CC BY
358
УДК 614.2:338
РОСТ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ТЕНДЕНЦИЙ
© 2003 г. Т. Г. Светличная, А. М. Вязьмин
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Современное здравохранение по масштабам задействованных материальных, трудовых и финансовых ресурсов представляет собой в экономике любой страны необычайно ресурсоемкую отрасль, отличающуюся устойчивой тенденцией к увеличению потребляемых бюджетов. Особенно ярко это проявилось в последние 50 лет. Так, до середины прошлого века расходы на здравоохранение в развитых странах в среднем не превышали 3—6 % ВВП, в настоящее время они увеличились до 6—12 %. Это объясняется несколькими объективными факторами:
— увеличением общей продолжительности жизни населения, следствием чего стал многократный рост спроса на различные виды услуг и новые медицинские технологии;
— появлением новых и возвратом старых болезней, что потребовало значительного увеличения затрат на проведение научно-исследовательских разработок и организацию профилактических мер;
— развитием медицинской науки, в результате чего происходит массовое внедрение в медицинскую практику новых дорогостоящих методов диагностики и лечения;
— изменением приоритетов, когда все большее число людей начинает рассматривать здоровье, основную составляющую качества жизни человека, как одну из главных и существенных ценностей.
В настоящее время, по расчетам экономистов ВОЗ, для полного удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи с современным уровнем внедрения медицинских технологий затраты на здравоохранение должны составлять не менее 12 %, а для обеспечения основных потребностей с приемлемым уровнем качества — не менее 6—8 % ВВП. Критический уровень финансирования здравоохранения как минимально необходимая величина должен быть равен 5 % ВВП.
Официальные статистические данные свидетельствуют о наличии ряда общих тенденций в формировании расходов на здравоохранение в большинстве стран мира. Однако размеры и структура сложившихся уровней этих расходов во многих случаях носят весьма противоречивый характер. Это связано с тем, что в разных странах используются неодинаковые методики расчета затрат на здравоохранение. Эти различия часто ведут к большому разбросу в показателях затрат и представляют главное препятствие при сравнении их уровней.
Как свидетельствуют результаты анализа, проведенного экспертами ВОЗ [5], в 1990-е годы доля ВВП, выделяемая на здравоохранение в странах Западной Европы, в среднем составляла 7,7 % и колебалась в значительных пределах: от 5,2 % в Греции до 9,7 в Австрии. Наибольшие средства в пересчете на душу населения выделяла на здравоохранение Швейцария — 2 294 доллара США. Австрия, Франция и Герма-
В статье представлен анализ основных тенденций роста расходов на здравоохранение в развитых странах мира за последние полвека в связи с постарением населения, появлением новых и возвратом старых болезней, развитием медицинской науки и изменением приоритетов, суть которого заключается в осознании все большим числом людей значимости здоровья как одной из главных ценностей.
Масштабы и структура расходов на здравоохранение в разных странах носят разнонаправленный и противоречивый характер. Особенно сложная ситуация в последние годы сложилась в России. Все это привело к нарушению основополагающих принципов оказания медицинской помощи: ее общедоступности и равенства.
Ключевые слова: финансирование здравоохранения, факторы роста расходов, разнонаправленные тенденции, структура расходов, конституционные права граждан.
ния расходовали от 1800 до 2000 долларов на душу населения, что приблизительно на 30 % превысило средний уровень финансирования по странам Западной Европы, который составил 1 419 долларов. Вместе с тем, такие относительно богатые страны, как Люксембург, Дания и Соединенное Королевство расходовали на здравоохранение меньшую долю ВВП — 5,8; 6,6 и 6,8 % ВВП соответственно (для сравнения: значительно более бедная Португалия выделяла на эти цели 7,6 % ВВП). Такие различия в уровне расходов на здравоохранение лишь частично могут быть объяснены уровнями национального дохода. В значительно большей степени на это влияет национальная политика.
В динамике общих тенденций формирования расходов на здравоохранение в странах Западной Европы за последние 50 лет эксперты ВОЗ выделили три основных периода. Первый приходится на 1960— 1970-е годы, когда расходы на здравоохранение увеличивались относительно быстрыми темпами как в абсолютном, так и в относительном выражении. Второй период приходится на 1980-е годы, когда уровень расходов на здравоохранение в большинстве стран оставался относительно стабильным. Эта стабильность отражала принятие правительствами макроэкономических мер по ограничению расходов в связи с экономическими последствиями нефтяных кризисов 1973 и 1978 годов и последующей стагфляцией начала 1980-х годов. В большинстве европейских стран общая макроэкономическая стабильность сохранялась вплоть до конца 80-х годов. Третий период начался в 1991 году резким экономическим спадом во всех европейских странах и небольшим ростом совокупных расходов на здравоохранение. Одним из основных факторов, способствовавших такому росту, стала стоимость лекарственных средств. Это, в свою очередь, обусловило необходимость принятия в большинстве западноевропейских стран решительных мер по ограничению роста этих расходов.
Следует отметить, что в ряде стран такой рост был больше статистическим, нежели реальным явлением. И связано это прежде всего с сокращением общего объема ВВП, то есть уменьшением знаменателя пропорции, отражающей процент ВВП, расходуемый на здравоохранение.
В некоторых странах в первой половине 1990-х годов отмечалось существенное сокращение расходов на здравоохранение как в реальном, так и в относительном выражении. Так, в Швеции в результате уменьшения ассигнований из государственного бюджета, введения конкуренции между государственными поставщиками медицинских услуг и вывода из сектора здравоохранения в 1992 году деятельности по уходу за престарелыми по месту жительства общие расходы на здравоохранение сократились на 1,2 % ВВП (с 8,6 % в 1990 г. до 7,7 в 1995-м). Аналогичная тенденция к уменьшению расходов наблюдалась также и за пределами европейского региона, в частности
в Канаде, выделявшей ранее значительные средства на здравоохранение. Здесь сокращение произошло с рекордного уровня в 10,3 % ВВП в 1993 году до 9,5 в 1995-м [5].
В большинстве западноевропейских стран важнейшим источником финансирования здравоохранения по-прежнему является госбюджет. В 1990-е годы государственные ассигнования в этих странах составляли в среднем три четверти общих расходов здравоохранения. Их доля выше всего в Норвегии (93,3 %), затем следуют Люксембург, Бельгия, Исландия, Соединенное Королевство и Дания, где более 80 % общих расходов на здравоохранение покрывается за счет государственных источников финансирования. Наименьшая доля государственных расходов на здравоохранение выделяется в беднейшей стране Европейского Союза — Португалии (55,5 %).
Структура расходов здравоохранения (на стационарную помощь, амбулаторное лечение и лекарственные средства) в разных странах имеет существенные различия. Так, в Люксембурге в середине 1990-х годов на амбулаторное лечение расходовалась почти половина всех средств здравоохранения, в Бельгии, Дании, Швейцарии и Финляндии — более 30 %, а в Испании — менее 15 %. Некоторые из этих различий объясняются существующими в этих странах организационными и финансовыми механизмами.
Выраженные различия отмечаются и в оплате труда работников здравоохранения. Так, в большинстве западноевропейских стран на оплату труда медицинских работников приходится от 40 до 60 % общих расходов здравоохранения. При этом определяющим фактором является число врачей на рынке медицинских услуг. В 1990-е годы доля заработной платы в общих расходах здравоохранения в целом оставалась неизменной или уменьшалась, тогда как доля других компонентов (лекарственные средства и медицинская техника) имела тенденцию к увеличению.
В 1990-е годы наиболее динамичным компонентом расходов здравоохранения стали расходы на лекарственные средства. Темпы их роста в большинстве стран превысили и темпы роста ВВП, и темпы роста общих расходов на здравоохранение. Наибольшие финансовые средства на фармацевтические препараты расходуются в Германии и Франции. Так, в Германии они составляют 17 % от общих расходов на здравоохранение. Правительства пытаются сдержать рост расходов на лекарственные средства. При этом они широко используют разнообразные механизмы воздействия на лекарственный рынок: контроль цен, системы базовых цен, позитивные и негативные перечни, контроль за числом продуктов и доходами фармацевтических компаний, соучастие пациентов в расходах, медицинское просвещение и др.
В странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) доля ВВП, выделяемая в 1990-е годы на здравоохранение, в среднем составляла 5,7 % и колебалась от
2,8 % в Албании до 7,2 % в Словении. В среднем эти показатели ниже аналогичных показателей стран Западной Европы. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, эти страны все же расходуют более значительную долю своего национального дохода на здравоохранение, чем это можно было бы предположить, учитывая существующий уровень этих доходов. Более того, в период перехода к открытой экономике эта доля имеет выраженную тенденцию к увеличению. Несмотря на резкое сокращение (или в лучшем случае умеренное расширение) роста ВВП в странах ЦВЕ в первой половине 1990-х годов, реальные расходы на здравоохранение здесь либо возрастали быстрее, либо сокращались медленнее, чем ВВП.
В нашей стране в 1990-е годы в здравоохранении сложилась чрезвычайно сложная ситуация. Здесь произошло особенно резкое сокращение государственных расходов. По мнению экспертов ВОЗ, это сокращение как в реальном выражении, так и в виде доли от ВВП соответствует масштабам общего распада государственного аппарата.
Так, в современной России расходы на здравоохранение в 1990-е годы в среднем не превышали 4 % ВВП, объем которого в условиях экономической нестабильности постоянно сокращался. Только в период 1993—1996 годов бюджетные расходы на здравоохранение уменьшились почти на 40 %, а величина подушевого финансирования составила всего лишь 100 долларов США [2]. В 1997 году было предпринято дополнительное секвестирование расходов на социальные нужды, что уменьшило планируемый объем финансирования здравоохранения еще на 13 %. Сек-вестированию не подлежали только защищенные статьи (заработная плата, стипендии, государственные пособия, питание, медикаменты), по остальным же незащищенным статьям был введен единый размер сокращения годовых бюджетных назначений в 55 %. Финансовый кризис 1998 года еще более усугубил состояние отечественной системы здравоохранения. Начиная с 2000 года и вплоть до настоящего времени доля ВВП, направляемая на финансирование здравоохранения и физической культуры, неуклонно сокращалась: с 2,2 % до 1,6—1,7. В результате сокращения объемов общественного финансирования и роста цен на фармацевтическую продукцию и медицинские услуги значительно сократилось потребление населением лекарственных средств, уменьшилось количество обращений за амбулаторно-поликлинической помощью и число госпитализаций. По некоторым оценкам, финансирование здравоохранения в настоящее время осуществляется на крайне низком уровне — не более 30 % от необходимого [6]. Сегодня, в условиях сохранения затратного механизма, оно финансируется даже не по остаточному принципу, а по кризисному варианту [2].
Основным источником финансирования российского здравоохранения по-прежнему является государ-
ственный бюджет всех уровней и средства обязательного медицинского страхования (70 и 30 % соответственно). Остальные источники финансирования не имеют существенного значения. В таких условиях все большее участие в расходах на здравоохранение вынуждено принимать само население. Сегодня расходы средней российской семьи на медицинские услуги и лекарственные средства достигают 16 % от семейного бюджета, в том числе: на лекарственные препараты
— 9,7 %; стоматологические услуги — 3,2; стационарную помощь — 1,5 и амбулаторно-поликлинические услуги — 1,1 % [1]. Особенно тяжелым бременем для семейных бюджетов стало лечение серьезных заболеваний. В этом случае расходы составляют 70— 80 % от месячного дохода семьи и даже превышают его [1, 3]. Для сравнения, в США, где платная медицина развита более всего, работающие граждане оплачивают около 20 % от общей суммы затрат на здравоохранение [3]. Остальные затраты на медицинское обслуживание покрывают работодатели и правительство. Бесплатно через государственные программы Medicaid и Medicare обслуживаются все американцы старше 65 лет, а также те, кто приближается к этому возрасту или имеет тяжелое хроническое заболевание. На обеспечении государства находятся также малообеспеченные граждане, прежде всего женщины и дети.
В российском здравоохранении до сих пор сохраняется нерациональное распределение финансовых средств между стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью (70 и 30 %), а также неуправляемый рост расходов на лекарственные средства.
Доля оплаты труда медицинских работников в структуре расходной части бюджетов медицинских учреждений сократилась в 2—2,5 раза, и в настоящее время она не превышает 20—30 %.
В переходный период в отечественном здравоохранении были резко сокращены капитальные затраты. Это общее снижение объема реальных капиталовложений явилось результатом финансовых кризисов, которые значительно подорвали базу расходов на основные виды медицинских услуг. Вместе с тем уже в среднесрочном периоде необходимо вложение крупных средств в замену и модернизацию медицинского оборудования и зданий, которые в основном устарели или находятся в конце срока эксплуатации.
Таким образом, резкое сокращение бюджетов государственного здравоохранения всех уровней, высокая стоимость частного страхования для престарелых людей и бедных слоев населения и появление в больницах и лечебных центрах такого явления, как открытая плата за услуги, привели к ситуации, когда миллионы граждан нашей страны лишились доступа к системе медицинского обслуживания, а их конституционные права не могут быть обеспечены государством даже в минимальных объемах.
4 5
Список литературы
1. Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинские услуги и лекарства (по материалам социологического мониторинга) // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 7. — С. 45—50.
2. Гончаренко В. Л., Шиляев Д. Р. Формирование системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью // Здравоохранение. — 1999. — № 2. — С. 7—14.
3. Москаленко Л. Белые халаты // Эксперт. — 2002.
— № 17.
4. Пономарева Г. А., Успенская И. В. Оценка затрат пациентов при оказании специализированной медицинской помощи // Здравоохранение. — 1998. — № 8. — С. 17—21.
5. Салтман Р. Б., Фигейрас Дж. Реформы систем здравоохранения в Европе: Анализ современных стратегий / Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — С. 51—60.
6. Юркевич А. С. Анализ финансовой устойчивости отрасли здравоохранения // Экономика здравоохранения.
— 1999. — № 9—10/40. — С. 11 — 15.
THE INCREASE OF EXPENSES ON PUBLIC HEALTH: THE ANALYSIS OF MODERN TENDENCIES
T. G. Svetlichnaya, A. M. Vyazmin
Northern State Medical University, Arkhangelsk
The article deals with the analysis of the basic modern tendencies of the increase of expenses on the public health in developed countries of the world for the last half of the century in connection with the aging of the population, the appearance of new diseases and relapse of old ones, the development of the medical science and the change of priorities of a great number of people, the importance of which is in realization of health as one of the essential values.
The structure and scale of expenses on public health in developed countries has a contradictory character. There is a very difficult situation in Russia. It leads to breaches of the basic medical service principles: its total accessibility and equality.
Key words: financing of public health, increase factors of expenses, contradictory tendencies, structure of expenses, constitutional rights of citizens.
