CC BY
84
Зарубежный опыт
финансирование здравоохранения Азербайджана: состояние и перспективы
В 1991 г. после распада Советского Союза было объявлено о независимости страны. Для страны, и так переживающей тяжелые времена, связанные с трудностями в политической, финансовой и военной сферах, это стало серьезным испытанием.
Хотелось бы отметить, что хотя система здравоохранения и ее финансирование в СССР были схожими для всех союзных республик, оказалось, что Азербайджану выделялось самое скудное финансирование, вместе с тем население страны было не самым малочисленным [1, с. 10].
К концу 1995 г. после 6 лет падения ВВП составлял лишь 34 % от уровня 1988 г. В 1994 г. инфляция составляла 1 600 %. Несмотря на впечатляющие показатели макроэкономического роста, особенно в 2000-е гг., реальный ВВП в 2000 г. все еще составлял лишь 55 % от уровня 1990 г. Азербайджан [2, с. 8].
Сокращение государственных доходов сказалось на финансировании здравоохранения. В 1990-х гг. наблюдалось значительное снижение государственных расходов на здравоохранение в реальном исчислении, а также уменьшилась доля расходов в % к ВВП (табл. 1).
С.К. МАМЕДОВА Азербайджанский государственный экономический университет
Более того, цифры свидетельствуют о постепенном, но стабильном уменьшении доли государственных расходов на здравоохранение в общих государственных расходах, причем этот процесс продолжается до сих пор. А государственные расходы на здравоохранение в отношении к ВВП в 2003 г., по оценкам ВОЗ, были самыми низкими в Европе.
Между тем необходимо отметить, что официальные данные достаточно занижены по отношению к международным. Это легко понять, сравнив данные национального статистического комитета и данные, например, Всемирной организации здравоохранения.
Также снизились официальные расходы в реальном отношении. Так, они сократились с 99 долл. США на душу в 1990 г. до 27 долл. США в 1999 г. [3]. Для сравнения: это было в 2 раза меньше, чем в среднем для стран СНГ, и в 15 раз меньше, чем в странах ЕС (табл. 2).
Положение ухудшалось тем, что даже этот мизер выделяемых средств не расходовался полностью. Так, по данным Министерства здравоохранения, в 1998 г. было израсходовано лишь 66,4 %, а в 1999 г. —
Таблица 1
динамика государственных расходов на здравоохранение в Азербайджане в % от ВВП и общих государственных затрат
показатель 1990 г. 1995 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
Государственные затраты на здравоохранение в % от ВВП 2,8 1,4 0,9 0,98 0,8 0,79 0,75 0,77 0,86 0,9 0,89
Государственные затраты на здравоохранение в % от общих государственных затрат1 8,8 6,9 5,8 5,7 5,3 5,2 4,8 4,4 4,8 5,3 4,2
Государственные затраты на здравоохранение в % от общих государственных затрат2 3,8 4,2 4,2 4,3 2,9 2,8 3,8
1 Источник: вычислено по данным Азербайджанского государственного статистического комитета.
2 The World Health Report 2006, р. 178.
Таблица 2
динамика общих и государственных затрат на здравоохранение на душу населения
показатель 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.
Общие затраты на здравоохранение на душу в ППС долл. (Азербайджан) 110 117 115 123 140 142 152 193
Общие затраты на здравоохранение, на душу в ППС долл. (в среднем для СНГ) 289,62 269,68 285,31 319,28 358,36 379,36 398,75 448
Общие затраты на здравоохранение, на душу в ППС долл. (в среднем для ЕС)3 1 648,18 1 728,11 1 844,69 1 981,16 2 109,62 2 230,04 2 356,66 2 468,17
Общие затраты на здравоохранение, на душу в долл. США - 27 26 27 28 32 - -
Государственные расходы на здравоохранение на душу в долл. США4 4,5 6 6 6 6 8
почти 83 % выделенных средств [4]. Дело в том, что Министерство финансов устанавливает строгий бюджет статей расходов. И перераспределять средства в течение года не разрешается. Таким образом, часть средств может остаться неиспользованной и возвратиться в Министерство финансов.
Скудное финансирование сказалось на состоянии здоровья населения. В результате ослабления лечебных и профилактических мероприятий, ухудшения социально-экономический условий, перемещения населения вследствие войны произошел всплеск инфекционных заболеваний. В 1992 и 1993 гг. были приостановлены даже такие важнейшие программы общественного здравоохранения, как иммунизация.
Снизилась рождаемость (в 2 раза с 1990 г. по 2002 г.), сократилась продолжительность жизни населения. По данным Всемирного банка, в 2001 г. средняя продолжительность жизни составляла 62 года у мужчин и 68 лет у женщин и была одной из самых низких в Европе, особенно для женщин (против соответственно 68,6 и 75,2, по официальным данным).
Одной из проблем, обосновывающих такое различие в данных, являются разные системы учета в Азербайджане (по старой советской методике) и во всем мире. Так, система учета естественного движения населения, проводимая до сих пор по советскому образцу, регистрирует всего 75 % смертей среди взрослого населения, а для детей показатель и того ниже [2, с. 3].
Детская смертность (до 5 лет, а также на первом году жизни) достигла высоких показателей. По
3 European health for all database [online database]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2008 URL:http://data. euro. who. int/hfadb/ accessed July 2008).
4 The World Health Report 2006, p. 186.
смертности детей до 5 лет среди стран Европейского региона ВОЗ Азербайджан в конце 1990-х гг. стоял на первом месте, а среди 197 стран мира он занимал 46-е место, непосредственно перед Туркменией (98 %) [5].
В конце 1990-х гг. материнская смертность была на уровне 40 на 100 000 новорожденных, что вдвое выше среднеевропейского уровня (около 20 на 100 000 в 1999 г.) и почти в 8 раз выше среднего уровня в Европейском союзе старого состава (5,3 на 100 000 в 1999 г.) [5].
По официальной статистике, смертность в группе 35 — 65 лет за 1990 — 2002 гг. повысилась на 43 %. Практически 90 % случаев смерти приходилось на группу 35 — 50 лет.
Наряду со всем сказанным, был высок уровень заболеваемости, связанный с потреблением алкоголя и табака.
Таким образом, Азербайджан вступил в период реформ с двойным бременем болезней, характерным как для развитых, так и для развивающихся стран.
В 1994 г. было заключено соглашение о прекращении огня в Нагорном Карабахе. Это положило начало коренным экономическим преобразованиям.
Темпы роста экономики страны постепенно росли, инфляция упала с 1 600 % в 1994 г. до 2 — 3 % в 2002 г. [2, с. 8].
Начались реформы в различных отраслях, включая и здравоохранение.
Принятая в 1995 г. Конституция гарантировала гражданам право на доступ к медицинской помощи; медицинская помощь предоставлялась государственными медицинскими учреждениями бесплатно (за исключением некоторых услуг). В число бесплатных услуг входили следующие медицинские
услуги: охрана здоровья матери, педиатрическая помощь, услуги по планированию семьи, лечение некоторых заболеваний, в частности диабета, туберкулеза, малярии, вакцинация, профилактика некоторых наследственных заболеваний, а также обслуживание лиц, работающих во вредных условиях. Некоторые категории граждан были освобождены от платы, причем критериями для освобождения от платы являлись отнюдь не низкие доходы.
Однако система здравоохранения все это время и до сих пор практически не изменилась. Медицинские учреждения практически полностью принадлежат Министерству здравоохранения и местным органам власти (исключая незначительное количество частных медицинских учреждений). Остается еще ведомственная медицина, обслуживающая примерно 5 % населения.
Бюджет сектора здравоохранения определяется парламентом и решениями президента на основе предложенных районами бюджетов, соединенных воедино в Министерстве здравоохранения. Практически всегда во время пересмотра бюджет срезается.
Из установленного бюджета определенный процент получает Министерство здравоохранения, а остальные — районные и ведомственные медицинские службы.
Министерство здравоохранения разрабатывает и контролирует стандарты качества, объемы медицинских услуг, лицензирует лекарственные средства и деятельность врачей и больниц, координирует международную помощь в области здравоохранения. Помимо всего этого, оно также участвует в планировании кадров. Бюджет Министерства здравоохранения предусматривает финансирование республиканских больниц и поликлиник, санитарно-эпидемиологических служб, Научно-исследовательского института здравоохранения и самого министерства.
Районные управления здравоохранения отвечают за планирование и обеспечение медицинского обслуживания в своих районах, а также в исполнении местного бюджета. Медицинские учреждения, находящиеся в районах, финансируются районными органами власти. Причем средства, выдаваемые им, строго расписываются рамками постатейного бюджета, утверждаемого Министерством финансов и контролируемого Министерством здравоохранения, и не поддаются более рациональному использованию.
Таким образом, вопросы финансирования и управления разграничены. Министерство здравоохранения отвечает за управление системой здравоохранения, не имея необходимых рычагов воздействия, а до 2001 г. не обладая даже нужной и
полезной информацией для этого. С 2001 г. районные управления здравоохранения отчитываются перед Министерством здравоохранения по бюджетам и расходам. Однако отчеты предъявляются раз в году и с неполными сведениями.
При этом такая система создает серьезные проблемы с подотчетностью.
В общем и целом названная структура является одной из причин неэффективности системы здравоохранения в Азербайджане.
Вместе с тем хотелось бы отметить положительную тенденцию в распределении централизованных и местных бюджетов здравоохранения. Так, если в 2006 г. соотношение централизованных и местных расходов составляли соответственно 29:71, то в 2008 г. планируется довести долю централизованных расходов до 65,9 % [6, с. 96 — 97].
Это даст возможность Министерству здравоохранения более рационально и направленно использовать имеющиеся средства, в частности для централизованной закупки и планомерного распределения бесплатных лекарственных средств для населения.
Однако наряду с крайне низким финансированием (напомним, что для нормального функционирования ВОЗом установлен низкий предел в 6 % от ВВП), неправильной структурной и управленческой политикой, огромное значение играет и неэффективное использование ресурсов здравоохранения.
Так, в структуре государственных расходов на здравоохранение основное значение занимает финансирование стационарной помощи.
Расходы на стационарную помощь составляют 60 — 70 % от всех расходов на здравоохранение. Это связано с рядом причин. Во-первых, система финансирования стационаров до сих пор не изменена, рассчитывается по числу коек и медперсонала и в корне отрицает перераспределение и рациональное использование средств. Во-вторых, система построена таким образом, что любой пациент, минуя первичное звено, может попасть в стационар, что экономически очень неэффективно, так как обходится дорого как самому пациенту, так и всей системе здравоохранения. В-третьих, медицинские учреждения и медработники не вовлечены в конкуренцию и не заинтересованы в повышении эффективности обслуживания.
Значительная часть средств идет на выплату заработных плат. Наряду с этим, зарплата медработников, в том числе врачей, была и есть одной из самых низких в стране. В 2006 г. при средней зарплате в 148,5 ман по стране зарплата медработников составляла меньше половины — 62,6 ман [4, с. 127].
Доля затрат на медикаменты очень низка. Государство участвует в обеспечении лекарствами только стационарного звена и лечении некоторых отдельных заболеваний, включая туберкулез, СПИД и др. В результате пациентам приходится покупать лекарства на свои средства.
При рассматривании ресурсов здравоохранения выясняется, что широкая сеть медицинских учреждений все еще сохраняется, не произошло реструктуризации учреждений. Хотя количество стационарных медицинских учреждений практически не изменилось, число амбулаторно-поликли-нических учреждений несколько уменьшилось.
Больницы, финансируемые по статейному бюджету и поглощающие львиную долю затрат на здравоохранение (причем неоправданно) и способствующие неэффективному и несправедливому функционированию системы (по закону Ремера), являются основным звеном и оказывают как стационарные, так и амбулаторные услуги и практически вытесняют амбулаторные учреждения.
Число больничных коек меньше, чем в среднем в странах СНГ, однако оно было таковым с самого начала и до развала СССР. Вместе с тем в сравнении со средним показателем в ЕС этот показатель очень высок (для сравнения: в 2000 г. — 63,1, в 2003 — 59,7, в 2006 — 63,1). Нужно отметить, что немало больничных коек занято теми, кому нужна не столько медицинская, сколько социальная помощь.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре показывает отрицательную динамику, что является положительным показателем, однако остается очень высоким даже для стран СНГ (примерно в 1,5 раза превышает аналогичный показатель ЕС). При этом средняя занятость койки не достигает и 30 % — настолько неэффективно используются ресурсы здравоохранения (для сравнения: в 1980-х гг. средняя занятость койки составляла 70 — 80 % при практически таком же коечном фонде и меньшем населении).
Настораживает тот факт, что число амбулаторных посещений в год с 1990 по 2006 г. уменьшилось в 2 раза. Число врачей общей практики очень низкое (для сравнения: для ЕС в 2000 г. этот показатель составил 97,67, а в 2006 г. — 97,77) [8]. Это снова доказывает, что первичное звено практически не развито, семейная медицина даже не введена.
Вообще, учреждения первичной медицинской помощи работают так же, как и в советское время. Пациенты обращаются за первичной медицинской помощью либо по месту жительства, либо по месту работы. Врач-терапевт не имеет координирующей функции, не обеспечивает непрерывности лечения
пациента. Более того, во многих случаях он даже не осведомлен о состоянии прикрепленных больных, так как последние предпочитают обращаться непосредственно в стационары.
Причиной этого являются, во-первых, отсутствие хороших специалистов в поликлиниках (как и в Советском Союзе, врачи-терапевты не котируются как лечащие врачи, а нужны только для того, чтобы выдавать больничные листы). Во-вторых, в результате очень низкого финансирования в первичном звене в амбулаторных учреждениях нет, не то что современного, а даже необходимого оборудования для врачей, лабораторных услуг, катастрофически не хватает лекарств и расходных материалов, в большинстве случаев нет водопроводной воды, света, системы канализации. В-третьих, в Азербайджане для обращения к специалисту не надо иметь соответствующего направления от участкового врача (или врача общей практики), т. е. диспетчерская функция ВОП не организована. Это способствует развитию стационарного звена и влечет повышение расходов на здравоохранение.
Очень интересным представляется тот факт, что низко не только количество амбулаторных посещений, но и госпитальных. Так, на 2006 г. он в 6 раз ниже, чем в Белоруссии, в 4 раза ниже, чем в Латвии и Литве, примерно в 3 раза ниже, чем в среднем в ЕС [8]. По всей видимости, в связи с высокими рисками в отношении частных платежей население обращается в медицинские учреждения в случае крайней необходимости.
Особо хочется отметить численность медицинских работников. Количество врачей уменьшилось по сравнению с 1990-ми гг. и сейчас не превышает среднего уровня для стран СНГ, однако по сравнению с ЕС — все-таки высокое. При этом, анализируя численность выпускников высших медицинских учебных заведений, можно придти к выводу о том, что политики по сокращению численности врачей не проводится. Напротив, численность выпускников в последние годы обнаружила тенденцию к повышению и в 2006 г. составляет 135 выпускников на миллион населения, в то время как в Швейцарии — 82, в Туркменистане — 55, в Латвии — 54, в Литве — 76. в Турции — 61 на миллион [8].
Проблемы количества рождают проблемы качества. Во-первых, это сказывается на заработной плате, делая ее очень низкой. Во-вторых, хотя в последнее время возобновилась система обучения без отрыва от производства, и врачи проходят переаттестацию и переподготовку, квалификация врачей оставляет желать лучшего. Повышенная численность врачей требует высоких расходов на
повышение квалификации, а если учесть, что в условиях отсутствия оборудования приобретенные навыки быстро утрачиваются, становится понятно, что здравоохранение теряет огромные средства на содержание большого количества неквалифицированных и плохо оплачиваемых врачей.
Численность среднего медперсонала сокращается с начала 1990-х гг. до сих пор. Эта кадровая политика интересна тем, что во всем развитом мире считается нормой сокращать численность врачей, при этом повышая количество среднего медперсонала. Тем более, что численность вторых в Азербайджане невысока и сопоставима с аналогичным показателем в странах ЕС, более того, она ниже, чем у большинства из них.
Для решения проблем, существующих в здравоохранении (крайне неэффективное использование скудных средств, отсутствие координации между первичным и вторичным звеном, акцент на стационарную помощь в ущерб амбулаторному звену, нерациональная кадровая политика—очень высокая численность узких специалистов наряду с нехваткой вспомогательного персонала, низкая доступность и качество оказываемых медицинских услуг, наряду с этим чрезмерно низкое финансирование), с 1990-х гг. предпринимаются шаги по реформированию здравоохранения и системы ее финансирования.
С 1994 г. указом президента в целях формирования дополнительно источника финансирования некоторые специализированные услуги были объявлены платными.
Президентский указ от 27.01.1997 разрешил частное предпринимательство в области лекарственных средств, традиционной и нетрадиционной медицины.
В том же году был принят закон «Об охране здоровья населения», который, в частности, определял систему финансирования и список медицинских услуг, входящих в гарантийный пакет. Все остальные услуги, не входящие в пакет, становились платными (исключая некоторые категории населения). Пациенту было дано право на выбор врача первичного звена.
В 1998 г. указом президента была образована Комиссия по реформе здравоохранения. И уже через год Министерство здравоохранения подготовило примерный план реформ здравоохранения, в котором был очерчен широкий круг сложнейших задач в области здравоохранения.
Однако задачи были представлены в туманной и абстрактной форме. Не было указано ни одной конкретной задачи. В результате ни один из этих пунктов так и не был претворен в жизнь.
С 2001 г. районные управления здравоохранения стали финансово подотчетными Министерству здравоохранения. Реформа финансовой отчетности является одной из тех отправных точек, которые будут способствовать более рациональному и эффективному использованию финансовыми ресурсами здравоохранения.
В 2002 г. была опубликована государственная программа по сокращению бедности и экономическому развитию. Это первая программа среднесрочного развития страны; она предусматривает политические меры и финансирование разнообразных проектов по целому ряду направлений, таких как социальная защита, здравоохранение, образование, помощь беженцам и вынужденным переселенцам. Программа опирается в основном на внутренние источники финансирования, прежде всего Государственный нефтяной фонд. Кроме того, правительство приняло документ «Цели в области развития», сформулированные в «Декларации тысячелетия» ООН в качестве долгосрочных целей по сокращению бедности [2, с. 11].
Рабочая группа по здравоохранению, созданная для участия в разработке стратегии сокращения бедности, обозначила три направления, на которых необходимо сосредоточить усилия, чтобы добиться успеха:
1) более рациональное использование ограниченных государственных ресурсов;
2) реформа медицинского обслуживания, в первую очередь в целях лучшего удовлетворения потребностей малообеспеченных категорий населения;
3) повышение качества медицинских услуг с уделением особого внимания потребностям малообеспеченных.
Предусматриваются следующие меры по рационализации: сокращение числа больничных коек, медперсонала, реструктуризация больниц, вместе с тем модернизация оставшихся медицинских учреждений, повышение квалификации медицинских работников, совершенствование управления данными по финансовой политике, перенос акцента с вторичного на первичное звено медицинского обслуживания, а в первичном звене — на профилактическую деятельность.
Важными предложениями по изменению финансирования явились: повышение гибкости финансирования здравоохранения (возможность оперировать предоставленными средствами исходя из ситуации в целях более эффективного их использования), введение подушевого финансирования, особенно для районных бюджетов здравоохране-
ния, обеспечение справедливости в финансировании районов: бедным районам — больше средств, а также формирование в районах местных фондов для субсидирования медицинского обслуживания малообеспеченных слоев населения из средств, получаемых с 18 % НДС от платных услуг и отправляемых раньше Министерству финансов.
Однако, несмотря на принятие такого количества законов, реформирование устаревшей системы азербайджанского здравоохранения все еще не произошло. Это связано с разными причинами: нехваткой средств, раздробленностью системы, несогласованностью систем подотчетности, рядом структурных проблем, сильной закоррумпирован-ностью отрасли. Не последнее значение имеет тот факт, что при введении новых законов, а тем более указов президента, не учитывается мнение заинтересованных сторон, в результате необдуманным и не принятым во внимание оказывается ряд немаловажных деталей.
Наряду с отсутствием признаков реформирования на уровне отрасли, нельзя не отметить ряда успешных экспериментальных проектов, введенных в отдельных регионах страны и ставивших своей целью развитие первичного звена, обеспечение населения доступными и качественными медицинскими услугами, а также получение соответствующих навыков и знаний для их дальнейшего применения в более крупных масштабах.
Одной из важных государственных программ является создание «Электронного Азербайджана», на основе которого были подготовлены Правила применения системы «Электронной карты здоровья», утвержденной решением Кабинета министров в 2006 г.
Главная цель в применении системы «Электронной карты здоровья» заключается в усовершенствовании системы контроля за состоянием здоровья граждан посредством подготовки соответствующих электронных регистров и создания банка оперативных данных о здоровье людей.
Реформы, проводимые в секторе здравоохранения Азербайджана, определили систему ее финансирования. Согласно закону от 1997 г. «Об охране населения» имеются следующие источники финансирования:
— государственный бюджет;
— обязательное медицинское страхование;
— добровольное медицинское страхование;
— пожертвования юридических и физических лиц;
— другие источники, не противоречащие закону.
В настоящее время главным официальным
источником является государственный бюджет,
представленный центральным (республиканским) и местными бюджетами.
Однако реально предоставляемые государством средства, как указывалось выше, крайне низки. Так, в 1999 г. 13 районов получили лишь по 2 — 3 долл. США на душу населения на все медицинское обслуживание.
В последующие годы некоторые районы получали еще меньше, например в 2001 г. области городов Масаллы и Исмаиллы — менее 1,2 долл. на душу населения [9].
Неудивительно, что большинство населения считают, что они не имеют никакой медицинской страховки. И это в то время, как граждане страны официально застрахованы государством от широкого спектра услуг.
Такое положение дел привело к росту объема частных платежей населения. Частные затраты на здравоохранение являлись главным источником финансирования как на протяжении 1990-х гг., так и до сих пор.
Официальная оплата медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях была введена в 1998 г. в целях уменьшения теневого рынка, а также в качестве дополнительного источника финансирования. Средства от официальной оплаты услуг расходовались, главным образом, на дополнительную оплату труда медиков, а также на закупку лекарственных средств и в 2004 г. составляли около 10 % местного бюджета здравоохранения.
С февраля 2008 г. по приказу министра здравоохранения во всех государственных медицинских учреждениях, входящих в структуру Минздрава и финансируемых из госбюджета, платные медицинские услуги были отменены. Решение было обусловлено «увеличением бюджета сферы здравоохранения, который в 2008 г. составит 385 млн манатов (1 долл. = 0,80 манатов)» (для сравнения: в 2007 г. затраты на здравоохранение составили 257,2 млн манатов).
Широкая прослойка населения обращается не в государственные, а в частные медицинские учреждения. Это объясняется тем, что разница между неформальными платежами в первых и официальными платежами во вторых несущественна, зато больной выигрывает в обстановке, положительной атмосфере, а также зачастую в качестве. Примерные расчеты относительно оплаты услуг в частных медицинских учреждений показывают, что они составляют около 5 % общих расходов на здравоохранение.
К официальной оплате медицинских услуг можно отнести и добровольное медицинское страхование (ДМС).
Добровольное медицинское страхование было введено в 1995 г. Страховка по ДМС стоит недешево и купить ее могут в основном иностранцы, а также занятые в нефтяной промышленности. Учитывая уровень средней заработной платы в Азербайджане, частные медицинские услуги и страхование абсолютно недоступны большинству населения, и похоже на то, что, по крайней мере, в первые 7 лет своей работы страховые компании не рассматривали эту большую часть населения в качестве потенциальных клиентов.
Вместе с тем львиную долю частных расходов на здравоохранение занимают неформальные платежи.
Основой для возникновения неофициальных платежей является брешь между государственными гарантиями и их финансированием.
Распространение нелегальных платежей также связано с крайне низкой заработной платой медицинских работников, которая составляет меньше половины средней зарплаты по стране.
Неформальные платежи уменьшают доступ населения к медицинской помощи. Люди в большинстве случаев платят не за получение качественных услуг, а за сам факт получения помощи. Кроме того, в этих условиях разрастается ползучая приватизация, когда врачи и медсестры, занимая государственное учреждение, получая зарплату, за время государственной работы принимают больных частно.
Неофициальные платежи включают также плату за лекарства и расходные материалы, еду. Даже тот список препаратов, который должен предоставляться бесплатно, подлежит неформальной оплате.
Затраты на медикаменты не составляют и 10 % от государственного бюджета здравоохранения, а этого хватает на то, чтобы удовлетворить 5 — 10 % спроса [2, с. 47]. Люди вынуждены покупать медикаменты на свои деньги, причем, учитывая масштабы теневого рынка лекарственных средств — 50 % всех продаж — лекарства не лучшего качества [2, с. 46]. Фармацевтический рынок практически полностью приватизирован, производство лекарств также производится частно.
Лекарственные средства используются нерационально. Практически отсутствуют схемы лечения заболеваний, а те, которые есть, не применяются. Принятый список жизненно необходимых лекарственных средств не отвечает международным требованиям. И врачи, и пациенты предпочитают более дорогие препараты по той простой причине, что они считаются более действенными и надежными, а врачи, кроме того, получают за них неплохие проценты. Покупка дженериков — непатентованных
лекарственных средств основного списка составляет 6 — 8 % фармацевтического рынка.
В финансировании здравоохранения определенное место занимает внешняя помощь от ЮНИСЕФ, Всемирного банка, Агентства международного развития США.
Особенно она была значительна в 1990-е гг., что было связано с политическим состоянием в стране и большим количеством беженцев и вынужденных переселенцев. В последние годы эта помощь уменьшается.
Что касается обязательного медицинского страхования (ОМС), хотя оно официально введено в 1999 г., видимых изменений в этой сфере не произошло. Решено было проводить введение ОМС постепенно. На первом этапе государство финансировало ОМС только работников ряда министерств, в основном силовых и правоохранительных органов. Далее планировалось расширение структур, охваченных ОМС, однако это оказалось невозможным.
В 2000 и 2001 гг. из бюджета на эти цели было выделено 2,2 млн долл. США. Однако, поскольку не было понятно, как именно надо использовать эти деньги, они были возвращены Министерству финансов.
Основной проблемой является отсутствие в государственном бюджете средств, необходимых на реализацию закона. Однако закон не лишен и правовых пустот. Так, не установлен гарантийный пакет медицинских услуг, предоставляемый бесплатно. Не уточнены детали финансирования ОМС (взносы за работающее и неработающее население). Не решен вопрос долевого распределения средств, предоставляемых государством при страховых случаях. Те варианты, которые рассматривались первоначально, оказались не приемлемыми для государственного бюджета (так, предложение об оплате экстренного хирургического вмешательства, когда половина суммы будет оплачиваться государством, а оставшаяся половина — страховой компанией, в которой застрахован неработающий пациент, было отклонено по той причине, что государство не сможет осилить подобный груз, так как большая часть населения страны числится неработающей).
До сих пор не создан Фонд медицинского страхования или Медицинский фонд. Предполагается формирование фонда к 2009 г. Управление им будет возложено на Государственный фонд социальной защиты (ГФСЗ). Он предлагает сократить объем обязательного социального страхования от 22 до 20 %, а остальную часть направить на медицинское страхование.
Кроме того, в декабре президентом был подписан указ об учреждении Государственного агентства по обязательному медицинскому страхованию при Кабинете министров.
Очень важной при создании агентства является попытка разграничения покупателя и поставщика. Организация будет производить закупку медицинских услуг, независимо от их формы собственности. Таким образом, медицинские учреждения в системе ОМС будут предоставлять населению медицинские услуги, оплаченные агентством предварительно или по факту оказания этой помощи.
Основные функции агентства как покупателя услуг здравоохранения состоят в том, чтобы брать на себя финансовый риск по использованию медицинской помощи и выступать в роли агента пациентов и потребителей. Как агент потребителя агентство должно выступать в роли рачительного покупателя медицинской помощи от лица потребителя, обеспечивая потребителя информацией по качеству помощи и способствуя тем самым более информированному выбору поставщика медицинских услуг потребителем.
Это станет серьезным шагом на пути к формированию конкурентной среды и, соответственно, рационализации затрат, улучшению качества медицинских услуг и в итоге, приведет к повышению эффективности финансирования здравоохранения.
11 августа 2008 г. Кабинет министров представил План мероприятий по реализации «Концепции по реформированию системы финансирования здравоохранения и внедрению обязательного медицинского страхования» на 2008 — 2012 гг. Указом президента она была утверждена.
В концепции затрагиваются вопросы по усовершенствованию системы финансирования здравоохранения, повышению квалификации работников, разъясняется нормативно-правовое регулирование процесса реформирования здравоохранения, а также мониторинга и оценки проведенных работ.
Внедрение обязательного медицинского страхования уже начато в пилотных районах, и к 2009 г. предполагается расширить охват до масштабов всей страны.
Введение ОМС и формирование единого Фонда медицинского страхования (ФМС) позволят:
— создать дополнительный источник финансирования здравоохранения;
— сконцентрировать все средства, выделяемые на нужды здравоохранения, в пределах одной организации и устранить существующую на данный момент фрагментацию средств;
— переключить функции закупки на ФМС и, таким образом, разделить функции закупки,
управления и предоставления услуг;
— ввести новый механизм закупки медицинской помощи на контрактной основе, привносящей конкуренцию, от которой выигрывают все стороны;
— внести большую прозрачность в систему;
— увеличить охват населения медицинскими услугами, солидарность системы;
— повысить качество медицинских услуг;
— решить проблему неравного финансирования регионов за счет перераспределения средств между территориальными фондами ОМС.
В сложившейся ситуации введение ОМС является самым лучшим выходом из ситуации, который
позволит решить множество проблем и выйти азербайджанскому здравоохранению из кризиса.
Описок литературы
1. Иванова Н. Г. Финансирование здравоохранения на региональном уровне: дис. канд. экон. наук. — Ленинград, 1991. — 17 с.
2. Холли Д., Ахундов О., Нолте Э. Системы здравоохранения: время перемен — Азербайджан. Европейское региональное бюро ВОЗ от имени Европейской обсерватории по системам здравоохранения, 2004. — 76 с.
3. Отчет о состоянии здравоохранения в мире, 1995. URL:http://www. who. int/whr/1995/en/whr95_ annex_ru. pdf
4. Ministry of Health. www. mednet. az (Ministry of Health of Azerbaijan Republic Internet Portal).
5. UNICEF. The state of the world's children. New-York, UNICEF, 1994< 2001,2004.URL:http://www. unicef. org/search/search. php?q=The+state+of+the+world %27s+children. +New+York %2C+UNICEF %2C+1 994 %3C+2001&Go_x=7&Go_y=4.
6. Milli Bьdcэ Qrupu. Bьdcэ xsrcbrinin monitorinqi. Bakэ, 2008,157 s.
7. State Statistical Committee of the Republic of Azerbaijan. Statistical yearbook of Azerbaijan 2007. 728 р.
8. European health for all database [online database]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2008 (http://data.euro.who.int/hfadb/accessed July 2008).
9. World Bank. Azerbaijan Republic poverty assessment. Volume II: The main report. Washington, D. C., World Bank, 2003. URL:http://web. worldbank. org/ WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/ECAEXT/ AZERBAIJANEXTN/0 «contentMDK:20842232~pag ePK:141137~piPK: 141127~theSitePK:301914,00 .html.
10. State Statistical Committee of the Republic ofAzerbaijan. Statistical yearbook of Azerbaijan, 2003, 773 р.
11. World Health Organization. The World Health Report, WHO, Geneva, 2006.
