CC BY
14
Результаты хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков
Сейсембаев М.А., Баймаханов Б.Б., Рамазанов М.Е., Наржанов Б.А., Самратов Т.У., Токсанбаев Д.С., Ибекенов О.Т.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова Директор - проф. Султаналиев Т.А.
Мацалада, вт жолдарыныц тыртыцты стриктурасымен 212 науцасты емдеу нзтижелер1 талцыланган (1980-2008жж.). Науцастардыц 96,2%-да, тыртыцты стриктура, вт жолдарыныц холецистэктомия кезгнде жарацаттануынан кей1н дамыды. Магниттг- резонансты холангиопанкреатография ец ацпараттылыгы жогары (98%) аспаптыц зерттеу aditi болып табылды. Цаз1рг1 тацда, каркассыз гепатикоеюностомия, вт жолдарыныц тыртыцты стриктурасын емдеуде, ец тиiмдiлiгi жогары операция болып саналады. Бауыр цацпасы аймагында iрiцдi-цабыну взгерiстерi орын алганда, гепатикоеюностомияны бауыр арцылы вткiзiлетiн ауыстырмалы тYтiкшенi арцылы жасау керек.
Results of treatment of 212 patients with scar strictures of the bile ducts are presented. Scar strictures developed after injures bile ducts during cholecystectomy with 96.2%. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is a high-informed method (98%) of investigation. Hepati-cojejunostomy was the surgery of choice. At the present time we give preference to operations without drainage-frame. Exchangeable transhepatic drainage (ETD) was applied in 10 patients due to impossibility to excise scar tissues completely.
Введение
Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков (РСЖП) является одним из сложных направлений хирургии печени. Причиной рубцовых изменений в 90-95% наблюдений является травма желчных протоков во время холецистэктомии [1-5]. Основными причинами повреждений желчных путей при холецистэктомии являются: инфильтрат в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, наличие пузырно-холедохеаль-ного свища, аномальное расположение пузырных протока и артерии, грубые манипуляции в области гепатодуоденальной связки, недостаточная квалификация хирурга [2,6-10]. Характерными особенностями травм печеночных протоков во время лапароскопической холецистэктомии являются электротермическое поражение, частичное клипирование стенки протока и большое количество высоких повреждений гепатикохоледоха [2,7, 9,10].
Цель исследования
- оценка результатов хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков в зависимости от вида оперативного вмешательства.
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 212 больных с РСЖП, находившихся в отделе хирургии печени ННЦХ им. А.Н.Сызганова
с 1980 по 2008 год. В связи с изменением подходов к хирургическому лечению этой патологии в различное время, эти операции мы разделили на два периода.
В первом периоде, с 1980 по 2002 год, реконс-труктивно-восстановительные операции произведены 154 больным. В этой группе, 128 больным наложены билиодигестивные анастомозы на транспеченочных дренажах (83,1%). При использовании транспеченочных дренажей характерны специфические осложнения: гемобилия, затек желчи в поддиафрагмальное пространство, синдром «недренируемой» доли печени, миграция дренажа из зоны анастомоза. Также страдает качество жизни больных: больные вынуждены жить длительное время с несколькими дренажами, необходимость в замене транспеченочного дренажа через каждые 2-3 месяца, необходимость ежедневного ухода за дренажем.
С появлением опыта реконструктивных операции на желчных путях, совершенствованием техники выделения протоков выше стриктур, применением атравматического шовного материала, с 2003 года ограничили показания к применению каркасных дренажей и стремились наложить бескаркасный анастомоз. Во втором периоде, с 2003 по 2008 год прооперированы 58 больных. Бескаркасный гепатикоеюноанастомоз наложен 48 (82,7%) больным, сменный транспеченочный дренаж (СТД) использован у 10 (17,2%) больных.
Возраст больных колебался от 19 до 75 лет. Из 212 больных 31,2% составили мужчины, 68,8% - женщины. У 79,3% имелись стриктуры желчных
Рис.1,2. Рисунок 1,2. На УЗИ - дилатация внутрипеченочных протоков и уровень стриктуры. При наличии наружного желчного свища всем больным применяли фистулохолангиографию.
протоков, у 20,7% больных - стенозы ранее наложенных билиодигестивных анастомозов. Больные поступали из разных регионов Казахстана в различные сроки после повреждения желчных протоков.
До поступления в ННЦХ больные перенесли от 1 до 4 безуспешных операции. 1 операцию перенесли 93 больных, что составило 43,86%, 2 операции
- 62 (29,24%), 3 операции - 38 (17,92%), 4 и более операции
- 19 (8,96%) больных.
Причинами возникновения РСЖП явились травмы желчных протоков во время хо-лецистэктомии у 204 (96,2%) больных, при резекции желудка у 4 (1,9%) больных, при эхинококкэктомии из печени у 2 (0,9%) больных, и первичная пластика холедоха при ее ранениях, вследствие проникающих и закрытых травм живота у 2 (0,9%) больных.
В клинической картине РСЖП превалировали: желтуха у 165 больных (77,8%), хо-лангит у 186 больных (87,7%), боли в животе у 117 больных (55,1%), наружный желчный свищ у 48 больных (22,6%).
В диагностике РСЖП кроме общепринятых лабораторных анализов применяли различные инструментальные исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), фистулохолангиографию, эндоскопическую ретроградную холан-гиопанкрето-графию (ЭРХПГ), чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).
УЗИ позволяет выявить расширение внутри-печеночных желчных протоков и предполагаемый уровень стриктуры. В норме внутрипеченочные желчные протоки при УЗИ не видны.
ЭРХПГ позволяет получить информацию о дистальном уровне блока. При неполном блоке, возможно, получить данные о протяженности и характере поражения.
Рис.3, 4. Рис.3,4 - Фистулохолангиография -в подпеченочное пространство.
видны уровень стриктур и затек контраста
Рис.5, 6. Рис.5. ЭРХПГ - стриктура на уровне печеночного протока и резидуальный камень в терминальном отделе холедоха. Рис.6. ЭРХПГ - гепатикохоледох пережат клипсами, полный блок.
ЧЧХГ определяет проксимальный уровень обструкции, наиболее точно свидетельствует о состоянии внутрипеченочных протоков, изолированном повреждении сегментарных, долевых протоков и гепатикохоледоха.
Главенствующее место в диагностике занимает магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая позволяет провести виртуаль-
ное изображение внутри- и внепеченочных желчных протоков, уточняет уровень стриктуры и ее протяженность, выявляет признаки холангита. Положительными характеристиками этого исследования являются сочетание высокой информативности с отсутствием лучевой нагрузки и неинва-зивностью.
Результаты и их обсуждение
Результаты лечения боль ных в первом периоде (п = 154). Летальность отмечена у 7(4,5%) больных. В 3 случаях, летальность была обусловлена прогрессирующей печеночной недостаточностью, у 2 больных - интоксикацией, у 1 больного - кровотечением, у 1 больного - перитонитом. Осложнения развились у 46 (29,8%) больных: нагноение раны - у 20 (12,9%) больных, желчные затеки - 14 (9,04%), не-
Рис.7, 8. Рисунок 7,8. ЧЧХГ - отмечается стриктура на уровне слияния долевых протоков и расширение внутрипеченочных желчных протоков.
Вян шя
|Н1Н
4
^ 1 И 1 1 —- £ ИЕЗЯй
Рис.9, 10. Рис.9,10. МРХПГ - видны эктазия внутрипеченочных протоков и уровень стриктуры ниже слияния долевых печеночных протоков.
состоятельность анастомоза - 12 (7,8%).
Результаты бескаркасных гепатикоеюноанас-томозов (п = 48) во втором периоде: летальность - не отмечена. Характер послеоперационных осложнений указан в таблице 1.
Таблица 1. Характер ранних послеоперационных осложнений у больных с бескаркасной гепатикоеюностомией (п-48)
Осложнения Число больных
Наружное желчеистечение по дренажам 5 (10,41%)
Затек желчи в подпеченочное пространство 3 (6,25%)
Экссудативный плеврит 4 (8,3%)
Нагноение послеоперационной раны 4 (8,3%)
Наружное желчеистечение по дренажам отмечены у 5 (10,41%) больных. Дренаж подпеченоч-ного пространства позволил избежать повторных операции, а дефект анастомоза постепенно закрылся самостоятельно. У 3 (6,25%), больных отмечены скопления выпота в подпеченочном пространстве и у 4 (8,3%), экссудативный плеврит, которые устранены пункцией и дренированием под контролем УЗИ. У 4 (8,3%) больных отмечены
нагноения послеоперационной раны.
Отдаленные результаты прослежены у 34 больных, которым наложен бескаркасный ГЕА. Сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет. Хороший результат отмечен в 26 (76,4%) случаях, отсутствовали симптомы, связанные с патологией желчевыводящих путей. Больные ведут обычный образ жизни, работают по специальности. Удовлетворительные результаты отмечены у 6(17,6%) больных, имеются периодические боли, ознобы, поддающиеся консервативному лечению. Неудовлетворительные результаты отмечены у 2(5,8%) больных, беспокоят частые атаки холангита.
Мы не отказались от применения каркасного дренажа при РСЖП, но к нему должны быть строгие показания: 1) наличие выраженной гнойно-воспалительной инфильтрации в воротах печени с переходом на стенку печеночных протоков; 2) цирроз печени, гнойный холангит, когда затруднены выделение печеночных протоков; 3) распространение рубцового процесса на долевые и сегментарные протоки.
Заключение
Таким образом, основным видом хирургического
лечения рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков является наложение билиодигестив-ного анастомоза. Бескаркасная гепатикоеюнос-томия на выключенной по Ру петле тонкой кишки является оптимальным вариантом хирургического вмешательства. При наличии выраженной гнойно-
воспалительной инфильтрации в воротах печени с переходом на стенку печеночных протоков, а также распространении рубцового процесса на долевые и сегментарные протоки целесообразно применения каркасных дренажей.
Литература
1. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? //50 лекции по хирургии /Под ред. В.С. Савельева.- М., «Триада-Х», 2004, - C. 422
- 436.
2. Lilemoe K.D. Benign Post-Operative Bile Duct Strictures // Baillieres Clin. Gastroenterology. 1997. V. 11. P. 749.
3. Gustavo A., Quintero M.D., Patino J.F. Surgical Management of Benign Strictures of the Billiary Tract // World J. Surg. 2001. V.25. P. 1245-1250.
4. Артемьева Н.Н. Повреждение желчных протоков во время операции и способы их исправления // Анналы хирургической гепатологии, 1996.- Т.1.- Приложение.- С. 269.
5. Raute M., Podlech P., Jaschke W. et al. Management of bile duct injuries and strictures following cholecystektomy // World J.
Surg. 1993. V.17. P. 553-562.
6. Mac Fadyen B.V., Vecchio R., Ricardo A.E, Mathis C.R. Bile duct injury after laparoscopic cholecystektomy. The United States experience //Surg. Endosc. 1998. V.12. P. 315-321.
7. Gazzaniga G.M., Filauro M., Mori L. Surgical treatment of Iatrogenic Lesion of the Proximal Common Bile Duct// World J. Surg. 2001. V.25. P. 1254-1259.
8. Lee T.G. Operative Complications and Quality Improvement //Am. J. Surg. 1996. V.171. P. 545-547.
9. Гальперин Э.И, Чевокин А.Ю, Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков. //Хирургия-2004.-№5.-С.26-31.
10. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. М.: «Светотон»., 2002.- 220с.
