CC BY
37УДК 380-089.85; 616; 366-003.7; 36
1РАСУЛОВ Н А., 2КУРБОНОВ К.М., 2НАЗИРБОЕВ К.Р.
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
1Кафедра хирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ
2Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
f В статье проанализированы результаты диагностики и лечения 74 больных с рубцовыми стрикту-"^ рами желчных протоков. Установлено, что высокоинформативными методами диагностики уровня и протяженностирубцовых стриктур желчных протоков являются ЭРХПГ, ЧЧХи магнитно-резонансной холангиопанкреатография. При наличии осложнений в виде холангита, механической желтухи и билиарного сепсиса целесообразно на первом этапе выполнение эндоскопических декомпрессивных вмешательств. Оптимальным вариантом коррекции рубцовых стриктур желчных протоков является формирование бескаркасного билиодигестивного анастомоза по Ру с использованием прецизионной техники и современных рассасывающихся шовных материалов, что позволяет существенно снизить частоту осложнений и тем самым улучшить результаты лечения пациентов стол тяжелого контингента.
Ключевые слова: рубцовая стриктура желчных протоков, декомпрессия желчных путей, билиодигестив-^ный анастомоз. ^
1RASULOV N.A., 2KURBONOV K.M., 2NAZIRBOEV K.R.
OPTIMIZATION OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF VARIOUS PULSES OF RUBY BRAIN STRUCTURES OF BILLS
department of Surgery of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan»
2Department of Surgical Diseases №1 TSMU named after Abu Ali ibn Sina
r
Article analyses the results of diagnosis and treatment of 74 patients with cicatrical stricture of the bile ducts. It is found that highly informative methods of diagnosis of the level and Extent of cicatrical stricture of the bile ducts are ERCP, CHCHH and Magnetic resonance cholangiopancreatography.
In the event of complications such as cholangitis, mechanical jaundice and biliary sepsis, the endoscopic decompressive interventions is advised at the first stage. The optimal option for correction of biliary ducts cicatricial strictures, according to Ru is the formation of frameless bioliodigestive anastomosis with the use of precision technology and modern absorbable suture materials. This allows significantly reduce the frequencies of complications and thereby improves the results of treatment ofpatients of such difficult contingent.
l Key words: cicatrical stricture, of the bile ducts, biliary tract decompression, biliodigestive anastomosis. j
Актуальность. Число больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков (РСЖП) не имеет тенденции к снижению, занимая одно из ведущих
Назирбоев К.Р. - ассистент кафедры хирургической болезни №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино; тел.: +99293-405-4404; е-таМгЛего85@таД.га
мест среди послеоперационных осложнений на желчных путях и печени [2]. Рост числа РСЖП, большинство из которых - до 90-95% - травматического происхождения и развитие в 4-7% воспалительного процесса указывают на актуальность затронутой проблемы [3, 4, 5, 8]. Послеопераци-
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №2, 2017
онная летальность при лечении РСЖП достигает 12-30%, а частота рецидивов стриктур - 30% [1, 6, 7, 9].
Для снижения количества РСЖП и их рестеноза важное значение имеет выбор способа восстановления пассажа желчи по пищеварительному тракту при повреждениях желчных протоков.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков.
Материал и методы исследования. За период с 2000 по 2015 гг. на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ на базе ГКБ СМП прошли обследование и лечение 74 пациента с РСЖП. Мужчин было 24 (32,5%), женщин - 50 (67,5%) в возрасте от 18 до 74 лет.
Распределение пациентов производили в зависимости от уровня расположения РСЖП, согласно классификации Bistmuth-Corlete: I тип - у 8 (11%), II тип - у 12 (16%), Ша тип - 21 (28%), Шв тип - у 13 (17,5%), IV тип - у 20 (27%). Практически все больные поступили с синдромом механической желтухи, в 28 (38%) случаях - с явлением холангита. У 37 (50%) пациентов из 74 с РСЖП в прошлом была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В 48 (65%) случаях факт повреждения внепеченочный
Наличие желчного свища наблюдали у 8 больных. Ещё у 8 (11%) пациентов был выявлен билиарный цирроз печени, у 4 (5,5%) из них с проявлениями печеночной недостаточности, в 3 наблюдениях при поступлении имелись явления билиарного сепсиса. Одновременное сочетание желтухи, холангита и боли в животе отмечено у 28 (38%) пациентов.
Всем пациентам с РСЖП проведено клинико-биохимическое исследование крови. При этом средней уровень билирубина в группе больных с желтухой составил 71,9±55,1мкмоль/л. Проявления холестаза в виде повышения уровня щелочной фосфатазы наблюдались у 42 (56,5%) пациентов: средний уровень щелочной фосфа-тазы составил 954,27±26,8 Е/л.
желчных протоков (ВЖП) установлен интраопера-ционно и в ближайшем послеоперационном периоде. Этим пациентам в различных хирургических стационарах республики были выполнены хирургические вмешательства, направленные на наружное (n=18) либо внутреннее отведение желчи, которые оказались не совсем адекватными и привели к РСЖП. У 26 (35%) пациентов РСЖП возникли в отдаленном послеоперационном периоде, из них у 8 в анамнезе были операции по поводу холедо-холитиаза и тотального гнойного холангита, а у 4 - по поводу прорыва эхинококковой кисты печени в желчные протоки.
Для определения уровня окклюзии желчных протоков наряду с общеизвестными методами исследования всем пациентам выполнены УЗИ и МРТ. Среди инструментальных методов диагностики и определения протяженности РСЖП в 42% наблюдений проводили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХ1II ) и чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХ).
Результаты и их обсуждение. Основными симптомами РСЖП у наблюдаемых пациентов являлись: желтуха (n=22, 30%), холангит (n=18, 24%), боль и ощущения дискомфорта в животе (n=15, 20%) (табл. 1).
Таблица 1
Комплексное УЗИ позволило выявить расширение желчных протоков выше зоны рубцовой стриктуры в 93,2% наблюдений и уровень стриктуры - в 82%. На основании данных УЗИ в дальнейшем выполняли ЭРХПГ и ЧЧХ. Необходимая информация об уровне, характере и протяженности стриктуры была получена у 54% пациентов.
Уровень стриктуры ВЖП, как правило, определял тяжесть состояния больных. У 23% пациентов с РСЖП наиболее информативным методом, отражающим как уровень стриктуры, так и ширину желчных протоков, оказалась магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Предварительная декомпрессия желчных путей выполнена по показаниям в 8 наблюдениях, направ-
Основные симптомы РСЖП (n=74)
Признаки Количество %
Желтуха 22 30
Холангит 18 24
Боль, дискомфорт в животе 15 20
Желчный свищ 8 11
Цирроз печени 4 5,5
Печеночная недостаточность 4 5,5
Билиарный сепсис 3 4
Всего 74 100
лена на ликвидацию желтухи и холангита. При этом перед основным оперативным вмешательством в 6 наблюдениях выполняли ЭРХПГ с эндопротези-рованием гепатикохоледоха (п=4) и в ЭПСТ (п=2).
В 2 наблюдениях для коррекции билиарного сепсиса и эндотоксемии использовали методику чрескожной чреспеченочной эндогепатикотомии со стентированием протоков.
Несмотря на тот факт, что некоторые авторы [4] скептически относятся к выполнению пре-
В 18 (24,3%) наблюдениях при лечении РСЖП, особенно когда небольшой диаметр протока сопровождался холангитом и местными гнойно-септическими осложнениями, производили реконструктивные операции, используя сменный транспеченочный дренаж (СТД) в качестве каркаса. Операция в 7 наблюдениях сопровождалось осложнениями в виде: гемобилии (п=3), подпеченочного абсцесса (п=2), миграции СТД (п=2) из зоны анастомоза. При этом качество жизни больных было неудовлетворительным, т.к. они вынуждены были 2-2,5 года носить СТД.
Лечение пациентов с РСЖП претерпело значительные изменения в связи с разработкой методик выделения протоков с неизмененной слизистой с применением оптических приборов, прецизионной техники, а также с использованием атравматиче-ских игл с новым инертным рассасывающимся шовным материалом. С появлением современных технологий и шовного материала еще больше сузились показания к применению СТД, стремясь формировать прецизионный билиодигестивный анастомоз.
При формировании билиодигестивных анастомозов придерживались рекомендаций профессора Гальперина Э.И. и соавт. [2]:
- иссечение всех рубцовых тканей, так как в рубцово-измененных стенках происходят процессы созревания соединительной ткани, приводящие к дальнейшему увеличению рубца;
доперационной декомпрессии желчных путей, основываясь на том, что вопрос о декомпрессии желчных путей при РСЖП не следует решать по аналогии с остром холангитом, в 4 случаях наших наблюдений эндоскопические вмешательства являлись окончательными методами лечения РСЖП.
Основным видом оперативных вмешательств при РСЖП являлись билиодигестивные анастомозы (табл. 2).
- хорошая адаптация слизистых оболочек при наложении анастомоза, препятствующая контакту желчи с соединительнотканными элементами стенки протока и развитию рубца;
- обеспечение сопоставление тканей без натяжения, т.к. последнее, помимо нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и способствует развитию соединительной ткани и рубцеванию;
- наложение широкого анастомоза, т.к. любые соустья с желчными протоками резко суживаются в послеоперационном периоде.
К этому следует добавить целесообразность формирования анастомоза с выключенным по Ру участком тонкой кишки длиной 80 см для профилактики развития регургитационного холангита в послеоперационном периоде.
В дальнейшем в 32 (43,2%) наблюдениях формировали гепатикоеюноанастамоз по Ру, в 15 (20%) - по Брауну. При наличии высоких стриктур ВЖП, а также наличии внутрипеченочных абсцессов с явлением хронического холангита в 5 наблюдениях выполнили правостороннюю гемигепатэктомию.
В послеоперационном периоде после проведения 52 реконструктивных вмешательств при РСЖП осложнения возникли у 12 больных: специфические - у 7 (13%), неспецифические - у 5 (9,5%). Специфическими осложнениями являлись: несостоятельность билидигестивного анастомоза (п=2), печеночно-почечная недостаточность (п=2), внутриорганные кровотечения (п=2) и холангит
Таблица 2
Характер оперативных вмешательств при РСЖП (п=74)
Вид операции Количество %
Гепатикоеюноанастомоз по Ру 32 43
Гепатикоеюноанастомоз по Брауну 15 20
Гепатикоеюноанастомоз по Ру с правыми сегментарными протоками на «едином» СТД 10 13,5
Билиодигестивный анастомоз с правыми долевыми протоками на СТД 8 11
Правосторонняя гемигепатэктомия 5 6,5
ЧЧХ эндогепатикотомия с стентированием 2 2,5
ЭРХПГ с эндопротезированием 2 2,5
Всего 74 100
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №2, 2017
(п=1). Среди неспецифических осложнений следует отметить: нагноение лапаротомной раны (п=2), послеоперационная пневмония (п=2), спаечная кишечная непроходимость (п=1).
Отдаленные результаты хирургического лечения РСЖП прослежены у 52 (70%) пациентов из 74 прооперированных больных. Средний срок наблюдения составил 54±52,4 мес. (в среднем от 2 до 120 мес.). Основной причиной, не позволившей изучить отдаленные результаты, явилась смена места жительства пациента, а также некомплаэнтность больных или их родственников. Хорошие (п=20) и удовлетворительные (п=14) результаты отмечены у 34 (46%) больных, неудовлетворительные - у 18 (24%).
Основной причиной неудовлетворительных отдаленный результатов лечения являлись: рестеноз билиодигестивного анастомоза, который развился у 15 (20%) больных, в 2 наблюдениях через 10 лет после наложения гепатикоеюноанастомоза сформировался холангиогенный абсцесс левой доли печени, осложнившийся прорывом в свободную брюшную полость, и ещё 1 больного развилась гигантская послеоперационная грыжа.
Таким образом, при выборе методов лечения РСЖП необходимо учитывать тип рубцовой стриктуры желчных протоков, характер осложнений и функциональное состояние печени.
Выводы
1. Высокоинформативными методами диагностики уровня и протяженности РСЖП является ЭРХПГ, ЧЧХ и магнитно-резонансная холангио-панкреатография.
2. При наличии осложнений РСЖП холангитом, механической желтухой и билиарным сепсисом целесообразно на первом этапе выполнение эндоскопических декомпрессивных вмешательств.
3. Оптимальным вариантом коррекции РСЖП является формирование бескаркасного билиодиге-стивного анастомоза по Ру с использованием пре-
цизионной техники и современных рассасывающих шовных материалов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Дюжева Т.Г. и др. Биодеградируемые материалы и методы тканевой инженерии в хирургии желчных протоков // Анналы хирургич. гепатол.- 2012.- Т. 17. № 1.- С. 94-99.
2. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / под ред. Э.И. Гальперина. - М.: Видар-М, 2011.- 536 с.
3. Ничитайло М.Е., Скуме А.В. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их последствия.- Киев: Маком, 2006.- 240 с.
4. Хотиняну В.Ф., Фердохлеб А.Г., Хотиняну А.Ф. Хирургическое лечение больных стриктурами внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии.-2008. - №1. - С. 61-65.
5. Черногорова М.В., Иванова Е.В., Федоров Е.Д. Эндоскопическая дилатация бигепатикоеюноанастамоза на изолированной петле по Ру // Анналы хирургической гепатологии.- 2011.- №1. - С. 113-116.
6. Coelho-Pradhu N., Baron T.H. Assesment of need for repeat EPCP during biliary stent removal after clinical resolution ofpostcholecystectomy bile leak //Am. J. Gastroenterol.- 2010.-Vol. 105.- P. 100-105.
7. Kolosovsky J.V., Galeev S.I. Results of repeatedrecon structive surgery for bile duct strictures following cholecystectomy // /World J. Surg.- 2011.- Vol. 35.- S. 461.
8. WeberA., Feussner H., Wincelmann F. Long-term outcome of endoscopic therapy in patients with bile duct injury after cholecystectomy // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2009.- Vol. 24, № 5.- P. 762-769.
9. Кадыров Д.М., Восиев А.С. Значение предварительной чрескожной чреспеченочной декомпрессии жнлчных протоков при механической желтухе // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2017. - № 1. - С. 36-42.
^РАСУЛОВ Н.А., БУРБОНОВ К.М., 2НАЗИРБОЕВ ^.Р
МУНОСИБ КАРДАНИ ТАШХИС ВА ТАБОБАТИ НАМУДДОИ ГУНОГУНИ СТРИКТУРАДОИ РОХДОИ ТАЛХАБАРОР
'Кафедраи чарро^ии мд ДТИБКС ВТ ва ДИА Ч,Т 2Кафедраи чарро^ии №1 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Калима^ои калидй: стриктураи роххои талхабарор, декомпрессияи роххои талхабарор анастомози билиодигесшвй.
Дар мацола натицаи ташхис ва табобати 74 бемор бо стриктура^ои рощои талхабарор мавриди та^лил царор гирифт. Муайян карда шуд, киусущои дацици муайян намудани сат% ва дарозии стриктура^оирощои талхабарор тавас-сути холангиопанкреатографияи ретроградии даруннигари, холангиопанкреатографияи магнитй-резонансй ва холанги-ография бо убури пусту цигар имконпазир аст. Хангоми цой доштани ориза^ои бемори ба монанди холангит, зардшавии механики ва сепсиси билиари дар навбати аввал ицро намудани дасткори^ои даруннигари, ки ба декомпрессияи рощои талхабарор равона карда мешавад мацсаднок аст. Яке аз рощои муносиби бартараф намудани стриктура^о ин таъсис додани анастомоз^ои бецолаби билиодигестиви бо усули Ру ва бо истифодаи технологияи навину ришта^ои муосири минбаъд нобудшаванда ба уисоб меравад, ки имкон меди^ад то басомади ориза^о кам гардада, дар навбати худ сифати у табобати ин гурЩи беморони вазнинро бе^тар намояд.
Л
