002; Гришин И.П., 2002; Dogliotti A.,1957; Gall F. P. & Frank F, 1984; Bismuth H. & Majno P.E., 2001; Strasberg S.M., 2002) [1,6,16,35,37,39,40]. Главным интегральным признаком поражения является уровень пора-
жения протоков [1,16,37,39].
В 1957 году Dogliotti предложил классификацию, основанную на протяженности рубцового процесса: изолированные (протяженностью до 1,5см), распространенные (от 1,5 до 3-4см), субтотальные (с частично сохраненным общим печеночным протоком) и тотальные стриктуры
[40].
В.М. Ситенко и А.И. Нечай (1972) в происхождении доброкачественной непроходимости желчных путей различают травматические и воспалительные стриктуры, по уровню обструкции выделяют высокие и низкие, с частичной или полной непроходимостью желчного протока, с наружным желчным свищом, с билиарным циррозом печени, с внутрипротоковым литиазом
[41].
В 1982 г. Н^эти^ предложил классифицировать поражения желчных протоков опухолевого генеза взависимости отуровня расположения опухоли, выделив 5 уровней поражения, соответствующих типам стриктур. В дальнейшем (2001) автор использовал эту классификацию для систематизации РСЖП [1, 37,].
Классификация рубцовых стриктур по H.Bismuth (2001).
1 тип - низкая, длина общего печеночного протока (ОПП) более 2 см;
2 тип - средняя, длина ОПП менее 2 см;
3 тип - воротная стриктура;
4 тип - деструкция конфлюенса печеночных протоков;
5 тип - вовлечение правого долевого протока в сочетании (или без) с поражением общего печеночного протока;
В 2002 г. Э.И. Гальперин предложил видоизмененную классификацию Н^этиШ, в основу которой положено состояние внутри- и внепече-ночных желчных протоков [20,27]. Она выявляет основную анатомическую особенность повреждения, обусловливающую сложность и характер предстоящей операции. Одновременно она проста, удобна, легко запоминается и имеет логически обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соответствует нумерации стриктуры с положительным знаком, состояние внутрипеченочных протоков представлено нумерацией стриктуры с отрицательным знаком.
Классификация рубцовых стриктур по Э.И.Гальперину (2002).
«+2» тип - культя ОПП более 2 см;
«+1» тип - культя ОПП 1-2 см;
«0» тип - культя ОПП менее 1 см;
«-1» тип - культи ОПП нет, сохранен верхнезадний свод конфлюенса печеночных протоков;
«-2» тип - зона конфлюенса разрушена, сохранены культи долевых протоков;
«-3» тип - переход рубца на сегментарные протоки
Наиболее распространенными и подходящими для практического применения, как для «свежих» повреждений желчных путей, так и для рубцовых стриктур, считаются классификации Э.И. Гальперина (2002), H.Bismuth (2001).
1.3. Клиника и диагностика повреждений и
стриктур внепеченочных желчных протоков Частота интраоперационной диагностики травм протоков составляет в среднем 28% [19,26,30,32]. Если повреждение не диагностировано в операционной, то возможны несколько путей развития клинической картины. Первый - картина нарастающей механической желтухи с явлениями холангита. По мнению И.Н. Гришина [6], ежедневное нарастание билирубина на 30мкмоль/л свидетельствует о полной непроходимости желчных путей.
Второй вариант - желчеистечение из дефекта протока по страховочному дренажу или в свободную брюшную полость. При желчеистечении по дренажу может сформироваться наружный желчный свищ, а также образование затеков в подпеченочном пространстве. В случаях жел-чеистечения в свободную брюшную полость отмечаются адинамия, слабость, брадикардия, парез ЖКТ, абдоминальные боли, френикус-симптом [16,26].
Ведущими клиническими проявлениями рубцовой непроходимости желчных путей являются желтуха, холангит, наружный желчный свищ и симптомы, обусловленные вторичным циррозом печени. Н.Ф.Кузовлев (1990) различает четыре типа клинического течения заболевания: стриктуры желчных путей с полной обструкцией; стриктуры с неполной обструкцией; стриктуры с полным наружным желчным свищом; стриктуры с неполным наружным желчным свищом. Наиболее тяжелое течение наблюдается у больных с неполной обструкцией и неполным желчным свищем. Это объясняется тем, что сохраняются пути реинфицирования желчных протоков извне и из кишечника и имеются условия для внезапной обструкции стенозированного участка или свищевого хода [9,16,42]. Основные симптомы рубцовых стриктур протоков и анастомозов связаны с атаками рецидивирующего холанги-та, механической желтухой. В биохимических анализах повышены уровень билирубина за счет прямой фракции, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы.
При УЗИ выявляются дилатация внутрипече-ночных желчных протоков одной или обеих долей печени и уровень блока, наличие конкрементов в желчных путях, свободная жидкость в брюшной полости. Информативность его составляет 8694%. В норме, внутрипеченочные желчные протоки при УЗИ не видны. При наличии наружного желчного свища, из-за отсутствия расширения желчных протоков, информативность УЗИ составляет 25% (В.А. Иванов, 2003) [43].
В диагностике РСЖП большое значение имеют методы прямого контрастирования желчного дерева, такие как, чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХПГ), фистулохолангиография (ФХГ). Диагностическая точность этих исследований достигает 92%. Они позволяют судить о состоянии внутрипече-ночных протоков, изолированном повреждений сегментарных, долевых протоков или общего печеночного протока. С помощью ЭРХПГ можно получить информацию о состоянии дистального отдела холедоха, при неполном блоке протока - об уровне и протяженности стриктуры. Однако без декомпрессии желчного дерева ЧЧХГ и ЭРХПГ приводят к обострению, и поэтому ЧЧХГ без декомпрессии проводят непосредственно в день операции (С.Г Шаповальянц и соавт.,1997).
Выявление рубцовой стриктуры на КТ основана на характерных признаках билиарной гипер-тензии. При подозрении на повреждение правой печеночной артерий показана ангиография.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатог-рафия (МРХПГ) позволяет провести построение виртуального изображения внутри- и внепеченочных желчных протоков, уточнить уровень стриктуры и ее протяженность, определить протоки выше и ниже стриктур, выявить признаки холангита. Положительными характеристиками этого исследования являются сочетание высокой информативности (100%), неинвазивности с отсутствием лучевой нагрузки [46].
1.4. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков
Хирургические вмешательства по поводу РСЖП приходиться проводить в сложных условиях. В связи с наличием выраженного спаечного процесса, инфильтратов, нарушающих топог-рафо-анатомические взаимоотношения между органами, возникает опасность повреждения сосудов гепатодуоденальной связки, полого органа. Больные с РСЖП нередко находятся в тяжелом состоянии,обусловленном механической желтухой, гнойным холангитом, интоксикацией, печеночной недостаточностью.
Главными задачами в лечении доброкачественных стриктур ВЖП являются полноценная декомпрессия билиарной системы, по возможности - восстановление нормальной анатомии
желчных протоков, профилактика вторичного поражения печени за счет билиарной гипертен-зии, холангита и предупреждение рестенозов. Основным методом хирургической коррекции является - наложение билиодигестивных анастомозов. Малоинвазивные эндоскопические методы декомпрессии желчных путей не могут радикально излечить основной процесс, устранить стриктуру, а достигаемый положительный эффект - явление временное [16,26,44].
Выбор способа операции зависит от локализации стриктуры, ее протяженности, состояния дистального и проксимального отрезков гепа-тикохоледоха, выраженности перидуктального фиброза, воспалительных изменений, а также от тяжести состояния больного [2,12,15,16,18, 20,21,23,25,47].
В 60-е годы 20 века в основном выполнялись восстановительные операции, как сохраняющие сфинктерный аппарат фатерова сосочка и естественный ток желчи; билиодигестивные анастомозы с печеночными протоками давали худшие результаты; накладывались фистуло-дигестивные анатомозы после формирования стойких наружных желчных свищей. Для уменьшения стенозов билиодигестивного анастомоза использовались «потерянные» дренажи в виде каркаса, однако подобные дренажи инкрустировались солями желчных кислот и требовались повторные операции для его удаления. Предложенные методы пластики холедоха большой подкожной веной бедра, червеобразным отростком, сегментом тонкой кишки не нашли широкого применения [16,18].
Значительный прогресс в хирургии желчных путей вызвало применение дренажа Praderi - Smith (1961,1964), который дал возможность длительного дренирования протоков [6,9,16,18]. Однако трудности связанные с заменой дренажа ограничили его применение.
С 70-х годов для длительного каркасного дренирования желчеотводящего анастомоза стали использовать сменный транспеченочный дренаж (СТД), оба конца которого выходят на переднюю брюшную стенку. Предложенный Goetze (1951), усовершенственный Saуpoli et Kurian (1969), Э.И.Гальпериным (1982) СТД нашел широкое применение в реконструктивной хирургии желчных путей, позволил снизить послеоперационную летальность, развитие рестриктур анастомозов [16,18,47].
Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, А. Ю. Чевокин представили ретроспективную оценку опыта лечения 378 больных (1972 - 1997 гг.) с рубцовой стриктурой печеночных протоков [18]. В период с 1972 по 1986г основным принципом было применение дренажа-каркаса для длительного (не менее 2 лет) дренирования желчеотводящего анастомоза. С целью снижения риска рецидива, использовали сменный транспеченочный дренаж. Из 199 оперированных больных, умерли
18. В послеоперационном периоде развивались специфические осложнения, связанные с применением СТД (гемобилия, затек желчи в поддиафрагмальное пространство, образование билиодуоденальной фистулы и др.). В отдаленном периоде после 34 восстановительных операций рецидив рубцовой стриктуры возник у 8 больных (как следствие осложнений, вызванных СТД). После реконструктивных операций СТД был удален у 109 больных, рецидив имел место у 5 (4,5%).
В настоящее время продолжает дискутироваться вопрос о необходимости использования каркасных дренажей. Нахождение дренажа внутри протока и в месте соединения его с кишкой может способствовать повышенному рубцеванию в этой зоне и привести к рецидиву после извлечения дренажа [2,9,16,23]. Больные длительное время должны ходит с несколькими дренажами, что создает неудобства и снижает качество жизни [22].
Следующий этап в хирургическом лечении повреждении и рубцовых стриктур печеночных протоков связан с внедрением в практику атрав-матических игл с инертным монофиламентным шовным материалом, а также рассасывающихся шовных нитей. При наложении прецизионного шва для формирования билиодигестивного анастомоза репаративный процесс протекает с минимальной воспалительной реакцией, и заживление происходит по типу первичного. Использование такого шва предупреждает сужение анастомоза и позволяет накладывать соустье без дренажа-каркаса. Э.И. Гальперин и соавт. представили результаты лечения 130 больных прооперированных с 1987 по 1997 год без применения дренажа-каркаса [18]. Послеоперационные осложнения возникли у 24 больных, случаев летального исхода не зафиксировано. В отдаленном послеоперационном периоде неудовлетворительный результат констатирован у 7 больных. В настоящее время предпочтение отдается операциям без дренажа-каркаса. Применение СТД показано: при наличии выраженной гнойно-воспалительной инфильтрации в воротах печени с переходом на стенку печеночных протоков, при циррозе печени и портальной гипертензии, затрудняющих выделение печеночных протоков; при рубцовой стриктуре правого печеночного протока со склерозированием секторальных протоков.
Бескаркасные анастомозы выполняются с соблюдением основных условии:
1) выделение протоков выше стриктуры за счет иссечения рубцовых тканей, иссечения участка IV сегмента печени, рассечение левого или правого долевых протоков;
2) сопоставление слизистых оболочек протока и кишки (однорядный шов без захвата слизистой);
3) использование индифферентных нитей
№4-5/0;
4) отключение петли кишки по Ру длиной 80см;
Э.И.Гальперин и соавт. (2003) отмечают, что целесообразно выполнение реконструктивной операции при ширине протока не менее 4мм с достаточной толщиной стенки, наличии опытного хирурга и необходимого инструментария,
в первую очередь шовного материала. Реконструктивные оперативные вмешательства по поводу высокой стриктуры печеночного протока с применением однорядного прецизионного шва в настоящее время считаются операцией выбора. Авторы рекомендуют направлять больных с РСЖП в специализированные учреждения [20].
Литература
1. «Руководство по хирургии желчных путей» Под редакцией Э.И. Гальперина, П. С. Ветшева. - М.: «Видар», 2006.- 568с.
2. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. М.: «Светотон»., 2002.- 220с.
3. Blumgart L.N., Kelley C.J., Bengamin I.S. Benign bile duct stricture following cholecystectomy: critical factors in management //Br. J/Surg.- 1984.- Vol.71, N 11.- P 836-843.
4. Archer S.B. et al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy // Results of a National Survey //Ann. Surg.- 2001.-Vol.234, №4.- P.549-558.
5. Azagra J.S., De Simone P., Goergen M. Is there a hiace for Laparoscopy in Management of Postcholecystectomy Biliary Injuries? // World J. of Surgery.-2001.- Vol. - 25, №10. - Р. 1331-1334.
6. Гоишин И.Н. Повреждения желчевыводящих путей. Харвест, 2002 -141с.
7. Агаев Б.А., Агаев Р.М., Новрузова Ш.А. Способ профилактики стенозов билиодигестивных анастомозов // Материалы X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., 2003. -С.76.
8. Гальперин Э.И, Чевокин А.Ю, Дюжева Т.Г. Выбор метода операции в зависимости от типа высокой рубцовой стриктуры печеночных протоков // Материалы X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., 2003. -С.86-87.
9. Глушков Н.И. Реконструктивные и восстановительные операции при рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков: Автореф. дисс. канд. мед. наук./ СПб., 1995. - 39с.
10. Земляной А.Г., Глушков Н.И. Хирургическое лечение стриктур и повреждений внепеченочных желчных протоков. //Вестник хирургии. - 1995. - №2. - С.88-91.
11. Гальперин Э.И, Чевокин А.Ю, Кузовлев Н.Ф., Дюжева Т.Г., Гармаев Б.Г. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков.// Хирургия-2004.-№5.-С.26-31.
12. Вишневский В.А., Назаренко Н.А. Резекция печени в лечении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков и желчно-гнойных печеночных свищей // Материалы X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., 2003. -С.85.
13. Третьяков А.А., Слепых Н.И., Корнилов А.К., Каримов З.Х. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. //Хирургия - 1998.- №10.- С.46-50.
14. Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время операции и способы их исправления // Анналы хирургической гепатологии, 1996.- Т.1.- Приложение.- С. 269.
15. Борисов А.Е. Первичные повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей: В 2 т /.- СПб.: -«Скифия», 2003.- Т.2.- С.183-268.
16. Гальперин Э.И, Кузовлев Н.Ф, Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков.- М.: Медицина,1982, 240с.
17. Bismuth H. Postoperative strictures of the biliary tract In: The Biliary Tract, Clinical Surgery International vol 5 L.H.Blumgart, editor, Edinburgh, Churchill-Livingstone, 1983,
pp209 — 218.
18. Гальперин Э.И, Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение рубцовых стриктур желчных протоков//Хирургия - 1998.-№9.-С.26-30.
19. Chapman William C. Postcholecystectomy bile duct strictures //Arch Surg.-, Vol.130 - June - 1995.- P.597-604.
20. Гальперин Э.И, Чевокин А.Ю, Дюжева Т.Г., Гармаев Б.Г. Выбор метода операции в зависимости от типа рубцовой стриктуры печеночных протоков.//Анналы хирургической гепатологии - 2003.- т.8.- №2.- С.86-87.
21. Земляной А.Г., Глушков Н.И. Хирургическое лечение стриктур и повреждений внепеченочных желчных протоков.//Вестник хирургии - 1995.- т154.- №2. С.88-91.
22. Кузовлев Н.Ф. Рубцовая стриктура печеночных протоков (стриктура 0). Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без дренажа каркаса. // Анналы хирургической гепатологии - 1996.- т.1.- С.108-114.
23. Майстеренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. СПб.:, «Специальная литература», 1999.-265с.
24. Нечитайло М.Е., Скумс А.В. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии.// Анналы хирургической гепатологии - 1999.- т.4.-№1.- С.49-55.
25. Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения // Анналы хирургической гепатологии. - 2000.
- Т.5, №1. - С.13-18.
26. Чернышев В.Н., Романов В.Е. Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков. Самара, 2001.- 208с.
27. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? // 50 лекции по хирургии /Под ред. В.С. Савельева.- М., «Триада-Х», 2004, - C. 422
- 436.
28. Антонов В.А. Комплексное лечение гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени: Дисс. канд. мед. наук. Ст-Петербург 1995.
29. Гальперин Э.И, Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия
- 1998.- №1.- С.5-7.
30. Moossa A.R.,EasterD.W., van Sonnenberg E., Casola G.,D'Agostino H: Laparoscopic injuries to the bile duct. Ann Surg 1992; 215/03: 203-208.
31. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии - М.: Медицина, 1988.-271с.
32. Gupfa. Management and outcome of patient with combined bile duct and hepatic artery injure //Arch Surg.- 1998.-133.-P.176.
33. Фёдоров И.В., Славин Л.Е., Чугунов А.Н. Повреждения жёлчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. - «Триада - Х», 2003.-80с.
34. Тимошин А.Д. Лечение и профилактика рубцовых стриктур и наружных свищей желчных протоков: Дисс. ...д-ра мед. наук.- Москва,1991г.
35. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф, Шаров А.В. Доброкачественные стриктуры желчных протоков // Хирургия.- 1986.- №10.- С.21-26.
36. Montes Jose A Rodriges. Complications following repair of extrahepatic bile duct after blunt abdominal trauma // World J Surg. - 2001 - Okt.- 25 (10).- P. 1313-1316.
37. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment.// World J Surg.- 2001.-Okt.- 25 (10).- P. 1241-1244.
38. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.П., Строганова Е.П. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках // Материалы X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М., 2003. -С.80.
39. Strasberg S.M. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // Hepatobilliary Pancreatic Surg.- 2002.- 9.-P.543-547.
40. Гэишкевич Э.В. Повторные операции на желчных путях: Дисс. д-ра мед. наук.- Москва, 1963.
41. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. - Л. : Медицина, 1972.
42. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: клинческие формы, определение степени тяжести, лечение: Дисс.д-ра мед. наук.. М.1994.
43. Иванов В.А., Сундушникова Н.В. Ультразвуковая
диагностика проксимальной блокады билиарного тракта / Материалы X международной конф. Хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - М.,2003.- С.93-94.
44. Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Мыльников А.Г. Эндоскопическое лечение «свежих» повреждений желчных протоков. //Анналы хирургической гепатологии - 2005,-Т.10, №3, - С. 50-54.
45. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе. //Анналы хирургической гепатологии - 1997,-Т.2, - С.117-123.
46. Ward J. et al. Bile duct strictures after hepatobiliary surgery: assessment with MR cholangiography // Radiology. - 2004. -Vol. 231(1). - P. 101-108.
47. Артемьева Н.Н. Посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии, 1996.- Т.1.- Приложение.- С. 270-271.
