CC BY
195
ВЕСТНИК ПЕРМСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
2009 Юридические науки Выпуск 3 (5)
II. ТРУДОВОЕ ПРАВО И ПРАВО СОЦИАЛЬНОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ
УДК 34:331.47
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
Н.В. Антипьева
Кандидат юридических наук, доцент кафедры социального права
Омский государственный университет. 644065, г. Омск, ул. 50 лет Профсоюзов, 100
Н.А. Соколова
Кандидат юридических наук, доцент кафедры социального права
Омский государственный университет. 644065, г. Омск, ул. 50 лет Профсоюзов, 100
Проводится сравнительный анализ отдельных видов медицинских экспертиз. В их числе экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза. Сформулированы основные направления развития и совершенствования законодательства в данной сфере.
Ключевые слова: медицинская экспертиза, нетрудоспособность, инвалид, состояние здоровья,
причинная связь, права граждан
Медицинская экспертиза позволяет установить обстоятельства, необходимые для обеспечения надлежащего развития различных групп общественных отношений, регулируемых нормами многих отраслей права: гражданского, уголовного, трудового, медицинского, семейного, права социального обеспечения и др. Выводы медицинской экспертизы используются в уголовном и гражданском судопроизводстве, при реализации гражданами конституционной обязанности по защите Отечества, права на медицинскую помощь, права на труд, права на образование.
В то же время правовая регламентация деятельности по проведению медицинской экспертизы нуждается в совершенствовании, это представляется особенно важным в связи с тем, что в надлежащей медицинской экспертизе заинтересовано значительное число граждан, не имеющих юридического образования и нуждающихся в уяснении своих прав и обязанностей. Получение же необходимых знаний подчас бывает затруднено из-за сложности и противоречивости
© Антипьева Н.В., Соколова Н.А., 2009
нормативных правовых актов, хотя в юридической науке считается общепризнанным, что «точность, доступность - вот качества языка нормативного акта, которые определяют все остальные его признаки» [1, с. 27]. Не случайно А.А. Ушаков подчеркивал: «... язык законов как стиль речи характеризуется, прежде всего, собственными стилевыми языковыми нормами. Из всех их признаков, свойств наибольшее значение имеет точность, по возможности исключающая их неопределенность, двусмысленность» [2, с. 37].
Правовому регулированию медицинской экспертизы посвящен раздел IX Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. [5] (далее - Основы), устанавливающий общие положения об экспертизе временной нетрудоспособности (ст. 49), медикосоциальной (ст. 50), военно-врачебной (ст. 51), судебно-медицинской (ст. 52) и судебно-психиатрической экспертизе (ст. 52). Нормы ст. 53 Основ регламентируют независимую медицинскую экспертизу, которая предусмотрена в отношении патолого-
анатомических вскрытий (ст. 48) и военноврачебной экспертизы (далее - ВВЭ).
К числу иных законодательных актов, закрепляющих правовые основы производства медицинских экспертиз, относится закон РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [6], федеральный закон от 24 ноября 1995 г. «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» [7] (далее - Закон о социальной защите инвалидов), федеральный закон от 28 марта 1998 г. «О воинской обязанности и военной службе» [8] и федеральный закон от 31 мая 2001 г. «О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации» [9]. Ни один из названных нормативных правовых актов не содержит легального определения понятия «медицинская экспертиза».
Как было отмечено ранее, в юриспруденции термин «экспертиза» имеет межотраслевой характер. Можно выделить различного рода судебные экспертизы, назначаемые и проводимые в соответствии с гражданским процессуальным, арбитражным, уголовно-процессуальным законодательством. Кроме этого, рассматриваемое понятие используется в страховом праве (экспертизы страховых случаев), экологическом праве (экспертиза проектов схем охраны и использования водных, лесных, земельных и других природных ресурсов), праве социального обеспечения (медико-социальная экспертиза) и других отраслях.
В юридической литературе предлагаются различные определения понятия «медицинская экспертиза». Приведем одно из них: экспертиза - это изучение специалистом (экспертом) или группой специалистов вопросов, правильное решение которых требует профессиональных исследований и специальных знаний в той или иной сфере [4, с. 499]. Однако данное определение нельзя признать удачным. По нашему мнению, основной целью экспертизы является установление фактических данных, зафиксированных в заключении эксперта. В процессе исследования определенных вопросов эксперт должен сформулировать соответствующие выводы, которые составляют основу экспертного заключения.
Понятие медицинской экспертизы исследовано в научной и учебной литературе. По мнению М.Ю. Федоровой, медицинскую экспертизу можно рассматривать как «систему организации и проведения субъектами, обладающими необходимыми знаниями и полномочиями, исследования и оценки состояния здоровья лица, обстоятельств, оказывающих или оказавших воздействие на него, с целью установления различных юридических фактов (временной нетрудоспособности, инвалидности, профессиональной пригодности и др.)» [3, С. 119].
М.Ю. Федорова отмечает, что «в зависимости от целей (точнее, от того, какие юридические факты должны быть установлены в ходе ее проведения) медицинская экспертиза может подразделяться на следующие виды: 1) экспертиза трудоспособности и профессиональной пригодности; 2) медицинская экспертиза как средство доказывания; 3) экспертиза качества медицинской помощи» [3, с. 119-120].
При этом экспертиза трудоспособности и профессиональной пригодности включает в себя экспертизу временной нетрудоспособности, медико-социальную и военно-врачебную экспертизу. Изучение данной группы медицинских экспертиз будет предпринято в рамках настоящей работы, так как их сравнительный анализ представляет особый интерес. В первую очередь это обусловлено тем, что экспертиза трудоспособности и профессиональной пригодности имеет важное значение для граждан, поскольку напрямую связана с реализацией принадлежащих им прав и обязанностей. Кроме того, названные виды медицинских экспертиз тесно связаны, что будет проиллюстрировано в ходе дальнейшего исследования.
Дефиниции отдельных видов экспертиз трудоспособности и профессиональной пригодности также не нашли отражения в законодательстве. В этом смысле исключение составляет лишь медико-социальная экспертиза (далее также - МСЭ). Согласно
ч. 1 ст. 7 Закона о социальной защите инвалидов она представляет собой определение в установленном порядке потребностей ос-видетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе
оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Вместе с тем сказанное позволяет констатировать, что для определения сущности того или иного вида медицинской экспертизы необходимо проанализировать объект экспертизы; круг субъектов, участвующих в экспертной деятельности; цели экспертизы, порядок и сроки ее производства; документы, в которых фиксируется экспертное решение и порядок отмены такого решения.
Наиболее значимым элементом сущности медицинской экспертизы является цель экспертизы. Анализ законодательства позволяет сделать вывод о том, что цели производства рассматриваемых видов экспертиз трудоспособности существенно различаются. Наиболее распространенной является экспертиза временной нетрудоспособности. Однако правовое регулирование этого вида медицинской экспертизы представляется недостаточно полным. Основными нормативными правовыми актами в данной сфере являются Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности [22] (далее - Порядок выдачи листков временной нетрудоспособности) и Порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации [21]. В их содержании нет легального определения понятия «экспертиза временной нетрудоспособности», не формализованы ее цели и задачи. Это объясняется тем, что названные документы регулируют отдельные аспекты экспертизы временной нетрудоспособности. Так, Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности предназначен для упорядочения отношений по предоставлению застрахованным лицам и приравненным к ним категориям граждан документов, подтверждающих их нетрудоспособность для целей освобождения от работы, получения пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам. В свою очередь Порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации предназначен для формализации состава и функций врачебных комиссий учреждений здравоохранения. Несмотря на то что изучение этих функций позволяет сделать вы-
вод об основных направлениях экспертизы временной нетрудоспособности, такой подход к ее правовому регулированию представляется ограниченным.
В этом смысле более удачным было применявшееся ранее Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях,
утвержденное приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 13 января 1995 г. [17]. В соответствии с п. 1.1 указанного нормативного правового акта экспертиза временной нетрудоспособности рассматривалась как вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
Для характеристики экспертизы временной нетрудоспособности оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения должна пониматься как исследование тех юридических фактов, которые устанавливаются в связи с необходимостью предоставления гражданину тех или иных видов страхового обеспечения (пособий, санаторнокурортного лечения) и освобождения от работы (учебы).
Цели медико-социальной экспертизы можно определить, руководствуясь ст. 8 Закона о социальной защите инвалидов, где закрепляется, что на федеральные учреждения МСЭ возлагается: 1) установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
2) разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов; 3) изучение уровня и причин инвалидности населения; 4) участие в разработке комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов; 5) определение степени утраты профессиональной трудоспособности; 6) определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством преду-
сматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего.
В п. 3 Правил признания лица инвалидом [13] цели проведения медикосоциальной экспертизы сформулированы по-другому. В данной норме предусмотрено, что МСЭ проводится для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности) и его реабилитационного потенциала. Несмотря на то, что содержание п. 3 Правил признания лица инвалидом представляется узким, его положения свидетельствует, что цели медико-социальной экспертизы можно разделить на общие и частные. Общие цели МСЭ имеют важное значение для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения, предупреждения инвалидности и социальной защиты инвалидов, т.е. носят общезначимый характер. Частные цели МСЭ ориентированы на обеспечение интересов конкретного гражданина, нуждающегося в экспертизе трудоспособности в связи с нарушением здоровья, в том числе вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
В ст. 51 Основ и Положении о военноврачебной экспертизе [11] закреплено, что ВВЭ проводится в целях 1) определения категории годности граждан Российской Федерации по состоянию здоровья к военной службе и службе в правоохранительных органах; 2) определения причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм и контузий), заболеваний с прохождением ими военной службы (военных сборов), службы в правоохранительных органах; 3) медицинского освидетельствования граждан, поступающих в образовательные учреждения среднего (полного) общего образования с дополнительными образовательными программами, имеющими целью военную подготовку несовершеннолетних граждан (суворовские военные, нахимовские военно-морские училища, кадетские (морские кадетские) корпуса, военномузыкальные училища и музыкальные кадетские корпуса); 4) определения видов, объема, сроков медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации, в том
числе медико-психологической реабилитации; 5) обеспечения реализации права на проезд для лечения на безвозмездной основе (п. 1, 3, 7 Положения о военно-врачебной экспертизе; ч. 1 ст. 51 Основ). Таким образом, ВВЭ предполагает проведение экспертизы временной и постоянной нетрудоспособности отдельных категорий граждан, а также экспертизы их профессиональной пригодности.
Различные цели рассматриваемых экспертиз обусловливают и специфику их объектов, которые можно разделить на основные и дополнительные. При проведении медико-социальной экспертизы обследованию подлежат лица со стойким расстройством здоровья. Экспертиза временной нетрудоспособности направлена на исследование лиц с временным расстройством здоровья. Объектами военно-врачебной экспертизы могут быть здоровые граждане, а также лица со стойким или временным расстройством здоровья.
При проведении названных экспертиз оценке подлежат и дополнительные объекты. Во всех трех случаях таковыми являются документы различного характера. В них чаще всего фиксируются факты о состоянии здоровья, причинах его повреждения, медицинские предписания, обстоятельства получения травм и заболеваний и т.д. При проведении ВВЭ в целях установления причинной связи между военной службой и повреждением здоровья во внимание могут приниматься и свидетельские показания, отвечающие определенным требованиям. В соответствии с п. 44 Положения о военноврачебной экспертизе свидетельские показания об обстоятельствах получения гражданином ранения, травмы могут быть приняты военно-врачебной комиссией во внимание только при наличии у него явных телесных повреждений, полученных в период боевых действий, и при условии, что показания даны двумя и более свидетелями, проходившими службу вместе с освиде-тельствуемым.
При проведении МСЭ законодательством не устанавливаются какие-либо требования к категориям граждан, направляемых для ее проведения. Любое лицо независимо от гражданства, возраста, пола, принадлеж-
ности к профессиональным группам, статуса застрахованного в системе обязательного социального страхования может подлежать медико-социальной экспертизе. Иная ситуация складывается с экспертизой временной нетрудоспособности. В отсутствие правового акта, определяющего основные положения проведения экспертизы данного вида, для решения вопроса о категориях граждан, в отношении которых она может проводиться, следует обратиться к Порядку выдачи листков временной нетрудоспособности.
В п. 1 данного Порядка сказано, что листок временной нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющимся гражданами Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства: 1) работающим по трудовым договорам; 2) государственным гражданским служащим, муниципальным служащим; 3) адвокатам, индивидуальным предпринимателям, в том числе членам крестьянских (фермерских) хозяйств, физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями, членам родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, добровольно вступившим в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством; 5) лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.
Листок нетрудоспособности может также выдаваться: 1) женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций и в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий частного нотариуса и прекращением статуса адвоката, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными; 2) гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в территориальных органах Федеральной службы по труду и занятости, в
случае заболевания, травмы, беременности и родов.
Перечисленные категории граждан названы в Порядке выдачи листков временной нетрудоспособности в связи с тем, что данный документ необходим им для получения различного рода социально-страховых и социально-обеспечительных предоставлений, обусловленных особым статусом указанных субъектов. Однако исчерпывающий перечень лиц, которые могут претендовать на получение листка временной нетрудоспособности, не означает, что им ограничивается круг лиц, в отношении которых может проводиться экспертиза временной нетрудоспособности. Факт временной нетрудоспособности может быть подтвержден и справкой установленного образца в случае обращения лиц, посещающих дошкольные образовательные учреждения, учреждения среднего и высшего образования. Ранее вопросы, связанные с выдачей справок, регулировались Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность [16]. В настоящее время она утратила силу.
Разнообразие целей ВВЭ позволяет выделить несколько категорий граждан, в отношении которых она проводится. К ним относятся: 1) военнослужащие (в том числе бывшие), а также сотрудники правоохранительных органов; 2) граждане, на которых возложено исполнение воинской обязанности; 3) лица, поступающие на военную службу; 4) лица, желающие поступить в военные образовательные учреждения профессионального образования или образовательные учреждения среднего (полного) общего образования с дополнительными образовательными программами, имеющие целью военную подготовку несовершеннолетних граждан, и обучающиеся в таких учреждениях; 5) члены семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, сотрудников правоохранительных органов.
Как видно, категории граждан, чье здоровье исследуется при проведении экспертиз трудоспособности, довольно разнообразны. Обычно гражданин участвует в проведении экспертизы добровольно. В отдельных случаях (например, при исполне-
нии обязанности по постановке на воинский учет или при призыве на военную службу и т.д.) прохождение военно-врачебной экспертизы обязательно. Однако согласия гражданина на проведение экспертизы не всегда достаточно для инициирования экспертной деятельности. Исключение составляет экспертиза временной нетрудоспособности. Для ее проведения гражданину необходимо самостоятельно обратиться в медицинское учреждение. На медико-социальную экспертизу граждане преимущественно направляются учреждениями здравоохранения, органами социальной защиты и пенсионного обеспечения. Но такое положение не означает, что заинтересованное лицо не может самостоятельно обратиться в учреждение МСЭ. Это происходит в том случае, если уполномоченные организации отказывают гражданину в направлении на медикосоциальную экспертизу.
Военно-врачебная экспертиза обладает наибольшей спецификой и в данном аспекте. Чаще всего на ВВЭ граждан направляют определенные субъекты. К ним, в частности, относятся: военный комиссар; начальник военной кафедры образовательного учреждения; командир или начальник (в том числе, командир воинской части); начальник (председатель) штатной военноврачебной комиссии; начальник военномедицинского учреждения или главный врач специализированного учреждения здравоохранения, при котором создана военно-врачебная комиссия. Причинная связь между военной службой и повреждением здоровья определяется на основании обращения граждан, органов социальной защиты военных комиссариатов, органов пенсионного обеспечения.
Право гражданина на обращение для проведения экспертизы трудоспособности является необходимым и важным элементом содержания его правового статуса. Очевидно, что правовое положение лиц, в отношении которых проводится медицинская экспертиза, должно характеризоваться целым комплексом прав, имеющих медицинское и организационное значение. В действующих нормативных правовых актах права
граждан при проведении различного вида экспертиз трудоспособности отдельно не закреплены. Текстуальный анализ Порядка признания лица инвалидом позволяет выделить следующие правомочия лиц, направленных на МСЭ: 1) право самостоятельно обратиться в бюро для освидетельствования и переосвидетельствования; 2) право обжаловать решение бюро; 3) право на проведение экспертизы на дому.
Ст. 50 Основ закрепляет право лица на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы.
Права граждан при проведении экспертизы временной нетрудоспособности специально не установлены. Очевидно, что лицо, в отношении которого проводится данная экспертиза, обладает статусом пациента, но возможность реализовать права пациента в рассматриваемом случае ограничена. Экспертиза временной нетрудоспособности является медицинской деятельностью, однако вопрос о признании указанной деятельности видом медицинской помощи не может решаться однозначно. В любом случае взаимоотношения медицинского работника и пациента по поводу экспертизы временной нетрудоспособности обладают достаточной спецификой, что требует отдельного закрепления прав граждан при проведении данной экспертизы.
Это верно и в отношении прав граждан при осуществлении ВВЭ. Положением о военно-врачебной экспертизе перечень таких прав не установлен. Можно выделить лишь право на независимую экспертизу и право обращения в межведомственный экспертный совет, осуществляющий установление причинной связи между повреждением здоровья и радиационным воздействием. Этого явно недостаточно для эффективного правового регулирования соответствующих общественных отношений.
Участниками правоотношений в сфере проведения экспертиз трудоспособности являются также субъекты, проводящие экспертизу. Их правовой статус закреплен в законодательстве с разной степенью конкретизации. При этом субъектами, прово-
дящими экспертизу, можно признавать организации (юридические лица) и работающих в них экспертов (физических лиц, обладающих специальными знаниями).
В соответствии с Законом о социальной защите инвалидов МСЭ осуществляется специальными организациями - бюро медико-социальной экспертизы. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится государственными, муниципальными и частными учреждениями здравоохранения, а также врачами частной практики (ст. 49 Основ, п. 2 Порядка выдачи листков временной нетрудоспособности). Различие между организациями, в компетенцию которых входит названная экспертная деятельность, заключается не только в функциональном назначении, но и в положениях законодательства об организационноправовой форме и форме собственности таких организаций. Наиболее общий статус у учреждений, осуществляющих экспертизу временной нетрудоспособности, - это юридические лица любой формы собственности и индивидуальные предприниматели. Бюро медико-социальной экспертизы могут быть только федеральными учреждениями.
Военно-врачебная экспертиза проводится штатными и нештатными военноврачебными и военно-летными комиссиями (п. 2 Положения о военно-врачебной экспертизе). Кроме того, ВВЭ может осуществляться врачами-специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения в составе комиссий по постановке граждан на воинский учет и призывных комиссий (п. 10 Положения о военно-врачебной экспертизе). Специальных норм, позволяющих конкретизировать правовой статус перечисленных субъектов, в законодательстве не содержится. Указанное обстоятельство заслуживает отрицательной оценки, поскольку обуславливает сложности в правоприменительной деятельности. Например, в соответствии с нормативными актами, регулирующими отношения по лицензированию медицинской деятельности, деятельность по военно-врачебной и военно-летной экспертизе может осуществляться только при наличии специального разре-
шения [см. об этом: 14]. Как известно, лицензированию подлежит только деятельность юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (ст. 1, 2 федерального закона от 8 августа 2001 г. «О лицензировании отдельных видов деятельности» [10]). В том случае, если субъект не наделен соответствующим статусом, реализовать нормы, связанные с обязательным условием такой деятельности - наличием лицензии, затруднительно.
Деятельность по экспертизе временной нетрудоспособности также подлежит лицензированию. Осуществление МСЭ не требует специального разрешения, что отличает ее от иных видов экспертиз трудоспособности. Возможно, это связано со специальным предназначением бюро медикосоциальной экспертизы как федеральных учреждений, создаваемых для определенных целей.
Особое юридическое значение результатов экспертизы трудоспособности предполагает сложную формализованную процедуру принятия решений. Первоначальные решения учреждений медико-социальной экспертизы и военно-врачебных (военнолетных) комиссий носят коллегиальный характер. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности первоначальное заключение выдает врач (в отдельных случаях - средний медицинский работник) единолично. Однако если период временной нетрудоспособности продолжается более 30 дней, листок временной нетрудоспособности выдается врачебной комиссией, действующей на основании Порядка организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации. Наличие указанной комиссии свидетельствует об определенной иерархии субъектов, проводящих экспертизу временной нетрудоспособности.
Таким признаком обладают и другие виды экспертиз. Наиболее четкой структурой характеризуется МСЭ. Система экспертных учреждений включает в себя Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, имеющие филиалы
- бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах. Кроме того, в структуру этих учреждений входит главное бюро, осуществляющее медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий.
Решения по результатам ВВЭ могут приниматься на разных уровнях: непосредственно военно-врачебной (военно-летной) комиссией и вышестоящими комиссиями. Однако структурированность данных комиссий недостаточно четкая, поскольку при наличии различных видов военноврачебных комиссий их иерархия очень сложна. Тем не менее, в отношении некоторых субъектов такую подчиненность можно проследить вполне определенно. Например, вышестоящей комиссией для ВВК военного комиссариата будет являться ВВК комиссариата субъекта Российской Федерации; контроль за их работой осуществляет военноврачебная комиссия военного округа.
В процессе осуществления различных видов экспертизы трудоспособности устанавливаются юридические факты, имеющие определяющее значение для предоставления гражданину различных мер в системе социальной защиты населения. Так, на основании результатов экспертизы временной нетрудоспособности гражданину предоставляется право на получение пособия по временной нетрудоспособности или пособия по беременности и родам; путевки на санаторно-курортное лечение (долечивание); оплату лечения при несчастных случаях на производстве и при профессиональных заболеваниях.
На основании медико-социальная экспертиза принимается решение о признании лица инвалидом, что дает ему право на получение пенсии по инвалидности (как трудовой пенсии, так и пенсии по государственному социальному обеспечению), ежемесячной денежной выплаты, а также иных предоставлений, предусмотренных законодательством о социальной защите инвалидов. Кроме того, в компетенцию учреждений медико-социальной экспертизы входит
определение степени утраты профессиональной трудоспособности, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и имеющих профессиональные заболевания. Данная категория застрахованных лиц имеет право на единовременные и ежемесячные страховые выплаты, а также оплату дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.
Выводы военно-врачебной экспертизы носят определяющий характер при установлении причины инвалидности, что оказывает влияние на размер пенсии по инвалидности, а также на решение вопроса о выплате единовременного пособия при увольнении с военной службы вследствие признания гражданина негодным в результате военной травмы к дальнейшему ее прохождению.
Причина нетрудоспособности влияет на разрешение вопроса о праве гражданина на различные виды социального обеспечения. При производстве экспертизы временной нетрудоспособности причина нетрудоспособности фиксируется в больничном листе. В п. 60 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности предусмотрено, что в специальной графе листка нетрудоспособности в качестве ее причины указывается заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве или его последствия, уход за больным членом семьи, карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам. Это позволяет определить вид пособия, которое должно выплачиваться гражданину (по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; размер пособия по временной нетрудоспособности больше, если пособие выплачивается в связи с несчастным случаем на производстве или поствакцинальным осложнением); условия его выплаты.
В случае признания гражданина инвалидом в качестве причины инвалидности учреждениями медико-социальной экспертизы указываются: общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболева-
ние, инвалидность с детства, инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, военная травма, заболевание, полученное в период военной службы, инвалидность, связанная с катастрофой на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделений особого риска, а также иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (п. 14 Правил признания лица инвалидом).
Более подробно данный вопрос рассмотрен в Разъяснении Министерства труда и социального развития РФ от 15 апреля
2003 г. «Об определении учреждениями Г о-сударственной службы медико-социальной экспертизы причин инвалидности» [18], где, кроме того, названы следующие юридически значимые причины инвалидности: 1)заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; 2) заболевание, радиацион-но обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; 3) заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; 4) заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; 5) заболевание связано с аварией на ПО «Маяк»; 6) заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк»; 7) заболевание связано с последствиями радиационных воздействий; 8) заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска.
Некоторые причины инвалидности, указанные в приведенном перечне, связаны с прохождением военной службы. Однако в Положении о военно-врачебной экспертизе сказано, что военно-врачебная комиссия выносит заключения о причинной связи
увечий, заболеваний со следующими формулировками: военная травма; заболевание получено в период военной службы; заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; общее заболевание; заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска. Таким образом, между законодательством о военно-врачебной и медикосоциальной экспертизе имеется противоречие.
Так как в ходе ВВЭ определяется лишь причинная связь полученных гражданами увечий (ранений, травм и контузий), заболеваний с прохождением ими военной службы (военных сборов) или службы в правоохранительных органах, сама причина инвалидности устанавливается при производстве МСЭ. Несмотря на это, указанные противоречия должны быть устранены.
Одним из показателей эффективности экспертизы трудоспособности должен быть срок ее проведения, под которым понимается период проведения медицинского освидетельствования, изучения документов и принятия решения по их результатам. Вместе с тем в законодательстве этот вопрос не нашел должного разрешения. В некоторых случаях отсутствие нормативно закрепленного срока экспертизы объясняется особенностями ее проведения. Так, экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется при осмотре пациента врачом. При этом она проводится неоднократно в период временной нетрудоспособности гражданина; длительность периода нетрудоспособности подтверждается сроком, указанным в больничном листке.
Сроки военно-врачебной экспертизы также не нашли четкого закрепления в законодательстве и нуждаются в конкретизации с учетом целей данного вида экспертизы. При определении права военнослужащих на предоставление им отпуска по болезни на основании заключения военноврачебной комиссии ВВЭ наиболее близка экспертизе временной нетрудоспособности,
так как может проводиться несколько раз в период нетрудоспособности военнослужащего.
Сроки производства военно-врачебной экспертизы для реализации иных целей ВВЭ не определены. В ряде случаев в законодательстве закреплена периодичность проведения экспертизы и сроки составления некоторых документов. Например, справка о полученной военнослужащим травме должна составляться не позднее 3 месяцев с момента травмы (п. 222 Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ [19]). Представляется, что сроки ВВЭ должны закрепляться в Положении о военно-врачебной экспертизе.
Положения о сроках проведения медико-социальной экспертизы в законодательстве не установлены, однако данный вопрос имеет принципиальное значение, поскольку МСЭ тесно связана с экспертизой временной нетрудоспособности и порядок их проведения должен быть согласован.
В настоящее время между нормами Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности и Правил признания лица инвалидом существуют противоречия, препятствующие надлежащей реализации прав граждан.
Согласно п. 29 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности при установлении инвалидности со степенью ограничения способности к трудовой деятельности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ. При этом временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, в том числе с определением степени ограничения способности к трудовой деятельности, листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности на срок не более 4 месяцев после даты регистрации документов в учреждении МСЭ, с периодичностью выдачи листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 дней, или повторного направления на МСЭ (п. 30).
В п. 11 Правил признания лица инвалидом закреплено, что датой установления инвалидности считается день поступления в бюро заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы. При этом гражданину, имеющему документ о временной нетрудоспособности и признанному инвалидом, группа инвалидности и дата ее установления проставляются в указанном документе (п. 37).
Однако приведенные нормы не дают ответа на вопрос о том, как следует вести себя гражданину, находящемуся в очереди на освидетельствование в учреждении медико-социальной экспертизы. Так как срок проведения МСЭ в законодательстве не определен, продолжительность ожидания может быть довольно существенной. Впоследствии, если освидетельствуемое лицо будет признано инвалидом, срок временной нетрудоспособности завершится датой обращения в бюро медико-социальной экспертизы. Это значит, что на период проведения самой экспертизы документов, подтверждающих нетрудоспособность и дающих право на освобождение от работы, у инвалида не будет. Следовательно, он не сможет претендовать и на пособие по временной нетрудоспособности.
Должен ли гражданин приступить к исполнению своих трудовых обязанностей в период проведения медико-социальной экспертизы? На этот вопрос нельзя ответить однозначно. С одной стороны, такой вывод логичен, если исходить из норм п. 29 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, ведь право на освобождение от работы завершается истечением срока временной нетрудоспособности. С другой стороны, если лицо не признано инвалидом, листок нетрудоспособности продлевается, как и право на освобождение от работы.
Сложившаяся ситуация негативно отражается на правовом положении застрахованных лиц и их работодателей, вносит неопределенность в трудовые отношения. Преодолеть ее возможно путем закрепления в законодательстве сроков проведения медико-социальной экспертизы, в период которой работник должен иметь право на пособие по временной нетрудоспособности.
Результаты экспертизы фиксируются в специальной документации. Основным документом, в котором отражаются выводы экспертизы временной нетрудоспособности, является листок временной нетрудоспособности. В случае заболевания (травмы, отравления) учащихся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования для освобождения от учебы выдается справка.
В соответствии с Правилами признания лица инвалидом по результатам медикосоциальной экспертизы составляется акт, который подписывается руководителем соответствующего бюро МСЭ и специалистами, принимавшими решение, а затем заверяется печатью. Порядок составления и форма акта медико-социальной экспертизы гражданина утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ (п. 29 Правил признания лица инвалидом) [см.: 20]. Не менее важным документом является и индивидуальная программа реабилитации инвалида, которая представляет собой разработанный на основе решения уполномоченного органа, осуществляющего руководство федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности (ч. 1 ст. 11 Закона о социальной защите инвалидов) [см. также: 23].
Содержание Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ позволяет сделать вывод, что основным документом, в котором фиксируются заключения военноврачебной экспертизы, является Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии. В необходимых случаях заключения военно-врачебной экспертизы
оформляются как справка установленной формы. Согласно п. 17 Положения о военно-врачебной экспертизе врачи-
специалисты по результатам медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу дают заключение об их годности к военной службе. Порядок оформления заключения врача-специалиста должен определяться Министерством обороны РФ. Помимо этого в ходе военно-врачебной экспертизы оформляется значительное количество различных документов, формы которых закреплены в Инструкции о порядке проведения военноврачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ.
Обеспечение надлежащей реализации прав граждан, связанных с производством экспертизы трудоспособности, обусловлено возможностью отмены (изменения) решений, вынесенных органами, осуществляющими экспертную деятельность. При производстве экспертизы временной нетрудоспособности это невозможно, так как соответствующие нормативные правовые акты не предусматривают специальной процедуры отмены или изменения решения, принятого врачом или врачебной комиссией учреждения здравоохранения. Тем не менее, в случае несогласия с выводами экспертизы временной нетрудоспособности гражданин вправе обратиться за защитой своих прав в суд.
В отличие от экспертизы временной нетрудоспособности решения бюро медикосоциальной экспертизы могут корректироваться в ведомственном порядке, что прямо предусмотрено положениями Правил признания лица инвалидом (п. 42-46). Гражданин вправе обжаловать решение бюро МСЭ в главное бюро в месячный срок на основании письменного заявления. Главное бюро МСЭ не позднее 1 месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.
В случае обжалования гражданином решения главного бюро главный эксперт по МСЭ по соответствующему субъекту Российской Федерации с согласия гражданина
может поручить проведение его медикосоциальной экспертизы другому составу специалистов главного бюро. Решение главного бюро также может быть обжаловано в месячный срок в Федеральное бюро МСЭ. Федеральное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение [о полномочиях федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы см. также: 12].
В соответствии с п. 9 Положения о военно-врачебной экспертизе гражданин может обжаловать вынесенное военноврачебной комиссией (врачебно-летной комиссией) в отношении его заключение в вышестоящую военно-врачебную комиссию (врачебно-летную комиссию) или в суд. По решению вышестоящей военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии) гражданин может быть направлен на контрольное обследование и повторное медицинское освидетельствование. При несогласии гражданина с заключением военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии), а также с результатом медицинского освидетельствования, проведенного в рамках работы призывной комиссии или комиссии по постановке граждан на воинский учет, гражданин имеет право на производство независимой военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном Положением о независимой военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 28 июля 2008 года [15].
Принятие Положения о независимой военно-врачебной экспертизе повлекло внесение в Положение о военно-врачебной экспертизе изменений, характеризующих юридическое значение независимой экспертизы. В Положении о военно-врачебной экспертизе появился раздел VIII, посвященный проведению военно-врачебной экспертизы или медицинского освидетельствования граждан по результатам независимой экспертизы. В данном разделе установлено, что по результатам независимой экспертизы военно-врачебная комиссия (врачебнолетная комиссия) назначает проведение новой военно-врачебной экспертизы, если за-
ключение независимой экспертизы не совпадает по своим выводам с заключением военно-врачебной комиссии (врачебнолетной комиссии).
Военный комиссар при получении заключения независимой экспертизы приобщает его к личному делу призывника и в рамках работы призывной комиссии или комиссии по постановке граждан на воинский учет направляет его в соответствующую комиссию для повторного медицинского освидетельствования гражданина, если заключение независимой военноврачебной экспертизы не совпадает по своим выводам с заключением медицинского освидетельствования, проведенного в рамках работы призывной комиссии или комиссии по постановке граждан на воинский учет. Если на момент получения заключения независимой экспертизы работа призывной комиссии или комиссии по постановке граждан на воинский учет завершена, то оно рассматривается при медицинском освидетельствовании гражданина, проводимом в рамках работы последующей призывной комиссии.
При получении военным комиссаром заключения независимой военно-врачебной экспертизы о признании военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, ограниченно годным к военной службе или не годным к военной службе указанное заключение в течение трех рабочих дней направляется по месту прохождения военнослужащим военной службы для освидетельствования его военно-врачебной комиссией (врачебно-летной комиссией).
Таким образом, решение независимой военно-врачебной экспертизы является основанием для фактического пересмотра результатов экспертизы (освидетельствования), послуживших основанием для обращения гражданина к независимым экспертам. Однако в законодательстве о военноврачебной экспертизе нет указания на то, что в таком случае новую экспертизу или освидетельствование следует проводить вышестоящей военно-врачебной комиссии. Лишь в том случае, когда речь идет о производстве независимой экспертизы в отношении лица, проходящего службу по призыву, установлено, что новая экспертиза бу-
дет осуществляться другой комиссией - по месту его службы.
В результате изучения законодательства можно дать определение экспертизы временной нетрудоспособности следующим образом: Экспертиза временной нетрудоспособности - это оценка состояния здоровья гражданина, осуществляемая уполномоченными медицинскими работниками единолично или коллегиально, с оформлением ее результатов в установленном законом порядке, в целях освобождения гражданина от работы (учебы) и предоставления ему возможности реализации права на получение установленных законом видов социального обеспечения.
Военно-врачебная экспертиза представляет собой оценку состояния здоровья граждан (в том числе военнослужащих) в целях 1) определения их годности к военной (правоохранительной) службе или обучению в военных образовательных учреждениях (или образовательных учреждениях среднего (полного) общего образования с дополнительными образовательными программами военной подготовки несовершеннолетних граждан), 2) установления оснований временного освобождении их от исполнения служебных обязанностей,
3) предоставления им возможности реализации права на получение установленных законом видов социального обеспечения (в том числе с помощью установления причинной связи полученных им травм и заболеваний).
Но более правильным представляется детализировать понятия военно-врачебных экспертиз с учетом их целей (ВВЭ годности граждан к военной службе, ВВЭ причинной связи военной службы и повреждения здоровья и т.д.). Это позволит более подробно отразить признаки соответствующих экспертиз (субъекты, объекты, значение и др.).
Как известно, «благодаря систематизации и кодификации право значительно уменьшается в объеме, очищается от неясностей и противоречий». При этом «разбросанность правовых норм, их известная противоречивость, невозможность вследствие этого определить, действует или нет конкретная правовая норма, а если действу-
ет, то в таких пределах — все это создает трудности в применении права» [1, с. 24].
Существенные отличия экспертиз трудоспособности и профессиональной пригодности, которые были выявлены в результате сравнительно-правового анализа, не позволяют сделать однозначный вывод о необходимости унификации нормативного регулирования в данной сфере. Тем не менее, представляется целесообразным дальнейшее совершенствование правового воздействия на рассматриваемые общественные отношения. Особая значимость медицинских экспертиз, возникновение специфических прав и обязанностей ее субъектов свидетельствуют о том, что они должны быть урегулированы отдельным нормативным актом, обладающим юридической силой федерального закона.
Структура такого правового акта могла бы включать в себя общую и особенную части. Общая часть содержала бы основные понятия, принципы, задачи соответствующих экспертиз. Особенная часть должна состоять из нескольких разделов, каждый из которых был бы посвящен отдельному виду экспертизы. При этом содержание этих разделов также должно быть унифицировано и устанавливать следующее: 1) круг субъектов соответствующих отношений, их правовой статус, включающий в себя права, обязанности, ответственность участников правоотношений; 2) порядок проведения экспертизы; 3) правила и сроки оформления документов, фиксирующих результаты экспертизы; 4) положения о финансировании данной деятельности; 5) порядок обжалования решений экспертных комиссий и др.
Такой подход способствовал бы наиболее эффективной организации данных видов медицинских экспертиз.
Библиографический список
1. Ушаков А.А. Совершенствование советского права - закономерность его развития // Правоведение. 1980. №6. С. 27.
2. Ушаков А.А. Право, язык, кибернетика // Там же. 1991. №2. С. 37.
3. Федорова М.Ю. Медицинское право: учебное пособие для вузов. М.: ВЛА-ДОС, 2003. С. 119.
4. Юридическая энциклопедия. М.: Юрин-формцентр, 1997. С. 499.
5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. №33. Ст. 1318.
6. Закон РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // Там же. 1992. №33. Ст. 1913.
7. Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» // СЗ РФ. 1995. №48. Ст. 4563.
8. Федеральный закон от 28 марта 1998 г. «О воинской обязанности и военной службе» // Там же. 1998. №13. Ст. 1475.
9. Федеральный закон от 31 мая 2001 года «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // Там же. 2001. №23. Ст. 2291.
10. Федеральный закон от 8 августа 2001 г. «О лицензировании отдельных видов деятельности» // Там же. №33. Ст. 3430.
11. Положение о военно-врачебной экспертизе. Утв. постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. // Там же.
2003. №10. Ст. 902.
12. Постановление Правительства РФ от
16 декабря 2004 г. «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы» // Там же. 2004. №52 (ч. II). Ст. 5478.
13. Правила признания лица инвалидом. Утв. постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. // Там же. 2006. №9. Ст. 1018.
14. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» // Там же. 2007. №5. Ст. 656.
15. Положение о независимой военноврачебной экспертизе. Утв. постановле-
нием Правительства РФ от 28 июля 2008 г. // Там же. 2008. №31. Ст. 3744.
16. Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. Утв. приказом Мин-здравмедпрома РФ, постановлением ФСС РФ от 19 октября 1994 г. // Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств Российской Федерации. 1995. №1.
17. Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебнопрофилактических учреждениях, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 13 января 1995 г. // Библиотека «Российской газеты». 1995. №4.
18. Разъяснение Министерства труда и социального развития РФ от 15 апреля
2003 г. «Об определении учреждениями Государственной службы медикосоциальной экспертизы причин инвалидности» // Бюллетень Министерства труда и социального развития РФ. 2003. №6.
19. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ. Утв. приказом Министра обороны РФ от 20 августа 2003 г. // Российская газета. 2003. 2 окт.
20. Постановление Министерства труда и социального развития РФ от 30 марта
2004 г. «Об утверждении форм справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых учреждениями Государственной службы медикосоциальной экспертизы, и рекомендаций по порядку их заполнения» // Там же.
2004. 27 апр.
21. Порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации. Утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 марта 2007 г. // Там же.
2007. 16 мая.
22. Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности. Утв. приказом Министерства здраво-
охранения и социального развития РФ от 1 августа 2007 г. // Там же. 2007.
17 ноября.
ции инвалида, индивидуальной программы реабилитации ребенка-
инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, порядка их разработки и реализации» // Там же.
2008. 10 сентября.
23. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 августа 2008 г. №379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилита-
THEORETICAL PROBLEMS OF PERFECTION OF LEGAL REGULATION OF SEPARATE KINDS OF MEDICAL FINDINGS
N.V. Antipeva, N.A. Sokolova
100, 50-Let Profsousov st., Omsk, 644065, Omsk State University
In clause the comparative analysis of separate kinds of medical findings is spent. Among them findings of temporary invalidity, medical-social findings, military-medical findings. The basic directions of development and perfection of the legislation in the given sphere are formulated.
Keywords: medical findings, invalidity, the invalid, a state of health, a causal relationship, the rights of citizens
