CC BY
140
~ - ^ЭЫ 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
24.06.2015 г.
Тайницкая Э.В., Комарова И.И., Сторожева И.В., Сташина В.Н., Белова О.В.
РОЛЬ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области Детская поликлиника №3
Tajnitskaja E.V., Komarova I.I., Storogeva I.V., Stashina V.N., Belova O.V
ROLE OF MEDICAL COMMISSION IN THE MANAGEMENT OF MEDICAL CARE QUALITY
Children's polyclinic № 3, Yaroslavl Région
Контактная информация. Тайницкая Эльвира Викторовна, e-mail: [email protected]
Резюме. Актуальность работы. Невысокий профессиональный уровень управленческих кадров в учреждениях здравоохранения, ограничение функции врачебной комиссии по внутреннему контролю качества медицинской помощи послужили причиной данного исследования.
Цель. Научное обоснование роли врачебной комиссии в управлении качеством медицинской помощи детскому населению в первичном звене здравоохранения. В работе исследованы: профессиональная квалификация медицинских кадров врачебных комиссий детских поликлиник г. Ярославля; деятельность врачебной комиссии, на примере Детской поликлиники № 3 Дзержинского района г. Ярославля. Методы: статистический анализ, описательный, аналитический, анкетный опрос.
Результаты работы. Медицинские кадры врачебных комиссий детских поликлиник имеют преимущественную дополнительную подготовку по экспертизе временной нетрудоспособности и стойкой утраты здоровья и недостаточную подготовку (около 40%) по контролю качества медицинской помощи. Решение медико-социальных вопросов в неотъемлемой связи с контролем качества медицинской помощи позволило получить устойчивые результаты: средняя длительность временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком при заболеваниях - 8,2, при травмах 14,1 дня. Наблюдается стабилизация уровня общей детской инвалидности. Число амбулаторных карт с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи снизилось с 36,7 до 28,3% (на 8,4%).
Выводы. Установлена преобладающая подготовка медицинских кадров врачебных комиссий детских поликлиник г. Ярославля по экспертизе временной нетрудоспособности, стойкой утраты здоровья и недостаточная в области управления качеством медицинской помощи. Установлена взаимосвязь профессиональной подготовки и деятельности врачебной комиссии и медико-социальных результатов на конкретной территории. Предложено включить внутренний контроль качества медицинской помощи в перечень функций врачебных комиссий медицинских организаций.
Ключевые слова: врачебная комиссия; профессиональная квалификация; медицинская экспертиза; контроль качества медицинской помощи.
Abstract. Relevance. Low professional level of management training in health care, the restriction of the medical commission on internal care quality control motivated this study.
The aim. Work has been done in order to validate the role of the medical commission in quality management of medical assistance to children in primary care. The subjects assessed: professional qualification of medical staff of medical commissions of children's polyclinics in Yaroslavl, the activities of the medical commission, through the example of children's polyclinic № 3 Dzerzhinsky district of Yaroslavl. Methods: Statistical analysis, descriptive, analytical methods, survey through questionnaires.
Results. Medical personnel of medical commissions have a priority training on assesses of temporary disability and permanent loss of health and a lack training (about 40%) on the health care quality control. The solution of medical and social problems in an integral connection with quality control of medical care possible to obtain the consistent results of average duration of care for a sick child on disease for 8.2, on injuries for 14.1 days. A stabilization of a level of general child's disability level were observed. The number of outpatients with identified care violation significantly decreased from 36.7 to 28.3% (8.4%).
Conclusions. Training priority of medical commissions of children's clinics in Yaroslavl in the field of expertise of temporary disability, permanent loss of health and a lack of medical care quality management has been established. The relationship of training and activities of the medical commission and medical-social outcomes in a particular area, has been established. We offer to include the internal control quality and safety of medical practice in the list of functions of the medical commission of medical organizations.
Keywords: medical commission; professional qualifications; medical expertise; control of the medical care quality
Введение. Качество медицинской помощи обеспечивается многими составляющими, одним из основных является управление процессом оказания помощи, адекватность которого зависит от профессиональной компетенции руководителей различных уровней отрасли здравоохранения, их лидерства, создания условий и системы мотивированного отношения медицинских работников организации к качественному труду. Огромное количество проблем сосредоточено в области управления отрасли кадровыми ресурсами. Армашевская О.В.(2011) выделяет основные направления оптимизации кадровой политики педиатрической службы, среди которых, на наш взгляд, особенно важным является направление развития корпоративной культуры в медицинской среде, профессионального межличностного взаимодействия, проявлению присущей профессии внимательного и добросердечного проявления к пациентам, отзывчивости и др. [1]
По результатам специального исследования, проведенного среди руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ и руководителей учреждений здравоохранения в 2014 г., профессиональный уровень и подготовленность для работы в современных условиях руководителей характеризуется невысоким уровнем профессиональной специализации по организации здравоохранения и общественного здоровья. Среди руководителей органов управления здравоохранением специализация имелась у 41,5% и только у каждого четвертого руководителя учреждений здравоохранения, остальные имели различные клинические специальности. Квалификационная категория только у 23,4% главных врачей получена по организации здравоохранения и общественного здоровья, по др. специальностям 62,2%. Отмечен недостаточный научный потенциал: среди главных врачей учреждений здравоохранения 6,6% имели ученую степень, 1,3% - ученое звание. Установлен приоритет потребностей в знаниях и навыках финансово-экономических вопросов и сохранения невнимания к управлению кадровым потенциалом [10]. Вместе с тем,
рост профессионализма современной службы управления персоналом ЛПУ во многом определяет решение задачи кадрового дефицита в отрасли [2].
Внедрение системы управления качеством - это многоступенчатый и трудоемкий процесс, требующий специальной подготовки медицинских работников в сфере управления, выработки политики в области качества, создания служб, отделов экспертизы качества и отделов стандартизации [12]. Об этом говорит и тот факт, что внедрение системы управления качеством на основе международных стандартов серии ИСО 9000 в учреждениях здравоохранения России коснулось ряда Федеральных и Республиканских клиник в г. Новосибирске, г. Ханты-Мансийске, г. Кургане, г. Набережные Челны, г. Иркутске и др. [4, 6, 9, 13]. Подобных исследований в учреждениях первичной медико-санитарной помощи недостаточно. Роль врачебной комиссии в управлении качеством медицинской помощи, профессиональная квалификация соответствующая функциям врачебной комиссии, на наш взгляд, также недостаточно изучены.
Предмет исследования. Профессиональная квалификация медицинских кадров врачебных комиссий и деятельность врачебной комиссии в медицинской организации первичного звена здравоохранения.
Цель исследования. Научное обоснование роли врачебной комиссии в управлении качеством медицинской помощи детскому населению в первичном звене здравоохранения.
В исследовании поставлены следующие задачи:
1. Оценить профессиональные характеристики медицинских кадров врачебных комиссий детских поликлиник г. Ярославля (2009-2014 гг.);
2. Провести анализ деятельности врачебной комиссии и опыта организации внутреннего контроля качества медицинской помощи в первичном звене здравоохранения на примере государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Детская поликлиника № 3» (2012-2014 гг.).
Исследование выполнено на базе государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Детская поликлиника №3» (в дальнейшем детская поликлиника № 3), оказывающего первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь детскому населению в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях дневного стационара (главный врач И.И.Комарова). Особенностями детской поликлиники № 3 является ее самостоятельность (вне объединения с взрослой службой или со стационаром), оказание медицинской помощи детскому населению на уровне административного района областного центра - Дзержинского района г. Ярославля. В 2012-2014 гг. вследствие реорганизации ряда медицинских организаций г. Ярославля отмечено увеличение численности прикрепленного к ЛПУ детского населения на 25,9%, что объясняет рост медико-социальных вопросов со стороны детского населения территории. Численность детского населения района на 01.01.2015 г. составила 31 266 человек. Детская поликлиника № 3 оказывает также круглосуточную неотложную помощь при травмах у детей на уровне г. Ярославля (около 80 тыс. детей). Медицинская помощь осуществляется на научной основе в результате деятельности кафедр Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, далее ЯГМУ: кафедры поликлинической педиатрии; кафедры педиатрии института дополнительного профессионального образования; кафедры детской хирургии. Научно-практическая деятельность представляет собой большое преимущество для обеспечения детской поликлиники квалифицированными педиатрическими кадрами. В 2009 г. в первой среди детских поликлиник г. Ярославля в государственном учреждении здравоохранения Ярославской области «Детская поликлиника № 3» введена программная обработка карт
экспертной оценки качества медицинской помощи детскому населению. Создана база данных оценки качества помощи в целом по учреждению, по отделениям, для объективной оценки индивидуальной деятельности врача.
Исследованы:
1. Локальная нормативно-правовая база деятельности детской поликлиники № 3 в области контроля качества медицинской помощи (2007-2014 г.), контроля качества и безопасности медицинской деятельности (2014 г.);
2. профессиональные квалификационные характеристики медицинских кадров врачебных комиссий детских поликлиник г. Ярославля по данным анкетного опроса слушателей кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ЯГМУ (2012-2014 гг.) и кадровым справкам ЛПУ: 1-я группа 19 врачей - членов врачебной комиссии детской поликлиники № 3, 2-я группа 22 врача врачебных комиссий детских поликлиник пяти других административных районов города;
3. показатели здоровья детского населения Дзержинского района г. Ярославля, показатели деятельности врачебной комиссии и показатели качества медицинской помощи в государственном учреждении Ярославской области «Детская поликлиника №3» (2012-2014 гг.):
• Заболеваемость с временной нетрудоспособностью по уходу за больным ребенком на основании статистических отчетов ф. № 16 ВН;
• Инвалидность детского населения на основании статистических отчетов ф. № 19 «Сведения о детях-инвалидах», всего 325 детей-инвалидов в 2012 г., 392 в 2013г., 399 в 2014 г.;
• выкопировка данных из учетной ф. 035/у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ» и обратные талоны из главного бюро медико-социальной экспертизы Ярославской области (учетная ф. 088/у-06) на 224 пациентов в 2012 г., 281 в 2013 г, 259 в 2014 г.;
• карты экспертной оценки качества медицинской помощи на основе экспертизы учетной формы № 112/у «История развития ребенка» случаев оказания помощи 2237 пациентам в 2012 г., 2202 пациентам в 2014 г.
Возраст пациентов 0-18 лет, все дети проживают в Дзержинском районе г. Ярославля и получили медицинскую помощь в детской поликлинике № 3.
Использованы методы: статистический анализ, описательный, аналитический методы, метод анкетного опроса.
Представительность выборочной совокупности карт экспертной оценки для оценки качества медицинской помощи на уровне учреждения рассчитана на основании формулы, которая используется с целью определения оптимального числа наблюдений при отсутствии в литературе исходных данных и закономерностей изучаемых явлений:
грд
п = —
, где ^ доверительный коэффициент (принимался равным 1,96)
р-шанс обнаружения как статистически значимого, так и заданного эффекта (принимался равным 50%, или 0,5);
q=1-p (0,5); Д- величина допустимой ошибки выборки (5%)
Число (единиц наблюдения) составило в 2237 случаев в 2012 г. , 2202 случаев в 2014 г.
Расчет выборки для оценки качества помощи в отделениях при известной численности генеральной совокупности (в 2012 г. составил 2237 законченных случаев) проведен по формуле:
_' , где ^необходимое число наблюдений;
1;- доверительный коэффициент (1,96); р-шанс обнаружения как статистически значимого, так и заданного эффекта (для оценки качества помощи, оказанной в отделениях, принимался равным 50%, или 0,5); q=1-p (0,5)
Д - величина допустимой ошибки выборки 5%; ^генеральная совокупность
Результаты
Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи и деятельности врачебной комиссии как взаимосвязанные элементы деятельности медицинской организации
Анализ локальной нормативно-правовой базы детской поликлиники показал, что организация внутреннего контроля качества медицинской помощи включает три ступени контроля: 1. ступень контроля осуществляется заведующими отделениями; 2. ступень -заместителями главного врача по клинико-экспертной работе; по медицинской части; 3.ступень - врачебной комиссией детской поликлиники (председатель главный врач).
Осуществление внутреннего контроля на 1-й, 2-й, 3-й ступени находится в неотъемлемой связи с функциями врачебной комиссии, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 05.05.2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».
На 1 ступени контроля проводится оценка индивидуального здоровья ребенка и качества оказанной ему медицинской помощи на основе стандартов, качества медицинских осмотров, экспертизы временной нетрудоспособности, своевременного направления на госпитализацию, санаторно-курортное лечение и др. На 1-й ступени осуществляется и контроль индивидуальной деятельности сотрудников и организации деятельности отделения в целом;
На 2 ступени осуществляется оценка здоровья на индивидуальном и групповом уровне детей со стойкими функциональными нарушениями, признаками ограничений жизнедеятельности, определение их нуждаемости в мерах социальной защиты и направление их на медико-социальную экспертизу. Осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком на срок более 15 дней. Проводится направление больных детей на оказание высокотехнологичных методов лечения в Федеральные клиники. Формируется пакет документов в департамент здравоохранения и фармации Ярославской области для льготного лекарственного обеспечения пациентов жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными препаратами сверх годовой заявки и решение других медико-социальных вопросов. Одновременно с оценкой здоровья на 2 ступени осуществляется и контроль качества медицинской деятельности. Оценивается эффективность взаимодействия отделений. Например, взаимодействие лечебно-профилактического, консультативно-диагностического отделения и отделения восстановительного лечения при выполнении индивидуальной программы реабилитации ребенка - инвалида и др.
На 3 ступени контроля осуществляется оценка здоровья детского населения на индивидуальном, групповом уровне и уровне общественного здоровья. На врачебной комиссии учреждения анализируется качество медицинской деятельности учреждения в целом, на уровне отделений, а также эффективность оценки индивидуальных показателей деятельности сотрудников.
Профессиональная квалификация медицинских кадров врачебных комиссий детских поликлиник
Социально-демографический состав медицинских кадров врачебной комиссии
В составе врачебных комиссий детских поликлиник г. Ярославля работают преимущественно женщины: в 1-й группе - 73,7%, во 2-й группе 96%. Средний возраст не различается: в 1 группе показатель составил 50,7±9,5 лет (станд. откл.), во второй группе 53,4±9,4 года. Стаж работы в здравоохранении составил в 1-й группе 25±10,3 года, во 2-й группе 28,4±9,4 лет.
Профессиональная подготовка медицинских кадров врачебной комиссии
Подавляющее большинство членов врачебной комиссии в обеих группах имеют базовое образование по педиатрии 84,2% (1-я группа), 95,5% (2-я группа). В первой и второй группах преобладающей профильной специальностью является педиатрия (57,9% - 1 группа, 81,8% - 2-я группа) р<0,1. Специализацию в области общественного здоровья и организации здравоохранения имеют 21,1% членов врачебной комиссии в первой группе и 4,5% во второй группе, р<0.1.
Судить об уровне профессиональной подготовленности для выполнения функций врачебной комиссии можно на основании наличия у специалиста сертификата по профильной специальности, а также дополнительного образования в области медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, вопросы стойкой утраты здоровья, контроль (экспертиза) качества медицинской помощи), управления качеством медицинской помощи.
Повышение квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности, вопросам стойкой утраты здоровья в 1-й группе имеют 63,2% врачей, по контролю (экспертизе) качества медицинской помощи -47,4% (р<0.1). Во 2-й группе соответственно 63,6% и 36,4% ^<0.05).
Возможно, что сходное положение в группах связано с преимущественным решением вопросов временной нетрудоспособности и стойкой утраты здоровья и недооценкой роли врачебной комиссии в контроле качества медицинской помощи, особенно во врачебных комиссиях других административных районах города.
Состав, организация деятельности врачебной комиссии и подкомиссий ВК и осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на примере детской поликлиники № 3 регламентированы рядом локальных нормативно-правовых документов, которые совершенствовались в ходе изменений, принятых на Федеральном и региональном уровне (2007-2014 гг.). Кроме того, соответствовали структуре многопрофильного детского учреждения здравоохранения, условиям оказания и видам медицинской помощи, территориальной приближенности к населению четырех лечебно-профилактических отделений и степени оперативности в решении вопросов. В 2014 г. локальные нормативно-правовые документы представлены:
1. Приказ «Об организации и порядке деятельности работы врачебной комиссии и подкомиссий врачебной комиссии в ГУЗ Ярославской области «Детская поликлиника № 3» на соответствующий год, которым утверждены Положения о деятельности, состав, планы-графики приема населения:
1. Врачебная комиссия учреждения (председатель главный врач);
2. Две подкомиссии по экспертизе временной нетрудоспособности (Председатели: 1.зам. главного врача по клинико-экспертной работе, 2.заведующий травматолого-ортопедическим отделением);
3. Подкомиссии по отбору и направлению граждан в бюро медико-социальной экспертизы, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, обеспечению жизненно важными и необходимыми лекарственными средствами, оценке качества и эффективности медицинской помощи, рассмотрению обращений и жалоб граждан по вопросам организации и качества оказания медицинской помощи (Председатель зам. главного врача по клинико-экспертной работе);
4. Подкомиссий отделений (подкомиссии территориально приближены к адресам деятельности отделений): (Председатели - заведующие лечебно-профилактических отделений № 1, 2, 3, 4).
5. Подкомиссии по профилю детской хирургии, травматологии-ортопедии (Председатель: заведующий дневным стационаром)
2. Приказ «Об организации экспертизы временной нетрудоспособности»;
3. Приказ «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», включает Положение об обращении медицинских изделий в учреждении;
4. Приказ « Об утверждении Положения о клинико-анатомических разборах и анализе смертности детей»;
5. Приказ «О мерах по предупреждению младенческой смертности»;
6. Приказ «О качестве заполнения документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти»
7. Приказ «Об организации обеспечения медикаментами, входящими в перечень лекарственных средств, отпускаемых бесплатно в рамках программы ОНЛС и в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890»
8. Приказ «О порядке предоставления из средств областного бюджета социальной услуги по обеспечению детей-жителей Дзержинского района г. Ярославля, нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям, путевками в санаторно-курортные учреждения»
9. Приказ «О работе с обращениями граждан»
10.Положение о премировании сотрудников за счет средств ОМС и бюджета и др.
Локальными приказами внесены изменения в должностные инструкции заместителей главного врача, заведующих отделениями, врачей и средних медицинских работников в соответствии с квалификационными требованиями по специальностям, утвержденным приказом МЗ РФ от 23.07.2010 г. № 541 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».
Экспертиза временной нетрудоспособности
В 2012-2014 гг. имел место рост числа случаев с 8619 до 11042 (на 26,9%) и дней временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком с 72 681 до 92 382 (на 27,9%),
что соответствовало росту численности прикрепленного детского населения. Увеличилось число вопросов, рассмотренных на врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности с 515 до 649 случаев (на 26%), в том числе связанных с продлением листка нетрудоспособности на срок более 15 дней с 263 до 319 (на 20%). При этом средняя длительность временной нетрудоспособности в исследуемые года имеет достаточно стабильные значения: при заболеваниях педиатрического профиля показатель составил 8,2 дня (показатели лечебно-профилактических отделений № 1, 2, 3, 4), при травмах средняя длительность ухода сократилась с 15,2 до 14,1 дня (данные представлены на рисунках 1, 2).
Д11ПЛКП1КЯ числа случаев и ремонтIи нетрудоспособности по уходу за больным ребенком
3500 ^ 3000
го
® 2500
в
£ 2000
2820
ЗОЮ
3113
ЁГ 1500 Щ 1000 В 500
о
1 7^4
ив: 1
1 1
243
ЛП01 лпо: ЛГТОЗ
отделения
ЛПО 4
11) <1 №1011>НКТ
201 2 т
201 и
Ю14Т
Рис. 1. Динамика числа случаев временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в лечебно-профилактических отделениях № 1, 2, 3, 4 и травмопункте
Динамика средней длительности ухода гл больным ребенком {дни)
х
Щ.
16,0 14,0 110 10,0 8.0 6,0 4,0 2,0 0.0
15.2
14Л
8,3 8,2 8,1 8:2 8,2
ЛП01
ЛПО 2
ЛПОЗ
ЛПО 4 травмопункт
201 2 г
отделении
:20Нг ■ 2014г
Рис. 2. Динамика средней длительности по уходу за больным ребенком при заболеваниях (в лечебно-профилактических отделениях № 1, 2, 3, 4) и при травмах
Отбор и направление больных детей на медико-социальную экспертизу
Отбор и направление больных детей на медико-социальную экспертизу осуществляется врачебной комиссией в целях установления статуса ребенок-инвалид, продления инвалидности, коррекции индивидуальной программы ребенка-инвалида. В таблицах 1, 2, 3 приведены некоторые показатели деятельности врачебной комиссии и детской инвалидности. В 2012-2014 гг. наблюдается рост числа детей, направленных на медико-социальную экспертизу.
Отметим, что около 20% приемов детей-инвалидов врачебной комиссией связаны с выявлением стойких функциональных нарушений, признаков ограничений жизнедеятельности и направлением в БМСЭ для установления статуса ребенок-инвалид. Второй составляющей деятельности врачебной комиссии является прием детей-инвалидов с установленной в предшествующие годы инвалидностью и направление их на переосвидетельствование, ежегодный охват составляет 56,6-72,2%.
Таким образом, ежегодно около 80-90% детей-инвалидов данного административного района получают оценку здоровья и качества оказываемой им медицинской помощи.
Всего 54,9% детей-инвалидов получили специализированную стационарную медицинскую помощь, 45% высокотехнологичную медицинскую помощь. Обеспечены жизненно необходимыми лекарственными средствами 56,2% детей от общего числа детей с ограниченными возможностями, реабилитационной помощью в специализированных детских дошкольных образовательных учреждениях (ортопедического, офтальмологического профиля, для слабослышащих детей и др.) и/или отделении восстановительного лечения детской поликлиники № 3 -21,1%, санаторно-курортное лечение - 6,6%.
По результатам медицинских реабилитационных мероприятий восстанавливаются (полностью или частично) нарушенные или утраченные функции. На основании актов медико-социальной экспертизы среди переосвидетельствованных снимается статус инвалидности примерно у 6% детей-инвалидов ежегодно (см. табл. 2). К ним относятся дети после реконструктивных хирургических операций, включая высокотехнологичную медицинскую помощь при врожденных аномалиях развития, после достижения 5-летней ремиссии в результате программного лечения гемобластозов и др. В итоге за 2012-2014 гг. достигнута стабилизация показателей впервые установленной и общей детской инвалидности в Дзержинском районе г. Ярославля (Табл. 3).
Таблица 1
Показатели деятельности врачебной комиссии в структуре помощи детям-
инвалидам
Показатели 2012 г. N=224 2013 г. N=281 2014 г. N=259 Прирост/ убыль 20142012 гг. абс. (в %) Показатели достоверности
Число пациентов, направленных впервые на медико-социальную экспертизу в (абс. и в %) 48 (21,4%) 60 (21,3%) 47 (18,1%) -1 (-2,1%) t=0.58 (р>0.05)
Число пациентов, направленных повторно на медико-социальную экспертизу (абс. и в %) 176 (78,6%) 221 (78,7%) 212 (81,9%) +36 (+20,5%) t=0.91 (р>0.05)
Таблица 2
Показатели деятельности врачебной комиссии, как показатели обеспечения и контроля качества медицинской помощи детям-инвалидам
Показатели 2012 г. N=319 2013 г. N=325 2014 г. N=392 Прирост/ убыль 20142012 гг. абс. (в %) Показатели достоверности
Число детей-инвалидов, осмотренных на врачебной комиссии в течение года среди детей, имеющих статус инвалидности в % 189 (59,2%) 234 (72%) 226 (56,6%) +37 (+19,6%) t=0.7 (p>0.05)
Снят статус «ребенок-инвалид» среди осмотренных на врачебной комиссии и переосвидетельствованных в БМСЭ (абс. и в %) 13 (6,9%) 13 (5,6%) 14 (6,2%) +1 (+7,7%) t=0.31 (p>0.05)
Таблица 3
Показатели детской инвалидности в динамике 2012-2014 гг.
Некоторые показатели детской инвалидности 2012 г. 2013 г. 2014 г. Прирост/ убыль 20142012 гг. на 10 000 (в %) Показатели достоверности
Впервые установленная инвалидность на 10 000 детского населения 16,5 22,6 15,0 -1,5 (-9,1%) t=0.44 (p>0.05)
Общая детская инвалидность на 10 000 детского населения 134,3 130,2 127 -7,3 (- 5,4%) t=0.75 (p>0.05)
Анализ локальных нормативных документов об организации деятельности врачебной комиссии и подкомиссий врачебной комиссии, организации внутреннего контроля, показателей объемов внутреннего контроля и показателей качества медицинской помощи в 2012-2014 гг. говорит о вовлеченности медицинского персонала (заведующих отделениями, врачей) в процесс управления качеством медицинской помощи (рис. 3, 4, 5). О его эффективности говорит снижение числа нарушений при оказании медицинской помощи в каждом отделении и среди врачей. В целом число амбулаторных карт с выявленными дефектами оказания медицинской помощи достоверно снизилось с 36,7 до 28,3% (на 8,4%), коэффициент t=6, величина p<0,001. Достигнутым уровнем улучшения качества медицинской помощи на основе стандартов к 2014 г. является 10-1 уровень надежности (начальный уровень надежности), или число дефектов 1-2 на 10 проверок (10-20%) см. рис.4, 5. По данным Nolan, et al. (2004) большинство учреждений здравоохранения работает в диапазоне 10-1 надежности [15]. Формируется готовность коллектива к улучшению на более высоком уровне надежности 10-2, 10-3, в этом плане нами рассматривается реорганизация управления процессов оказания помощи в детской поликлинике на основе стандартов ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001-2008) «Системы менеджмента качества. Требования».
Динамика объемов внутреннего контроля качества меди ни не кой помощи
■ 2500 2202 - _
Е 2000
о ш
2 1500 _
§ 1000 и
Всего ЛП01 ЛПО 2 ЛГТОЗ ЛП0 4 тр.орт. кдо я.О оел
отделгния
'2012г. -2013г. ■2014г.
Рис. 3. Динамика объемов внутреннего контроля в отделениях детской поликлиники в 2012-2014 гг. (Лечебно-профилактические отделения № 1, 2, 3, 4, травматолого-ортопедическом, консультативно-диагностическом, хирургическом отделениях, отделении восстановительного лечения)
Динамика числа амбулаторных карте выявленымн дефектами оказания медицинской иомощн
= "О
21 60 £ *
11 £
: £ £ 40 = ^ *
л А —
Г ! = зо
58,7
36;
II 8.20
£ а
I = I ю -I
Я = ь
М 1 о
г я Всгго
диапазон 10-1 надежности, в которое работает
большинство учреждений здр ав о охр ан ення
ЛП01 ЛПО.
ЛПОЗ ЛПО4 тр.орт. Отделения
кдо
ОЕЛ
■ 2012г. "2013г. 12014г. Рис. 4. Динамика числа амбулаторных карт с выявленными дефектами оказания медицинской помощи в отделениях в 2012-2014 гг. Диапазон 10-1 надежности (1-2
дефекта на 10 проверок)
Индивидуальные показатели качества м един инс ко и помощи, оказанном врачами -педиатрами участковыми в 2013-2014 гг.
1 = 5 п ел н 111 р н ч кис ун астки
* ■ 2013 г, "2014г.
Рис. 5. Динамика индивидуальных показателей качества медицинской помощи, оказанной врачами-педиатрами участковыми на примере лечебно-профилактического
отделения №1 в 2012-2014 гг.
Обсуждение. Отметим, что отдельные вопросы нормативно-правовой базы, регламентирующие организацию деятельности врачебной комиссии медицинских организаций, приняты в нашей стране. Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 05.05.2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» определены цели деятельности и функции врачебной комиссии. В то же время, в приказе такая функция врачебной комиссии, как организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности возможна по решению руководителя медицинской организации. Данная проблема может привести к ограничению деятельности врачебной комиссии - решению несомненно важных медико-социальных вопросов пациентов, установлению причин смерти, анализу заболеваемости внутрибольничными инфекциями и др. При этом осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на уровне отделений, медицинской организации, оказывающей помощь на конкретной территории, конкретному контингенту детей, т.е. на уровне общественного здоровья, может оказаться недостаточным. Считаем необходимым решение вопроса пересмотра функций врачебной комиссии и обязательном включении функции внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что согласуется с мнением М.В. Еругиной (2008), Е.В.Буниной, В.В.Малахова (2009) [3, 5]. Соответственно необходима и подготовка медицинских кадров врачебной комиссии в данной области.
Исследованиями показано, что в нашей стране возможен переход от модели контроля качества к модели обеспечения и улучшения качества медицинской помощи (2002) [14]. Имеются работы методического осуществления оценки и анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений, экспертизы качества помощи (2007) [7, 8]. При этом в учреждении оптимальным считается создание таких условий профессиональной деятельности, когда у сотрудников имеется возможность реализовать в максимальной степени свои сильные стороны и минимизировать недостатки [11]. Объективную оценку
деятельности врачей можно получить в ходе четко организованного внутреннего контроля на основе полученных статистически достоверных данных, что снижает субъективизм при традиционной оценке работ и что особенно важно при экономическом стимулировании оказания качественной медицинской помощи.
Выводы.
1. В детских поликлиниках г. Ярославля преобладающей профильной специальностью медицинских кадров врачебных комиссий является педиатрия. Отмечен более высокий уровень подготовки по специальности общественного здоровья и организации здравоохранения в 1-й группе 21,1% медицинских кадров врачебной комиссии и 4,5% во 2-й группе. Только 5,2% медицинских кадров врачебной комиссии (1-я группа - Детская поликлиника № 3 Дзержинского района г. Ярославля) имели подготовку в области управления качеством медицинской помощи.
2. В детских поликлиниках г. Ярославля отмечена преимущественная дополнительная подготовка по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, стойкой утраты здоровья и недостаточное внимание к подготовке (около 40%) для осуществления функции внутреннего контроля качества медицинской помощи.
3. Деятельность врачебной комиссии детской поликлиники №3 Дзержинского района г. Ярославля находится в неотъемлемой связи с контролем качества медицинской помощи, что позволило ЛПУ иметь устойчивые результаты при решении ряда медико-социальных вопросов. Средняя длительность по уходу за больным ребенком на данной территории составила 8,2 дня при заболеваниях и 14,1 дня при травмах. В 2012-2014 гг. наблюдается стабилизация показателей первичной и общей детской инвалидности, сократилось число случаев оказания медицинской помощи, не соответствующих стандартам на 8,4%.
4. Анализ опыта детской поликлиники № 3 Дзержинского района г. Ярославля показал определенные этапы, пройденные этой медицинской организацией: от контроля качества медицинской помощи до формирования готовности коллектива к восприятию требований к внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности и системы менеджмента качества.
Список литературы
1. Армашевская О.В. Кадровые проблемы педиатрической службы. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2011; 18 (2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/619/30/lang,ru/ (Дата обращения 21 ноября 2011).
2. Балашов П.Ю. Роль современной службы управления персоналом в осуществлении кадровой политики ЛПУ. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2014; 39 (5). URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/619/30/lang,ru/ (Дата обращения 22 января 2015).
3. Бунина Е.В., Малахов В.В. Организация работы врачебной комиссии. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза 2009; 32 (1): 34-43.
4. Брескина Т.Н. Современные подходы к организации экспертизы качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Проблемы социальной гигиены и истории медицины 2007;(5):32-36.
5. Еругина М.В. Некоторые аспекты практической реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза 2008; 21(2): 62-72.
6. Кицул И.С., Князюк Н.Ф. Возможности и ключевые факторы успеха применения стандартов серии ИСО 9000. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза 2008; 21(2): 53-61.
7. Кудрина В.Г, Дубинская Е.Л., Гончарова О.В. Учебно-методическое пособие. Оценка качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях. Москва: РМАПО; 2007. 43 с.
8. Кудрина В.Г, Гончарова О.В., Дубинская Е.Л. Учебно-методическое пособие. Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений. Москва: РМАПО; 2007. 43 с.
9. Лудупова Ю.Д., Дугарова Р.В., Занабадарова З.М., Денисова М.А. Система менеджмента качества в многопрофильном стационаре. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза 2013; 85(6): 40-47.
Ш.Михайлова Ю.В., Мирошникова Ю.В., Князев А.А. Руководящие кадры органов и учреждений здравоохранения (социологическое исследование). Вестник Росздравнадзора 2014;(6):71-77.
П.Савельева Е.Н. Человеческий фактор в управлении качеством медицинской помощи. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития 2009;(6):28-33.
12.Тюрина И.В., Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Лукъянцева Д.В., Сура В.М. Управление качеством в медицинской организации. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008;(1):77-81.
13.Хайруллин И.Д. Опыт по внедрению системы аккредитации (JCI) в Республике Татарстан. Доклад на круглом столе «Как повысить эффективность в здравоохранении» в рамках «Российской недели здравоохранения - 2014» 10 декабря 2014 г. Москва [Интернет]. URL: http://www.rosmedobr.ru/patrns/conf_materials/2014-rtable/3.Hairullin.pdf (Дата обращения 22.01.2015).
14.Щепин О.П, Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. Москва: Медицина; 2002. 109 с.
15.Massoud MR, Donohue KL, McCannon CJ. Options for Large-scale Spread of Simple, High-impact Interventions. Technical Report. [INTERNET]./URL: http://fgcasal.org/aeets/Documentos/MassoudDonahueMcCannonLargeScaleSpreadHighImp actInterventions_USAIDURCSept10.pdf. (Дата обращения 30.06.2012)
References
1. Armashevskaya O.V. Kadrovye problemy pediatricheskoy sluzhby [Public health personnel issues with a special focus on pediatric service]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2011 [cited 2011 Nov 21]; 18 (2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/619/30/lang,ru/ (In Russian).
2. Balashov P.Yu. Rol' sovremennoy sluzhby upravleniya personalom v osushchestvlenii kadrovoy politiki LPU [Role of the modern workforce management in staffing policy in a health care facility]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2014 [cited 2015 Jan 22]; 39(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/619/30/lang,ru/ (In Russian).
3. Bunina E.V., Malakhov V.V. Organizatsiya raboty vrachebnoy komissii [Organization of the medical commission work]. Zamestitel' glavnogo vracha: lechebnaya rabota i meditsinskaya ekspertiza 2009; 32 (1): 34-43. (In Russian).
4. Breskina T.N. Sovremennye podkhody k organizatsii ekspertizy kachestva meditsinskoy pomoshchi v mnogoprofil'nom statsionare [Modern approaches to the
organization of the expertise of medical care quality in a multidisciplinary hospital]. Problemy sotsial'noy gigieny i istorii meditsiny 2007;(5):32-36. (In Russian).
5. Erugina M.V. Nekotorye aspekty prakticheskoy realizatsii Programmy gosudarstvennykh garantiy okazaniya besplatnoy meditsinskoy pomoshchi v sisteme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya [Some aspects of practical implementation of the Program of the State guarantees for delivering free medical care to population in the system of mandatory health insurance]. Zamestitel' glavnogo vracha: lechebnaya rabota i meditsinskaya ekspertiza 2008; 21(2): 62-72. (In Russian).
6. Kitsul I.S., Knyazyuk N.F. Vozmozhnosti i klyuchevye faktory uspekha primeneniya standartov serii ISO 9000 [Opportunities and key factors of the success in implementation of ISO 9000 standards]. Zamestitel' glavnogo vracha: lechebnaya rabota i meditsinskaya ekspertiza 2008; 2l(2): 53-61. (In Russian).
7. Kudrina V.G, Dubinskaya E.L., Goncharova O.V. Uchebno-metodicheskoe posobie. Otsenka kachestva meditsinskoy pomoshchi v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh [Assessment of medical care quality in health care facilities. Training manual]. Moscow: RMAPO; 2007. 43 p. (In Russian).
8. Kudrina V.G, Goncharova O.V., Dubinskaya E.L. Uchebno-metodicheskoe posobie. Analiz deyatel'nosti lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy [Analysis of the activity of health care facilities. Training manual]. Moscow: RMAPO; 2007. 43 p. (In Russian).
9. Ludupova Yu.D., Dugarova R.V., Zanabadarova Z.M., Denisova M.A. Sistema menedzhmenta kachestva v mnogoprofil'nom statsionare [The quality management system in a multidisciplinary hospital]. Zamestitel' glavnogo vracha: lechebnaya rabota i meditsinskaya ekspertiza 2013; 85(6): 40-47. (In Russian).
10.Mikhaylova Yu.V., Miroshnikova Yu.V., Knyazev A.A. Rukovodyashchie kadry organov i uchrezhdeniy zdravookhraneniya (sotsiologicheskoe issledovanie) [Management authorities in healthcare institutions and facilities (social study)]. Vestnik Roszdravnadzora 2014;(6):71-77. (In Russian).
ll.Savel'eva E.N. Chelovecheskiy faktor v upravlenii kachestvom meditsinskoy pomoshchi [The human factor in management of medical care quality]. Menedzhment kachestva v sfere zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya 2009; (6):28-33. (In Russian).
12.Tyurina I.V., Vorob'ev P.A., Avksent'eva M.V., Luk"yantseva D.V., Sura V.M. Upravlenie kachestvom v meditsinskoy organizatsii [Management of quality in a health facility]. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii 2008;(1):77-81. (In Russian).
13.Khayrullin I.D. Opyt po vnedreniyu sistemy akkreditatsii (JCI) v Respublike Tatarstan. [Experience on the implementation of accreditation system (JCI) in the Republic of Tatarstan]. Kruglyy stol «Kak povysit' effektivnost' v zdravookhranenii» [How to improve the efficiency in health care]. V ramkakh «Rossiyskoy nedeli zdravookhraneniya - 2014», 10 dekabrya 2014 g. Moscow. [Online] No date [cited 2015 Jan 22]. Available from: http://www.rosmedobr.ru/patrns/conf_materials/2014-rtable/3.Hairullin.pdf (In Russian).
14.Shchepin O.P, Starodubov V.I., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Metodologicheskie osnovy i mekhanizmy obespecheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi [Methodological bases and mechanisms to provide the quality of medical care]. Moscow: Meditsina; 2002. 109 p. (In Russian).
15.Massoud MR, Donohue KL, McCannon CJ. Options for Large-scale Spread of Simple, High-impact Interventions. Technical Report [Online]. No date [cited 2012 Jun 30]. Available from:
http://fgcasal.org/aeets/Documentos/MassoudDonahueMcCannonLargeScaleSpreadHighImp actInterventions_USAIDURCSept10.pdf.
