CC BY
21
УДК 616.367-089.166-06
А. А. ТРЕТЬЯКОВ, А. Н. НЕВЕРОВ, А. Ф. ЩЕТИНИН, С. В. ПЕТРОВ
ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ПАССАЖА ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИК И НАРУЖНОМ ОТВЕДЕНИИ ЖЕЛЧИ В УСЛОВИЯХ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Оренбургский государственный медицинский университет
A. A. TRETIAKOV, A. N. NEVEROV, A. F. SHETININ, S. V. PETROV
TACTICAL AND TECHNICAL MISTAKES WHEN RESTORING THE PASSAGE OF BILE INTO THE INTESTINE AND THE EXTERNAL DIVERSION OF BILE IN CONDITIONS INTRAOPERATIVE INJURIES OF THE EXTRAHEPATIC BILE DUCTS
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Проведен ретроспективный анализ тактических и технических ошибок, допущенных при восстановлении пассажа желчи в кишечник и наружном отведении желчи в условиях ятрогенного повреждения желчных протоков у 111 больных, оперированных в разных лечебных учреждениях области по поводу желчнокаменной болезни, в последующем в областном гепатологическом центре по поводу рубцовых стриктур желчных протоков, явившихся исходом интраоперационной травмы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ, ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ И БИЛИОБИЛИАРНЫЕ АНАСТОМОЗЫ.
SUMMARY.
A retrospective analysis of tactical and technical mistakes made when restoring the passage of bile into the intestine and the external diversion of bile in the conditions of iatrogenic injury of the bile duct from 111 patients operated in different medical institutions of the region about cholelithiasis, later in the regional hepatological center for cicatricial strictures of the bile ducts, which was the outcome of intraoperative injury.
KEY WORDS: INTRAOPERATIVE DAMAGE OF THE BILIARY TRACT, CHOLELITHIASIS, BILIARY-ENTERIC AND BILIARY-BILIARY ANASTOMOSES.
Третьяков Анатолий Андреевич — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии; тел. 89033660720; e-mail: anatoly_ tretyakov@mail.ru
Неверов Алексей Николаевич — к. м. н., доцент кафедры хирургии; тел. 83532349271; e-mail: z349271@mail.ru Щетинин Андрей Фёдорович — к. м. н., доцент кафедры хирургии; тел. 83532349305; e-mail: surgeryfpps@yandex.ru Петров Сергей Валентинович — к. м. н., ассистент кафедры хирургии; тел. 89226252531; e-mail: k_hirurg@orgma.ru
ВВЕДЕНИЕ.
Увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью сопровождается неуклонным ростом количества оперативных вмешательств на внепече-ночных желчных протоках [4, 5, 8]. Увеличивается и частота интраоперационных повреждений желчных протоков при холецистэктомии в связи с широким внедрением в практику эндоскопических и малоинвазивных технологий [1, 3, 19].
От выбора способа восстановления пассажа желчи в кишечник или наружного отведения желчи, предпринятого при обнаружении повреждения желчных протоков, во многом зависит дальнейшая хирургическая тактика и исход реконструктивной или восстановительной операции.
Допущенные тактические и технические ошибки при первой операции, неправильный выбор способа дренирования билиарного дерева или методики наложения билиодигестивного или билио-билиарного анастомоза могут явиться причиной серьезных осложнений и поводом для повторных оперативных вмешательств уже в первые дни послеоперационного периода.
Располагая опытом 111 реконструктивных и восстановительных операций на внепеченочных желчных протоках, предпринятых по поводу их рубцовых стриктур ятрогенного происхождения, и опытом 18 оперативных вмешательств по поводу свежих интра-операционных повреждений желчных протоков, мы сочли целесообразным провести анализ тактических и технических ошибок, допускаемых хирургами при ликвидации возникших при первой операции осложнений и разработать соответствующие рекомендации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — анализ тактических и технических ошибок при восстановлении пассажа желчи в кишечник и наружном отведении желчи в условиях интраоперационного повреждения внепе-ченочных желчных протоков и разработка рациональных рекомендаций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Из 111 больных с рубцовыми стриктурами внепе-ченочных желчных протоков ятрогенного происхождения, оперированных ранее в разных медицинских учреждениях области по поводу желчнокаменной болезни, у 75 пациентов интраоперационные повреждения желчных протоков диагностированы во время операций, у 15 через 24-48 часов, у 21 спустя 7-15 дней после неё. У 98 больных оперативное вмешательство по разным причинам (недостаточная квалификация хирургов, тяжелое состояние больных, высокая локализация травмы) было выполнено в минимальном объеме, ограничилось наружным дренированием желчных протоков и подпеченочного пространства. У 13 больных были наложены билиодигестивные анастомозы, исходом которых явились рубцовые стриктуры соустий (2 пациента из них перенесли несостоятельность анастомоза, 2 — анастомозит, механическую желтуху и обтурационный холангит).
Наряду с клиническим исследованием больных важнейшую и часто решающую роль в изучении характера повреждения, определении уровня непроходимости и протяженности сужения желчных протоков, состояния внутрипеченочного билиарного дерева, в частности наличия билиарной гипертензии, холан-гиоэктазий, подпеченочных затеков, а также других важных деталей, позволяющих выстраивать четкое суждение о состоянии желчных протоков, отводится рентгеноконтрастным методам исследования. Детальный анализ холангиографии, изучение характера изменений во внутри- и внепеченочных желчных протоках необходимо не только для выбора оптимального способа реконструктивной операции, но и решения вопроса о срочности оперативного вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Большинство больных поступили в клинику через 2-4 недели после предыдущей операции с наружными желчными свищами, механической желтухой, гнойным холангитом с выраженными нарушениями гомеостаза, поэтому реконструктивным операциям предшествовала интенсивная консервативная терапия, разгрузочные операции с целью адекватной декомпрессии билиарной системы и установления на-зодуоденального зонда для введения в 12-перстную кишку теряемой через дренажи желчи.
При анализе холангиограмм обнаружены следующие технические ошибки при дренировании желчных путей. Так, у 22 пациентов с иссеченной бифуркацией развился синдром недренируемой доли или обеих долей печени, механическая желтуха и гнойный обтурационный холангит, из-за постепенного стенозирования устья одного или обоих долевых печеночных протоков, которые не были обнаружены во время операции и не дренированы (рис. 1).
У 9 больных синдром недренируемой доли печени был обусловлен неправильным установлением дренажа в просвете проксимальной культи поврежденного протока. Так, при сохраненной нерасширенной бифуркации дренаж, установленный в один из долевых протоков, создавал препятствие для оттока желчи или полностью обтурировал просвет противоположного протока с развитием в этом сегменте билиарной гипертензии, холангиоэктазии и гнойного холангита (рис. 2).
У 34 больных произошло смещение дренажных трубок из просвета общего печеночного протока и долевых протоков, что также привело к развитию рубцового процесса в воротах печени, который распространялся на бифуркацию или переходил на долевые печеночные протоки (рис. 3).
Смещение дренажа из просвета желчного протока в послеоперационном периоде или установление его в подпеченочном пространстве во время операции у 18 больных привело к быстрому заращению узкого извитого свищевого хода, иногда в течение 24 часов, и развитию обтурационного гнойного холангита (рис. 4).
В 35 случаях вместо плановой реконструктивной операции ограничивались срочной паллиативной декомпрессией билиарного дерева, чаще всего транспеченочным билатеральным дренированием.
Плановая реконструктивная операция выполнялась после стихания воспалительного процесса в подпеченочном пространстве, купирования холан-гита, ликвидации желтухи через 1,5-2 месяца.
В клинике за последние 20 лет по поводу интра-операционных повреждений желчных протоков оперировано 18 больных. Характер оперативных вмешательств при интраоперационных повреждениях желчных протоков, выявленных во время операции, зависел от уровня и степени повреждения и диаметра просвета желчного протока.
При полном пересечении или иссечении 1,5 см общего печеночного протока 3 больным был наложен билиобилиарный анастомоз на транспеченочном дренаже с оставлением его дистального конца в просвете холедоха (способ Прадери), 4 больным с травмой общего желчного протока был применен дренаж Кера. Однако недостатком этих методов является угроза преждевременной закупорки дренажа солями желчных кислот, возникновение механической желтухи и гнойного холангита и невозможность смены дренажа. Так, у 2 больных, у которых билиоби-лиарные анастомозы были сформированы на транспеченочных дренажах по Прадери и у 1 на дренаже Кера, из-за закупорки просвета солями желчных кислот пришлось удалить дренажи преждевременно, после чего у 3 больных рубцовая стриктура возникла через 20 дней, спустя 3 и 4 месяца.
Рис. 1 — Фистулограмма больной К., 62 года, спустя 26 суток после интраоперационной травмы желчных протоков. Бифуркация отсутствует. Дренирован правый печеночный проток. Устье левого печеночного протока резко сужено и дренируется через узкий свищевой ход установленным в подпеченочном пространстве дренажом. Констатируются резко расширенные желчные протоки левой доли печени. Протоки правой доли умеренно дилатированы из-за неадекватного желчеоттока через узкий дренаж
Рис. 2 — Фистулограмма больной Р., 50 лет. Через сохранную бифуркацию произведено чреспеченочное дренирование правой доли печени. Дренаж сдавливает устье левого долевого протока, вызывая билиарную гипертензию левой доли
Рис. 3 — Фистулограмма больной Б., 67 лет (до операции). Контрастным веществом заполнились умеренно расширенные внутрипеченочные и долевые желчные протоки
Возможность рубцевания соустья при коротком сроке нахождения трубок в желчных протоках побудила нас в последующем применить сменные транспеченочные дренажи с продолжительностью их нахождения в протоках 1,5 года. Так, при полном пересечении общего печеночного протока, из-за малого диаметра которого имелась угроза сужения просвета при сшивании и развития рубцовой
Рис. 4 — Фистулограмма больной П., 22 года. Посттравматическая стриктура общего печеночного протока. Через узкий свищевой ход контрастируется бифуркация и расширенные долевые и внутрипеченочные желчные протоки. Дренажная трубка установлена под печенью на значительном расстоянии от желчных протоков
стриктуры в области анастомоза, для обеспечения длительного дренирования 2 больным применяли СТД. Проксимальный конец этого дренажа выводили через нижнюю поверхность правой доли печени в области ложа желчного пузыря, а дистальный — через холедохотомическое отверстие ниже линии анастомоза. Смену дренажа производили каждые 2 месяца. У 3 больных произведено двойное транспе-
ченочное дренирование через правый и левый печеночные протоки, поскольку соустье у них формировалось непосредственно вблизи нерасширенной бифуркации и имелась угроза обтурации дренажом, установленным в правом печеночном протоке просвета противоположного протока с развитием билиарной гипертензии и гнойного обтурационно-го холангита. Конец одного дренажа выводили через стенку желчного протока, другого — низводили в просвет 12-перстной кишки.
Наш опыт и данные литературы [5, 10] позволяют рекомендовать длительное каркасное дренирование в течение 1,5-2 лет не только при реконструктивных, но и восстановительных операциях, если при них применяется традиционная хирургическая техника, так как ввиду невозможности наложения широкого би-лиарного анастомоза при свежих травмах и медленной эпителизации области анастомоза в течение 1,5-2 лет [2, 11] в послеоперационном периоде развивается стриктура, которая обусловливает плохой результат у 40-50% больных через 3-5 мес. после операции [4, 8].
Перспективным направлением совершенствования реконструктивной хирургии ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчных протоков является применение микрохирургической техники, которая позволяет создавать бескаркасные билиодигестив-ные и билиобилиарные анастомозы, о чем свидетельствуют экспериментальные и клинические наблюдения [2, 9, 11, 13].
При свежих интраоперационных повреждениях внепеченочных желчных протоков микрохирургические бескаркасные анастомозы были наложены 6 пациентам: у 4 — билиодигестивные, у 2 — билио-билиарные. У 2 пациентов повреждение произошло на уровне общего печеночного протока, у 4 — на уровне долевых (у 3 пациентов бифуркация была иссечена, у 1 от бифуркации осталась задняя стенка). У 2-х из этих больных в послеоперационном периоде отмечалось кратковременное (в течение 2-х недель) желчеистечение, которое самостоятельно прекратилось. Во всех случаях при создании микрохирургических бескаркасных билиодигестивных анастомозов получены хорошие результаты.
Таким образом, исходы реконструктивных и восстановительных операций на внеченочных желчных протоках при интраоперационных повреждениях во многом зависят от правильно выбранной хирургической тактики при диагностировании повреждения.
1. При отсутствии необходимых для выполнения реконструктивной или восстановительной операции на внепеченочных желчных протоках условий, среди которых одним из основных является наличие у хирурга соответствующего опыта в этой
сложной области хирургической гепатологии выходом из сложившейся ситуации является наружное дренирование желчных протоков:
а) при сохраненной культе общего печеночного протока длиной 1,0-1,5 см конец дренажной трубки устанавливается в просвете культи и надежно фиксируется к стенке протока;
б) при отсутствующей культе общего печеночного протока и сохраненной бифуркации необходимо дренировать оба долевых протока, так же как и при отсутствующей бифуркации;
в) при благоприятном течении послеоперационного периода оптимальным сроком для выполнения реконструктивной операции и направления больного в специализированное отделение является 4-5 недель, однако появление симптомов об-турационного холангита, механической желтухи является показанием для проведения срочной хо-лангиографии;
г) при подтверждении диагноза обтурационно-го холангита показана экстренная госпитализация пациента в специализированное отделение (гепато-логический центр).
2. При наличии условий для наложения би-лиодигестивного анастомоза использование микрохирургической техники решает проблемы этих операций, связанные с применением традиционной хирургической техники, такие как несостоятельность соустий и развитие стриктуры анастомоза.
3. При отсутствии условий для наложения микрохирургического билиодигестивного анастомоза без каркасного дренирования необходимо применять сменные транспеченочные дренажи в течение 1,5 года.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Артемьева, Н. Н. Повреждения желчных протоков во время операции и способы их исправления / Н. Н. Артемьева // Анналы хирургической гепато-логии. — 1996. — Т. 1. — С. 269.
2. Астрожников, Ю. В. Некоторые перспективы использования микрохирургической техники в абдоминальной хирургии / Ю. В. Астрожников, Г. В. Еремина, Х. Ф. Гуреева // Вестник хирургии им. И. М. Грекова. — 1982. — № 3. — С. 144-147.
3. Борисов, А. Е. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. Е. Борисов, А. А. Левин, К. Г. Кубачев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — Т. 8, № 2. — С. 25-26.
4. Гальперин, Э. И. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков / Э. И. Гальперин, Г. Г. Дюжева, Н. Ф. Чевокин [и др.] // Хирургия. — 2005. — № 8. — С. 64-70.
5. Гальперин, Э. И. Особенности хирургического лечения доброкачественных стриктур печеночных протоков / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев // Хирургия. — 1991. — № 1. — С. 70-75.
6. Данилов, М. В. Интраоперационные повреждения желчных протоков / М. В. Данилов, В. Л. Вишневский, В. П. Глебай // Анналы хирургической гепа-тологии. — 1996. — Т. 1. (Приложение). — С. 283-284.
7. Емельянов, С. И. Хирургическое лечение ин-траоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков / С. И. Емельянов, Д. Н. Панчен-ков, Л. А. Мамалыгина // Анналы хирургической ге-патологии. — 2005. — Т. 10, № 3. — С. 55-61.
8. Ермолов, А. С. Опыт реконструктивных операций при ятрогенных повреждениях протоков / А. С. Ермолов, А. В. Упырев // Материалы 4-й конференции хирургов-гепатологов. — Тула, 1986. — С. 284.
9. Каган, И. И. Микрохирургия желчных путей: анатомо-экспериментальные основы и опыт клинического применения / И. И. Каган, А. А. Третьяков. — Оренбург : Изд-во ОрГМА, 2011. — 260 с.
10. Кадощук, Т. А. Реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных поврежде-
ниях внепеченочных желчных путей / Т. А. Кадощук // Хирургия. — 1990. — № 10. — С. 78-82.
11. Скиба, В. В. Перспективы применения микрохирургической техники при операциях на желчных протоках / В. В. Скиба, С. И. Хмельницкий, В. И. Бугаев // Клиническая хирургия. — 1990. — № 11. — С. 5-56.
12. Bzoering, D. Ятрогенные повреждения общего желчного протока и печеночной артерии как осложнение лапароскопической холецистэктомии / Diter Bzoering, Valery Kraftsunov, Tina Wulf, X. Rogiers // Анналы хирургической гепатологи. — 2006. — Т. 11, № 3. — С. 41.
13. Rand, R. W. Microsurgery of the Common Bile Duct / Rand R. W., Cannon J., Rodriguez R. // Amer. J. Surg. — 1970. — Vol. 120. — № 2. — Р. 215-221.
14. Suruga, K. Microsurgery for hepatic portoenteros-tomy in casos of biliary atresia / К. Suruga // Ann.Ac-cad. — Singapore, 1981. — Vol. 10. — P. 472-433.
15. Третьяков, А. А. Микрохирургическая техника в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей / А. А. Третьяков, И. И. Каган, А. Е. Карабасов // Анналы хирургической гепатологии. — М. : МАИК. Наука, 1999. — С. 281.
УДК 616.351-007.44-089+611.353:616-055.2
А. О. СОЛОВЬЕВ1- 2- 3, А. А. ВОРОБЬЕВ1- 2, О. Л. СОЛОВЬЕВ3, И. С. ПОПОВА1- 4, Ф. А. АНДРЮЩЕНКО2
ОРГАНИЗАЦИЯ МНОГОЦЕНТРОВОГО КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
1 — Волгоградский государственный медицинский университет
2 — Волгоградский Научный Медицинский центр
3 — НПО Клиника «Движение»
4 — Центр специализированных видов медицинской помощи, г. Волгоград
A. O. SOLOVYEV1-2- 3, A. A. VOROBYEV1- 2, O. L. SOLOVYEV3, I. S. POPOVA1-4, F. A. ANDRYUSHCHENKO2
ORGANIZATION OF MULTICENTER CLINICAL AND ANATOMICAL STUDIES OF THE PELVIC FLOOR INSUFFICIENCY
1 — Volgograd State Medical University
2 — Volgograd Scientific Medical Center
3 — Science and Production Association Clinic «Motion»
4 — Center of the Specialized Forms of Medical Aid, Volgograd
РЕЗЮМЕ.
Представляется разработанный авторами проект протокола многоцентрового клинико-анато-мического исследования недостаточности мышц тазового дна. Приглашаются к участию в исследовании научно-медицинские учреждения, занимающиеся решением данной проблемы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА.
SUMMARY.
It is developed by the authors of the draft protocol, multicenter clinical study of anatomical failure of the pel-
vic floor. Are invited to participate in the study of scientific and medical institutions involved in solving this problem.
KEY WORDS: MULTICENTER STUDY, THE LACK OF PELVIC FLOOR MUSCLES.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Известно, что 11% женщин испытывают в течение жизни хотя бы одну хирургическую процедуру по поводу проявлений недостаточности мышц тазового дна [35, 33]. Это сложный динамический процесс, который всегда имеет прогрессирующее течение, с длительным бессимптомным периодом, сменяющимся постепенным нарастанием местных
